对比剂肾病_姜铁民
对比剂肾病发病机制及预防策略研究进展
塞旦医堂盘查！Ｑ鲤生笙！！鲞箜２１塑对比剂肾病发病机制及预防策略研究进展周力陈晖对比剂。
肾病（ｃｏｎｔｍｓｔｉｎｄｕｃｅｄｎｅｐｈｍｐａｔｈｙ，ＣＩＮ）是应用碘对比剂所致的重要并发症，是医源获得性肾衰竭的第三大常见原因．占全部病例的１ｌ％，其病死率高达１４％…。
随着接受冠脉诊疗术患者的不断增加。
将有更多患者不可避免地应用碘对比荆。
本文就近年来在ｃＩＮ的发病机制及预防策略方面的进展作一介绍。
ｌＣ即Ｎ的流行病学目前关于ＣＩＮ发病率各家报道不一．主要因为尚无统一的诊断标准。
最为广泛接受的是欧洲泌尿生殖学会提出的ｃＩＮ诊断标准［２】：对比剂血管内给药后３ｄ内出现的血清肌酐升高２５％或升高４４斗ｍｏｌ／Ｌ（０．５ｍｇ／ｄＬ）。
急性肾损害网将其定义为血清肌酐水平升高０．３ｍ异／ｄＬ并伴有少尿即可诊断［“。
但血清肌酐水平受年龄、性别、体重等影响较大．因此也有人提出用肌酐清除率来反映ＣＩＮ【“。
近１０年来．住院患者ＣＩＮ发病率已经由１５％下降至７％，这归功于人们提高了对该问题的警惕性．对危险因素的预防措施加以改进，以及降低了含碘对比剂的肾毒性。
然而，由于应用对比剂的患者日渐增多，发生ＣＩＮ的患者仍不少。
凡是进展为ｃＩＮ的患者．其院内事件的发生率，如心脏搭桥手术、大出血、靶血管血运重建等均明显增加。
通过对参加ＣＡＲＥ研究患者的随访发现【“，ＣＩＮ惠者的远期严重不良事件，包括死亡、卒中、心肌梗死以及终末期肾病的发生率亦明显升高．提示ｃＩＮ在远期严重不良事件中起到推动作用。
ｃＩＮ造成的经济损失显而易见。
国外调查显示【“．ｃＩＮ使每名住院患者平均增加费用ｌＯ３４５美元．而１年内增加费用为１１８１２美元。
２Ｃ州的危险因素几乎所有注射对比剂的患者都会出现一过性肾小球滤过率降低．但是否出现具有临床意义的急性肾功能损害．取决于是否存在其他危险因素。
Ｍｅｈｍｎ等【，】研究显示，同一患者具备的危险因素越多。
该患者就越易发生ＣＩＮ。
对比剂急性肾损伤的诊治
对比剂急性肾损伤的诊治对比剂急性肾损伤（Contrast-Induced Acute Kidney Injury，CI-AKI）是一种常见的并发症，主要发生在接受造影剂检查的患者中。
CI-AKI的定义为血肌酐水平在接受造影剂后48至72小时内升高至基线水平的1.5倍以上或升高25%以上。
CI-AKI的发生率高达2%至48%，尤其是在具有肾脏功能障碍或其他危险因素的患者中更高。
CI-AKI的发生机制包括肾脏缺血、氧化应激、再灌注损伤和直接毒性作用。
造影剂的引起了肾小管的损伤和细胞死亡，降低了肾小球滤过率和肾小管分泌功能。
临床上，CI-AKI的表现为肾功能受损，病情可能从轻度的肾损伤到需要血液透析。
诊断CI-AKI的最佳方法是监测肾功能，包括血肌酐和尿素氮。
早期发现、诊断和治疗CI-AKI至关重要，因为及时干预可以有效减轻患者的症状和病情，避免严重后果。
治疗CI-AKI的策略包括预防和治疗两个方面。
预防CI-AKI的措施可包括以下几个方面：1.选择低渗造影剂选择低渗造影剂可以减少对肾脏的有害作用，因为低浓度造影剂对肾脏的效应较小，肾脏的滤过和排泌能力也相应增强。
2.静脉补液静脉注射盐水或生理盐水等无高渗造影剂的液体，可有效预防CI-AKI的发生。
补液有利于肾脏的血流量增加，使造影剂更容易排出。
3.适当控制用药一些药物如非甾体抗炎药、ACEI、ARB等药品可导致肾血管收缩，降低肾脏血流灌注，因此在接受造影剂检查的患者中，应控制这些药物的使用。
4.减少造影剂的使用量减少造影剂的使用量也是预防CI-AKI的一个有效方法。
对于一些需要高剂量的检查如CT血管成像，可通过使用对比剂替代药物和多相检查来降低造影剂使用量。
如果CI-AKI已经发生，可以采取以下措施：1.静脉注射液体在及时发现CI-AKI时，可以加速造影剂排出，维持肾脏灌注，促进肾小球滤过，从而避免肾功能恶化。
2.碱化尿液通过碱化尿液可减少造影剂在肾脏的积累。
对比剂肾病的预防措施
对比剂肾病的预防措施1. 引言对比剂肾病（Contrast-induced nephropathy，CIN）是指在接受放射性对比剂检查时，由于对比剂对肾脏造成的损害而导致肾功能异常的一种病理状态。
该病在临床上较为常见，对于患者的健康和生活质量具有重要影响。
因此，预防对比剂肾病的发生是非常重要的。
2. 预防措施2.1 选择合适的对比剂和剂量选择合适的对比剂和剂量是预防对比剂肾病的关键步骤。
应根据患者的肾功能评估来选择合适的对比剂和剂量，避免使用高渗或高毒性的对比剂。
同时，对于高危患者，应尽量选择非离子型对比剂。
2.2 补充适当的液体适当的补液可以帮助稀释对比剂，减轻对肾脏的损害。
在进行对比剂检查前后，应给予患者充足的液体，以维持良好的血容量和尿量。
建议使用生理盐水或5%葡萄糖液进行补液。
2.3 控制其他肾损伤因素除了对比剂本身，其他肾损伤因素也可能对肾脏功能造成损害，如高血压、糖尿病等。
在进行对比剂检查前，应尽量控制这些肾损伤因素，以减少对肾脏的不良影响。
2.4 使用适当的药物在一些高危患者中，预防性使用一些药物也可以降低对比剂肾病发生的风险。
例如，可以考虑给予氯碘酸或N-乙酰半胱氨酸，这些药物可以减少肾脏组织的氧化应激和炎症反应。
2.5 注意术后护理对比剂造影后，患者需要适当的床旁护理。
护理措施包括监测患者的尿量和肾功能指标，及时发现异常情况。
同时，还需要注意患者的血压、液体摄入量和排出量等，确保患者的身体状况稳定。
3. 结论对比剂肾病是一种常见的肾脏损伤，预防对比剂肾病的发生具有重要意义。
在进行对比剂检查前，应充分评估患者的肾功能，并选择合适的对比剂和剂量。
同时，补液、控制其他肾损伤因素、使用适当的药物以及注意术后护理也是预防对比剂肾病的重要措施。
通过综合应用这些措施，可以有效降低对比剂肾病的发生率，保护患者的肾功能。
心脏介入术后对比剂肾病的临床
