肿瘤相关性贫血9.14
【科普】癌性贫血诊治面面观——癌症患者为什么会贫血？
【科普】癌性贫血诊治面面观——癌症患者为什么会贫血？“医生，我乏力、消瘦、面色苍白，贫血怎么办？我该怎么补补呀？”在门诊，你会经常能听到患者或者家属这样问。
“贫血”对肿瘤患者来说不是个陌生的问题，却是个棘手的问题，那么肿瘤患者贫血究竟应该怎么办，下面我带您具体了解下癌性贫血的诊治。
什么是癌性贫血？癌性贫血，又称肿瘤相关性贫血，是指肿瘤本身以及抗肿瘤治疗( 如放疗、化疗、生物免疫治疗等) 导致的一类贫血。
要了解贫血的严重程度，我们先要了解贫血的分级。
NCI（美国国立肿瘤研究所）根据贫血的严重程度分为5个级别：•0级（正常）Hb为正常值（男性>12g/dL，女性>11 g/dL）•1级（轻度）Hb为10.0一正常值•2级（中度）Hb为8.0一10.0•3级（重度）Hb为6.5一7.9•4级（极重度）Hb＜6.5注：Hb指的是血红蛋白，又称血色素。
肿瘤患者为什么容易贫血呢？肿瘤本身会造成贫血，导致肿瘤贫血的原因很多，如肿瘤合并出血、溶血、遗传性疾病、肾功能不全、营养缺乏（缺铁、叶酸或维生素B12缺乏）、慢性病等，常为综合因素所致。
在肿瘤治疗开始前，导致贫血的主要原因，•一是慢性病性贫血，由于肿瘤患者免疫功能紊乱所致；•二是骨髓转移等，抑制了骨髓正常的造血细胞；•三是一些肿瘤自身症状即表现为血丢失，如胃肠消化道肿瘤发病时所表现出的呕血和便血，淋巴瘤病人还易出现溶血性贫血。
肿瘤患者治疗开始以后，因化疗、放疗、手术等手段的运用，化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时，对正常的造血干细胞也有杀伤力，会导致一些红细胞、白细胞和血小板的减少。
消化系统肿瘤病人（胃癌或肠癌等）因胃肠手术治疗后，导致铁、叶酸或者VitB12等营养物质吸收障碍，也可表现为贫血。
总的来说：•恶性实体肿瘤患者普遍并发贫血，其中，以胃肠道恶性肿瘤患者贫血的发生率最高。
•抗肿瘤治疗可导致并加重贫血，年龄、肿瘤分期、合并出血及化疗方案等因素与癌性贫血的发生有关。
肿瘤患者贫血怎么办
肿瘤患者贫血怎么办?肿瘤引起的贫血表现为易疲劳、乏力、头晕、头痛和吞咽困难等。
由于食道肿瘤患者本身体质就不好，因此贫血症状的护理就显的尤为重要。
那么，肿瘤患者贫血怎么办?肿瘤患者并发贫血后，全身各系统功能明显下降，不仅影响治疗效果，还会使病人的生存质量下降。
特别是放化疗前，应先检查有没有贫血，食管肿瘤患者，尤其要注意贫血的程度，放化疗前先纠正贫血，才能提高治疗效果。
另外，放化疗联合D组分能增加疗效，又减轻治疗过程中的毒副作用。
肿瘤患者对贫血的治疗反应极差，这些患者的疗效远不如单纯贫血的患者。
这是因为，红细胞在人体内主要负责运输氧和营养物质。
肿瘤细胞在有氧的情况下，对化疗药和放射线的治疗才敏感。
贫血的肿瘤患者，肿瘤组织缺氧，肿瘤就会增生许多血管。
随着肿瘤新生血管的增多，肿瘤细胞就会加速生长繁殖，而且增加了扩散转移的机会。
因此，贫血会促进肿瘤发展，降低化疗、放疗的治疗作用。
目前对食管肿瘤贫血的治疗措施有四种：1、促红素治疗。
促红素是人体正常产生的激素之一，作用于骨髓造血干细胞，可促进红细胞生成。
2、输血治疗。
输血是贫血常见的治疗方式，但是输血治疗也有副作用。
主要受损的是皮肤、骨髓细胞、肠和肝脏等器官。
主要原因是：受血者免疫功能极其低下，如霍奇金、非霍奇金瘤或化疗病人；当受血者的淋巴细胞对献血者的异体抗原不能识别时，所输血液内活性淋巴细胞对受血者组织进行免疫排斥反应，引起组织损伤。
临床表现为高烧、腹泻、恶心、呕吐、皮疹、血液内肝转氨酶升高以及贫血等。
因此，在输血前，建议服用D组分，D组分能够激活巨噬细胞、自然杀伤(NK)细胞以及其他攻击肿瘤的T细胞的活性，如NK细胞群、K 细胞群、T细胞群、LAK细胞群、巨细胞群等，启动人体自身的细胞免疫抗癌功能。
同时，D组分能够诱导人体内抗癌细胞因子释放，如干扰素、白介素-12、肿瘤坏死因子等，启动人体自身的体液免疫抗癌功能。
3、补充铁和维生素。
肿瘤病人一般都是缺铁性贫血，因此需要适当补充些铁元素和维生素。
肿瘤相关性贫血(共10张PPT)
