自发性细菌性腹膜炎
自发性细菌性腹膜炎的抗感染治疗
自发性细菌性腹膜炎（SBP）的抗感染治疗SBP早期临床诊断、早期病原学诊断及早期经验性的抗感染治疗仍是临床医师面临的巨大挑战。
区别社区获得SBP与院内感染SBP对于经验性选择抗菌药物非常重要。
肝硬化腹水患者住院48 h以后，出现SBP的症状与体征或符合SBP实验室诊断条件，可认为是院内获得SBP。
01经验性抗感染治疗单一广谱抗菌药物也可使腹水细菌培养阴性率达86%，只能检测到耐药菌株。
由于肝硬化SBP患者高病死率，早期经验性正确使用抗菌药物，对于降低其病死率很重要。
对于社区获得性SBP，其经验治疗要覆盖革兰阴性肠杆菌和革兰阳性球菌，并尽可能选择可以覆盖厌氧菌的抗菌药物。
初始治疗获得满意临床疗效时不需要改变治疗方案，即使之后报告显示存在未被覆盖的病原体。
对于轻中度社区获得性SBP推荐头孢西丁、莫西沙星、替卡西林/克拉维酸单药方案，联合方案推荐头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松或头孢噻肟联合甲硝唑以及氟喹诺酮联合甲硝唑；对于重度社区获得性SBP，单药方案推荐亚胺培南/西司他丁、美罗培南、比阿培南、哌拉西林/他唑巴坦，联合方案推荐头孢他啶、头孢吡肟联合甲硝唑，氟喹诺酮联合甲硝唑。
针对医院获得性SBP的经验性抗菌药物治疗，应根据当地微生物学调查结果来确定，为了实现对可能病原菌的经验性覆盖，需要使用包含广谱抗革兰阴性菌与厌氧菌的多药联合治疗方案，这些药物包括亚胺培南/西司他丁、美罗培南、比阿培南、哌拉西林/他唑巴坦，头孢他啶、头孢吡肟联合甲硝唑，亦可需要替加环素或黏菌素类药物。
治疗严重社区获得性感染和医院获得性感染的药物不推荐用于治疗轻中度社区感染。
可疑SBP可选用头孢噻肟或类似三代头孢类抗菌药物，可以覆盖95%的细菌。
但是，长期经验性应用三代头孢类抗菌药物为基础的治疗方案，增加细菌耐药的风险及较差的临床预后。
研究发现：肝硬化院内SBP患者随机接受美罗培南联合达托霉素比头孢他啶更有效。
因此，院内获得性SBP经验抗感染治疗首选碳青霉烯类为基础的联合治疗，可显著降低病死率。
肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的治疗
颈静脉插入连接门静脉和肝静脉的肝 内 支 架 ， 目 的 是 降 低 门 脉 压 力 。 ＴＩＰＳ 可以抑制 ＲＡＡＳ 和 ＳＮＳ 的活性，降低对 肾 血 管 的 收 缩 作 用 。 研 究 显 示 ， ＴＩＰＳ 可以改善肾功能和 ＧＦＲ，降低Ⅰ型 ＨＲＳ 的 ＲＡＡＳ 和 ＳＮＳ 活性。对于Ⅱ型 ＨＲＳ 患 者 ， ＴＩＰＳ 同 样 可 以 改 善 肾 功 能 。 但 ２００５ 年美国肝病学会的诊疗指南不推 荐 使 用 ＴＩＰＳ 治 疗 ＨＲＳ， 特 别 是 Ⅰ 型 ＨＲＳ。
预防 维持肠道微生态平衡，保持大便
畅通，应用有利调节肠道菌群的微生 态制剂，如整肠生、培菲康、米雅细 粒及丽珠肠乐等。
利尿：应用利尿剂能减少或清除 腹水，提高腹水中的调理素活性，腹 水总蛋白以及腹水 Ｃ３、Ｃ４ 浓度均可显 著改变。
增强抵抗力，预防呼吸道、泌尿 道感染，保持病房空气清新，清洁口 腔，３％ＮａＨＣＯ３ 漱口，保持皮肤及泌尿 道清洁。使用胸腺肽类制剂增强免疫 功能。输注白蛋白、利尿剂等增强内 源性抗菌活性。
临床表现 典型 ＳＢＰ 临床表现为发热、腹痛、
腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛和肠鸣 音减弱。根据主要临床表现，可将 ＳＢＰ 分为下列临床类型：①急腹症型；② 腹水骤增型；③休克型；④肝性脑病 型；⑤隐匿型。但晚期肝硬化或重症 肝病病人并发 ＳＢＰ 时临床表现大多不 典型：体温可正常或仅有发热，无腹 痛；约有 １／３ 的病例无腹部症状和体 征；或仅有低热或仅有腹泻；血白细 胞可不高，甚至偏低；或无任何症状， 仅表现为肝功能损害或一般情况下进 行性加重。
肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗
建议
19. 如患者腹水中PMN计数≥250/mm3，则 应经验性给予抗生素治疗，例如静脉注 射头孢噻污（cefotaxime）2g，q8h。
20. 病人腹水中PMN计数少于250/mm3，但 有感染的症状体征(体温>100华氏度或 37.8℃，或有腹痛、触痛)，也应当接受 经验性抗生素治疗，并等待细菌培养结 果。
建议
9. 对利尿剂敏感的病人应当以限盐和口 服利尿剂治疗，而不是多次放腹水；
10. 肝硬化腹水患者应当考虑肝移植； 11. 难治性腹水可以多次治疗性放腹水；
建议
12．单次放腹水量少于4－5L时，没有必 要在放腹水后输白蛋白；如放腹水量 大，可考虑每放出1L腹水补充8－10g 白蛋白；