随着介入心脏病学的进展，经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗中不断出现许多复杂情况。
放射线暴露时间逐渐延长，对比剂用量加大，对比剂肾病（contrast-in-duced nephropathy，CIN）屡有发生。
在PCI过程中，大家更多讨论的是在处理PCI时如何判断闭塞病变再通的可能获益、患者症状和左室功能的改善、减少致死性心律失常的发生等。
而关于操作时间、透视和摄像时间、对比剂用量与术后肾功能状态等方面的前瞻性研究甚少。
因此，笔者对本院2010年6月至2011年3月间行冠状动脉支架植入术治疗的178例患者术后回访3周，检测其术前、术后48h、术后3周血清肌酐水平；对CIN的发生情况进行统计分析，报道如下。
1资料与方法1.1一般资料2010年6月至2011年3月，本院行冠状动脉支架植入术治疗的患者178例，其中男101例，女77例，年龄29~ 74岁，平均56.28岁。
其中急诊PCI31例。
平均透视时间（18.3±15.2）min。
对比剂用量150~700ml，其中小于200ml3例，200~ 400ml146例，400~600ml27例，大于600ml2例。
对比剂为碘海醇注射液（欧乃派克370，每瓶100ml）。
1.2排除标准患者有下列情况之一者排除在本实验之外：（1）有严重肝病，肝功能检测结果显示丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）>200U/L者；（2）严重的肾脏疾病，肾功能检测结果显示血清肌酐大于220μmol/L者；（3）甲状腺或肾上腺功能紊乱；（4）钙代谢异常；（5）过去3个月内有过手术史、外伤史、短暂性脑缺血发作（TIA）、周围血管疾病的患者；（6）过去3个月内做过射频消融手术或直流电复律的患者；（7）术前有心肺复苏术；（8）有妊娠、自身免疫性疾病、恶性肿瘤的患者。
1.3术前准备与术后治疗择期PCI术患者术前4d开始服用阿司匹林片100mg，每日1次；氯吡格雷片75mg，每日1次；常规应用β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、他汀类调脂药、术后抗凝、抗血小板等药物治疗。
对比剂肾病中国专家共识
对比剂肾病中国专家共识对比剂肾病（CIN）是碘对比剂应用过程中的一种严重并发症，会导致医源性肾衰竭。
CIN不仅会影响患者的临床预后，还会增加医疗费用。
随着接受造影检查和介入手术的患者不断增加，CIN已经成为放射学家、心脏病学家和肾脏病学家共同关注的问题。
专家共识认为，CIN在急性肾衰竭患者中是常见且严重的并发症。
而在慢性肾脏疾病的患者中，尤其是合并糖尿病时，CIN的危险性明显增加。
因此，在应用对比剂检查前，应该对患者的肾功能进行评价，建议采用估算的肾小球滤过率（eGFR）。
在高危患者中，动脉内给予离子型高渗对比剂会导致CIN 的危险性要比低渗对比剂高。
另外，大量对比剂（>100ml）会导致较高的CIN发生率。
而在极高危患者中，少量的碘对比剂（约30ml）就能导致CIN和急性肾功能不全，提示CIN发生没有阈值效应。
因此，应用碘对比剂患者的处理程序应该包括持续扩容，以降低CIN的发生率。
目前还没有足够的证据证明任何辅助药物可以有效降低CIN的危险。
预防性血液透析作为降低CIN危险的治疗也尚缺乏足够的证据。
因此，应该对患者的肾功能进行评估，采取适当的扩容措施来降低CIN的发生率。
eGFR在30～59ml/(min·1.73m2)范围内的患者，应停止使用NSAIDs、其他肾毒性药物及二甲双胍。
在进行造影前后应充分水化，动脉内使用等渗对比剂，静脉内使用等渗或低渗对比剂，限制对比剂用量（<100ml），并考虑给予药物治疗。
造影后应监测血肌酐。
对于eGFR≥60ml/(min·1.73m2)的患者，应停止服用二甲双胍。
一、XXX的流行病学在临床上，血清肌酐（Cr）的变化是对比剂肾病最常用的衡量指标。
大多数文献所采用的诊断标准为应用碘对比剂后24小时内血清Cr水平升高，并在随后的5天内达峰值，血清Cr绝对值升高44.2～88.4μmol/L，或比基础值升高25%～50%。
近5年来，CIN的定义逐渐应用了较低的界限水平（血清Cr升高44.2μmol/L）或比基础值升高25%。
对比剂肾病
NEPHRIC研究
多中心、随机、双盲研究 对比碘克沙醇（等渗对比剂）与碘海醇（低 渗对剂）在高危患者中的肾脏毒性。 结论：在高危患者中，应用碘克沙醇后CIN 发生率显著低于碘海醇。
CARE研究
前瞻性、多中心、随机、双盲研究 在接受心导管诊断检查或介入治疗的中到重度CKD （慢性肾脏病）患者中，对动脉内给予非离子型单 体碘帕醇-370（典比乐370）和非离子型二聚体碘 克沙醇-320（威视派克320）之后CIN的发生率。 结论：CIN发生率两组无差异。但给药后SCr平均增 加量在碘帕醇-370组显著更低；同样碘帕醇-370组 中eGFR平均下降量在全体患者和糖尿病中显著少 于碘克沙醇-320组。
Nephropathy Requiring Dialysis After Percutaneous Coronary Intervention and the Critical Role of an Adjusted Contrast Dose. Am J Cardiol 2002;90:1068–1073
安其格纳芬 离子型 欧乃派克 碘必乐 优维显 威视派克 非离子型
单体 单体
二聚体
等渗
11.8
荟萃分析
一项Pooled分析总结了非离子对比剂在轻至 中度慢性肾功能不全的患者CIN发生率的影 响。 结论：碘海醇的CIN发生率（25.0%）显著高 碘帕醇（13.5%）和碘克沙醇（11%）。碘 海醇与碘克沙醇有显著性差异（P=0.001）， 碘海醇与碘帕醇之有显著性差异(P=0.0024)； 而碘克沙醇与碘帕醇之间差异无统计学意义 (P=0.277)。
J Pak Med Assoc. 2004 Jul;54(7):372-4.