• 强调肿瘤相关性炎症和贫血的关系
肿瘤相关性炎症问题
困惑三：
• EPO应用中的血栓性事件风险
c、缺铁：应用铁剂。
困惑一：
• 指南中贫血诊断分级标准和治疗节点之间 的差异。
困惑二：
• 非化疗相关的肿瘤相关性贫血患者的治疗
≥6g/L,非缺铁性贫血？？ 观察？？？
肿瘤相关性炎症
近年来，肿瘤本身所致的肿瘤相关性炎症越来越引起重视。肿瘤相关性炎症 会加大释放炎性细胞因子（如TNF、IL-1、IFN-r），上述因子不仅能够抑制EPO
肿瘤相关性贫血
肿瘤相关性贫血的分类
• 1.肿瘤本身引起：
肿瘤消耗、 生成不足
红细胞寿命缩短
铁代谢障碍
相关性炎症致：骨髓对贫血等代偿性增生反应迟钝 促红细胞生成素生成减少
• 2.肿瘤诊断治疗引起：
手术、放疗、化疗血液检查等
• 3.其他原因：
出血、溶血、营养缺乏、缺铁、肾性贫血
肿瘤相关性贫血的病理生理学基础
1、红细胞寿命缩短
2、铁吸收和（/或）代谢障碍
3、相关性炎症致： 促红细胞生成素生成减少
幼红细胞对红细胞生成素等反应降低，骨髓对贫血等代 偿不足 4、放化疗对骨髓中红系祖细胞等大量杀伤
指南中的规范性治疗
1、治疗手段：
EPO、铁剂、输注红细胞 E铁P代O谢、障铁碍剂、输注红细胞
促EP红O细应胞用生中成的素血生栓成性减事少件风险 肿促瘤红相 细关胞性生贫成血素的生病成理减生少理学基础
2、治疗策略： 生成不足
针肿对瘤特 相定关病性人贫：血按的照病指理南生理→学观基察础，还是提前输血纠贫或者尝试应用EPO+铁剂？
中国肿瘤贫血严重程度的划分标准
中国肿瘤贫血严重程度的划分标准1.轻度贫血可用于生活和工作，但有些人在运动后感到疲劳和气促。
Mild anemia can be managed in daily life and work, but some people may feel fatigued and short of breath after exercise.2.中度贫血患者在日常生活中可能感到疲倦，运动时会更加吃力。
Patients with moderate anemia may feel tired in dailylife and have more difficulty during exercise.3.重度贫血可导致严重的疲劳，甚至在休息时也难以缓解。
Severe anemia can lead to extreme fatigue, even difficult to alleviate at rest.4.临界贫血需要紧急治疗，患者可能出现头晕、恶心和心悸等严重症状。
Critical anemia requires urgent treatment, and patients may experience severe symptoms such as dizziness, nausea, and palpitations.5.轻度贫血的诊断标准是男性血红蛋白浓度小于130g/L，女性小于120g/L。
The diagnostic criteria for mild anemia are hemoglobin levels less than 130g/L in men and less than 120g/L in women.6.中度贫血的诊断标准是血红蛋白浓度在100-129g/L之间。
The diagnostic criteria for moderate anemia are hemoglobin levels between 100-129g/L.7.重度贫血的诊断标准是血红蛋白浓度小于100g/L。
肿瘤相关性贫血临床实践指南
肿瘤相关贫血(CANCER RELATED ANEMIA, CRA) 恶性肿瘤常见的伴随疾病之一
因素主要包括:
肿瘤本身
肿瘤消耗、失血、 溶血、骨髓受侵犯
肿瘤治疗
放化疗所致骨髓抑制
前言
➢ 国际上，肿瘤相关贫血的治疗指南或共识 ➢ （NCCN指南，ASH/ASCO指南 ，ESMO指南) ➢ 2010.9 CSCO发布: ➢ 《EPO治疗肿瘤相关性贫血专家共识》 (2010-2011版) ➢ 基于国内外针对 CRA 研究的进展和相关数据，同时参考国外已有的 CRA 的治疗 ➢ 共识 ➢ 目的: 利用现有的循证医学证据，对肿瘤相关贫血的诊疗 提供指导和帮助
