蛛网膜下腔出血80例临床表现特点分析
一例蛛网膜下腔出血患者的病例分析
❖ 辅助检查：头部CT示环池、鞍上池、双侧纵裂、部分脑沟脑裂可见弥散性
高密度影，右侧稍多，双侧脑室无明显扩张，中线无移位。头部CTA示右侧
后交通动脉根部可见一尖性突起，不除外动脉瘤，瘤顶朝向外下；基底尖可
能一不规则囊性突起，不除外动脉瘤。
出院诊断：
入院诊断： 1.蛛网膜下腔出血
1.蛛网膜下腔出血 2.右侧后交通动脉
严重者可补2g/h
8
a
疾病简介
D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12
氯化钾注射液 枸橼酸钾颗粒极化液9a初始用药监护要点
n 尼莫地平：需避光输注。监测患者的血压、心率，如血压明显下降， 可静脉给予多巴胺或去甲肾上腺素
p 甘露醇：快速大剂量快速静脉滴注时可见渗透性肾病（或称甘露醇 肾病）。监测患者的肾功能、血压，血电解质浓度尤其是钠、钾离 子、尿量
病，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的85%左右。女性的发病
率比男性高1.24倍
3
a
SAH临床诊断和评估
头痛、脑膜刺激征阳性及头颅CT提示蛛网膜下腔呈高密度影是经典的 诊断标准
临床表现 患者常在体力劳动或激动时发病，主要表现为突发剧烈头痛伴恶心、呕吐， 伴或不伴意识障碍，癫痫，查体可见颈项强直、 Kernig征阳性等脑膜刺 激征，严重者可有意识障碍甚至很快死亡。
用。一般要求在20min内滴完。要根据每个患者的不同情况而定
药动学特点
静脉注射后15min内出现降低眼内压和颅内压作用，达峰时间为30-60min 维持3-8h。静脉注射后1小时出现利尿作用，维持3h。本药t1/2为100min 急性肾衰竭者可延长至6h
用药调配 注意事项
• 甘露醇注射液为过饱和溶液，应单独滴注，如加入电解质如氯化钾、
老年性蛛网膜下腔出血临床分析及护理
老年性蛛网膜下腔出血临床分析及护理【摘要】蛛网膜下腔出血（sah）是脑血管疾病中发病快而且比较严重的疾病，约占脑血管疾病的10%，主要是由于颅内动脉瘤或颅内动、静脉血管畸形破裂出血造成的，最常见的症状是突然剧烈的头痛、恶心、呕吐、面色苍白、全身冷汗，半数患者可有不同程度的意识障碍，以一过性意识不清为多，重者昏迷；少数患者可出现烦躁不安、头晕、眩晕、项背或下肢疼痛等。
针对诱因，采取相应的护理对策，对减少再出血，降低病死率具有重要意义【关键词】蛛网膜下腔出血；临床分析；护理体会【中图分类号】r473 【文献标识码】a 【文章编号】1004—7484（2013）09—0213—02蛛网膜下腔出血是各种原因引起的脑出血破入蛛网膜下腔的统称。
通常是突然出现剧烈头痛、恶心呕吐，面色苍白。
全身冷汗，伴有不同程度的神志不清、昏迷、抽搐、烦躁不安等精神症状，最常见的原因是先天性的动脉瘤，血管畸形，高血压动脉硬化，这是一种起病危急，死亡率较高的一种疾病。
老年蛛网膜下腔出血（sah）临床症状不典型，易出现误诊，现将我院2005年至2010年老年性蛛网下腔出血57例与同期收治小于60岁sah（对照组）进行比较分析如下：1 临床资料1.1一般资料：老年组57例，年龄60～81岁，平均68岁，男36例，女21例，有高血压病史23例，占40.0%。
对照组90例，平均46岁，男52例，女48例，有高血压病史5例，占5.5%，老年组高血压病史（40.0%）高于对照组（5.5%）。
1.2 发病诱因：老年组在活动及情绪激动时发病44例，占77.2%，安静状态时发病13例占22.8%；对照组在活动及情绪激动时发病77例，占85.5%，安静状态13例占14.5%。
1.3 症状及体征（见附表）由上表可知：对照组脑膜刺激征明显，而老年组脑膜刺激征少，头痛轻，精神意识障碍明显高于对照组。
1.4 辅助检查：除老年组因年龄较大6例拒绝腰穿外，所有病人均做腰穿为淡红色—血性脑脊液，未腰穿6例，病人作ct符合蛛网膜下腔出血诊断。
蛛网膜下腔出血护理
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三.临床表现
临床表现差异较大，轻者可无明显的临床症 状和体征，重者可突然昏迷甚至死亡。
1、临床特点 ①可见于各年龄组，但以青壮 年多见，女性多于男性。②多有剧烈运动、 极度情绪激动、用力咳嗽和排便等明显诱因 而无前驱症状。③突发异常剧烈的头部胀痛 或爆裂样疼痛、呕吐、脑膜刺激征阳性（是 最具特征性的体征，以颈项强直多见）。重 者可有短暂意识障碍或烦躁、谵妄、幻觉等 精神症状，少数出现部分性或全面性癫痫发 作。
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2、并发症 ：本病主要常见并发症为再出血、 脑血管痉挛和脑积水。
⑴再出血：是蛛网膜下腔出血严重的急性并 发症，系出血破裂口修复尚未完好而诱因存 在所致，病死率约为50%。多见于起病四周 内，尤以第2周发生率最高。临床表现为在病 情稳定和好转的情况下，再次出现剧烈头痛、 恶心呕吐、意识障碍加深、抽搐或原有症状 和体征加重，CT和脑脊液检查提示新的出血。蛛网膜下腔出血Fra bibliotek精选ppt
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一.定义：
是指有多种病因所致脑底部或脑表面血管破 裂出血进入蛛网膜下腔引起的一种临床综合 征,又称原发性蛛网膜下腔出血.