大剂量组>100ml，小剂量组<100ml
对比剂肾病中西医结合防治进展
础上 ， Ｖ Ｄ负压封 闭创 面 ， 以促 进创 面 肉芽组织 生 长 ， 予 Ｓ 可
创面面积及深度 明显缩小 ， 通过 加强 营养支 持综合 治疗 ， 并 为后期皮瓣的修复创 造 了 良好 条件 ， 缩短 了整个 治疗 过程 ，
灵活 ， 切取 简便 ， 旋转 角度大 ， 区能直 接缝合 ， 据术前 多 供 可 普勒监测 的皮支点 随易切 取。缺点是不带 皮神经 ， 移位后 皮
忌 症 ， 面坏 死组 织过 多不 利于皮 瓣成 活 ， 创 而且 褥疮 的病 人
大多 因长期 卧床组 织慢 性 消耗 营养 不 良， 用 Ｖ Ｄ技术 能 使 Ｓ 使较大 的创 面在相 对较 短 的时间 内缩小 到皮瓣 能够 修复 的 范围 ， 坏死组 织及渗 出液被 迅速 清除 ， 面组 织很快 转化 为 创 新鲜 的创面 ， 为二 期皮 瓣 修复 创 面创 造 了 良好 的软组 织 基 床， 也减少 了后续手术的创伤 ， 保证 了手术 的成功率 ， Ｓ Ｖ Ｄ技 术 可以保证术前有充足 的时间对患者进行 综合治疗 ， 使患 者 能够耐受手术 ， 也便于术者根据患者 的具体情 况进行延期 修
［ ］ 胡斯旺 ， 开宇 ， 劲 ， 臀 区穿 支皮瓣 的 应用 解剖 学研 究 ３ 戴 梅 等．
［ ］ 中国临床解剖学 杂志 ，０６，４ ２ ：４ ２ ６ Ｊ． ２０ ２ （ ） ２３— ４ ．
［ ］ 张世 民， ４ 徐达传 ， 俞光荣 ， 穿支皮瓣 的发展与 临床应用进 展 等． ［ ］ 中国临床解剖学杂志 ，０６ ２ ２ （ ）２ ８ ２ １２ ９ Ｊ． ２０ ， ４ ２ ： — ３ ， ． ４ ２ ３
究 ［ ］ 中华整形外科 杂志 ， ０ ，１ ４ ： ８ ２ ０ Ｊ． ２ ５２ （ ） ２ — ８ ． ０ ７ ［ ］ 朱格非 ， ２ 王玉荣 ， 孙家 明． 穿支 皮瓣 的研究进 展 ［ ］ 解剖 与临 Ｊ．
对比剂肾病指南的解读
（ＮＡｃ）有抗氧化和扩血管作用，价格便宜，容易获得，可减低ＣＩＮ发生率，但观察结果不一致，尚
存在争议。大剂量静脉应用ＮＡＣ可出现低血压和支气管痉挛。目前ＣＭＳＣ认为ＮＡＣ的有效性及其他药
２０１４年全军肾脏病学专业委员会暨牡丹江市肾脏病学分会学术年会资料汇编 物减少ＣＩＮ发生率尚不确切，不推荐使用。 ６、血液透析、滤过：对比剂是一种水溶性、蛋白结合率低的物质，可通过肾小球滤过排泄， 也能被透析有效清除。因此对比剂使用后立即血液透析可以清除对比剂，但不能预防ＣＩＮ的发生， 因此ＣＭＳＣ不推荐进行预防性血液透析。极高危患者（ｃｌ【Ｄ５期和ＩＣＵ患者）使用对比剂后可进行血液 滤过治疗。
３、对比剂的类型
临床应用的对比剂类型 分子结构 名称 含碘量（ｍｇ／ｍ１）
３２０
渗透压（ｍＯｓｍ／ｋｇ・Ｈ：０）
低渗离子型二聚体甲基葡安碘克酸 低渗非离子型单体碘帕醇（碘必乐） 碘海醇（欧乃派克） 碘佛醇 碘葡罗胺（优维显） 高渗离子型单体 异泛影葡胺 泛影葡胺 等渗非离子型二聚体碘曲伦 碘克沙醇（威视派克） 四、ＣＩＮ的防治措施
２、对比剂操作相关
５７
专题讲座 （１）动脉内注射对比剂：肾动脉水平以上的动脉内注射对比剂与静脉用药相比，发生ＣＩＮ的风
险明显增加。ＣＭＳＣ建议：静脉应用对比剂可显著降低ＣｌＮ的发生率；动脉应用对比剂存在风险的患
者，静脉给药可降低ＣｌＮ发生率。 （２）高渗对比剂：高渗对比剂是ＣＩＮ的危险因素。 （３）大剂量对比剂：ＣＩＮ发生与对比剂的剂量密切相关，因此在所有患者中都应避免过量使用对 比剂。推荐的标准剂量以对比剂含量（碘１克）适合于（或等同于）ｅＧＦＲ ｌｍｌ／ｍｉｎ，或对比剂容量／ 肌酐清除率比值＜３．７。 （４）反复应用ＣＭＳＣ认为在临床工作中，推荐血管内注射对比剂的最佳间隔时间至关重要，理 想的间隔时间为２周。
对比剂急性肾损伤的诊治
对比剂急性肾损伤的诊治对比剂急性肾损伤（CI-AKI）是医疗中常见的并发症，主要指接受造影剂检查后出现的急性肾功能损害。
对比剂的使用在心脏血管造影、腹部CT等检查中是不可避免的，因此对于CI-AKI的诊断和治疗具有重要的临床意义。
本文将对CI-AKI的诊断和治疗进行详细阐述，以便临床医生更好地应对这一并发症。
一、诊断CI-AKI的诊断主要依据肌酐水平的变化，一般在接受造影剂后48-72小时内出现。
国际上普遍采用肌酐水平的升高＞0.5mg/dL或＞25%作为CI-AKI的诊断标准。
还需排除其他导致肾功能损害的原因，如感染、缺血性肾病等。
诊断CI-AKI还需根据患者的临床表现和病史。
比如是否有糖尿病、高血压、心血管疾病等基础病史，以及是否存在其他肾脏疾病等。
综合以上各方面的信息，可做出较为准确的诊断。
二、治疗1. 预防措施在接受对比剂检查前，应对患者的肾功能进行评估。
对于高危患者，如肾功能不全、糖尿病、高血压等患者，需采取预防措施，如充分饮水、选择低渗溶液造影剂、适当减少造影剂剂量等。
2. 治疗原则（1）积极控制病情：对于已经出现CI-AKI的患者，需要积极控制病情，防止肾功能的进一步恶化。
包括控制血压、纠正高血糖、预防感染等。
（2）促进肾功能的恢复：采取措施促进肾功能的恢复，主要包括对症治疗、预防并发症等。
如适当控制液体入量，避免电解质紊乱，预防尿路感染等。
3. 药物治疗目前对于CI-AKI的治疗主要是对症治疗，尚无特效的治疗药物。
但一些研究显示，利尿剂、碱化剂、抗氧化剂、抗炎药等可能对CI-AKI患者有一定的益处。
但具体的药物治疗方案需根据患者的具体情况来确定。
4. 新的治疗方法近年来，一些新的治疗方法也被应用于CI-AKI的治疗。
比如局部肾动脉夹闭、血液灌流、肾脏保护剂等。
这些新的治疗方法还处于实验阶段，需要更多的临床研究来验证其疗效。
三、预后大部分CI-AKI患者经过及时的诊断和治疗可以获得较好的预后。
评说肾脏与心脏：对比剂致急性肾功能损害的最新认识
评说肾脏与心脏：对比剂致急性肾功能损害的最新认识作者：首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰来源：中国医学论坛报日期：2009-06-11随着冠状动脉介入手术的普及和医学影像学不断发展，对比剂急性肾损害（AKI）问题不容忽视，估算肾小球滤过率（eGFR）应当被列为一项术前常规评估指标。
预防对比剂AKI可用十个字概括：分层、水化、限量、等渗、低黏。
即术前须进行危险度分层，围手术期水化，术中严格限制对比剂用量，推荐等渗和（或）低黏度对比剂。
研制无毒的理想影像学对比剂甚至取代现有对比剂，是未来冠心病介入治疗中对比剂应用的一个重要发展方向。
临床特点及评估指标是PCI治疗后急性肾脏功能衰竭的常见原因之一，可显著增加患者死亡率。
在应用对比剂前评价肾功能有助于降低AKI发生风险。
由于血肌酐（SCr）不能单独作为肾功能检测指标，美国国家肾脏基金会-慢性肾脏病临床实践指南（NFK-K/DOQI）建议，临床医师应根据SCr水平计算eGFR，作为评估肾功能的指标。
我国肾脏病学者已对该公式进行调整，使之更适合我国人群，目前正在验证。
减少对比剂AKI的措施预防对比剂AKI一直是临床工作的重点。
医生在进行冠状动脉介入治疗前，应对患者进行危险评估。
其中，无肾功能损害病史、SCr<120 μmol/L（1.36 mg/dl）的患者为低风险患者。
符合以下2项中任意1项为高风险患者：①SCr>120 μmol/L（1.36 mg/dl）；②具备以下任何3项（年龄>70岁、糖尿病合并蛋白尿、心功能衰竭、肝硬化、肾病综合征、服用肾毒性药物、高血压、高胆固醇血症、高尿酸血症、多发性骨髓瘤）。
对于低风险患者，术前只需要保证患者充分的水化状态，无需其他特殊处理。
以下措施有助于降低高危患者的对比剂AKI发生风险。
1. 暂停肾毒性药物：在对比剂给药前数日，应尽可能暂停应用非类固醇类抗炎药、神经钙蛋白抑制剂、大剂量髓袢利尿剂、氨基糖苷类药物和其他肾毒性药物。
对比剂肾病的预防ppt课件
3
全面的评估、充分 的预防是对比剂肾 病最佳的预防方式
4
17
概念
危险因素
预防
总结 参考文献
参 1. 陈韵岱, 陈纪言, 傅国胜,等. 碘对比剂血管造影应用相关不良反
考 文
应中国专家共识[J]. 中国介入心脏病学杂志, 2014(6):341-348.