贫血程度
轻度贫血 中度贫血 重度贫血
合计
表8 肿瘤相关性贫血的治疗情况（贫血患者757例）
EPO治疗
n 百分比（%）
0
0
0
0
12
1.59
12
1.59
输血
n 百分比（%）
0
0
0
0
82
10.83
82
10.83
口服铁剂
n 百分比（%）
0
0
0
0
0
0
0
0
无治疗
n 百分比（%）
434
57.33
189
24.97
40
肿瘤化疗引起的贫血
非肿瘤相关性贫血 •出血 •溶血 •营养缺乏症 •遗传性 •肾功能不全 •单纯性缺铁 •单独放射治疗
血液学检查b 根据病因进行治疗
病情评估 •贫血严重性 ➢ 轻 度 （ Hb<11g/dl ） ➢ 中度（Hb<8g/dl） ➢ 重度（Hb<6g/dl） ➢ 极 重 度 （ Hb<4g/dl ） •症状严重性 •生理性症状 ➢ 心脏症状 ➢ 肺部症状 •伴随症状 ➢心脏病史/失代偿 ➢慢性肺疾病 •脑血管疾病
一文掌握肿瘤相关性贫血
一文掌握肿瘤相关性贫血肿瘤相关性贫血（cancer related anemia，CRA）是指肿瘤患者在疾病的发展及治疗过程中发生的贫血，是恶性肿瘤的常见并发症之一。
引起 CRA 的原因很多，主要可以归为两大类：•肿瘤本身所致：消耗过多，机体的营养吸收障碍，失血，骨髓转移等；•肿瘤相关治疗所致：化放疗引起的骨髓抑制，肾功能不全等。
CRA 不仅会影响患者的生活质量，而且由于组织缺氧会使患者出现放化疗抵抗，从而导致不良预后。
CRA 的分级CRA 严重程度通常根据 Hb 水平分级，常见分级标准有 NCI，WHO 和中国标准，具体见下表。
正常值：男性大于12 g/dL，女性大于11 g/dLCRA 分类★非化疗相关CRA包括肿瘤相关出血、肿瘤侵犯骨髓、肿瘤所致营养不良、铁代谢异常、肾脏功能损伤以及肿瘤相关的各细胞因子对骨髓造血功能的影响。
多数情况下这种类型的贫血是低增生性，正常红细胞性，正色素性，血清铁和转铁蛋白饱和度 (TSAT) 降低，而血清铁蛋白 (SF) 正常或升高。
肿瘤坏死因子、白介素)-1、γ干扰素等肿瘤相关炎性细胞因子的大量释放，不仅能够抑制促红细胞生成素（EPO）的生成，而且能够抑制储存铁的释放和红系祖细胞的增殖。
这类贫血往往没有特异性，因此在临床上，在排除了所有引起贫血的明显原因之后，要重点考虑是否由炎性因子引起的贫血。
★化疗导致的CRA骨髓抑制是化疗和放疗的常见不良反应。
细胞毒性药物，特别是铂类药物能促进红系细胞凋亡，同时还能造成肾脏损害，损伤肾小管细胞导致内源性EPO 减少而引起贫血。
某些靶向药物也会诱发贫血，如EGFR TKI 在治疗肿瘤的同时也会引起患者出现肿瘤相关性贫血。
CRA 的临床表现不同类型和分期的肿瘤引起 CRA 发生的概率不同。
实体瘤中消化道肿瘤（特别是胃癌）的贫血发生率最高，其次是肺癌、妇科和生殖泌尿系肿瘤。
女性发生率高于男性。
多次接受化放疗的患者贫血发生率高达70%～90%。
肿瘤相关性贫血
Lancet,2009;373:1532-42 JCO，2009（27）17：2838-47
两荟萃分析研究的对比
纳入范围
安慰剂对照随机 抽样步骤定义 研究终点定义 病人组成
Lancet荟萃分析 JCO荟萃分析
多个超适应症使用 只在适应症规定的
ESA的研究
化疗研究中
不明确
明确
不清晰
清晰
乳腺癌和头颈癌病 乳腺癌病人占9.8%， 人比重过大，占 头颈癌未涉及
研究 分组特征不平衡 缺陷
EPO预防性使用（起始 Hb120~130g/L的）
EPO预防性使用（起始 Hb120~130g/L的）
Hb升得过高（治疗组59%患者 Hb120~140g/L）
Hb升得过高（终点Hb154g/L）
40%病例未按方案治疗而被剔除
最终结论是：尚无定论！如何应对？
• 控制目标值在100~120g/L; • 防止过度RBC生成引起的血栓事件; • 不用于单纯性肿瘤相关性贫血患者; • 不用于放疗相关贫血患者; • 不推荐把EPO用于那些以治愈为目的的肿瘤：早期乳腺癌、
EORTC ESMO
90~100g/L 维持在 120g/L