13．有难治性腹水的患者应当尽快安排肝 移植；
诊断
腹腔穿刺：腹水化验是最好和最简便的 的诊断方法。
腹穿位置：最佳位置在左髂前上棘向上 2指，向中线2指。此处的腹 壁最薄，腹水池较大。
腹水检测项目
1. 细胞计数(PMN); 2. 总蛋白； 3. 白蛋白； 4. 细菌培养； 5. LDH；
6. ALP; 7. CEA; 8. 葡萄糖； 9. 细胞学检查； 10. 分枝杆菌培养；
除率小于40ml/分。 3.无休克、细菌感染、近期未用肾毒性药物、
没有大量的经胃肠道或经肾的液体丢失； 4.在停用利尿剂并用等渗盐水1.5L扩容后肾
功能无持续改善； 5.尿蛋白低于500mg/dL，无B超证据存在尿
路阻塞，或肾实质病变；
肝肾综合征的治疗
1. 血液透析：可控制氮质血症和水电解质 平衡；
4. 如疑有腹水感染，则应当用血培 养瓶在床边做细菌培养；
腹水的治疗
针对病因的治疗：如SAAG较低，则无 门脉高压，应针对病因治疗，如戒酒， 抗结核，纠正肾病、心衰等；
内科学_各论_疾病：原发性腹膜炎_课件模板
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诊断：
(4)如有气腹存在，则高度提示继发 性腹膜炎。
(5)发热和白细胞升高者急性炎症现 象更明显。
3.其他 迅速增多的腹水或腹水呈全 血性者应注意有癌性腹水的可能。如为肝 癌，特别应注意是否有原发性肝癌破裂的 可能。
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症状及病史：
3.突然休克。 4.发生肝性脑病或短期内黄疸明显加
深者应疑及是否合并原发性腹膜炎。对非 肝硬化而合并原发性腹膜炎者应注意发热 与腹痛的症状。
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诊断：
原发性腹膜炎鉴别诊断_如何诊断原发性 腹膜炎
诊断时主要应与结核性腹膜炎和继发 性腹膜炎鉴别。有报道误诊为继发性腹膜 炎者可高达50%。
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病因：
原发性腹膜炎原因_由什么原因引起原发 性腹膜炎
(一)发病原因 原发性腹膜炎的病因主要是细菌感染， 所以病因容易找到。主要致病菌多为革兰 阴性菌。以大肠埃希杆菌、肺炎双球菌、 链球菌、肺炎克雷白杆菌等为多见，少数 为金黄色葡萄球菌和厌氧菌。 细菌的传播途径： 1.血源性感
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治疗：
维生素和维生素K。及时纠正水、电解质 平衡紊乱。
2.应用抗生素 使用抗生素的适应证 是：
(1)即使无症状但腹水白细胞 >1000×106/L或中性粒细胞>500×106/L。
(2)临床症状符合原发性腹膜炎，腹 水白细胞>500×106/L，中性粒细胞 >250×106/L
自发性细菌性腹膜炎
自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎是指肝病或肾病腹水，非腹内脏器感染引发的急性自发性细菌性腹膜炎。
可能与患者网状内皮系统功能损害、吞噬细胞活性减低、调理功能减弱、腹膜防御细菌能力降低有关。
肝硬化门脉高压时，细菌在肝内清除减少，肠道细菌透过肠壁进入腹水所致移位感染也有可能。
致病菌多为大肠杆菌，其次为肺炎球菌、链球菌等。
一、发病机制1．肠道细菌侵入腹腔几率增加向发性自发性细菌性腹膜炎的感染主要来源于肠道细菌。
正常情况下小肠内只有少量需氧（兼性）革兰阴性杆菌．严或f病时小肠内细菌L移易位导致肠道菌群失调，增加了需氧革兰阴性杆菌侵人的机会而引起肠源性感染＿－一般认为其进人腹腔可经以下途径：①血行性：正常小肠内除回肠向少数细菌外，其他部位皆无菌。
肝硬化时肠道细菌分布异常，约75％患者回肠甚至空肠／·二指肠内有大量杆菌繁殖。
肝硬化门静脉高压症时小肠壁淤血，绒毛水肿，上皮和基膜变性，肠内细菌可通过缓膜上皮进入门静脉系统。
有70％～80％门静脉血可经门一体分流绕过肝脏直接进人体循环，形成菌血症；②淋巴源性：已证实肝硬化患者，细菌可从肠腔通过猪膜上淋巴管及肠系膜淋巴结，发生定位转移，带菌的淋巴液及门静脉内细菌可通过淤血的肝窦壁溢出，经肝门、肝包膜下淋巴丛漏人腹腔；③细菌跨膜迁移性：肝硬化时由于肠动膜充血、水肿、通透性改变，屏障作用削弱，使肠道细菌经肠壁直接向腹腔渗透；④直接蔓延性：邻近器官如女性生殖系统感染，细菌可直接蔓延到腹腔。
2．宿主防御功能低下①体液免疫异常。
这其中包括补体下降，调理素活性降低及白细胞趋化因子（C3a、C5a、C567）减少。