献 2. 中华医学会放射学分会对比剂安全使用工作组. 碘对比剂使用
15
总结
Part
4
概念
危险因素
预防
总结
总结
随着影像诊断和介入治疗技术的迅猛发展，造影剂介导的诊断检查和介入治疗广泛开展， 而各种造影剂的使用是保证完成诊断和治疗的关键步骤。
CIN 的发病率仍 存争议，但临床 上见到的相关病 例比预期要少
1
造影剂诱导肾损 害的机制由个体 化危险因素决定
2
扩容可有效预防 CIN；口服水化 提供短暂快速肾 保护，静脉输注 等渗盐水则有长
欧洲泌尿生殖放射学协会 CIN 诊断标准
• 血肌酐升高 >25% 或 44 μmol/L（0.5 mg/dl）
• 3 天内接受静脉造影剂 • 无其他病因
3
概念
危险因素
预防
总结 什么是对比剂肾病？
CIN的流行病学及预后
• CIN 在一般人群中的发生率较低， 为 0.6％～ 2.3％
• 在肾小球滤过率（GFR）＜ 45 ml/min的人群中经静脉使用后 CIN 的发生率可高达 5％～ 20％
11
概念
危险因素
预防
总结 对比剂肾病的预防
CIN的病理生理学变化及预防策略
1.降低肾小管和血管 内的粘滞度； 2.减轻氧化应激； 3.防止局部缺氧； 4.减轻炎症反应； 5.水化扩容。
对比剂肾病研究进展_OK
对比剂肾病（CIN）发病机制
✓ 尚未完全阐明，多因素引起 ✓ 其核心机制为对比剂引起的肾髓质损伤 ✓ 与肾血流下降、渗透效应及对肾小管直接
毒性共同作用有关 ✓ 与对比剂的渗透压和化学毒性有密切关系
2021/8/29
6
CIN的发生与危害
✓ CIN的发生率在不同的危险人群中有很大的差别，普通人群低于1%，但肾功能 受损的人群约为7-8%，肾功能受损合并糖尿病的人群高达50%
CIN的时相
1000
• 在1－2天内SCr因GFR下降而升高
• CM给药后3－4天达峰值
• 非少尿性：通常7－10天完全恢复
800
• 少尿性：达峰值和恢复时间较长
600
400
SCr (mol/L)
200
GFR, 肾小球滤过率 Morcos SK. In: Textbook of Contrast Media. 1999:135-148.
3.7 26.0
3.0
Jo 2006 (RECOVER)
Ioxaglate Iodixanol
LOCM IOCM
7.5
↑ SCr ≥25% or 0.5 17.0
mg/dL
11.8
within 48 h
7.9
2021/8/29
11
*American College of Radiology. Manual on Contrast Media, version 5.0; 2004, SCr=serum creatinine
平衡的
2
I
I
渗
Na+/Ca2+
CM引起的滲透梯度的生理学结果
2
1
H2O H2O
对比剂肾病
对比剂肾病研究进展之五兆芳芳创作2012-10-29 17:07来源：介入放射学杂志作者：王玲等字体大小-|+随着造影技巧在临床上的普遍应用，特别是在高龄、有严重归并症患者中的应用，使对比剂肾病（contrast induced nephropathy，CIN）成为医院取得性肾功效衰竭的第三大主要原因，占病发率的11%.在美国，每年约有100 万次的造影操纵，CIN 的产生率达150000 次／年.至少1% 的患者需要透析治疗，住院时间平均延长17d，年用度增加达3200 万美元.不需要透析的患者住院时间平均延长2d （每天500 美元）；等于每年增加亿美元.在中国，关于CIN 的统计资料还很少，但CIN 越来越受到临床医师的存眷，本文就近年关于CIN的研究进展作一综述.1 对比剂的分类最早使用的对比剂是离子化单体，其渗透压达1500～1800mOsm/kg，如泛影葡胺（diatrizoate）.由于发明这种对比剂有毒性，随之出现了新的非离子化单体，如目前经常使用的欧乃派克（Iohexol），称为低渗对比剂，其渗透压也有600～850mOsm/kg，仍高于血浆渗透压.最后为非离子化的等渗二聚体，其渗透压为290mOsm/kg，与血浆相似，如碘克沙醇（iodixanol）.2 CIN的定义在良多研究中，CIN 的定义为：无其他原因，血管内使用对比剂后产生的急性肾功效下降.具体表示为：使用对比剂后48～72h，血清肌酐水平上升44μmol/L，或比根本血清肌酐水平上升25%.但血清肌酐水平受年龄，性别，体重等的影响，所以有人提出用肌酐清除率反应CIN.3 CIN的病理生理关于CIN 的病理生理研究众多，主要与 3 个因素相关：①碘剂的直接肾毒性作用；②肾脏微血管栓塞；③对比剂和血栓导致的肾内血管的收缩.碘剂的直接肾毒性已经得到证实，并且与对比剂的渗透压相关，体外实验显示，低离子化或非离子化、低渗或等渗的对比剂肾毒性作用较轻.但也有人提出，由于等渗对比剂增加血液黏滞度，削减肾脏血流量，影响组织氧化，与低渗对比剂相比有更多的不良作用.经皮动脉导管介入治疗患者50% 肾脏微血管内可发明微胆固醇栓子，约1% 的高危患者，急性胆固醇栓塞综合征（CES）可导致急性肾功效衰竭（ARF）.这种ARF 虽然并不是由对比剂自己直接导致，但与造影进程相关，并且与对比剂所致肾损伤同时产生，所以肾脏微血管栓塞可以视为对比剂肾病和CES 所致的ARF 的配合病理生理进程.肾内的血管收缩可以是对比剂导致的血管反响，也可以是胆固醇栓塞导致的脏器反响，最终都导致肾脏缺血、缺氧损伤.缺氧兴奋交感神经，导致肾脏血流削减，特别是髓质外层缺血.而同时，由于对比剂导致渗透性利尿和利钠，使远端肾小管重吸收增加，则髓质外层耗氧量增加，肾脏损伤减轻.有研究用微电极办法，发明使用高渗对比剂后，外髓氧分压从根本26mmHg 下降到9mmHg.也有人用血氧水平依赖的磁共振办法，发明髓质不饱和血红蛋白比例明显增加.4 CIN的危险因素和意义在几近所有使用对比剂的患者，都有轻度而短暂的肾小球滤过率（GFR）下降.是否成长成ARF 主要在于是否存在一定的危险因素.前瞻性多变量试验显示，肾脏损害的根本、糖尿病、慢性心功效不全以及对比剂用量的增加都与CIN 的危险性相关.其他的危险因素包含有效血容量削减（如脱水、肾病、肝硬化等原因），或是同时使用肾毒性药物（如非甾体类抗炎药和氨基苷类）.在所有这些危险因子中，根本肾功效损害是最重要的独立危险因素，如糖尿病（DM）肾病患者的CIN 产生率就明显增高.CIN 的病发危险在非糖尿病患者中约为13%，在糖尿病患者中约为20%.CIN 需要透析的比例很小（0.5%～2.0%），一旦产生，结果严重，其中36% 可在住院期间死亡，2 年生存率仅为19%.最近有研究发明，经皮冠状动脉成形术后短暂的肌酐上升，对远期结果有影响.主要原因在于，肾功效消退，使异常的血管病理生理减轻，心血管疾病进展加快.5 CIN的临床特点及诊断CIN 常在对比剂使用后24～72h 产生，很少伴随少尿.尿液阐发可见肾小管上皮管型，或粗颗粒状棕色管型，但有时可以没有.即便没有血清肌酐上升，对比剂也可以改动尿液的沉淀物，显示不合程度的异常，如出现上皮细胞，上皮细胞管型，颗粒管型和棕色粗颗粒管型等，有时还会有透明管型.