≤100g/L 不应＞ 120g/L
铁剂补充
需要纠正铁缺乏，必要时 使用静脉铁剂来减少ESA 的使用
使用口服或静脉铁剂。如 果使用ESA则补充静脉铁 剂
使用口服或静脉铁剂来纠 正铁缺乏
需要纠正铁缺乏
ESAs治疗的不良反应
癌症患者的生存影响：
TSAT＜50%）
可能功能性铁缺乏的患者（铁 蛋白＞500-800ng/ml和TSAT＜ 50%）
静脉补铁及 ESAs治疗
不需要补铁 或选择性的 静脉补铁
肿瘤相关性贫血
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可快速提升Hb水平,能迅速减轻症状,消除或缓解重度贫血带来的风险 和潜在危 性。但其治疗效果是短暂的和不稳定的,Hb的水平有很大波 动性,对严重的持续性贫血难以达到理想的治疗效果
中国输血所致的病毒感染情况应该值得关注，尤其是丙型肝炎病毒 （HCV）的感染。最常见的传播途径是输血、输血浆或血制品等， 80%~90%的输血后肝炎为丙型肝炎。虽然检测技术的进步及《义务 献血法》的推广都极大提升了国内血液制品的安全性，但因处于窗口 期的患者仍无法检测出病毒的感染情况。
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淋巴瘤可伴自身免疫性溶血性贫血,胸腺肿瘤可 产生抗幼红细胞或抗EPO抗体
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恶性肿瘤是消耗性疾病,加之放、化疗反应,常导致患 营养障碍,尤其是罹患消化系统肿瘤的患者尚存在摄入障 碍,因此常伴有营养素诸如铁、叶酸、维生素B12等的缺 乏以及低蛋白血症
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促红细胞生成素治疗
理论依据：CRA与其他类型的贫血不同。 首先，任何程度的贫血，CRA患者的EPO水平均较缺铁性贫血患者低； 其次，肿瘤患者血红蛋白（Hb）和EPO间的反馈调节减弱，该关系以化 疗患者尤为明显； 再次，肿瘤患者可能更易出现贫血症状，在较高Hb值时就会出现症状， 而非肿瘤患者在低Hb值才表现出症状。 国外将Hb<10 g/dL定为治疗 定为治疗CRA的指征 国外将 定为治疗 的指征
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失血包括手术引起的失血、肿瘤本身引起的出血、 治疗相关性血小板减少性失血等
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肿瘤发生广泛转移,可在微血管内形成肿瘤细胞栓, 导致红细胞破坏过多。 多发性骨髓瘤可因血浆球蛋白异常增多,大量细胞外液 进入血管内导致稀释性贫血。 经常伴发感染的患者常有促红细胞生成 素(erythropoietin, EPO)的产生减少、炎性反应性细 胞因子增多和骨髓对EPO的反应迟钝。 抗代谢药物可引起红系DNA合成障碍。
《肿瘤相关性贫血临床实践指南》要点
《肿瘤相关性贫血临床实践指南》要点1 前言肿瘤相关性贫血(cancer related anemia，CRA)是恶性肿瘤常见的伴随疾病之一。
CRA产生可以由多种因素引起，归纳起来主要包括肿瘤方面的因素(如失血、溶血、骨髓受侵犯) 或针对肿瘤治疗方面的因素(如化疗的骨髓抑制作用、肿瘤放射治疗等)两个方面。
2 CRA概述2.1 CRA的分级和分类CRA主要是指肿瘤患者在其疾病的发展过程中以及治疗过程中发生的贫血。
CRA发生的原因是多方面的，包括肿瘤本身所致、机体的营养吸收障碍以及肿瘤患者接受长期、多种治疗所致。
2.1.1 按照贫血严重程度分级0级（正常）Hb正常〔正常值（男性>120g/L，女性>110g/L)〕1级（轻度）Hb90～<正常值2级（中度）60～<903级（重度）30～<604级（极重度）<302.1.2 按照CRA的形成原因进行分类2.1.2.1 非化疗相关CRA2.1.2.2 化疗导致的CRA2.2 CRA 的流行病学情况2.3 CRA 的临床表现CRA的患病率为10％～40％，并且CRA与其他类型的贫血是有区别的。
