肿瘤相关性贫血

JCO荟萃分析**： Pooled Analysis of Individual Patient-Level Data From All Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trials of Darbepoetin Alfa in the Treatment of Patients With Chemotherapy-Induced Anemia**
治疗方案
• EPO 10000u biw治疗 • 蔗糖铁 100mg静滴 biw×4周 • 给予小剂量肝素预防治疗
疗效如何？
血红蛋白变化趋势图 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Hb（g/dl）
82
85
78
73
1周
2周
3周 时间（周）
4周
Leabharlann Baidu
5周
为什么治疗后Hb 反而下降？
血栓栓塞史 •类固醇 •遗传变异 •长期制动
•血液高凝状态
•近期手术
•化疗前血小板计数升高
•多发性骨髓瘤的沙利度胺和雷利度胺
•高血压
•激素类药物等、抗血管生成抑制药物
关于补铁治疗
蔗糖铁：首次--- 25毫克缓慢静滴（试敏），后给予75毫克静滴 以后--- 100毫克静滴，每周二次，共补铁800毫克
病人组成对比
Lancet荟萃分析 JCO荟萃分析
病人组成分析 1.Lancet荟萃分析中，乳腺癌和头颈癌的病人比重过大，占37.1% 2.JCO荟萃分析中，乳腺癌病人占9.8%，头颈癌未及 3.乳腺癌和头颈癌是NCCN用药指南中明确的ESAs用药风险肿瘤
高危血栓者评估
考虑 EPO 减量治疗， 改为10000U biw， 患者近期患有脑梗塞病史， 同时给予低分子 该如何处理？ 肝素治疗
• 诊断：右上肺小细胞肺癌（广泛期） 上腔静脉压迫综合征 右胸腔转移 中度贫血 2型糖尿病 糖尿病肾病 脑梗塞治疗后 • KS评分70分
肿 瘤 相 关 性 贫 血
非 肿 瘤 相 关 性 贫 血
考虑肾性贫 血及缺铁性 贫血
在全身情况调整 治疗中面临的几个问题
后进行抢救性化 疗，选择EP方案 立即进行输血治疗， • 小细胞肺癌合并上腔静脉压迫，需要即刻 后改EPO促红治疗 进行抢救性化疗 及补铁治疗 • 患者目前中度贫血且伴有缺氧状态 化疗方案减量至 • 患者血型RH阴性，血源紧张 标准剂量80%，监 • 患者肾功能不全测肾功能，必要 时行替代治疗 • 患者近期有脑梗塞病史
改善循环，小剂 量肝素预防治疗
主要治疗过程
EP方案（减量20%）： VP-16 48mg/m2*d d1-5， 顺铂60mg/m2 分3d， q3w
输 血
症状缓解 Hb82g/dl
KS评 分80
抢救性 化疗
按计划开始EPO 促红及补铁治疗！！
关于ESAs目前治疗现状
EPO治疗： CRA常用的治疗方法 优点：减少因贫血而导致的输血需求 提高患者的生存质量，更加符合病人的生理状况 曾经存在争论：
实验室检查
• 血象Hb71g/dL ↓ ，HCT0.24 ↓ ，MCV80.2fL↓ • 肾功能提示血肌酐163umol/L ↑ ，尿素氮 13.6mmol/L ↑ （Ccr33.74ml/min） • 血清铁5.6umol/L↓，血清铁蛋白：10ug/L↓， 转 铁蛋白饱和度＜20% • 血叶酸、VitB12均正常 • 尿、粪隐血（-） • 胆红素正常、Coombs试验（-） • 骨穿结果：增生性贫血；未见异常细胞 • 血型O型，Rh阴性
Groopman JE, Itri LM, JNCI 1999; 91: 1616-1634. Chau l, et al. Br J Cancer. 2001; 85:1258 -1264. Urakami S, et al. J Urol. 2002; 168: 24444-2450.
EPO剂量调整为 10000u tiw，继 续小剂量肝素预 防处理
EPO缩短病 人生存期？
•在说明书用法之内 使用ESAs是安全的 •ESAs 和患者的 OS、PFS、 肿瘤进展无任何相关性
最新的荟萃分析：
JCO荟萃分析
Heinz Ludwig，et，JCO, 2009:（27）17 ：2838-47
Lancet荟萃分析*： Recombinant human erythropoiesis-stimulating agents and mortality in patients with cancer: a meta-analysis of randomised trials*
两篇荟萃分析的纳入研究对比
1.Lancet荟萃分析纳入多个超适应症使用ESAs的研究，如针对放疗或者不进行化疗或放疗的患者。 而JCO研究只在适应症规定的化疗研究之内 2.Lancet荟萃分析纳入的研究在安慰剂对照，随机抽样步骤方面均 不如JCO荟萃分析定义明确 3.Lancet荟萃分析的研究终点定义不如JCO荟萃分析清晰
肿瘤本身 如肿瘤消 耗、失血 、溶血、 相关性炎 症等
肾性贫血 、缺铁等 因素
EPO剂量 不足
化放疗相 关性贫血
在原来基础上合并 化疗相关性贫血
化疗方案相关的贫血发病率
*WHO或NCI评分 VIP = 依托泊苷–异磷酰胺– 顺铂； CHOP = 环磷酰胺 – 多柔比星 – 长 春新碱 – 泼尼松。
结论： ESAs不会增加死亡率，也不会对 无进展生存时间和疾病进展产生 影响
结论： ESAs缩短了患者的总体生存时间 ESAs缩短了无进展生存时间 ESAs促进肿瘤进展
抉择？
*J Bohlius, et al, Lancet 2009;373:1532-42 **Heinz Ludwig，et，JCO, VOLUME 27 NUMBER 17 JUNE 10 2009: 2838-47
血红蛋白变化趋势图
120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
105g/dl
考虑患者 高危因素， 停止促红 治疗
Hb（g/dl）
输血 EPO及补 治疗 铁治疗
EPO调 整剂量
1周
2周
3周
4周
5周
6周
7周
8周
时间（周）
患者病情转归
疗效评价CR，全身情况稳定！
心得体会
EPO治疗晚期肺癌贫血病例分享
福建医科大学附属第二医院肿瘤内科
病史介绍
• 患者吴某，男，65岁，W:65Kg，H:170cm • 主诉：反复右胸闷2月，面部潮红1周伴气促 • 既往：患有糖尿病20余年，5年前发现肾功 能不全，4月前出现脑梗塞 • 胸部CT提示右上肺占位，压迫上腔静脉， 右胸腔积液 • 胸水病理学检查：小细胞肺癌
Lancet荟萃分析*：
JCO荟萃分析*：
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2009.5.2.发表 53个临床研究 时间跨度：1985 – 2008 13,933癌症患者 53％有安慰剂对照； 30％有随机抽样步骤； 70％临床研究完成（4％提前 终止，26％尚在进行中）
VS
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2009.6.10.发表 6个临床研究 时间跨度：2002 – 2007 2122癌症患者 100％有安慰剂对照； 100％有随机抽样步骤； 100％临床研究完成
• 化疗作为极为有效治疗方法的贫血患者，必 要时需要输血来改善贫血，再选择ESAs治疗 • 可以在纠正贫血与高血栓风险之间寻找平衡 点，个体化治疗，谨慎应用EPO，准确判断， 及时调整，适时停药 • 高血栓风险患者应用EPO期间需要严格抗凝 治疗及动态监测病情
矛盾中的爆 发点和平衡 点！
感谢各位专家评委聆听 我的汇报！