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二.病因
以先天动脉瘤最常见，脑血管畸形居第二位, 其次为高血压动脉硬化性动脉瘤、脑底异常 血管网、血液病、各种感染所致的脑动脉炎、 肿瘤破坏血管、抗凝治疗的并发症等。
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六、治疗要点
治疗目的是防治再出血、血管痉挛及脑积水 等并发症，降低死亡率和致残率。
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七、常见的护理问题
1.不舒适：头痛 2.潜在的并发症：再出血 3.潜在的并发症：脑疝 4.恐惧
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老年人蛛网膜下腔出血有哪些症状？
老年人蛛网膜下腔出血有哪些症状？*导读：本文向您详细介绍老年人蛛网膜下腔出血症状，尤其是老年人蛛网膜下腔出血的早期症状，老年人蛛网膜下腔出血有什么表现？得了老年人蛛网膜下腔出血会怎样？以及老年人蛛网膜下腔出血有哪些并发病症，老年人蛛网膜下腔出血还会引起哪些疾病等方面内容。
……*老年人蛛网膜下腔出血常见症状：听力下降、视力障碍、嗜睡、恶心与呕吐、眼底异常*一、症状一、症状蛛网膜下腔出血的典型表现为突然出现的剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征、血性脑脊液和脑CT扫描显示蛛网膜下腔为高密度影。
但是，由于发病年龄、病变部位、破裂血管的大小、发病次数等不同，临床表现差别较大;轻者可以没有明显症状和体征，重者突然昏迷并在短期内死亡。
发病年龄以40～60岁最多见。
1.诱因大部分病人在发病前有明显的诱因。
如剧烈运动、过度疲劳、用力排便或咳嗽、饮酒、情绪激动等动态下发病。
也有少数病人在安静下发病。
2.先驱症状大多数病人在无先驱症状下发病。
少数病人在发病前有短时或长期间断性头痛病史，其发生率为10%。
有的在发病前出现眩晕、视物模糊、眼肌型偏头痛等。
3.主要症状发病后按症状出现的频度有以下主要症状：(1)头痛：主要是由于高颅压和血液化学刺激硬脑膜所致。
而头痛是本病最常出现的症状，其频度依年龄及病情严重程度而不一。
中青年发病时，头痛出现率在90%以上;老年及儿童则占50%左右。
头痛出现时主要分布于前额、枕部或全头部，而后上延及全头部疼痛。
因此早期的头痛出现部位可以协助确定破裂的动脉部位。
头痛的性质主要为剧烈胀痛或劈裂样痛。
头痛持续的时间取决于出血量多少，一般为2周左右。
(2)呕吐：是因高颅压和血液直接刺激呕吐中枢所致。
呕吐是提示出血量多，颅内压较高，病情重的表现。
大多数呈喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物或咖啡样物。
(3)意识障碍：发生率占50%以上。
主要是因为颅内压过高导致大脑功能的抑制。
一般在发病后即刻出现意识障碍，而程度和持续的时间取决于出血的量及部位。
蛛网膜下腔出血治疗指南
卫生部疾病控制司中华医学会神经病学分会蛛网膜下腔出血治疗指南原发性蛛网膜下腔出血（，）是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔而言.年发病率为～万，常见病因为颅内动脉瘤, 其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等.b5E2R。
一、诊断（一）临床特点蛛网膜下腔出血地临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等.、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病.、主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂地意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作.p1Ean。
、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损地征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等.DXDiT。
、临床（）一般采用和分级法（表）对动脉瘤性地临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后.表和分级法分类标准级未破裂动脉瘤分级Ⅰ级无症状或轻微头痛Ⅱ级中～重度头痛、脑膜刺激征、颅神经麻痹Ⅲ级嗜睡、意识混浊、轻度局灶神经体征Ⅳ级昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱Ⅴ级深昏迷、去大脑强直、濒死状态（）根据格拉斯哥昏迷评分（，）和有无运动障碍制定地世界神经外科联盟（）分级（表）也广泛应用于临床.RTCrp。
表分级法（年）分级运动障碍Ⅰ级无Ⅱ级～无Ⅲ级～有局灶症状Ⅳ级～有或无Ⅴ级～有或无、发病后地主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等.（）再出血：以～天为高峰，发生在月内.颅内动脉瘤初次出血后地小时内再出血率最高，约为，至第天时累计为.临床表现为：在经治疗病情稳定好转地情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等.（）血管痉挛：通常发生在出血后第～周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起，腰穿或头颅检查无再出血表现.（）急性非交通性脑积水：指后周内发生地急性或亚急性脑室扩大所致地脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为剧烈地头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅可以诊断.（）正常颅压脑积水：出现于地晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁.5PCzV。
蛛网膜下腔出血有哪些症状？
蛛网膜下腔出血有哪些症状？*导读：本文向您详细介绍蛛网膜下腔出血症状，尤其是蛛网膜下腔出血的早期症状，蛛网膜下腔出血有什么表现？得了蛛网膜下腔出血会怎样？以及蛛网膜下腔出血有哪些并发病症，蛛网膜下腔出血还会引起哪些疾病等方面内容。
……*蛛网膜下腔出血常见症状：脑膜刺激症状、定位神经体征、偏瘫、癫痫和癫痫样发作、头痛、视力障碍、颈项强直、脑室出血*一、症状临床表现1、急性期表现各年龄组均有发病，30～40岁青壮年多见，也有的报道80%的发病年龄在30～69岁。
男性稍多于女性，秋季及冬初发病率较高。
发病时多有情绪激动或用力病史，部分患者可有反复发作头痛史。
发病时，90%患者为突然起病，少数起病缓慢。
主要的临床表现是在情绪激动、体力劳动、咳嗽、用力排便、饮酒、性交等情况下发病，主要表现是突发剧烈头痛、呕吐、意识障碍，检查有脑膜刺激征阳性，脑CT扫描有出血表现，腰穿有均匀一致血性脑脊液。