②细胞免疫功能降低。
③单核一吞噬细胞系统的吞噬功能80％是由肝巨噬细胞完成的。
透射电镜下正常肝组织中20～30个肝细胞就能发现1个肝巨噬细胞，肝硬化肝巨噬细胞明显减少，几乎很难找到。
肝巨噬细胞不仅数量减少，甚至吞噬功能也降低。
肝巨噬细胞调理素——纤维连接蛋白也下降，致使从肠道吸收入门静脉的内毒素和细菌未能经过肝巨噬细胞充分解毒及清除而得以进人体循环。
《自发性细菌性腹膜》课件
自发性细菌性腹膜炎PPT
课件大纲
汇报人：
目录
01 02 03 04 05 06
添加目录项标题 自发性细菌性腹膜炎概述 自发性细菌性腹膜炎的病理生理 自发性细菌性腹膜炎的治疗 自发性细菌性腹膜炎的预防 自发性细菌性腹膜炎的案例分析
01
添加目录项标题
02
自发性细菌性腹膜炎概述
定义和分类
和可行性
预防策略的研究和改进
疫苗研发：研发针对自发性 细菌性腹膜炎的疫苗，提高 预防效果
加强卫生管理：提高卫生意 识，加强卫生管理，减少细 菌感染风险
药物研发：研发针对自发性 细菌性腹膜炎的有效药物，
提高治疗效果
加强监测：建立自发性细菌 性腹膜炎的监测系统，及时
发现并处理感染病例
国际合作与交流
建立国际合作 平台，促进科
案例分析和讨论
案例一：患者A， 男性，50岁， 因腹痛、发热、 呕吐等症状入院， 诊断为自发性细 菌性腹膜炎，经 治疗后症状缓解， 出院后定期复查。
案例二：患者B， 女性，35岁， 因腹痛、发热、 腹泻等症状入院， 诊断为自发性细 菌性腹膜炎，经 治疗后症状缓解， 出院后定期复查。
案例三：患者C， 男性，60岁， 因腹痛、发热、 呕吐等症状入院， 诊断为自发性细 菌性腹膜炎，经 治疗后症状缓解， 出院后定期复查。
病因和发病机制
病因：细菌感 染，如大肠杆 菌、克雷伯菌
等
发病机制：细 菌通过肠道、 血液、淋巴系 统等途径进入 腹腔，引起腹
膜炎
危险因素：年 龄、性别、免 疫状态、肠道
疾病等
病理生理：细 菌在腹腔内繁 殖，释放毒素， 引起炎症反应，
导致腹膜炎
临床表现和诊断标准
肝硬化的并发症主要有哪些？
肝硬化的并发症主要有哪些？
*导读：现实生活中，有不少人会经常出现营养不良，厌食恶心的症状，其实这是肝硬化发病前期的征兆。
众所周知，肝硬化是……
现实生活中，有不少人会经常出现营养不良，厌食恶心的症状，其实这是肝硬化发病前期的征兆。
众所周知，肝硬化是肝病体系之中最为严重的一种，这种病不仅会破坏肝脏功能，而且还会引起多种并发症。
那么肝硬化会引起哪些并发症呢?
一、自发性细菌性腹膜炎：由致病菌经肠道、血液或者淋巴系统引起的腹腔感染，是在无腹腔内临近器官直接细菌感染来源(如肠穿孔、肠脓肿)的情况下发生于腹腔的感染。
是肝硬化腹水患者的一种常见而严重的并发症。
二、肝癌：肝硬化时因肝细胞损坏严重，出现大量肝细胞增生来代偿肝脏功能，新生的肝细胞会出现异常增生而发生癌变。
三、食管胃底静脉曲张：当门脉压增高到一定程度，大量的门脉血液就分流到食管胃底静脉丛，使食管胃底静脉曲张。
曲张静脉张力达到一定程度时，黏膜就会变薄，加上外界因素的作用，如硬食、便秘等，极容易引发出血。
四、门脉高压症：肝硬化时，因纤维组织形成，肝小叶结构破坏，门脉血流受阻，导致来自胃、肠、脾等处的血大量瘀滞在门脉内，使门脉压力增高，达到一定程度后，形成门脉高压。
五、腹水和浮肿：血浆白蛋白主要在肝脏内合成，肝硬化患者因肝功能严重受损，致使蛋白合成出现障碍。
六、肝性脑病：肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧支分流，从而产生的肝性脑病。
以上内容主要介绍了有关于肝硬化在发病后会出现的并发症。
希望能够为广大肝硬化患者提供一定帮助，为了防治肝硬化的病情出现恶化，建议您在被查出有肝硬化症状时立即接受治疗，千万不要错过了肝硬化的最佳治疗时机。
自发性腹膜炎课件
自发性腹膜炎预防
病因预防
01
保持良好的生活习 惯，避免过度劳累
02
保持良好的饮食习 惯，避免暴饮暴食
03
保持良好的卫生习 惯，避免感染细菌
04
定期体检，及时 发现并治疗疾病
生活习惯
保持良好的饮食习惯， 避免暴饮暴食
A
保持良好的卫生习惯， 避免接触感染源
治疗方法包括抗生素治疗、手 术治疗、支持治疗等
病因和病理
病因：细菌感染、肠道疾病、腹腔手术等 病理：腹膜炎症、腹膜积液、腹膜粘连等
症状：腹痛、发热、恶心、呕吐等 治疗：抗生素治疗、手术治疗等
临床表现
腹痛：持续性、阵发 性、剧烈疼痛
A
发热：体温升高，持 续不退
C
B
腹胀：腹部胀满、腹 水
D
恶心、呕吐：消化道 症状，可能伴有腹泻
C
B
保持良好的作息习惯， 避免熬夜
D
保持良好的运动习惯， 增强体质，提高免疫力
定期体检
定期体检的重要性：及时发现疾病， 01 预防疾病发生
体检项目：包括腹部B超、血常规、 02 尿常规等