造影后24～48h 持续肾图对提示肾功效衰竭很是灵敏（83% 的肾功效衰竭者肾图阳性），特异性也很高（93% 无肾功效衰竭者的肾图阴性）.如使用对比剂前血清肌酐正常，常表示为非少尿型的ARF.在少尿型的ARF，少尿持续时间与肌酐上升程度依赖于接受对比剂之前的根本血清肌酐水平.根本肾功效正常或轻度损害患者，少尿持续2～5d，第7 天肾功效恢复根本水平，常不需透析.30%CIN 患者可遗留一定程度的肾功效受损.6 CIN的预防战略高危患者的预测慢性肾脏疾病按照预测的肾小球滤过率（eGFR）值定义、分期.虽然血清肌酐水平是反应肾功效的关头指标，但在老年人和妇女常不克不及有效反应肾功效不全，所以现在用Cockroft-Gault 公式或MDRD 公式来评估GFR 或肌酐清除率（Ccr）.多数心血管研究显示eGFR＜60ml·min-1·-2，相当于血清肌酐＞132μmol/L，是成长成CIN、再狭窄、心肌梗死复发、收缩期或舒张期慢性心功效不全的转折点.多变量预测评分体系指出有多种危险因素的患者在冠脉造影后更容易产生CIN.也有人提出用对比剂用量与Ccr 的比值（D/CrCL）反应CIN 的危险度，并且通过实验办法测得浓度曲线下面积，发明两者高度相关.大多数进行增强造影的患者并没有成长成CIN 的危险，所以临床实践中应对患者进行预测，仅对高危患者进行有效预防和监测.CIN 的预防CIN 预防中有 5 个根本概念：①水化；②对比剂种类的选择和用量；③造影前后的药物庇护；④血液透析和血液滤过；⑤操纵后监护.水化在操纵开始前3～12h，以1～2ml·kg-1·h-1的速度开始静脉输注生理盐水或NaHCO3.如存在心功效不全或担心血容量过量，应放置右心导管监护.水化目标是使尿量达到150ml/h，当达到理想的尿量后，CIN的产生率可下降50%.对比剂种类的选择和用量一般认为，对比剂离子强度和渗透压越低，使用的对比剂量越小，肾毒性就越小.两项大样本、双盲随机对照试验证实，在碘海醇（欧乃派克）溶液协作研究（n=1196）中，欧乃派克比高离子强度对比剂优越，特别在糖尿病和有慢性肾病（CKD）根本的患者中更是如此.在进行PTCA 的高危患者中，碘克沙醇也比其他造影介质有更少的栓塞产生率，比碘克沙酸葡（甲）胺削减45% 心脏倒霉事件；所以碘克沙醇在肾脏病高危的患者中应该成为首选.也有一些小型的试验，发明碘克沙醇与其他一些非离子化单体相比，并没有明显预防CIN 的优势.在任何情况下，应尽量控制对比剂的用量，2 次造影距离应在10d 以上.国际有报导认为，选用肾毒性小的对比剂、控制对比剂的剂量和水化能使老年人平安使用对比剂.使用对比剂的剂量是肾功效不全患者产生CIN 的危险因素，造影前血清肌酐水平以及对比剂是否超出平安剂量与肾功效不全患者产生CIN 的预后相关.造影前后的药物庇护大量预防CIN 的随机试验已经明确证实：①如未随尿量弥补血容量，袢利尿剂或甘露醇会减轻CIN；②小剂量多巴胺或选择性多巴胺受体-1 拮抗剂- 非诺多巴无肾脏庇护作用；③肾毒性物质，包含NASID、氨基苷类、环孢霉素等在围造影期建议停用.还未发明确切的预防CIN 的药物，目前针对N- 乙酰半胱氨酸（NAC）防治CIN 的研究较多.普遍使用的尺度剂量是NAC600mg，造影前后各1d，口服每天 2 次.对紧急造影的患者，造影前1h 和造影后4h 各口服1g.在RAPPID 试验中，将轻～中度CRF 患者随机分为两组，辨别接受水化加NAC 和单独水化治疗.造影前静脉注入NAC （150mg/kg），造影后50mg/kg 维持4h.对体重70kg 的患者，NAC 总量达14000mg，这比以前用量明显增大.两组中对比剂用量辨别为238 和222ml，CIN 产生率辨别为5% 和21%（P=0.045），证明水化加大剂量NAC 可有效预防CIN.但最近 1 份小样本的临床试验显示，口服NAC 600mg，每天 2 次结合水化治疗，其实不比单用水化治疗更有效.一项关于NAC 预防CIN 的荟萃阐发研究认为，尚不克不及证实口服NAC 对肾功效不全患者的附加庇护作用，此研究结论不支持常规使用NAC 预防CIN.还有一些其他药物的小范围试验（如，氨茶碱，内皮素受体拮抗剂，钙拮抗剂等），结果很不一致.最近一份研究茶碱类预防CIN 的荟萃阐发显示统计学意义显著；但作者提出，将此结果当作临床有效的证据还缺乏.另一份荟萃阐发比较了茶碱和NAC 在预防CIN 中的作用，发明两者作用相仿，但在各个研究中结果不一致，所以也呼吁完善的临床试验.然而，氨茶碱不失为一种可选择的手段，并且适用于危重病伴肺部勾当性病变时.血液透析和血液滤过一份用血液滤过预防CIN 的试验发明，CRF 患者在围造影期接受血液滤过治疗可有效预防CIN 导致的肾功效破坏，可以改良院内和远期结果.然而，最近Voget 等在对比剂使用后即刻开始血液透析并持续3h.他们发明这种战略和单用生理盐水水化相比并没有更多利益，相反更容易导致肾功效受损，并且以后需要更多的透析治疗.以上对血液透析和血对比剂肾病研究进展2012-10-29 17:07来源：介入放射学杂志作者：王玲等字体大小-|+随着造影技巧在临床上的普遍应用，特别是在高龄、有严重归并症患者中的应用，使对比剂肾病（contrast induced nephropathy，CIN）成为医院取得性肾功效衰竭的第三大主要原因，占病发率的11%.在美国，每年约有100 万次的造影操纵，CIN 的产生率达150000 次／年.至少1% 的患者需要透析治疗，住院时间平均延长17d，年用度增加达3200 万美元.不需要透析的患者住院时间平均延长2d （每天500 美元）；等于每年增加亿美元.在中国，关于CIN 的统计资料还很少，但CIN 越来越受到临床医师的存眷，本文就近年关于CIN的研究进展作一综述.1 对比剂的分类最早使用的对比剂是离子化单体，其渗透压达1500～1800mOsm/kg，如泛影葡胺（diatrizoate）.由于发明这种对比剂有毒性，随之出现了新的非离子化单体，如目前经常使用的欧乃派克（Iohexol），称为低渗对比剂，其渗透压也有600～850mOsm/kg，仍高于血浆渗透压.最后为非离子化的等渗二聚体，其渗透压为290mOsm/kg，与血浆相似，如碘克沙醇（iodixanol）.2 CIN的定义在良多研究中，CIN 的定义为：无其他原因，血管内使用对比剂后产生的急性肾功效下降.具体表示为：使用对比剂后48～72h，血清肌酐水平上升44μmol/L，或比根本血清肌酐水平上升25%.但血清肌酐水平受年龄，性别，体重等的影响，所以有人提出用肌酐清除率反应CIN.3 CIN的病理生理关于CIN 的病理生理研究众多，主要与 3 个因素相关：①碘剂的直接肾毒性作用；②肾脏微血管栓塞；③对比剂和血栓导致的肾内血管的收缩.碘剂的直接肾毒性已经得到证实，并且与对比剂的渗透压相关，体外实验显示，低离子化或非离子化、低渗或等渗的对比剂肾毒性作用较轻.但也有人提出，由于等渗对比剂增加血液黏滞度，削减肾脏血流量，影响组织氧化，与低渗对比剂相比有更多的不良作用.