症状的轻重取决于病变的部位、出血量的多少，并且与发病年龄有关。
(1)前驱期症状：少数患者发病前2周内有头痛、头晕、视力改变或颈项强直，这些表现可能是蛛网膜下腔出血的前驱症状。
其产生与动脉瘤扩大压迫刺激邻近组织，或动脉瘤微量出血有关。
一般年轻人比老人更多见，常被临床误诊为偏头痛或颈椎病。
从前驱症状到发生大出血的间隔期约2～3周，约半数前驱症状是由反复的小量渗血引起，外渗的血液可以围绕血管壁或瘤壁引起一些纤维化的粘连反应，起到止血作用。
(2)头痛与呕吐：是本病常见而重要的症状，患者从突然剧烈难以忍受的头痛开始，常伴有呕吐、颜面苍白、全身冷汗。
头痛分布于前额、后枕或整个头部，并可放射至枕后、颈部、肩部、背部、腰部及两腿等，并持续不易缓解或进行性加重，头痛持续时间一般1～2周，以后逐渐减轻或消失。
少数患者仅表现头昏或眩晕而无头痛。
开始头痛的部位有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球(单侧痛)、后头痛表示后颅窝病变。
头痛的发生率各家报道不一，国内报告为68%～100%。
蛛网膜下腔出血的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗
蛛网膜下腔出血的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗蛛网膜下腔出血（SAH）是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种卒中，占所有卒中的5%~10%。
颅内动脉瘤是SAH最常见的病因（85%），其他病因包括非动脉瘤性中脑周围出血、脑动静脉畸形、脑底异常血管网病、硬脑膜动静脉瘘、夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、颅内肿瘤、血液病、凝血障碍性疾病及抗凝治疗并发症等，部分患者原因不明。
临床表现一般症状SAH临床表现差异较大，轻者可没有明显临床症状和体征，重者可突然昏迷甚至死亡。
以中青年发病居多，起病突然（数秒或数分钟内发生），多数患者发病前有明显诱因（剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动等）。
一般症状主要包括头痛、脑膜刺激征、眼部症状、精神症状、其他症状。
1.头痛动脉瘤性SAH的典型表现是突发异常剧烈的全头痛，患者常将头痛描述为“一生中经历的最严重的头痛”，头痛不能缓解或呈进行性加重。
2.脑膜刺激征患者出现颈强直、Kerning征和Brudzinsk征等脑膜刺激征，以颈强直最多见，而老年、衰弱患者或小量出血者，可无明显脑膜刺激征。
脑膜刺激征常于发病后数小时出现，3~4周后消失。
3.眼部症状20%患者眼底可见玻璃体下片状出血，发病1 h内即可出现，是急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致，对诊断具有提示意义。
此外，眼球活动障碍也可提示动脉瘤所在的位置。
4.精神症状约25%的患者可出现精神症状，如谵妄和幻觉等，常于起病后2~3周内自行消失。
5.其他症状部分患者可出现脑心综合征、消化道出血、急性肺水肿和局限性神经功能缺损症状等。
动脉瘤的定位症状1.颈内动脉海绵窦段动脉瘤患者有前额和眼部疼痛、血管杂音、突眼及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1和脑神经损害所致的眼动障碍，其破裂可引起颈内动脉海绵窦瘘。
2.颈内动脉-后交通动脉瘤患者出现动眼神经受压的表现，常提示后交通动脉瘤。
3.大脑中动脉瘤患者出现偏瘫、失语和抽搐等症状，多提示动脉瘤位于大脑中动脉的第一分支处。
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒中的10%，是一种非常严重的常见疾病。
世界卫生组织调查显示中国发病率约为 2.0/10万人年，亦有报道为每年6-20/10万人。
还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。
发病原因凡能引起脑出血的病因均能引起本病。
常见的病因有：1、颅内动脉瘤占50-85%，好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见；2、脑血管畸形主要是动静脉畸形，多见于青少年，占2%左右，动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区；3、脑底异常血管网病（moyamoya病）约占1%；4、其他夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等。
5、部分患者出血原因不明，如：原发性中脑周围出血。
蛛网膜下腔出血的危险因素主要是导致颅内动脉瘤破裂的因素，包括高血压、吸烟、大量饮酒、既往有动脉瘤破裂病史、动脉瘤体积较大、多发性动脉瘤等。
与不吸烟者相比，吸烟者的动脉瘤体积更大，且更常出现多发性动脉瘤。
蛛网膜下腔出血发病机制动脉瘤是动脉壁因局部病变（可因薄弱或结构破坏）而向外膨出，形成永久性的局限性扩张。
动脉瘤的形成可能是由动脉壁先天性肌层缺陷或后天获得性内弹力层变性或两者联合作用导致。
所以动脉瘤的发生一定程度上有遗传倾向和家族聚集性。
在蛛网膜下腔出血患者的一级亲属中，约4%患有动脉瘤。
但颅内动脉瘤不完全是先天异常造成的，相当一部分是后天生活中发展而来的，随着年龄增长，动脉壁的弹性逐渐减弱，在血流冲击等因素下向外突出形成动脉瘤。
无论是动脉瘤破裂、动静脉畸形病变血管破裂还是血压突然增高使血管破裂其他情况，均导致血流入脑蛛网膜下腔，通过围绕在脑和脊髓周围的脑脊液迅速扩散，刺激脑膜，引起头痛和颈强直等脑膜刺激征。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血80例临床分析
中图分 类号 ：Ｒ ４ ．５ ７３ ３
文献 标识 码 ：Ｂ
文章 编号 ：１７— １４ （０ ２ ３ ０６ — ２ ６ １ ８ ２ １ ）２ — ２５ ０ ９
蛛网 膜下 腔 出血 （ＡＨ）是 由于脑 底 或者脑 表 面 的血管破 破 裂 Ｓ 引起 的 ，使得 血流流人 蛛 网膜下腔所 致 。其典 型临床表 现为急性 头 】
痛 ，且 常伴 有 昏迷 或者 比较严重 的神经系 统受累的症状 。 由于Ｓ Ｈ Ａ 往 往导致严 重的颅 内高压 以及血 管痉挛 ，且作为脑动 脉瘤致残 、致死的 重要原 因之一 ，Ｓ Ｈ Ａ 的治疗 已经受到 了越 来越多 的关注。本 文就 是为 探究采用 尼莫地 平治疗Ｓ 的效果 ，回顾分析我 院２ １年 １ ２ １年６ ＡＨ ００ 月一０ １ 月收治 的８例 蛛网膜下腔 出血 患者 的临床资料 ，现报道如 下。 ０ １ 资料 与方 法 １ ． １一般资料
不 同程度 的后遗症 为好转 ；无明显变化为 无效 ，比较两组患者 的总有 效率 （ 愈率＋ 治 好转 率） ；再 比较两组患者 的并发症 率和病死率 。 １ ． ４统计学 方法
＜ ． ，结果具有统计学意义 ， Ｏ０ ５ 见表 ２ 。 表２ 两组 并 发症率和 病死 率 比较 ［ ％】