体检频率：根据个人健康状况和年 03 龄，定期进行体检
体检注意事项：保持良好的生活习 0 4 惯，避免过度劳累和饮食不规律
谢谢
自发性腹膜炎课件
演讲人
目录
01. 自发性腹膜炎概述 02. 自发性腹膜炎诊断 03. 自发性腹膜炎治疗 04. 自发性腹膜炎预防
自发性腹膜炎概述
疾病定义
自发性腹膜炎是一种由腹腔内 细菌感染引起的炎症性疾病
主要症状包括腹痛、腹胀、恶 心、呕吐、发热等
发病原因包括腹腔内细菌感染、 腹腔内手术、腹腔内创伤等
自发性细菌性腹膜炎发病机制、诊治、预后进展
自发性 腹 膜 炎 （ｓｏｔｎｏｓｂｃ ｒ ｌ ｅ ｔ ｉｓＳ Ｐ）又 ｐｎａｅｕ ａｔ ａ ｐｒｏ ｔ ，Ｂ ｅ ｉ ｎｉ ｉ
Ｓ Ｐ发病机制 有小肠细 菌过度生 长 （ｍ ｌｉｔ ｔ ａ ｂｃ Ｂ ｓ ａ ｎｅ ｉ ｌ ａ— ｌ ｓｎ
ｔｒ ｌ ｖｒｇ ｗｈ ＳＢ ） 肠 黏 膜 通 透性 改 变 ， 菌移 位 （ ａｔ— ｅ ａ ｏｅ．ｒ ｔ，Ｉ Ｏ ， ｉ ｏ 细 ｂｃ ｅ
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１８ ３ ０・
安 徽 医 药
Ａ ｈｉ ｄｃｌ ｎ ｈ ｒ ｗ ｕｉ ｌ ｏｒａ ２ １ ｅ ； （２ ｎ ｕ Ｍｅｉ ｄＰ ａｔ ｅｔ ａ Ｊｕｎ ｌ ０ ０Ｄ ｃ １ １ ） ａａ ｍ ｃ ４
白发 性 细 菌 性 腹膜 炎 发 病 机制 、 治 、 诊 预后 进 展
吴
（． １安徽省安庆市立 医院感染科 ， 安徽 安庆
Ａｂ ｔ ａ ｔ Ｓ ｏ ｔｎ ｏ ｓｂ ｃｅ ｉｌ ｅ ｔｎ ｔ ｓｔ ｅ ｃ ｍｍｏ ｎ ｅ ｅ ｅｃ ｍｐ ｉａｉ ｎ ｐ ｔ ｎ ｓｗｉ ｅ ａｉ ｉ ｈ ｓｓａ ｄ ａ ｃｔｓ ｗ ｉｈ ｉ ａ — ｓ ｒ ｃ ： ｐ ｎａ ｅ ｕ ａ ｔｒａ ｐ ｒ ｏ ｉ ｓｉ ｈ ｏ ｉ ｉ ｎ ａ ｄ ｓ ｖ ｒ ｏ ｌ ｔ ａｉ ｔ ｔ ｈ ｐ ｔ ｃｒ ｏ ｉ ｎ ｓ ｉ ，பைடு நூலகம்ｈ ｃ ｌ ｃ ｏ ｅ ｈ ｃ ｒ ｅ ｓ Ｓ ｎ ｆｔｅ ｍａ ｎ ｒａ ｏ ｓｒ ｓ ｌ ｎ ｎ ｄ ａｈ Ｂ ｔ ｔ ａｈ ｇ ｎ ｓｓｉ ｏ ｅ ｎ ｉ ｌ ｌ ａ ． ｈ ｓ ｏ ａｈ ｇ ｎ ｃｂ ｃｅ ａｏ ｏ ｔｎ ｏ ｓ Ｏ ｏ ｅ ｏ ｉ ｅ ｓ ｎ ｅ ｕ ｔ ｇｉ ｅ ｔ ． ｕ ｓｐ ｔ ｏ ｅ ｅ ｉ ｓｎ ｔ ｔ ｔ ｅｙ ｃｅ ｒ Ｔ ｅ ｍｏ ｔ ｆ ｔ ｏ ｅ ｉ ａ ｔｒ ｆ ｐ ｎａ ｅ ｕ ｈ ｉ ｉ ｙ ｅ ｒ ｐ ｉ ｓ ｂ ｃｅ ａ ｅｉ ｎ ｔ ｅ ｏ ｙ ｉｎｉ ， ｎ ｔ ｙ ｔｍｓ ｕ ｕ ｌ ｒ ｏ ｙ ｉａ ． ａ ｌ ｉｇ ｏ ｉ ｓ ｔ ｅ ｋ ｙ ｔ ｒ ａｉｇ ｓ ｏ ｔｎ ｏ ｓ ｂ ｃ ｅｉｌ ａ ｔ ｒ ｌ ｒｔ ｉ ｓａ ｘ ｂ ｏ ｔ ａ ｄ ｉ ｓ ｍｐｏ ｓ ａｌ ａ ｅ ｎ ｔｔｐ ｃ Ｅ ｒ ｄａ ｎ ｓｓ ｉ ｈ ｅ ｏ ｔｅ ｔ ｐ ｎａ ｅ ｕ ａ ｔｒａ ｉ ｐ ｏ ｉｒ ｃ ｓ ｙ １ ｙ ｎ
腹膜炎的抗感染药物治疗
腹膜炎的抗感染药物治疗一、自发性细菌性腹膜炎（SBP）及其药物治疗：·可能病原菌：肠杆菌科、肠球菌属、偶有厌氧菌。
·首选药物：腹水中性粒细胞>250*106/L，经验选择头孢哌酮舒巴坦，一次2g,ivgtt，每8小时一次。
或头孢噻肟钠，一次2g，ivgtt,每12小时一次。
或头孢曲松钠，ivgtt,一次1~2g，一日1次。
·次选药物：哌拉西林他唑巴坦，ivgtt，一次4.5g,每8小时1次。
氨苄西林舒巴坦，ivgtt，，一次1.5g，每8小时一次。
·说明：腹水细菌培养出结果后，立即选择敏感的窄谱抗生素，疗程至少2周。
二、继发性腹膜炎及其药物治疗·可能病原菌：肠杆菌科、铜绿假单胞菌、肠球菌属、拟杆菌属。
·首选药物：上消化道穿孔所致者宜选用二、三代头孢菌素或广谱青霉素类。
下消化道穿孔所致者宜选用替卡西林克拉维酸，ivgtt，一次3.2g,每6小时一次。
或哌拉西林他唑巴坦，ivgtt，一次4.5g,每8小时1次。
·次选药物：重症选用美罗培南，ivgtt，一次1g,一日2~3次。
或亚胺培南西司他汀，一次0.5g,ivgtt,每6~8小时一次。
或头孢吡肟，ivgtt，一次1~2g,每12小时1次；加甲硝唑ivgtt，0.5g,每12小时一次。
·青霉素过敏者使用莫西沙星，ivgtt，一次400g,每日1次，加甲硝唑，ivgtt，一次0.5g，每12小时一次。
三、持续性非卧床腹膜透析相关腹膜炎及其药物治疗·可能病原菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、革兰阴性杆菌。