首先，任何程度的贫血，CRA患者较缺铁性贫血患者的内源性EPO水平相对或者绝对不足。
其次，肿瘤患者Hb和EPO 之间的反馈调节减弱，在接受化疗的患者中这种关系更明显。
再次，肿瘤患者可能更容易出现贫血症状。
2.3.1 CRA与患者生活质量的关系CRA与患者生活质量的关系密切。
2.3.2 CRA与乏氧和抗肿瘤治疗的关系CRA会加剧肿瘤乏氧。
乏氧也可以导致肿瘤细胞对化疗药物的耐药。
乏氧应激蛋白和凋亡潜能缺失也能产生对化疗药物耐药。
3 CRA的治疗3.1输血治疗在CRA的患者的Hb水平明显下降至70g/L或80g/L之前，原则上不应考虑输血治疗。
而当Hb<60g/L或临床急需纠正缺氧状态时，或对EPO治疗无效的慢性症状性贫血以及在没有时间和机会接受EPO 治疗的严重贫血可考虑输血治疗。
肿瘤相关性贫血9.14
输血的问题：病毒感染
病毒感染：中国主要是病毒性肝炎，尤其是丙肝 丙型病毒性肝炎最常见的传播途径：
输血、血浆、血制品等， 80-90%的输血后肝炎为丙型肝炎 丙型肝炎高危人群 接受过输血、做过血液透析、器官移植、使用过非一次性注射器
CRA ，推荐EPO 的使用等级，中国应强于欧美国家
2.2 EPO治疗
EPO治疗： CRA常用的治疗方法 优点：符合正常生理
提高患者的生活质量 可用于门诊病人 耐受性好
争论：EPO缩短病人生存期？
两篇荟萃分析对这个砝码的选择
Lancet荟萃分析*： Recombinant human
JCO荟萃分析**： Pooled Analysis of Individual
Patient-Level Data From All Randomized, Double-Blind,
Placebo-Controlled Trials of Darbepoetin Alfa in the
Treatment of Patients With Chemotherapy-Induced
贫血程度
轻度贫血 中度贫血 重度贫血
合计
EPO治疗
输血
口服铁剂
无治疗
n 百分比（%） n 百分比（%） n 百分比（%） n 百分比（%）
0
0
0
0
0
0
434 57.33
0
0
0
0
0
0
189 24.97
12
1.59
82 10.83
肿瘤相关性贫血
困惑一：
• 指南中贫血诊断分级标准和治疗节点之间 的差异。
困惑二：
• 非化疗相关的肿瘤相关性贫血患者的治疗
≥6g/L,非缺铁性贫血？？ 观察？？？
肿瘤相关性炎症
近年来，肿瘤本身所致的肿瘤相关性炎症越来越引起重视。肿瘤 相关性炎症会加大释放炎性细胞因子（如TNF、IL-1、IFN-r），上述 因子不仅能够抑制EPO的生成，而且能够抑制储存铁的释放和红系祖 细胞的增殖，特别是炎症细胞因子导致了铁调素的升高，铁调素是一 种阻碍铁（在网织内皮系统内与巨噬细胞结合）释放至其转运子-转铁 蛋白的分子，最终结果就是对造血系统对贫血反应迟钝。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱc、缺铁：应用铁剂。
• 2、临床观察：设计简单，无需设盲，评价 EPO应用中的血栓性事件风险
c、缺铁：应用铁剂。
近期疗效、血栓风险及潜在的生存影响。 c、缺铁：应用铁剂。
相关性炎症致：骨髓对贫血等代偿性增生反应迟钝 铁代谢障碍
非化疗相关的肿瘤相关性贫血患者的治疗
幼红细胞对红细胞生成素等反应降低，骨髓对贫血等代偿不足
促红细胞生成素生成减少
促红细胞生成素生成减少
≥6g/L,非缺铁性贫血？？
非化疗相关的肿瘤相关性贫血患者的治疗
强调肿瘤相关性炎症和贫血的关系
1、治疗手段： EPO、铁剂、输注红细胞
EPO规范应用，同时加用铁剂； 2、铁吸收和（/或）代谢障碍
EPO、铁剂、输注红细胞 非化疗相关的肿瘤相关性贫血患者的治疗
a、化疗相关，Hb<10g/L,或低于基线值≥2g/dl：
2、治疗策略： ≥6g/L,非缺铁性贫血？？
幼红细胞对红细胞生成素等反应降低，骨髓对贫血等代偿不足 ≥6g/L,非缺铁性贫血？？
肿瘤相关性贫血中医治疗策略
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肿瘤治疗相关性贫血