研究 对象为 我院２ １年 １ ００ Ｂ至２ １ｆ６ ０ ｌ 月收治 的８例蛛 网膜下腔 出 Ｏ 血患者 ，均符 合 中华 医学会 第 四届脑 血管 病会 议 中确定 的 关于蛛 网 膜 下腔 出血 的诊断标 准 ，按照随机 原则平均分 为两组 ，其 中观察组４ Ｏ
注 ： Ｐ＜００ 为差异 有统 计学 意 义 ．５
３讨
论
１ 治疗方法 ． ２ 对 照组 患者 行常 规治 疗 ，根 据病 情给 予 吸氧 、镇 静 、止血 、镇 痛 、脱 水 降 颅 内压 以及 保 持血 压 平 稳 等 。观 察 组在 常规 治 疗 的 基
蛛网膜下腔出血病例汇报
蛛网膜下腔出血病例汇报一、概述：蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)是出血性脑血管病的一个类型，蛛网膜下腔出血是神经科最常见的急症之一，发病率占急性脑血管病的6%〜10%，患病率为31/10万，发病率为4/10万。
各年龄均可发病，以青壮年多见。
1、含义：蛛网膜下腔出血(SAH)是指由于多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂大量血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。
2、SAH分类：(1)原发性SAH:血液直接流入蛛网膜下腔。
(2)继发性SAH:脑实质内或脑室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。
(3)外伤性SAH二、临床表现1、先兆症状：约30%-60%的患者在确诊为SAH前数天或数周有明显的或非寻常的严重头痛一预警性头痛及眼痛、复视、恶心、呕吐和头晕等症状。
脑膜刺激症(征) 和畏光症少见。
老年患者意识障碍发生率高。
2、典型临床表现：(1)诱因各年龄均可发病，以青壮年多见，起病突然，发病前多有明显诱因，如剧烈活动、过度用力、情绪激动、异常兴奋、大量饮酒、用力咳嗽及排便等，少数可在安静状态下发病(12%-34%)。
2）典型症状、体征：突然爆裂样剧烈头痛、呕吐等临床表现；脑膜刺激征（颈项强直、Kernig征,Brudzinski征）明显；25%患者眼底检查可见玻璃体膜下出血，有特异性诊断价值；多数患者无意识障碍,但可有烦躁不安；危重者可有谵妄,不同程度的意识不清及昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。
三、并发症1、再出血：发病率为11%〜15.3%,再出血的发生时间，国内报道50%发生在2周内，81%发生在1个月内。
是SAH致命并发症，当病情稳定后突然再次剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷，甚至去大脑强直及局灶性神经定位体征或脑膜刺激征显著加重，可能为再出血，脑CT扫描在蛛网膜下腔或脑室内可见新鲜高密度影，腰穿脑脊液为新鲜血红细胞增多或大量的红细胞。
蛛网膜下腔出血
脑出血 50岁~65岁多见
高血压、脑动脉粥样硬化 数十分至数小时达到高峰 通常显著增高 常见，较剧烈 重症患者持续性昏迷 偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征
眼底 头部CT 脑脊液
可见玻璃体膜下片块状出血 脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征 均匀一致血性
眼底动脉硬化，可见视网膜出血
脑实质内高密度病灶
蛛网膜下腔出血
诊断及鉴别诊断
2. 鉴别诊断 (1) 高血压性脑出血 也可见反应迟钝、血性CSF； 明显局灶性体征偏瘫、失语等。
蛛网膜下腔出血
诊断及鉴别诊断
2. 鉴别诊断
SAH与脑出血的鉴别要点
发病年龄
常见病因 起病速度 高血压 头痛 昏迷 神经体征
SAH 粟粒样动脉瘤多发于40~60岁，动静脉 畸形青少年多见，常在10~40岁发病 粟粒样动脉瘤、动静脉畸形 急骤，数分钟症状达到高峰 正常或增高 极常见，剧烈 重症患者出现一过性昏迷 颈强、Kernig征等脑膜刺激征
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蛛网膜下腔出血
彭 骏 神经内科主治医生
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血
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概念、解剖位置、病因及发病机制
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病理生理、临床表现 辅助检查、诊断及鉴别诊断
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治疗要点及预后
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血的概念
蛛网膜下腔出血 (英文：Subarachnoid hemorrhage, SAH)：是指脑底部动脉瘤或脑 动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔，又 称自发性蛛网膜下腔出血。约占急性脑卒中的 10%。常见的病因包括动脉瘤、动静脉畸形、梭 形动脉瘤、脑底部异常血管网、其他如霉菌性动 脉瘤、血液疾病等。
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血的发病机制
蛛网膜下腔出血
血管造影
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六、护理诊断：
1.疼痛：头痛 与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑 膜或继发性脑血管痉挛有关 2.潜在并发症：再出血 3.生活自理缺陷 与长期卧床有关 4.恐惧 与担心再出血、害怕DSA检查、开颅手术 以及担心疾病预后有关。
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七、护理措施
1.心理护理：指导病人消除紧张、恐惧、焦虑心 理，增强战胜疾病的信心，配合治疗和检查。 2.采用缓解疼痛的方法：指导病人缓慢深呼吸， 听轻音乐，引导式想象，冷热敷以及理疗按摩 指压止痛法，必要时遵医嘱给予止痛和脱水降 颅内压药物。 3.用药护理：遵医嘱使用甘露醇等脱水剂治疗 时应快速静滴，必要时记录24h尿量；使用尼莫 地平等缓解脑血管痉挛的药物时可能出现皮肤 发红、多汗、心动过缓或过速、胃肠不适等反 应，应适当控制输液速度。
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二、病理生理改变
此外，血液进入蛛网膜下腔后，直接刺激 血管或血细胞破坏产生多种缩血管物质刺激血 管，是部分患者发生脑血管痉挛，严重时导致 脑梗死。
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三、临床变现