·首选药物：去甲万古霉素，ivgtt，一次15mg/kg，每12小时一次，加哌拉西林，ivgtt，一次2~4g，每8小时一次。
重度感染可在腹膜透析液中加入抗菌药。
·次选药物：万古霉素，ivgtt, 一次15mg/kg，每12小时一次，加抗铜绿假单胞菌的三代头孢菌素，如头孢他啶，ivgtt，一次2g,每12小时一次。
腹水腹膜炎诊断标准
自发性腹膜炎的诊断标准包括以下几项：
1、出现发热腹痛和腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征。
2、凡是腹水细胞数大于0.5×10^9/L，中性粒细胞大于50%，腹水培养有致病菌生长或者涂片阳性者，可以确诊为自发性腹膜炎。
3、凡腹水细胞数大于0.3×10^9/L，中性粒细胞比例大于50%，结合临床表现可以确诊为自发性腹膜炎。
4、凡腹水白细胞计数大于0.3×10^9/L，中性粒细胞比例大于25%，即使无临床表现，高度疑似细菌性腹膜炎，并且按细菌性腹膜炎进行治疗。
5、如果腹水检查不能达到上述的标准，下列试验阳性者也可以诊断为自发性腹膜炎，如腹水的pH值小于7.3，或者血清腹水pH值梯度大于0.1，腹水pH值测定必须在抽出腹水后迅速完成。
腹水乳酸菌大于0.63mmol/L，但恶性腹水中乳酸菌也会呈升高趋势，要注意鉴别。
腹水内毒素测定阳性，以及针对以上的检查要结合临床进行鉴别诊断。
肠渗漏学说与自发性细菌性腹膜炎
健 康 人体 肠道 屏 障 主要 ｝ ＿ ｝ １ ４部分 组成 ：机 械 屏 障、
生 物 屏 障、 免疫 屏 障和 化 学屏 障 ，这 些 屏障 有 效地 阻 止 忠者 肠 壁 通透 性有 口 Ｊ ｊ 显增加， ｆ １ ． 通 透 程度 与 Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ — Ｐ ｕ ｇ ｈ 丫有 害物 质 、致 病 菌等 进 入人 体 ， 曰 ＿ 在 维持 肠 道 止常 功 评 分 糟 相关 ，合 并腹水 或近 能 中发挥 了重要 作 用 。对肝 硬 化腹 水 患 者肠 壁 通透 件 的 分 值更 高 。 变 化 这 一 问题 过 去 有 大量 文献 报 道 ，并 致 认 为盯 硬 化 改 变参 与了 自发性 细菌 ｌ ｆ 牛腹膜 炎的 发生 发展过 。
用 进行 个伞面 的探 讨 。
、
关 ，肝硬 化 时肠壁淤 血水 肿局 部缺血 缺氧 ，肠黏膜 受损 ；
指 肠 黏膜 的组 织
将 对 肠 罐通 透 性在 白发性 细 菌性 腹 膜 炎发 生 发展 中 的作 活检 发 现 ：黏 膜 卜 皮 细 胞胞 核 同 缩 、线粒 体 肿 胀 ，绌 胞 表 面 微 绒毛 减 少 一 Ｌ 皮 细 胞 紧崭 连接 变 宽， １ 硬 化病 情 越 重 ，发 生 率越 增 高 。 同肝碛 化 人 鼠肠 黏 膜 改变 一 致 。 Ｓ ｃ ａ ｒ ｐ ｅ ｌ ｌ ｉ ｎ ｉ 等０ 研 究 显 示 ， 与健康 对 照 组相 比 ，ｆ Ｊ 干 硬 化 Ｓ ＢＰ发生 者 通透 性计 肠渗漏 学 说 肠 道细 菌移位
（ １ ｉ ｐ ｏ ｐ ｏ ｌ ｙ ｓ ａ ｃ ｃ ｈ ａ ｒ ｉ ｄ ｅ ，Ｌ Ｐ Ｓ ）、多肽 等 穿过肠 ｆ 皮 细胞 层 － Ｊ 二Ｃ Ｄｌ ４ 、Ｔ ＲＥ Ｍ— ｌ ， 并 分 泌 Ｎ０、Ｉ Ｌ 一 ８ 、Ｔ ＮＦ 【 Ｉ 和 Ｉ 【 ｜ 一 ６ 到达 固有层 ， 并进 一 步到 达肠 系 膜淋 巴结 或其 他 肠 外组 等 炎性 介质 ，这些 细 胞 因子 可 以通 过 不 同途 径影 响 到 紧 织 或 器 官 的过 程 Ｊ 。肝 硬化 患 者 血液 及 腹水 中肠 源件 细 密 连接 蛋 Ｆ １ 的表 达 ，如 １ Ｌ 一 ６可 通 过 调 ｃ ｌ ａ ｕ ｄ ｉ ｎ ｓ 一 ２的 表 茼 ＤＮＡ 的检 Ｌ ± Ｉ 更加 印证 了细 菌移位 这 一学说 ，许为 Ｓ Ｂ Ｐ 达 影 响肠 道 的通 透性 ，导致 肠 道机 械 屏 障功 能 的破 坏 ， 的 期 诊 断提 供 了依据 【 ４ Ｊ 。肠 道 细菌 移 位 与 多种 素有 促进 细菌 移位 的发 生。 Ｒ ａ ｍａ ｃ ｈ ａ ｎ ｄ ｒ ａ ｎ 等 对 盯 硬 化 大 鼠肠 黏 膜 的超 微 结 肠 道细 菌过 度繁殖 ，致病 菌过度 生长 ，优势 菌 比例下 降； 构研 究发现 ， 失代偿 期肝 硬化 人 鼠肠 绒毛 上皮 细胞 受损 ， 肠 局 部 免疫 功 能 降低 ；氧 化应 激 、 炎性 细胞 冈 进一 步 绒 毛 顶 端被 覆 皮变 短 、核 同缩 ，胞 浆退 行 性 改变 ，且
自发性细菌性腹膜炎实验室诊断要点
自发性细菌性腹膜炎实验室诊断要点1.外周血白细胞计数：一般情况下，外周血白细胞和中性粒细胞百分比在短时间内增高时，尤其中性粒细胞百分比升高时，对提示感染有一定的价值。