经皮动脉导管介入治疗患者50% 肾脏微血管内可发明微胆固醇栓子，约1% 的高危患者，急性胆固醇栓塞综合征（CES）可导致急性肾功效衰竭（ARF）.这种ARF 虽然并不是由对比剂自己直接导致，但与造影进程相关，并且与对比剂所致肾损伤同时产生，所以肾脏微血管栓塞可以视为对比剂肾病和CES 所致的ARF 的配合病理生理进程.肾内的血管收缩可以是对比剂导致的血管反响，也可以是胆固醇栓塞导致的脏器反响，最终都导致肾脏缺血、缺氧损伤.缺氧兴奋交感神经，导致肾脏血流削减，特别是髓质外层缺血.而同时，由于对比剂导致渗透性利尿和利钠，使远端肾小管重吸收增加，则髓质外层耗氧量增加，肾脏损伤减轻.有研究用微电极办法，发明使用高渗对比剂后，外髓氧分压从根本26mmHg 下降到9mmHg.也有人用血氧水平依赖的磁共振办法，发明髓质不饱和血红蛋白比例明显增加.4 CIN的危险因素和意义在几近所有使用对比剂的患者，都有轻度而短暂的肾小球滤过率（GFR）下降.是否成长成ARF 主要在于是否存在一定的危险因素.前瞻性多变量试验显示，肾脏损害的根本、糖尿病、慢性心功效不全以及对比剂用量的增加都与CIN 的危险性相关.其他的危险因素包含有效血容量削减（如脱水、肾病、肝硬化等原因），或是同时使用肾毒性药物（如非甾体类抗炎药和氨基苷类）.在所有这些危险因子中，根本肾功效损害是最重要的独立危险因素，如糖尿病（DM）肾病患者的CIN 产生率就明显增高.CIN 的病发危险在非糖尿病患者中约为13%，在糖尿病患者中约为20%.CIN 需要透析的比例很小（0.5%～2.0%），一旦产生，结果严重，其中36% 可在住院期间死亡，2 年生存率仅为19%.最近有研究发明，经皮冠状动脉成形术后短暂的肌酐上升，对远期结果有影响.主要原因在于，肾功效消退，使异常的血管病理生理减轻，心血管疾病进展加快.5 CIN的临床特点及诊断CIN 常在对比剂使用后24～72h 产生，很少伴随少尿.尿液阐发可见肾小管上皮管型，或粗颗粒状棕色管型，但有时可以没有.即便没有血清肌酐上升，对比剂也可以改动尿液的沉淀物，显示不合程度的异常，如出现上皮细胞，上皮细胞管型，颗粒管型和棕色粗颗粒管型等，有时还会有透明管型.造影后24～48h 持续肾图对提示肾功效衰竭很是灵敏（83% 的肾功效衰竭者肾图阳性），特异性也很高（93% 无肾功效衰竭者的肾图阴性）.如使用对比剂前血清肌酐正常，常表示为非少尿型的ARF.在少尿型的ARF，少尿持续时间与肌酐上升程度依赖于接受对比剂之前的根本血清肌酐水平.根本肾功效正常或轻度损害患者，少尿持续2～5d，第7 天肾功效恢复根本水平，常不需透析.30%CIN 患者可遗留一定程度的肾功效受损.6 CIN的预防战略高危患者的预测慢性肾脏疾病按照预测的肾小球滤过率（eGFR）值定义、分期.虽然血清肌酐水平是反应肾功效的关头指标，但在老年人和妇女常不克不及有效反应肾功效不全，所以现在用Cockroft-Gault 公式或MDRD 公式来评估GFR 或肌酐清除率（Ccr）.多数心血管研究显示eGFR＜60ml·min-1·-2，相当于血清肌酐＞132μmol/L，是成长成CIN、再狭窄、心肌梗死复发、收缩期或舒张期慢性心功效不全的转折点.多变量预测评分体系指出有多种危险因素的患者在冠脉造影后更容易产生CIN.也有人提出用对比剂用量与Ccr 的比值（D/CrCL）反应CIN 的危险度，并且通过实验办法测得浓度曲线下面积，发明两者高度相关.大多数进行增强造影的患者并没有成长成CIN 的危险，所以临床实践中应对患者进行预测，仅对高危患者进行有效预防和监测.CIN 的预防CIN 预防中有 5 个根本概念：①水化；②对比剂种类的选择和用量；③造影前后的药物庇护；④血液透析和血液滤过；⑤操纵后监护.水化在操纵开始前3～12h，以1～2ml·kg-1·h-1的速度开始静脉输注生理盐水或NaHCO3.如存在心功效不全或担心血容量过量，应放置右心导管监护.水化目标是使尿量达到150ml/h，当达到理想的尿量后，CIN的产生率可下降50%.对比剂种类的选择和用量一般认为，对比剂离子强度和渗透压越低，使用的对比剂量越小，肾毒性就越小.两项大样本、双盲随机对照试验证实，在碘海醇（欧乃派克）溶液协作研究（n=1196）中，欧乃派克比高离子强度对比剂优越，特别在糖尿病和有慢性肾病（CKD）根本的患者中更是如此.在进行PTCA 的高危患者中，碘克沙醇也比其他造影介质有更少的栓塞产生率，比碘克沙酸葡（甲）胺削减45% 心脏倒霉事件；所以碘克沙醇在肾脏病高危的患者中应该成为首选.也有一些小型的试验，发明碘克沙醇与其他一些非离子化单体相比，并没有明显预防CIN 的优势.在任何情况下，应尽量控制对比剂的用量，2 次造影距离应在10d 以上.国际有报导认为，选用肾毒性小的对比剂、控制对比剂的剂量和水化能使老年人平安使用对比剂.使用对比剂的剂量是肾功效不全患者产生CIN 的危险因素，造影前血清肌酐水平以及对比剂是否超出平安剂量与肾功效不全患者产生CIN 的预后相关.造影前后的药物庇护大量预防CIN 的随机试验已经明确证实：①如未随尿量弥补血容量，袢利尿剂或甘露醇会减轻CIN；②小剂量多巴胺或选择性多巴胺受体-1 拮抗剂- 非诺多巴无肾脏庇护作用；③肾毒性物质，包含NASID、氨基苷类、环孢霉素等在围造影期建议停用.还未发明确切的预防CIN 的药物，目前针对N- 乙酰半胱氨酸（NAC）防治CIN 的研究较多.普遍使用的尺度剂量是NAC600mg，造影前后各1d，口服每天 2 次.对紧急造影的患者，造影前1h 和造影后4h 各口服1g.在RAPPID 试验中，将轻～中度CRF 患者随机分为两组，辨别接受水化加NAC 和单独水化治疗.造影前静脉注入NAC （150mg/kg），造影后50mg/kg 维持4h.对体重70kg 的患者，NAC 总量达14000mg，这比以前用量明显增大.两组中对比剂用量辨别为238 和222ml，CIN 产生率辨别为5% 和21%（P=0.045），证明水化加大剂量NAC 可有效预防CIN.但最近 1 份小样本的临床试验显示，口服NAC 600mg，每天 2 次结合水化治疗，其实不比单用水化治疗更有效.一项关于NAC 预防CIN 的荟萃阐发研究认为，尚不克不及证实口服NAC 对肾功效不全患者的附加庇护作用，此研究结论不支持常规使用NAC 预防CIN.还有一些其他药物的小范围试验（如，氨茶碱，内皮素受体拮抗剂，钙拮抗剂等），结果很不一致.最近一份研究茶碱类预防CIN 的荟萃阐发显示统计学意义显著；但作者提出，将此结果当作临床有效的证据还缺乏.另一份荟萃阐发比较了茶碱和NAC 在预防CIN 中的作用，发明两者作用相仿，但在各个研究中结果不一致，所以也呼吁完善的临床试验.然而，氨茶碱不失为一种可选择的手段，并且适用于危重病伴肺部勾当性病变时.血液透析和血液滤过一份用血液滤过预防CIN 的试验发明，CRF 患者在围造影期接受血液滤过治疗可有效预防CIN 导致的肾功效破坏，可以改良院内和远期结果.然而，最近Voget 等在对比剂使用后即刻开始血液透析并持续3h.他们发明这种战略和单用生理盐水水化相比并没有更多利益，相反更容易导致肾功效受损，并且以后需要更多的透析治疗.