1.发病年龄：各年龄组均可发病，脑血管畸 形破裂多发于青少年，先天性颅内动脉瘤破裂则 多在青年以后，高血压脑动脉硬化发生出血者以 老年人为多；年女性别差异不大。 2.发病诱因:绝大多数为突然起病，部分患者 可有情绪激动、咳嗽、排便等诱因。 3.症状与体征：起病时最常见症状为突发剧烈 头痛、恶心呕吐。可有局限性或全身性抽搐、短 暂意识不清，甚至昏迷。少数患者可有精神症状、 头晕、眩晕、颈背痛及下肢痛。
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三、临床表现
大多数患者于发病数小时后有明显的脑膜刺激 征。少数患者可伴有一侧动眼神经麻痹，提示 该侧后交通动脉瘤破裂。60岁以上的老年患者 临床表现不典型，头痛、呕吐及脑膜刺激征都 不明显，而意识障碍相对较重。在出血后的第 2-3天可有发热，若出血停止，通常2-3周后头 痛和脑膜刺激征也逐渐减轻或消失。 4. 并发症：1)再出血；2）血管痉挛；3） 急性梗阻性脑积水
蛛网膜下腔出血简介
放置试验 可凝成血块
不凝
离心试验 上层液无色
红色或黄色
潜血试验 阴性
阳性
细胞形态 正常、完整
皱缩（无特异性）
出现含RBC的吞噬C
CSF压力 正常
常升高
3.脑血管造影
• DSA 是检测动脉瘤的金标准 费时、微创。A瘤在操作过 程中有可能再次破裂，总的破裂率为1%~2%。造影后6 h内 的破裂率为5%，高于预期破裂率。
CT检查也有一定的局限性，这是造成SAH临床误诊的 原因之一。 1）CT检查距发病时间越长，敏感性越低或不能检出； CT扫描越早，阳性率越高。
Adams研究： 1d 95%，2d 90%， 5d 80%，7d 50%。 国际合作研究：1d 86％，2d 76%，5d 58%。
2）少量出血可因CT层面范围偏差出现假阴性； 即使是在出血后12 h内行CT检查，采用先进的CT机， SAH患者仍有约2%的阴性率。
非动脉瘤性中脑周围出血 • 发生于20岁以上，多在60~70岁时发病。 • 1/3的患者症状出现前有大强度的活动。 • 临床：头痛发作较A瘤性出血更常呈渐进性（数分而不是数
秒），意识丧失和局灶性症状少见，但仅是短暂性的。约 1/3的患者有短暂性遗忘。起病时癫痫发作可以排除此诊断。 • CT：漏出的血液局限于中脑周围的脑池内，出血的中心紧 邻中脑前方。出血不会蔓延到大脑外侧裂或大脑纵裂前部。 侧脑室后角也可沉积一些血液，但明显的脑室内出血或出血 蔓延至脑实质内则提示动脉瘤性出血，应排除这种特殊情况。
若血管造影阴性，注意最初CT上出血的模式很重要。CT显 示动脉瘤性出血的患者似乎是重复血管造影的最明确指征。
重复血管造影应遵循选择性原则，如第1次造影后有CVS或再 出血，重复造影阳性率为0-22%(5%)。
蛛网膜下腔出血病例汇报
蛛网膜下腔出血病例汇报一、概述:蛛网膜下腔出血(subarａchnoｉd ｈeｍorｒhagｅ,ＳＡH）是出血性脑血管病的一个类型,蛛网膜下腔出血是神经科最常见的急症之一,发病率占急性脑血管病的6%～1０%,患病率为31／10万，发病率为4/10万。
各年龄均可发病，以青壮年多见。
1、含义：蛛网膜下腔出血（SAH)是指由于多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂大量血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。
2、SAＨ分类：（1)原发性SAH:血液直接流入蛛网膜下腔。
(2)继发性SAＨ:脑实质内或脑室出血,硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。
(3）外伤性SAH二、临床表现1、先兆症状：约30％-60%的患者在确诊为SAH前数天或数周有明显的或非寻常的严重头痛—预警性头痛及眼痛、复视、恶心、呕吐和头晕等症状。
脑膜刺激症(征)和畏光症少见。
老年患者意识障碍发生率高。
2、典型临床表现:（1)诱因各年龄均可发病，以青壮年多见，起病突然，发病前多有明显诱因，如剧烈活动、过度用力、情绪激动、异常兴奋、大量饮酒、用力咳嗽及排便等,少数可在安静状态下发病（１2％-3４％）。
(2)典型症状、体征：突然爆裂样剧烈头痛、呕吐等临床表现;脑膜刺激征（颈项强直、K ｅｒnig征,Brudzinｓｋi征）明显；25%患者眼底检查可见玻璃体膜下出血,有特异性诊断价值;多数患者无意识障碍,但可有烦躁不安;危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及昏迷,少数可出现癫痫发作和精神症状。
三、并发症1、再出血：发病率为11%～15.3%,再出血的发生时间,国内报道50%发生在2周内，8１%发生在1个月内。
是SAＨ致命并发症，当病情稳定后突然再次剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷，甚至去大脑强直及局灶性神经定位体征或脑膜刺激征显著加重，可能为再出血，脑CＴ扫描在蛛网膜下腔或脑室内可见新鲜高密度影,腰穿脑脊液为新鲜血红细胞增多或大量的红细胞。
蛛网膜下腔出血病例讨论
现病史
患者于2012－3－28中午11点左右，在活动过程中突
感前额部疼痛，呈搏动性胀痛，数分钟后头痛加重， 无法忍受，立即向邻居求救，当时无明显意识障碍、 肢体抽搐、大小便失禁，无肢体麻木及无力。 家属立即送至当地医院，至医院后曾呕吐2次胃内容 物，并感后颈部僵硬、疼痛。 当日下午4点左右行头部CT可见桥前池、外侧裂高密 度影，考虑“蛛网膜下腔出血” 立即行DSA：未见明显动脉瘤；腰穿检查结果及当地 治疗均不详。
病例特点
中老年女性，急性起病，病程4天
临床特点：突然起病，主要表现为剧烈头痛伴呕吐 既往史：体健，否认高血压及头痛病史。
查体：BP144/75mmhg，神清，语利，查体合作，高
级智能正常，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，眼球 活动充分，伸舌居中，鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢 肌力5级，肌张力正常，腱反射等存，病理征阴性， 深浅感觉正常，颈强3指，克氏征阴性。
定性诊断
蛛网膜下腔出血
颅内动脉瘤破裂：最常见（50-85%），但患者DSA
（-）→血管痉挛？→是否复查DSA？什么时候复查？ 动静脉畸形：多见于青少年且多导致脑内血肿，DSA （-），不支持 脑底异常血管网：DSA（-） 夹层动脉瘤：DSA（-） 血管炎：ANCA 颅内静脉系统血栓形成 结缔组织病：无免疫色彩，查免疫指标 凝血功能异常：检查结果不支持
复查DSA？
并发症
再出血
脑血管痉挛 脑积水
癫痫
治疗
再出血 卧床（没有证据） 血压控制：SP＜160mmHg、波动→短效泵入（尼卡地 平、拉贝洛尔、艾司洛尔），避免应用硝普钠（因为升 颅压作用、毒性） 抗纤溶：减少再出血，不改变预后（梗死↑） 本患者：卧床、避免情绪激动、血压监测
老年蛛网膜下腔出血的临床特点分析
为高血压病 、血管性 头痛及 脑梗塞等；有严重意识不清 、高 血压 、呕 吐、偏瘫等 易被误诊为脑 出血 。根据文献及 临床 总 结老年人蛛 网膜下腔 出血有如下特点 。 ４ １ 并 发症多 ，死 亡率高 由于老年人 机体应激 能力差 ， ． 脏 器 功 能 减 退 ，容 易 并 发肺 部 感 染 、消 化 道 出血 、心 肾功 能
老 年 蛛 网 膜 下 腔 出 血 的 临 床 特 点 分 析