但晚期肝硬化患者多伴有脾功能亢进或者骨髓造血功能下降，从而引起外周血白细胞降低，因此，当肝硬化并发SBP时不少患者外周血白细胞正常。
当外周血白细胞无明显异常时，也不能排除SBP的发生，此时应该结合临床表现，综合多方面因素来进一步分析。
2.腹水检查：①腹水常规检查包括腹水外观、比重、蛋白定性、定量、腹水中白细胞分类计数等检查。
SBP腹水外观多为淡黄色，细胞数较高者外观浑浊。
李凡他试验阳性者居多，蛋白定量常低于10g/L,比重<1.018.pH在7.25左右，多小于7.35.白细胞数多>0.5×109/L,其中多形核白细胞（PMN）>0.25×109/L为确认感染的重要指标。
②腹水细菌培养：腹水细菌培养阳性具有确诊意义。
但普通腹水培养阳性率低，当腹水PMN计数≥250/mm3（0.25×109/L）时，按常规方法进行细菌培养只有50%左右的阳性率；如在床边将腹水放入血培养瓶中孵育，则细菌阳性率可高达80%.为提高腹水培养阳性率，建议抗生素使用前进行，使用血培养瓶增菌，同时送需氧及厌氧培养，接种腹水至少10ml.腹水量>10ml,离心后可提高培养率。
在临床上还经常发现临床症状、腹水表现和外周血白细胞计数等十分符合SBP,但腹水涂片和用传统腹水培养法阳性率都很低，即有相当一部分患者的腹水未能检测到致病菌，这部分患者称为培养阴性的中性白细胞增高腹水（CNNA）。
CNNA 和SBP几乎是同一种临床现象，是SBP的一种变异形式。
3.血培养：约有50%SBP患者血培养可与腹水培养出相同的细菌，特别是有30%腹水培养为阴性的患者，约有30%血培养也可为阳性。
但多数文献报道血培养阳性率均很低，叶荣夏报道血培养阳性率仅为4.6%,临床考虑SBP患者建议同时行血培养及腹水培养以提高培养阳性率。
最新：自发性细菌性腹膜炎：症状、诊治和预防要点
最新：自发性细菌性腹膜炎：症状、诊治和预防要点自发性细菌性腹膜炎（SBP）指无腹腔脏器穿孔而发生的腹膜急性细菌性感染，常见于失代偿肝硬化患者，也见于其他严重肝脏疾病，如重症肝炎、肝癌、暴发性肝衰竭等。
本文概述了SBP的病因、症状、诊断、治疗和预防方法。
病因和症状在晚期肝病中，当肝脏压力升高（门静脉高压）和肝功能受损时，会形成腹水。
当正常生活在肠道内的细菌进入腹腔导致腹水被感染时，可发生SBP。
大部分SBP感染由革兰阴性菌引起（其中50%为大肠杆菌），其余则是由革兰阳性菌引起（其中19%为链球菌）。
SBP主要发生在晚期肝病中，是因为此时免疫系统反应减弱，肠道中的细菌环境发生了变化。
炎症可导致肠道发生渗漏，并使正常情况下无细菌的身体部位被肠道细菌所感染。
SBP患者最常见的症状是发热、寒战和腹痛，部分患者还可能出现意识模糊。
但有约10%的患者可无症状。
对于晚期肝病伴腹水并因意识模糊和/或肝肾功能障碍住院的患者，应尽快行诊断性腹腔穿刺，以排除SBP的可能。
诊断和治疗SBP的最大风险是败血症，感染会快速进展至全身。
重要的是要快速识别SBP，以便对其进行治疗。
腹水中性粒细胞计数＞250个/mm3是诊断SBP的金标准，其计数结果可通过显微镜下直接计数或使用流式细胞仪对细胞进行自动计数和分类来获得。
SBP的治疗主要为经验性抗菌治疗，传统经验性治疗主要包括三代头孢菌素与喹诺酮类，但抗生素的选择应以当地的细菌耐药特性及其针对性的治疗方案为指导。
对于治疗效果欠佳或怀疑继发性细菌性腹膜炎的患者，应在开始治疗48小时后行第2次诊断性腹腔穿刺，以评估抗生素的疗效。
预防SBP患者有再次发生SBP的风险。
2020年英国胃肠病学会与英国肝病学会指南在对于肝硬化腹水管理的建议中提到：对于SBP治愈后的患者，应考虑使用诺氟沙星（400 mg，1次/天）、环丙沙星（500 mg，1次/天，口服）或复方新诺明（磺胺甲噁唑800 mg，1次/天和甲氧苄啶160 mg，1次/天，口服）进行治疗，以防止SBP再次进展。
自发腹膜炎诊断标准
自发腹膜炎诊断标准
自发性腹膜炎是指腹膜炎的发病与外部因素无关，通常由腹腔
内其他器官的炎症或感染引起。
其诊断标准通常包括以下几个方面：
1. 临床症状，患者可能出现腹痛、发热、恶心、呕吐、腹胀等
症状。
腹痛通常为剧烈持续性疼痛，且常常加重。
2. 体征，医生在体格检查中可能发现患者腹部压痛、腹肌紧张、腹膜刺激征阳性等体征。
3. 实验室检查，血液检查可能显示白细胞计数增高、C反应蛋
白和降钙素原水平升高等炎症指标的异常。
4. 影像学检查，腹部超声、CT或MRI检查可以帮助确认腹腔
内炎症的存在，评估病变范围和严重程度。
5. 腹腔穿刺，腹腔穿刺获得的腹水可以进行细菌培养和化验，
有助于确定腹膜炎的病原体和炎症程度。
综合以上几个方面的信息可以帮助医生做出自发性腹膜炎的诊
断。
需要指出的是，诊断自发性腹膜炎时，医生还需排除其他可能引起类似症状的疾病，确保诊断的准确性。