手术创伤
放疗化疗
手术创伤引 发出血或失 血发生的贫 血
骨髓造血功能抑制 红细胞破坏性增加
继发凝血功能障碍 血小板减少性出血
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细胞毒性药物尤其铂类药物的广泛使用， 是肿瘤相关性贫血发生的一个重要因素， 新化疗药物开发及其联合应用，使肿瘤 性贫血比例明显增加，带来相关问题也 日渐突出。许多抗肿瘤药能促红系细胞 凋亡，同时，还能造成肾脏损害，损伤 肾小管细胞导致内源性促红素减少而引 起贫血
Hb为66.8±1.09g/L)
当前第11页\共有51页\编于星期四\11点
EPO治疗肿瘤相关性贫血中国专家共识
（％）
79 80 70 60 50 40 30 20 10
0 宫颈癌
77 肺癌
63 45 32 26
胃肠道 乳腺癌 头颈部 前列腺
总发生率40%－70%，男性58.9%，女性 41.1%，老年患者高达60%－
当前第24页\共有51页\编于星期四\11点
艾滋病：截至2009年底，中国大陆74万艾
滋病毒感染者中，约有5.77 万人经输血感 染；江苏省某县医疗机构检测出因输血感
染HIV者116例
当前第25页\共有51页\编于星期四\11点
对许多恶性肿瘤患者的生存率而言，贫血是一个较 差的预后因子，贫血本身是否能影响肿瘤患者的生 存，目前正在研究之中。鉴于对因、输血治疗存在 的困难和问题，一九九三年，美国食品与药物管物 局批准重组人类促红细胞生成素用于非粒细胞性恶 性肿瘤贫血的治疗，这是接受化疗患者唯一治疗选 择
肿瘤相关性贫血(详见光盘)
肿瘤相关性贫血(详见光盘)
李薇
【期刊名称】《肿瘤代谢与营养电子杂志》
【年(卷),期】2015(000)004
【摘要】<正>肿瘤相关性贫血是指肿瘤患者在其疾病的发展过程中以及治疗过程中出现的贫血,主要分为肿瘤自身因素相关性贫血和治疗相关性贫血。
其诊断标准为:肿瘤患者Hb<11g/d L或者Hb低于基线值≥2g/d L。
据统计,30%~90%的肿瘤患者病程中会发生贫血,其发病机制与抗肿瘤治疗方法(化疗、放疗)和肿瘤自身因素相关(营养相关性贫血、骨髓受累生成障碍、失血/丢失过多、溶血/噬血破坏过多、慢性病性贫血)。
贫血会明显降低生活质量,影响治疗效果,缩短生存期,增加死亡风险。
应对肿瘤相关性贫血的主要治疗措施
【总页数】1页(P10-)
【作者】李薇
【作者单位】吉林大学第一医院肿瘤中心
【正文语种】中文
【中图分类】R730.5
【相关文献】
1.哪些术期肿瘤患者需要营养治疗?(详见光盘) [J], 丛明华
2.肿瘤患者肠外营养的主要用途(详见光盘) [J], 丛明华
3.空肠营养管使用的关键注意事项(详见光盘) [J], 丛明华
4.管饲营养有哪些方法(详见光盘) [J], 丛明华
5.化疗对肿瘤患者营养状况的影响(详见光盘) [J], 丛明华
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EPO治疗
n 0 0 12 12 百分比（%） 0 0 1.59 1.59 n 0 0 82 82
输血
百分比（%） 0 0 10.83 10.83 n 0 0 0 0
口服铁剂
百分比（%） 0 0 0 0 n 434 189 40 663
无治疗
百分比（%） 57.33 24.97 5.28 87.58
肾脏细胞受到破坏
如胃切除术
如子宫、胃肠道 如厌食导致的 钝化了氧分压感受器进而使肾脏释放 EPO不足 或泌尿道出血 铁摄入不足
大红细胞性贫血
食欲不振 抗肿瘤药物(甲氨碟呤,培美曲塞)
干扰红细胞前 体DNA合成
一、概
述
☆1. 肿瘤相关性贫血的分级和分类
☆2. 肿瘤相关性贫血的流行病学情况 ☆3. 肿瘤相关性贫血的临床表现
ESAs不会增加死亡率（危险比=0.97；95% CI，0.85至1.1），也不会对无进展生
存时间（危险比=0.93；95% CI，0.84至1.04）和疾病进展（危险比=0.92；95% CI，0.82至1.03）产生影响。
ESAs能增加血栓事件的风险（危险比=1.57；95% CI，1.10至2.26）。 总生存时间和无进展生存时间没有受到基础血红蛋白水平的影响，而似乎血红蛋