邓 晓春
河 南省三 门峡市第三人 民医院神经 内科 ，河南 － ｆ峡 ｑ ４ ２４ ７ １３
【 摘
要】老年蛛 网膜下 腔出血表现不典型 ，易漏 诊、误诊 ，为探 讨早期诊断 、提高疗效 、改善预后方案 ，对 临床 上老年患者体征特
参考文献 ［］ 青绍华 ，等．老年人原发性蛛网膜下腔出血临床分析 ［］ １ Ｊ ．齐齐哈尔医学 院学报 ，２ ０ １ ）：２ ． ０ ５（ ０ ９ ［］ 林伙水 ，许景强 ．老年人蛛网膜下腔出血３ 例Ｉ ２ ８ 晦床分析 ［］ Ｊ ．医药世界 ，
２ ０ （ ） ： １ ９ １ ０ ０６ ９ ３－ ４ ．
２ 治 疗
障碍、水 电解质紊乱等 ，从而 导致脏器 功能衰竭 ，死 亡率 高
达３ ％［ 。 １
４ ２ 意识 障碍 明显 年 青患者 意识障碍较少 ，大多为一过 ． 性，而老年患者 出现意识障碍及精神症状较 多，如呆滞 、烦 躁 、胡言乱 语甚至 昏迷死亡等 。有研 究表 明 Ｊ ：老年患者 之 所 以 有 多 发 意 识 障 碍 及 精 神 症 状 ，可 能 由于 老 年 患者 多有 脑 萎缩 ，脑 细胞可减 少１ ％ １％ ０ 一 ７ ，其应激状态 耐受性 降低 ， 同时可因其脑 动脉硬化，侧支循环减少 ，长期脑供血不足 ， 神 经细 胞功 能减退 ，加 之 出血可 引起脑 血管痉 挛 ，产 生缺 血、缺氧 、水肿等 因素 导致 。 ４ ３ 有高血压病 史，发 病无 明显诱因者较多 肖镇祥 Ｊ ． 、 陈平 等 研究表 明：青壮年蛛 网膜下腔 出血 多因脑血管 畸 形及 颅 内动脉瘤破裂 ，而老年患者则 以高血压动脉硬化性微 动脉瘤破裂 为主要 原因。 ４ ４起病 时剧 烈头痛 、呕吐发生率 较低 ，脑膜刺 激征阳性 ． 率低 由于老年患者多为高血压及动脉硬化微动脉瘤破裂出血 所致 ，出血速 度相对缓慢 ，出血量较少 。且老年人多有脑萎 缩 ，脑室和蛛网膜下腔相对扩大，能缓冲颅内高压。此外，老 年人 在高血压动脉硬化基础上生理功能减退 ，感知与反应迟 钝 ，神经 血管脑膜 等痛敏感组织退化 ，对疼痛刺激不敏感 ， 故林伙水等认为 ：老年患者脑膜刺激征 阳性率低或脑膜刺 激征 出现 较晚及不典型等 ，可能与其 出血速度 、出血量及年 龄等有密切关系 。 ４ ５ 预后 脑 动、静脉 畸形引起 的蛛网膜下腔 出血预后最 ． 佳 ， 而 血 液 系 统 疾 病 引 起 的 蛛 网膜 下 腔 出血 预 后 效 果 最 差 。 患者 的 年 龄 、性 别 和 职 业 以及 第 １ 发 病 的 严 重 程 度 ， 对 复 次 发的可能性似 无关联，但高血压可能增加其危险性 。随着对 蛛 网膜 下 腔 出 血 病 理 生 理 研 究 的深 入 和 治 疗 方 法 的改 进 ，蛛 网膜 下 腔 出血 的 预 后 已有 了很 大 改 善 。对 蛛 网膜 下 腔 出血 病 人 首 次血 管造 影 未 发 现 病 因 者 ，预 后 与 头 颅 Ｃ 上 积 血 分 布 情 Ｔ 况 有 关 ， 属 于 “ 脑 周 围 蛛 网 膜 下 腔 出 血 ” 的 病 人 预 后 较 中 好 ，再 出血 的概率 也小 于其他 病人 ，这些 患者 的病死 率仅 ６ ，而动脉瘤 的患者 的病 死率约 为４ ％ ％ ０ 。除此之外 ，其他血 管造 影阴性的蛛网膜下腔 出血病人也 比动脉瘤破裂 引起 的蛛 网膜 下腔 出血预 后佳 。文 献报道约８ ％ ０ 血管造影 阴性的蛛 网 膜 下腔 出血病 人能恢 复正常工作 ，而只有５ ％ ０ 的动脉瘤破裂 引起 的蛛 网膜下腔 出血病人 能恢 复健康 。
蛛网膜下腔出血病例分享
7.治疗：
(1).一般处理：保持生命体征平稳，降低颅内压，避免用力及情绪激动，维持水/ 电解质平衡，给予高纤维/高能量饮食，注意预防尿路感染和吸入性肺炎。 (2).预防再出血：绝对卧床4-6周，调控血压，抗纤溶药物，外科和血管内治疗。 (3).脑血管痉挛防治：口服或静脉泵入尼莫地平。 (4).脑积水处理：脑脊液分流术。 (5).癫痫的防治。 (6).低钠血症及低血容量的处理。 (7).放脑脊液疗法：每次释放10-20ml，每周2次。
病例分享
蛛网膜下腔出血的诊疗与康复
内容简介
01 病例介绍 02 蛛网膜下腔出血基础知识
03 康复计划
一、病例介绍
• 1.一般情况：遇某某 男 51岁 ，既往体健。 • 2.因“言语不能伴肢体活动障碍2月余”入我院。 • 3.现病史：
突发出现大汗伴恶心、 呕吐，随后意识丧失， 急入龙口医院急诊行 颅脑CT示蛛网膜下腔 出血，收入神经内科 行CTA示前交通动脉 瘤。
（2）营养支持治疗：VS患者能力的消耗是正常人的140%-250%，足够的 营养支持是患者康复的基本条件。
（3）感觉刺激治疗：听觉刺激、视觉刺激、嗅觉刺激、味觉刺激、皮肤 感觉刺激等。
（4）神经刺激治疗：深部刺激法；周围神经刺激法； （5）பைடு நூலகம்物治疗； （6）高压氧治疗； （7）中国传统疗法：针灸、按摩、中药等。 （8）手术治疗； （9）家庭康复；
• 定义：颅脑血管破裂，血液流入蛛网膜下腔，称之为蛛网膜下腔出
血。分为外伤性和自发性两种情况。自发性又分为原发性和继发性两 种类型。 • 原发性为脑底或脑表面血管病变破裂，血液流入蛛网膜下腔，占急性 脑卒中的10％左右。 • 继发性为脑内血肿穿破脑组织，流入蛛网膜下腔。
• 自发性原发性蛛网膜下腔出血：
老年蛛网膜下腔出血临床特点分析
老年蛛网膜下腔出血临床特点分析
老年蛛网膜下腔出血是指血液在脑蛛网膜下腔中溢出，通常是因为在该区域的动脉或
静脉发生了破裂导致的。
此病常见于60岁以上的老年人群，其发病率随着年龄的增加而增加。
以下是老年蛛网膜下腔出血的临床特点分析。
1. 急骤发病
老年蛛网膜下腔出血的特点之一是突然的发病。
患者可能会感到类似爆炸的剧烈头痛，或是突然出现明显的神经系统症状，如意识障碍、肢体瘫痪等。
通常情况下，出血后数小
时内症状达到峰值，这也是及时治疗的关键时期。
2. 明显神经系统症状
老年蛛网膜下腔出血通常会引起明显的神经系统症状，例如昏迷、呕吐、头痛、剧烈
的颅内压增高等。
严重的出血还可能导致瞳孔不对称，肌张力异常，或是面瘫等。
3. 脑脊液异常
老年蛛网膜下腔出血时，脑脊液的颜色和性质可能会发生改变。
通常情况下，患者的
脑脊液会呈现出明显的红色，甚至带有血块。
此外，脑脊液的压力也可能会显著增高。
4. 脑血管病变的风险因素
老年蛛网膜下腔出血通常与多种脑血管病变的风险因素相关。
例如高血压、动脉瘤、
动脉硬化等。
这些因素会导致动脉或静脉的病变，使其容易发生破裂或溃疡，从而引起老
年蛛网膜下腔出血。
综上所述，老年蛛网膜下腔出血是一种常见的脑血管疾病，其发病率随着年龄的增加
而增加。
临床上，老年蛛网膜下腔出血的突发性和明显的神经系统症状是最显著的特点。
及时的诊断和治疗是提高治愈率和预后的重要因素。
原发性蛛网膜下腔出血100例临床分析
原发性蛛网膜下腔出血100例临床分析摘要：目的探讨原发性蛛网膜下腔出血的临床表现特点及治疗方法，为临床诊断及治疗提供参考。
方法选取我院2013年1月-2017年1月收治的原发性蛛网膜下腔出血100例患者为研究对象，回顾性分析其临床资料，总结患者临床表现特点及临床治疗情况。