以上对血液透析和血液滤过不合结果的可能解释是：血液滤过的血流动力学稳定，包管了肾脏的血液灌注.血液滤过还可高容量水化，可通过对流滤过以及滤膜的吸附作用去除对比剂，从而削减肾脏对比剂的接触.操纵后监护住院高危患者血浆肌酐应在造影后24h 复查.对门诊患者，特别是那些eGFR＜60ml/h 的患者，建议留院不雅察，或出院后在48h 监测血清肌酐水平.成长成严重CIN 的患者，都是在造影后24～48h 内肌酐升高44μmol/L的.对那些没有肌酐上升也没有相关事件产生的患者，可予出院.CIN 的危险度也应该知情告之.对eGFR≤30ml·min-1·-2时，应对患者提及血透的可能.最后，对那些eGFR≤15ml·min-1·-2者，应请肾脏科医师会诊，作好造影后透析的准备.到目前为止，还没有药物能完全预防CIN，我们可以通过以下办法削减其产生率：①水化达到造影后最初6h150ml/h 的理想尿量；②选择碘克沙醇作为对比剂；③限制对比剂用量；④使 2 次造影距离达到10d 以上；⑤口服NAC 600mg，每天 2 次（造影前后各服 2 个剂量）.液滤过不合结果的可能解释是：血液滤过的血流动力学稳定，包管了肾脏的血液灌注.血液滤过还可高容量水化，可通过对流滤过以及滤膜的吸附作用去除对比剂，从而削减肾脏对比剂的接触.操纵后监护住院高危患者血浆肌酐应在造影后24h 复查.对门诊患者，特别是那些eGFR＜60ml/h 的患者，建议留院不雅察，或出院后在48h 监测血清肌酐水平.成长成严重CIN 的患者，都是在造影后24～48h 内肌酐升高44μmol/L的.对那些没有肌酐上升也没有相关事件产生的患者，可予出院.CIN 的危险度也应该知情告之.对eGFR≤30ml·min-1·-2时，应对患者提及血透的可能.最后，对那些eGFR≤15ml·min-1·-2者，应请肾脏科医师会诊，作好造影后透析的准备.到目前为止，还没有药物能完全预防CIN，我们可以通过以下办法削减其产生率：①水化达到造影后最初6h150ml/h 的理想尿量；②选择碘克沙醇作为对比剂；③限制对比剂用量；④使 2 次造影距离达到10d 以上；⑤口服NAC 600mg，每天 2 次（造影前后各服 2 个剂量）.。
对比剂肾病中西医诊治的研究进展
对比剂肾病中西医诊治的研究进展
龙卫平;张明
【期刊名称】《华夏医学》
【年(卷),期】2016(029)004
【摘要】随着医学影像学诊断技术及介入治疗的快速发展,对比剂使用越来越普遍,对比剂肾病发生率逐年增加,对比剂肾病已成为医源性肾损害的主要因素,对比剂肾病相关研究已成为医学界研究的热点.笔者将对比剂肾病的最新研究进行综述,并着重介绍中医及现代医学相关诊治研究进展.
【总页数】4页(P157-160)
【作者】龙卫平;张明
【作者单位】柳州市中医医院,广西柳州 545001;柳州市中医医院,广西柳州545001
【正文语种】中文
【中图分类】R595.3;R692
【相关文献】
1.对比剂肾病的中西医防治新进展 [J], 赵凯;高巧营;高晟
2.中西医结合防治对比剂肾病的研究进展 [J], 刘芳
3.慢性肾病患者对比剂肾病的研究进展 [J], 马玉苹;吴红赤;
4.慢性肾病患者对比剂肾病的研究进展 [J], 马玉苹
5.瑞舒伐他汀对糖尿病合并轻、中度肾功能不全应用利尿剂患者介入诊治术后对比
剂肾病的预防作用观察 [J], 葛美玲;韩雅玲;黄岚;杨丽霞;于波;赵瑞平;王效增;李毅;徐凯
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对比剂肾病的研究进展
对比剂肾病的研究进展
娄明
【期刊名称】《当代医学》
【年(卷),期】2009(015)035
【摘要】随着对比剂的临床应用日益广泛,特别是在高龄、有严重合并症患者中的应用,如糖尿病、肾功能衰竭、心功能衰竭、容量不足等患者,使对比剂肾病(contrast induced nephropathy,CIN)成为医院获得性肾功能衰竭的第三大主要原因,占发病率的11%.本文主要介绍有关CIN发病机制方面的实验室研究进展、CIN危险因素等方面的重要临床资料的研究进展以及防治策略方面的研究进展.【总页数】2页(P757-758)
【作者】娄明
【作者单位】江苏,221009,江苏省徐州市中心医院心内科
【正文语种】中文
【相关文献】
1.慢性肾病患者对比剂肾病的研究进展 [J], 马玉苹;吴红赤;
2.经皮冠状动脉介入治疗患者对比剂肾病问题不容忽视——针对国人经皮冠状动脉介入治疗患者对比剂肾病问题我国专家达成共识 [J],
3.等渗对比剂和低渗对比剂与冠心病介入治疗后对比剂肾病及远期预后的关系 [J], 杜梦阳; 杨跃进; 徐波; 袁晋青; 姜琳; 宋莹; 许晶晶; 唐晓芳; 赵雪燕; 高展; 陈珏; 宋雷
4.对比剂肾病防治的研究进展 [J], 苗思萌;沈素;温爱萍
5.儿童对比剂肾病的研究进展 [J], 李祎;刘德敏
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Ascending loop of henle
而是盐负荷和氯化物的 继发问题
粘滞度的作用
1.肾直小管内正常血流 （充沛的血氧供应）
2.肾直小管内高粘滞度的对比剂： 可见对比剂分子的聚集和堆积
3.肾直小管血流减缓后血氧供应降低： 灌注减慢导致局部缺血
4.对比剂对肾小管影响： 由于水被滤出，粘滞度显著增加
Relative ↑ >25%
serum creatinine (Serum Creatinine)
or
Absolute ↑ >0.5 mg/dL (>44.2 µmol/L)
Occurs 24–48 h post-contrast exposure, with creatinine (Cr) peaking 5–7 days later and normalizing within 7–10 days in most cases
…
对比剂肾病的高危因素
已存在的的肾功能障碍 －CIN的最关键的独立预测因子 的最关键的独立预测因子 这类患者中CIN发生率为 发生率为14.8%~55% 这类患者中 发生率为 并且与病人血清肌酐水平呈正相关： 并且与病人血清肌酐水平呈正相关： 肌酐水平 ≤1.2mg/dl 1.4~1.9mg/dl ≥2mg/dl CIN风险为 风险为2% 风险为 CIN风险 10.4% 风险 CIN风险可达 风险可达62% 风险可达
对比剂肾病的高危因素
糖尿病 －合并肾功能障碍时CIN的独立预测因子 合并肾功能障碍时 的独立预测因子 无肾功能障碍时CIN的发生率与非糖尿病病人相同 的发生率与非糖尿病病人相同 无肾功能障碍时 合并肾功能障碍时： 合并肾功能障碍时： 肌酐水平2.0~4.0mg/dl 肌酐水平 肌酐水平>4mg/dl 肌酐水平 CIN发生率为 发生率为27% 发生率为 CIN发生率为 发生率为81% 发生率为 （高于仅有肾功能障碍者） 高于仅有肾功能障碍者）
Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389.