可用于门诊病人
耐受性好
争论：EPO缩短病人生存期？
两篇荟萃分析对这个砝码的选择
Lancet荟萃分析*： Recombinant human erythropoiesisstimulating agents and mortality in patients with cancer: a metaanalysis of randomised trials* 结论： ESAs缩短了患者的总体生 存时间 ESAs缩短了无进展生存时 间 ESAs促进肿瘤进展 JCO荟萃分析**： Pooled Analysis of Individual Patient-Level Data From All Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trials of Darbepoetin Alfa in the Treatment of Patients With Chemotherapy-Induced Anemia** 结论： ESAs不会增加死亡率，也 不会对无进展生存时间和疾 病进展产生影响
6.5~7.9
<6.5
3.1~6.0
<3.0
J Natl Cancer Inst,1999 张之南等，《血液病诊断及疗效标准》，2007
1. 分级和分类
1.1按照贫血严重程度分级 1.2按照肿瘤相关性贫血的形成原因进行分类
1
2
肿瘤相关性贫血（非化疗相关）
化疗导致的肿瘤相关性贫血
1.3按照红细胞形态学分类
2009.5.2.发表 53个临床研究 时间跨度：1985 – 2008 13,933癌症患者 53％有安慰剂对照； 30％有随机抽样步骤； 70％临床研究完成（4％提前 终止，26％尚在进行中）
• • • • • • •
2009.6.10.发表 6个临床研究 时间跨度：2002 – 2007 2122癌症患者 100％有安慰剂对照； 100％有随机抽样步骤； 100％临床研究完成
国内肿瘤相关贫血的治疗现状
中国贫血调查的报告结果：
2000多例患者中，贫血者为757例 （≈35%）
大部分病人未得到治疗，接受纠正贫血者仅在HB<8g/dl
因 CRA 接受输注红细胞悬液者82例（10.83%） 而接受过 EPO 治疗者仅12例（1.59%）
表8 贫血程度 轻度贫血 中度贫血 重度贫血 合计 肿瘤相关性贫血的治疗情况（贫血患者757例）
肿瘤贫血比较：中国 vs. 欧洲
发 生 率：中国略低 重度贫血：中国较多
治疗手段：国外贫血治疗比例较高，并以EPO治疗为主要手段
治疗指征：国外 HB<10g/dl 必需治疗
国内 HB<7-8g/dl 才考虑治疗
治疗比例
欧洲
39 %
VS.
中国 12.42 %
Leabharlann 输血比例EPO 比例
14.9 %
肿瘤相关性贫血临床实践指南 （2012-2013） 解读
背
景
贫血是指外周血中单位容积内红细胞(RBCs)数减 少或血红蛋白（Hb）浓度减低，致使机体不能对周 围组织细胞充分供氧的疾病。
肿瘤相关性贫血(cancer related anemia， CRA)是指肿瘤患者在其疾病的发展过程中以及治疗 过程中发生的贫血，是恶性肿瘤常见的伴随疾病之一 。
输血的问题：病毒感染
病毒感染：中国主要是病毒性肝炎，尤其是丙肝 丙型病毒性肝炎最常见的传播途径：
输血、血浆、血制品等， 80-90%的输血后肝炎为丙型肝炎 丙型肝炎高危人群 接受过输血、做过血液透析、器官移植、使用过非一次性注
射器
和未经严格消毒的五官科器械、各种内镜等
丙型病毒性肝炎
近20年来，由于血液检验技术的改善，美国因输血导致的
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病 人 组 成 对 比
Lancet荟萃分析 JCO荟萃分析
病人组成分析 ncet荟萃分析中，乳腺癌和头颈癌的病人比重过大，占 37.1% 2. JCO荟萃分析中，乳腺癌病人占9.8%，头颈癌未及。 3.乳腺癌和头颈癌是NCCN用药指南中明确的ESAs用药风险 肿瘤。