结果本组患者均表现为不同程度的头痛、恶心呕吐、发热等症状，部分患者出现意识障碍、脑膜刺激征阳性或癫痫样发作症状，多数患者合并有再出血、脑血管痉挛、冠心病等症状；治愈57例（57.0%），好转21例（21.0%），转院3例（3.0%），死亡19例（19.0%）。
结论蛛网膜下腔出血患者多出现剧烈头痛、发热、恶心呕吐、脑膜刺激征阳性等临床表现，且具有较高的病死率，再出血、脑梗、合并感染是导致死亡的重要因素，临床治疗中应积极预防合并症的发生，以提高临床疗效。
关键词：原发性蛛网膜下腔出血；临床特点；临床分析Clinical analysis of 100 cases of primary subarachnoid hemorrhageDuan Cheng-Jie（the first hospital of traditional Chinese medicine in Hongjiang City，Hunan Hongjiang 418100）[Abstract] Objective：To investigate the clinical characteristics and treatment of primary subarachnoid hemorrhage（SAH），so as to provide reference for clinical diagnosis and treatment. Methods：a total of 100 patients with primary subarachnoid hemorrhage treated in our hospital from January 2013 to January -2017 were selected. The clinical data of the patients were retrospectively analyzed. The clinical features and clinical treatment of the patients were summarized. Results：the patients showed different degrees of headache，nausea and vomiting，fever and other symptoms，some patients with disturbance of consciousness，positive meningeal stimulation or seizure symptoms，most patients with rebleeding，cerebral vasospasm，coronary heart disease and other symptoms；57 cases were cured（57%），improved in 21 cases（21%）. The transfer of 3 cases（3%），19 cases of death（19%）. Conclusion：subarachnoid hemorrhage patients with more severe headache，fever，nausea and vomiting，positive meningeal irritation sign and other clinical manifestations，and has high mortality rate，rebleeding，cerebral infarction，infection is an important factor leading to death，should actively prevent the occurrence of complications in clinical treatment，in order to improve the curative effect.[Keywords]Primary subarachnoid hemorrhage（SAH）；clinical features；clinical analysis原发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是神经内科急危重症，指脑底部或脑表面血管破裂导致血液直接进入蛛网膜下腔而引起的病症，该症作为一种急性脑血管疾病，其发病率占总发病的６％～１０％，具有较高的致死率和致残率[1]。
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蛛网膜下腔出血80例临床表现特点分析【摘要】目的:探讨动脉瘤性sah的影像学特点并与同期发现的非动脉瘤性sah 相比较。
方法:对同期发现的动脉瘤性sah 80例与非动脉瘤性72例患者的的临床表现、入院时的意识状况、hunt and hess分级、ct表现、磁共振检查、并发症以及预后等情表现进行比较，总结动脉瘤性sah 的临床特点。
结果:动脉瘤性sah与非动脉瘤性sah 相比临床过程、影像学表现、并发症发生几率及预后影像学表现存在明显差异。
结论:与非动脉瘤性sah相比，动脉瘤性sah临床过程迅猛，并发症多且重，预后较差。
【关键词】蛛网膜下腔出血；动脉瘤；诊断；预后【中图分类号】r743.35【文献标识码】a【文章编号】1008-6455（2011）04-0110-02analysis of the clinical features of subarachnoid hemorrhag in 80 caseswang qingyu1 zhang huanfang1 wang zhanqiang2 et al.【abstract】objective： to explore the clinical features of aneurysmal sah and compare them with nonaneurismal sah.methods：we compared 80 cases with aneurvsn1al sah and 72 cases with nonaneurysmal sah in the clinical manifestations，onsciousness on admission，hunt and hessgrade，ct scan fatures，complications and prognosis andsummarized the clinical features of aneurysmal sah.results：there were evident variance on clinical process，imaging，occurrence of complications and prognosis between aneurysmal sah and nonaneurysmal sah.conclusions：the aneurysmal sah，has the characteristic of，more complications and a worse prognosis as compared to nonaneurysmal sah.【key words】subarachnoid hemorrhage；aneurysm ；diagnosis；prognosis蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，sah）可发生于任何年龄阶段，但以40～50岁最多见，约占中风的1%-7%，病死率高达40%-50%。