CIN的发生率
普通人群中 ~1% 肾功能不全的患者中 5.5% 肾功能不全伴糖尿病的患者中高达50% 肾功能不全伴糖尿病的患者中高达
Parfrey PS et al. N Engl J Med 1989
高危患者剖析
有下列疾病或病症的患者可能容易发生CIN 有下列疾病或病症的患者可能容易发生 糖尿病 慢性肾病(CKD) 慢性肾病 充血性心衰 高龄 使用肾毒性药物 水化程度差 糖尿病和CKD病史 糖尿病和 病史 有多个危险因素时CIN发生率升高，并且随着 发生率升高， 有多个危险因素时 发生率升高 危险因素的数量增多而升高
Bartels E et al. Acta Med Scand. 1954;150(4):297-302.
首次成功进行肾移植也发生在1954年 年 首次成功进行肾移植也发生在
移植后10个月，Ronald Herrick (左)和他的同卵双胞胎兄弟 Richard为他们良好的健康干杯 同卵双胞胎Herrick兄弟是成功肾 移植最早的受试者
当对比剂的渗透压在800mOsm/kg以内时， 以内时， 当对比剂的渗透压在 以内时 粘滞性是比渗透压更重要的危险因素
各种含碘对比剂粘滞度 和渗透压对比
碘普罗胺(优维显)
碘克沙醇
低渗透压的对比剂兼具低粘滞度的特性 而等渗透压的对比剂的粘滞度非常高
对比剂肾病的发病机理
等指出“ Persson等指出“在
现有中国市场销售的非离子型对比剂均为低渗或者等渗性 （280mOsm/kg—800mOsm/kg） ）
对比剂肾病的发病机理
粘滞性： 粘滞性： 危险因素之一， 危险因素之一，可增加肾小管内液体的 粘度，使肾间质的压力增高，可以达到50mmHg 50mmHg， 粘度，使肾间质的压力增高，可以达到50mmHg， 从而降低了肾髓质的血流和肾小球滤过率， 从而降低了肾髓质的血流和肾小球滤过率，增 加了CIN CIN的危险性 加了CIN的危险性
球管反馈渗透压作用?
Juxtaglomerular apparatus
Distal tubule
曾经认为渗透压增加
Efferent arteriole
引起流量增加 错误! 错误
Macula densa
渗透压改变 没有 影响
Juxtaglomerular cells
球管反馈
Afferent arteriole
• 不能用单一原因（例如：渗透压）来解释整个发病过程 不能用单一原因（例如：渗透压）
• 近来对比剂的粘滞度越来越受到科学家的关注，被认为 近来对比剂的粘滞度越来越受到科学家的关注， 是导致对比透压： 渗透压： 危险因素之一， 危险因素之一，高渗透压可引起红细胞变 聚集，血管内皮损害，血脑屏障破坏， 形、聚集，血管内皮损害，血脑屏障破坏，体 液平衡失调，全身血管扩张，心肌毒性， 液平衡失调，全身血管扩张，心肌毒性，肝肾 功能损害
对比剂肾病简介
对比剂肾病
对比剂肾病（ 对比剂肾病（CIN）是临床上使用含碘对比剂 ） （CM）时最重要的并发症之一。对比剂肾病可 ）时最重要的并发症之一。 显著增加肾功能衰竭发病率，包括需要短期和/ 显著增加肾功能衰竭发病率，包括需要短期和 或长期血液透析或肾移值。最为重要的是， 或长期血液透析或肾移值。最为重要的是，CIN 的发生与住院和长期病死率独立相关。临床上， 的发生与住院和长期病死率独立相关。临床上， CIN表现为 表现为CM给药后 天内肾功能急剧减退， 给药后3天内肾功能急剧减退 表现为 给药后 天内肾功能急剧减退， 而无其他原因可解释。多数CIN发作为自限性， 发作为自限性， 而无其他原因可解释。多数 发作为自限性 并且在10天内恢复 但有证据表明， 天内恢复。 并且在 天内恢复。但有证据表明，即使是持 续性轻度Cr升高也可导致病死率升高 升高也可导致病死率升高。 续性轻度 升高也可导致病死率升高。
CIN危险因素的趋势 CIN
人口老龄化 寿命延长 医疗保健的标准更高(包括对诊断服务的需求更多 医疗保健的标准更高 包括对诊断服务的需求更多) 包括对诊断服务的需求更多 合并症更多 糖尿病成为流行病” “糖尿病成为流行病” 医疗实践中的CIN比临床试验中多见 比临床试验中多见? 医疗实践中的 比临床试验中多见
肾髓质血流减少与粘滞度的关系
Iobitridol 80 60 40 Blood Flow (ml/min) 20 0 NaCl Ioxaglate Diatrizoate Iodixanol
低粘
-20 -40 -60
等渗、高粘
-80 -100 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 Tim e (m in)
既有肾脏损害 脱水 糖尿病 肾灌注不足 (e.g. CHF) 年龄70+ 服用肾毒性药物 服用非甾体类药物
CIN风险－治疗因素
短时间多次对比剂使用，
间隔＜72小时
动脉内注射
大剂量使用
对比剂类型
对比剂因素
多因素 共同 影响肾脏安全性 Osmolality渗透压 Viscosity粘滞度 Molecular Toxicity分子毒性
All CM = 1600 mg I/kg IV, laser-Doppler measurements Lancelot E, et al. J Appl Toxicol. 1999.
含碘对比剂的发病机理
可能引起对比剂肾病的特性： 可能引起对比剂肾病的特性：
• 粘滞度 • 渗透压 • 化学毒性
对比剂肾病的发病机理
4
动脉内给药－ 动脉内给药－冠状动脉介入治疗
这类患者通常合并有危险因子存在 对于未经预防的高危患者， 对于未经预防的高危患者，曾经有 最高50 50％ 最高50％的发病率报道 对于混淆因子的研究尚不明确（ 对于混淆因子的研究尚不明确（例 如介入治疗时的操作流程， 如介入治疗时的操作流程，技术水 平等）， ），目前尚无用安慰剂对照的 平等），目前尚无用安慰剂对照的 临床数据
Overlapping Symptoms of Contrast Toxicity
Hypersensitivity Rash Pruritus Bronchospasm Anaphylactoid reaction Cardiovascular (direct and reflex) Electrophysiologic Bradycardia: sinus and/or AV block Tachycardia: sinus, ventricular tachycardia/fibrillation Haemodynamic Hypotension Hypertension Increased ventricular filling pressures
Nephrotoxicity Hyperthyroidism
Brinker J. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 5):S19
对比剂诱发的肾病（CIN）
1954年首次报道 – 年首次报道
1例骨髓性白血病患者静脉肾盂造影术后出现急性无尿。 例骨髓性白血病患者静脉肾盂造影术后出现急性无尿。 例骨髓性白血病患者静脉肾盂造影术后出现急性无尿
Contrast Induced Nephropathy
CPAPF Institut of Cardiovascular Disease Tiemin Jiang
The First X-Ray With Contrast Medium (Circa 1910)
New Advance in Cardiology: Cardiac CT Angiography
对比剂肾病的高危因素
对比剂用量 大剂量对比剂以及72 内多次注 大剂量对比剂以及 h内多次注 射对比剂会增加CIN的发生率 射对比剂会增加 的发生率