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JCO荟萃分析结果
注：*男性>12g/dL，女性>11g/dL
NCI（Hbg/dL） 正常值*
WHO（Hbg/dL）
≥11
中国（Hbg/dL）[4]
正常值*
10 10.0~正常值*
8 8.0~10.0
9.5
8 6.5
9.5~10.9 8.0~9.4
9
6 3
9.1~正常值* 6.1~9.0
6.5 6.5~7.9 <6.5
白能达到超过12或13 g/dL的患者具有更长的总生存时间和无进展生存时间。
输血与死亡和疾病进展风险增加相关联。
对于没有输血的患者，血红蛋白增加比率不会增加不良结果的风险。
与对照组相比，使用ESAs的试验组能显著降低接受1次或1次以上输血的风险。
25
EPO是否有促进 肿瘤进展尚无定论
虽然仅在较高目标血红蛋白水平（>12 g /dl）的研究中观察到化疗背景下 ESA有关的死亡信号，但并非所有此类化疗研究都曾报告该信号（Pirker等， 2008） ESA有关的死亡机制不太可能仅是较高的血红蛋白值
肿瘤细胞 影化 响疗
红系细胞凋亡
肾脏损害
内源性EPO减 少而引起贫血
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11
1.3按照红细胞形态学分类
从形态学角度
小细胞贫血
正常细胞贫血
大细胞贫血
正常细胞性贫血
小细胞性贫血
炎性 反应
缺铁
小细胞性贫血的红细胞体积小 ,肿瘤坏死因子、白介素、干扰素 红细胞平均体积(MCV)<80fl
吸收不足 失血性铁丢失过多 其他的肿瘤相关性因素
多项分析表明：ESA治疗有弱反应的患者（即，血红蛋白水平仅有很小的
升高或根本无升高；n=1089）与对ESA治疗反应良好的患者（n=385）相比， 死亡率高两倍
调查结果显示,肿瘤患者的贫血患病率为 53.7%(Hb<10g/dL,15.2%),其中38.9%的患者得 到抗贫血的治疗(17.4%接受EPO治疗;14.9%接 受输血治疗;6.5%接受口服铁剂治疗)。患者开 始接受贫血治疗时的平均Hb为9.7g/dL。
中国肿瘤贫血调查
回顾分析了自1995年至 2006年在国内15家医院确 诊的肿瘤患者的贫血情况。 基线期收集了人口学资料、 疾病状态、既往抗肿瘤治 疗措施、1个月内纠正贫 血的治疗方式等资料。随 访期间收集了抗肿瘤治疗 情况、纠正贫血治疗方式, 在这些资料的基础上进行 数据统计分析。
背
景
2010年，经过五年的多次修改，《EPO治疗肿瘤 相关性贫血中国专家共识》在CSCO年会上公布。这 是中国首次公布肿瘤相关性贫血共识。
2012年，该《共识》升级为《肿瘤相关性贫血临 床实践指南》，中国关于肿瘤相关性贫血的诊疗开始 走入正式化和规范化。
内
容
一、肿瘤相关性贫血的概述 二、肿瘤相关性贫血的治疗 三、肿瘤相关性贫血临床实践指南
WHO (World Health Organization,世界卫生组织)标准
两者主要区别：轻中度贫血的分级差别 欧美国家大多采用NCI贫血分级标准 本共识基本上采用NCI标准
1.1按照贫血严重程度分级
肿瘤贫血严重程度分级：
级别
0级（正常） 1级（轻度） 2级（中度） 3级（重度） 4级（极重度）
病毒感染（主要为艾滋病）明显下降，相比，过分应用EPO
来预防贫血可能导致病人的生存期缩短，因此，美国EPO主 要用于减少肿瘤化疗引起的贫血，并严格控制EPO的预防性 使用
本指南认为：在权衡导致病毒性肝炎风险方面，治疗
CRA ，推荐EPO 的使用等级，中国应强于欧美国家
2.2 EPO治疗
EPO治疗： CRA常用的治疗方法 优点：符合正常生理 提高患者的生活质量
17.4 %
10.83 %
1.59 %
肿瘤相关性贫血的临床表现
临床表现： CRA较缺铁性贫血患者的 EPO 水平低 肿瘤患者 Hb 和 EPO 之间的反馈调节减弱 可能更容易出现贫血症状(较高Hb就出现症状) 影响： 导致肿瘤患者生活质量下降的一个重要因素 CRA会加剧肿瘤乏氧。越来越多的证据表明乏氧 不仅产生影响肿瘤播散的蛋白质组学改变，导致 肿瘤恶性进展，同时乏氧也会影响多种抗肿瘤治 疗的效果，从而影响肿瘤病人的预后