颅内动脉瘤、脑动静脉畸形为sah最常见的病因[1],随着神经介入技术及医学影像学的发展，80% 以上的自发性蛛网膜下腔（subarachnoidhemorrahge，sah）的病因能迅速确诊并得到良好的治疗。
头磁共振成像是诊断颅内动脉瘤最直接、最敏感的方法[3]，dsa是诊断颅内动脉瘤的金标准。
但是，临床上仍有部分sah患者全脑血管造影不能发现或者找不到病因[2]。
本文回顾性分析80例动脉瘤性sah入院时临床表现、入院时的意识状况、hunt and hess分级、磁共振表现、ct表现、并发症以及预后ct表现、磁共振表现，与72例已确诊为非动脉瘤性的sah患者进行比较，我们对此进行了初步的探讨。
并结合国内外文献进行讨论。
1 对象与方法1.1 研究对象:收集2007年8月至2010年6月，于我院诊治的临床表现典型，如突发性剧烈头痛，常伴恶心、呕吐、脑膜刺激征和不同程度的意识障碍，并经头颅ct和（或）腰穿证实的、且病历和影像学资料完整的sah 152例，其中男80例，女72例；年龄25～ 87岁，平均52岁。
以上患者均为收住本院神经科重症中的急性期并通过影像学诊断证实为sah，入选标准：①年龄18～80岁；②sah诊断符合第四届全国脑血管病会议修订的标准；③发病72 h 内。
排除标准：①经证实的动脉夹层、脓毒性动脉瘤、垂体卒中、外伤、动静脉畸形、烟雾病、使用抗凝药物；②并发严重系统性疾病。
1.2 观察指标:（1）入院时意识状况和hunt and hess分级；（2）头颅ct扫描；（3）头mra表现，（4）有无脑室出血；（5）主要并发症（再出血、血管痉挛、脑积水），（6）局灶性神经体征；（7）永久性脑缺血。
1.3 影像学检查:对入院ct 和（或）腰穿证实为sah者，经mra 检查未发现出血原因者视为非动脉瘤性sah,发现动脉瘤者视为动脉瘤性sah。
2 结果2.1 一般临床资料:两组间患者性别、年龄和发病初基线状况无显著性差异（p>0.05）,见表1。
表1 两组患者自然信息状况2.1 ct检查：动脉瘤性sah组均有不同程度的鞍上池、环池、单侧、双侧外侧裂池积血或脑室内出血，其中脑室内出血以前交通动脉瘤破裂出血最为常见。
非动脉瘤性sah组72例，5例首次（24 h内）头颅ct扫描正常；67例发现sah，其中36例主要表现以鞍上池、环池，21例四叠体池高密度影，5例伴单侧外侧裂池为主，3例伴双侧外侧裂池，2例伴有脑室内出血。
2.2 磁共振检查:入院2周内行磁共振检查确诊为动脉瘤者112例；剩余40例于sah 后3周内复查mra，其中3例发现动脉瘤，37例仍为阴性，有20例3月后再次复查mra仍为阴性。
表1 动脉瘤性与非动脉瘤性sah 的比较（例，%）动脉瘤性sah 患者的意识障碍明显比非动脉瘤性sah 患者重；hunt and hess分级：本组83.75% （67/80）动脉瘤sah患者为工、ⅱ级，ⅲ、ⅳ级仅为16.25% （13／80），而2.8% （2／72）非动脉瘤性sah患者为ⅲ、ⅳ级，两者相比有明显的差异；非动脉瘤性sah 出血主要集中在中脑周围池，而动脉瘤性sah 出血除在鞍上池，脚间池，多还充满纵裂池、单侧或双侧外侧裂池；本组18.75% （15／80）的动脉瘤性sah破入脑室，非动脉瘤性sah破人脑室为2.7% （2／72），两者相差较明显；绝大多数动脉瘤性sah 出现不同程度的脑血管痉挛，而非动脉瘤性sah仅有4.17% （3／72）左右出现；脑室内出血者较容易并发脑积水，故动脉瘤性sah易出现脑积水；动脉瘤性sah预后较差，大多留下神经系统常见后遗症，如偏瘫，失语等。
非动脉瘤性sah 预后良好，本组无1例遗留严重后遗症。
3 讨论sah是神经科危急症，如果不能及时诊治，往往预后不良。
与其病因诊断有多种方式，目前临床常见的检查方法包括有创的dsa（包括3d-dsa）及无创的cta（包括3d-cta）、mra等.颅内动脉瘤所致的sah是最常见的脑血管意外，对于大多数自发性sah，首次经mra检查80%左右能发现病因，大约20 %左右的sah不能发现任何原因[4]。
颅内动脉瘤破裂是导致sah的最常见原因，国内报道所占比例30%-83.99%。
本研究中占完成mra检查患者的50%以上。
再出血和血管痉挛为sah最常见的并发症，通常导致死亡率升高或严重预后不良。
再出血多发生于动脉瘤sah的患者。
血管痉挛通常在出血后3d开始出现，5-14d为高峰，3周后逐渐缓解[5]。
本组共收集2年内病历和影像学资料完整、临床确诊（ct或腰穿）为sah152例，其中72例至少1次mra检查为阴性。
回顾总结80例动脉瘤性sah，其临床症状大多很典型，如头痛。
脑膜刺激征阳性、血性脑脊液。
本组非动脉瘤性sah者hunt and hess分级ⅰⅱ级者97.2%，而动脉瘤性sah 组的患者有较重的意识障碍，hunt and hess分级16.25 为ⅲ或ⅲ级以上，而且出现神经体征缺失、发生脑血管痉挛和脑积水的机率均明显高于非动脉瘤性sah。
目前研究认为，非动脉瘤性sah 的可能出血因素有：出血来源于基底静脉及其分支撕裂、桥脑前纵静脉、后交通静脉或脚间窝静脉出血、豆纹动脉或丘脑穿动脉渗血、脑干隐性动静脉畸形、脑干海绵状血管瘤、脊髓血管畸形、颈部硬脊膜动静脉瘘等，动脉瘤完全破裂、动脉瘤段血管痉挛、特发性血栓形成、位于特殊部位和形态微小的动脉瘤以及技术欠缺等[6-8]。
因此，临床上必需复查mra。
尽管如此，仍有一小部分sah 患者两次或多次mra检查仍为阴性,如果有条件建议最好做dsa检查以进一步排除动脉瘤。
本组与国内外报道基本相同，152例sah中80例发现有动脉瘤，72例没有发现动脉瘤，其中ct表明为中脑周围非动脉瘤性sah45例，有9例出血部位不在中脑周围池。
对于这种sah为何症状轻，有作者[9]认为除了其出血可能来源静脉或毛细血管出血外，与出血量极少、出血仅限于脚问池、环池和四叠体池、很少进入侧裂池、破入脑室有密切相关。
该研究中，对于sah收入院治疗依赖的患者，积极动员患者家属配合完善mra检查，在脑血管痉挛高峰之前明确出血原因和采取治疗，避免再破裂风险。
若条件允许可以进一步行3d—cta或dsa 检查，阳性者（动脉瘤性sah）可行开颅手术或介入治疗，大部分患者预后较好；阴性者（非动脉瘤性sah）尤其pnsh 和动脉瘤性sah相比，临床过程轻微、并发症少、预后较好。
但早期鉴别sah是非动脉瘤性sah，还是动脉瘤性sah 仍较困难。
对于动脉瘤性sah 早期处理动脉瘤已具有充足的证据并得到国际上广泛认可，且纳入aha 2009 sah指南。
参考文献[1] feigin vl,lawes cm，bennett da，et a1.stroke epidemiology：a review of populgtion-based studies of incidence,prevalence，and case fatality in the late 20th ncet neurol，2003，2：43-53[2] van gijn j，rinkel gj.subarachnoid hemorrhage：diagnosis。
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