自发性细菌性腹膜炎
自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial periˉtonitis，SBP）是指腹腔内或邻近组织没有感染灶的腹水细菌感染。
1964年，Conn 最先于肝硬化腹水的患者中认识了这一疾病。
肝硬化是发生自发性细菌性腹膜炎的最常见的基础病。
后来，人们逐渐发现自发性细菌性腹膜炎也发生于急性肝衰竭及肾病综合征的患者［1］。
近来，国内很多单位先后对终末期肝病开展肝移植，自发性细菌性腹膜炎使肝脏功能受损加重，并使肝移植患者围手术期病死率增加。
进一步了解自发性细菌性腹膜炎的发病机制和治疗有重要意义。
1 流行病学和病原学肝硬化腹水患者入院时自发性细菌性腹膜炎的发生率为10%～30% ［2］。
合并消化道出血，既往有SBP发作者及腹水蛋白水平低者，其发生率更高。
暴发性肝衰竭的患者SBP发生率为19%。
20世纪60年代，SBP患者病死率高达90%，随着对该病的早期诊断以及抗生素的合理应用，目前，其病死率降为20%～40%。
SBP发生后幸存者1年内复发率为40%～70%。
致病菌常为来源于肠道的需氧的革兰阴性菌（49.5%）及非肠源性的链球菌。
最常见的是大肠杆菌（43%）、肺炎克雷伯菌（3.6%）和肺炎球菌（10%），厌氧菌较为罕见［3］。
近年来，亦有隐球菌引起SBP的报道。
2 发病机制肝硬化患者，尤其是进展期肝病患者，多种免疫防御机制改变。
门静脉高压时肠道运动功能减退、肠粘膜屏障受损［4］，肠道细菌过度生长［5］，肠道内细菌移位至肠系膜淋巴结经胸导管入血或直接进入腹腔。
肝硬化进展期，网状内皮系统吞噬能力下降［6］。
网状内皮系统吞噬能力下降可能与下列因素有关:（1）肝内分流，血液不经过枯伏氏细胞;（2）肝外分流，门脉血液经侧支循环进入体循环;（3）枯伏氏细胞数量减少;（4）枯伏氏细胞功能受损。
肝硬化患者腹水中调理素、免疫球蛋白、补体、纤维连接素及趋化因子活性减低［7］，抗菌能力下将，不能有效清除腹水中的细菌，易发生SBP。
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第三章自发性细菌性腹膜炎
【概述】
自发性细菌性腹膜炎（spontaneus bactcrial peritonitis , SBP ）系指无腹腔内局灶感染或脏器穿孔发生的急性细菌性腹膜炎。
临床表现有发热、不同程度腹痛和腹部压痛，常诱发肝性脑病与肝肾综合征，预后险恶。
失代偿期肝硬化是SBP 最常见的基础病变，其次为重型肝炎、伴有肝硬化的肝癌和肾病综合征等。
SBP 的致病菌主要来源于肠道，少数为泌尿道、呼吸道和皮肤感染的细菌。
从腹水分离出细菌90 环以上为单一菌种，60％一80 ％为需氧革兰阴性（G 一）菌，其中40％一50 ％为大肠杆菌，需氧革兰阳性菌约占20％，厌氧菌罕见（< 1 % ）。
SBP 的发病机制复杂，尚未完全清楚，其中肠道细菌迁移（bocterial tranol 。
－。
ation ）是关键环节。
失代偿期肝硬化和其他重症肝病时，机体处于门脉高压状态，同时有全身与局部免疫缺陷，为L 述环节创造了条件。
门脉高压状态导致肠道淤血水肿、肠淋巴流量增加和淤积、肠道细菌过度繁殖、肠粘膜屏障削弱和通透性增加，促进肠道细菌迁移至肠系膜淋巴结。
迁移的细菌可通过淋巴进人血循环，带菌的淋巴液亦可经扩大破裂的淋巴管溢人腹腔，形成细菌性腹水。
此外，门脉高压时进人肠道门静脉末梢血中的细菌，经肝内、外侧支循环，绕过肝脏库普弗细胞进入体循环，形成菌血症引起腹膜细菌感染。
全身性和肠道局部免疫缺陷表现为细胞介导的免疫功能削弱、上皮和粘膜屏障作用及吞噬细胞功能降低、血浆和腹水蛋白、补体C3 、C4 浓度以及腹水调理活性低下等，这些改变构成迁移至肠系膜琳巴结、血中和腹水中的细菌得不到有效的杀灭和清除，最终细菌在腹水中定殖。
【临床表现】
SBP临床表现差异较大，与发病早晚、感染轻重有关口症状典型的患者略超过半数，1 / 3 临床表现不典型，无症状患者约占10 ％。
1 ．典型SBP 急性起病，表现为畏寒发热和弥漫性腹痛、腹部压痛、轻中度反跳痛和肠鸣音减弱等，其中重者发病后数小时至一天内出现不易纠正的休克，或迅速进人肝性昏迷，并短期内死亡。
2 ，不典型患者有的表现腹胀显著，腹水增长迅速，对利尿剂治疗无反应；有的肝功能进行性恶化，黄疸日益加深，这些患者腹痛、发热相对轻微。
无症状患者多为轻度感染，原来体质和肝功能较好，仅有轻微腹泻、腹胀和低热，不作诊断性腹腔穿刺，极易漏诊。
3 ．重症SBP 、诊断或抗菌治疗延误的SBP ，常并发肝性脑病、肝肾综合征和消化道出血，预后极差。
【诊断要点】
典型临床表现患者诊断容易。
不典型的SBP ，诊断性腹腔穿刺是唯一的手段，仅根据临床症状和体征来作诊断是不可取的。
1 ．腹水白细胞计数腹水白细胞计数是诊断SBP 最简单且最敏感的方法。
过去沿用多年的白细胞总数（WBC ) ＞0.5×109／L、多形核中性粒细胞(PMN ) ＞50％的诊断标准，因其可漏诊和延误诊断不宜再用。
据现有资料认为，诊断SBP 的腹水白细胞计数应以PMN 细胞为准。
PMN 绝对计数＞0．25 ×10 9／L（即＞250个／μl）可作为诊断SBP 的标准，PMN ＜0．25×10 9／L 可排除SBP 诊断。
2 ．腹水细菌培养细菌培养是确诊SBP 指标。
但传统的培养方法阳性率仅40 ％一50％。
采用血培养瓶（需氧和厌氧培养基）在床边采集后立即进行培养，可显著提高细菌培养阳性率。
必须注意细菌培养应在抗菌治疗前进行。
3 ．除典型SBP 外，尚有两种亚型SBP 。
( l ）培养阴性的中性粒细胞性腹水（col 扭：c negativ 。
ne 日trocyti : ascites , CNNA ) ：腹水PMN 计数＞0．25×10 9／L，但细菌培养阴性，是SBP 的变异类型。
有研究显示，CNNA 在未使用抗生素前1/3 培养转为阳性；CNNA 与SBP 的短期病死率相近。
因此，CNNA 应视同SBP ，须使用抗生素治疗。
( 2 ）中性粒细胞不增高单株细菌性腹水（monomicrobial nonneutrooyti 。
bactcr 。
Scile 、，MNB ) ：可简称为细菌性腹水。
腹水PMN < 0．25×10 9／L，细菌培养为单一菌株阳性，无显著全身和局部感染征象。
对于MNB 应再次腹腔穿刺，重复腹水PMN 计数和培养。
若PMN ＞0．25×10 9／L或结果相同，应子抗生素治疗；若PMN ＜0．25×10 9／L，培养阴转则表明细菌性腹水自行好转或消散，不需要进一步治疗。
4 ．与继发性细菌性腹膜炎鉴别少数肝硬化患者可因腹腔内脏急胜感染或穿孔，如急性阑尾炎、胃穿孔，并发继发性细菌性腹膜炎。
后者临床表现、腹水细胞计数与SBP 相似，常不易鉴别。
由于治疗原则截然不同，二者的鉴别非常重要口下列情况综合判断，高度提示为继发性腹膜炎；①抗菌治疗反应：针对SBP 抗生素治疗48 小时后，全身与局部情况无改善，腹水PMN 计数无显著降低或反而升高；②腹水细菌培养不是单一菌种，而是多种细菌，特别是有厌氧菌生长；
③腹水总蛋白＞10g/L 、葡萄糖＜2 , 8mmol / L、LDH ＞正常血清水平者。
【治疗方案及原则】
1 ，治疗原则腹水PMN 计数＞250μl或临床疑为SBP，立即作经验性抗生素治疗控制感染至为关键，不可等待培养结果再用药。
选用的抗生素应符合的要求为：对SBP 常见致病菌有效、能在腹水中达到治疗浓度和肝肾毒性少。
2 ，经验性抗菌治疗方案
( l ）头孢噻污：是治疗S 即的首选药物，已在临床上广泛应用头孢噻污剂量每6 一12h 2g静滴，疗程5 一8d 。
疗效与以往传统10 — 14d 相同，且降低了抗生素费用。
( 2 ）新型半合成青霉素：为半合成青霉素十β-内酞胺酶抑制剂。
对SBP 治疗的有效率与头孢噻污相似。
氨遍西林1g 十克拉维酸0 .2g 或阿莫西林1g ＋克拉维酸0 .2g （奥克门汀），每6h 静注，疗程14d 。
( 3 ）第三代喹诺酮类；如氧氟沙星、培氟沙星、环丙沙星，对肠道G 一、G ＋菌有很强的杀菌作用。
适用于临床状况较好、无并发症SBP 患者。
有人用氧氟沙星口服（400mg q12h ×8d ）和头孢噻污静滴（2gq 6h×7d ）对轻症SBP进行多中心随机对照研究，SBP 缓解率分别为84．4 % ( 54 / 64 例）与84．7 % ( 50／59 例）。
但对于用喹诺酮类预防中发生的SBP ，则应改用头孢噻污。
( 4 ）对并有厌氧菌混合感染者，应加用甲硝唑1g 一1 . 5g / d 。
氨基糖苷类抗生素因具肾毒性，一般不用于首次经验性治疗。
3 ．疗效评枯：治疗反应取决于开始治疗时间，发病48h 内即开始合理治疗，好转率＞60 % ，若过48h 后才治疗，则仅为20 ％一30％。
疗效评估应在抗菌治疗48h 进行，对全身和局部状况及随访腹腔穿刺，检查腹水PMN 计数及细菌
培养。
如全身和局部症候显著改善、腹水PMN 减少＞50％，培养转为阴性认定为治疗成功，否则为治疗失败；治疗失败病例应即根据临床经验更换抗生素，或体外药敏试验结果进行调整。
SBP 预后很差。
20 世纪80年代前住院病死率50 % —90％，近几年来近期预后有较大改善，病死率降至20 ％一40％，是早期诊断和及时抗生素治疗的结果。
但基础疾病仍旧存在，SBP复发率高，1 年复发率达39 % — 69 % ，远期预后依然没有改观。
影响预后因素主要为：肝肾功能衰竭、消化道出血、SBP 复发者。