咯血的鉴别诊断
咯血的鉴别诊断【范本模板】
咯血的鉴别诊断：
1、慢性支气管炎：慢性支气管炎病人有时也可以咯血,一般为少量或痰中带血；如出血量大时需注意其他原因.本病的咯血与支气管炎加剧有一定的关系,故咯血前常有病情加重的表现.慢性支气管炎病人发生持续的小量咯血时，需警惕支气管肺癌。
2、结核性支气管扩张：结核性支气管扩张的症状因肺内结核病灶的情况而定,如肺结核病灶不严重，则可无明显症状。有时或可听到一些干、湿罗音。X线胸片上显示病灶似已硬结，而病人仍有或多或少的咯血,应考虑结核性支气管扩张的可能性.病灶多位于两上肺的尖段、尖后段。肺CT、痰查结核菌可诊断。
9、肺脓肿：好发于青壮年,常有大量脓痰或中等过量咯血。慢性肺脓疡可有反复咯血或脓性痰。急性起病者常见寒战、高热、咳嗽、胸痛、咳痰为粘液或脓性，1周后咳大量脓性痰，有臭味。胸片、肺CT检查有助于诊断，痰涂片、痰培养或血培养可检出致病菌。
10、肺部真菌感染:多发生于年老体弱者，多为痰中带血或小量咯血。常见症状有发热、乏力、盗汗、食欲不振、消瘦、咳嗽、胸痛，痰的特点是量少、胶样粘稠或带乳块或血丝，若合并有感染，则为脓性痰.病原学检查可找见致病菌，X线检查，组织切片检查有助于诊断。
5、支气管结石：本病特点为反复咯血,咯血通常为小量，偶有大咯血.而肺部除有钙盐沉积之外，无其他原因可解释.病人或曾有咳出结石史.X线检查发现有支气管结石阴影，以中叶跟部位多见,结石远端可有阻塞性肺不张或肺部感染。胸片上炎症病变相应部位有钙化结节,在炎症消退后咯血不断者，则支气管结石的可能性甚大。
6、原发性支气管癌：多见于40岁以上的男性，多为痰中带血或少量咯血，晚期可有致命性大咯血.咳嗽是较常见的早期症状，干咳无痰或少量白色粘液性痰，可伴有胸痛.肺CT、纤维支气管镜检查有助于诊断。
7、肺炎：急性肺炎时,肺实质处于高度充血状态,小血管通透性增加并可发生破裂而咯血，但通常为小量咯血。肺炎链球菌性肺炎的病人,痰中混有少量血液者并不少见,发病后第二、三天转变为铁锈色痰。肺炎杆菌性肺炎的痰液，典型者为砖红色痰.流感病毒性肺炎常引起反复的小量咯血。
咯血的诊断(病历讨论20080320)
脉粗，与瘤体和肺静脉相连向左心房走行。 • 毛细血管扩张型：瘤体小，小于5mm，呈弥漫分布的小结节，明显强化。
肺血管疾病
肺淤血
以二尖瓣狭窄引起者多见，也可见于其他心脏病引起的急性肺水肿，表现 为痰中带血丝或咯粉红色泡沫痰。
急性肺血栓栓塞症
约10-30%有咯血。量不多，鲜红色，常伴有呼吸困难、胸痛。常有深静 脉血栓形成或静脉曲张等危险因素。CTPA可明确诊断。
气管、肺先天疾病
单侧肺动脉发育不全
少见，多有不同程度的咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛、气胸等表现。可被 误诊为肺气肿、气胸、支扩等，诊断主要靠X线检查。
咯血的鉴别
确定是否是咯血： 首先应除外鼻、咽和口腔部的出血。 需与呕血鉴别：呕血为上消化道出血，经口腔呕出。咯血 与呕血的鉴别一般不困难，但在有些情况，如患者病史诉 说不清，或出血急剧，鉴别并不容易 。
咯血与呕血鉴别
病因 出血前症状
咯血
呕血
肺结核、支扩、肺炎、肺脓 消化性溃疡、肝硬化、胆道
肿、肺癌、心脏病等
出血等
咽喉痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐等
出血方式
咯出
呕出，可为喷射状
血色
鲜红
棕黑、暗红、有时鲜红
血中混有物
痰、泡沫
食物残渣、胃液
反应
碱性
酸性
黑便
除非咽下，否则没有
有，可为柏油样便，呕血停 止后可持续数日
出血后痰的性状 常有血痰数日
咯血的鉴别诊断和临床思维【共48张PPT】
咯血与呕血的鉴别
咯血 呕血 病因 肺结核、 肺癌、 消化性溃疡、胃癌、 支扩、二尖瓣狭窄 肝硬化、急性胃炎 出血先兆 喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹不适、恶心、呕吐 出血方式 咯出 呕出 出血颜色 鲜红 暗红，咖啡样，有时鲜红 酸碱反应 碱性 酸性 血中混合物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 黑便 无，若咽下血液 有，呈柏油样， 较多时可有 呕血停后止可持续数日 出血后 常有血丝痰数日 无痰
咯血应与上呼吸道（口腔、鼻腔）出血鉴别
鉴别时应先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶。 鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶； 鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感用鼻咽镜检查即可确诊。
咯血应与呕血相鉴别
呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见食管、胃与十二指肠。咯血与呕血应据病史、体征与其他检查进行鉴别：
一图读懂：咯血的诊断和处理
一图读懂：咯血的诊断和处理咯血是由肺泡至声门任何部位的呼吸道出血经口排出的过程。
但是，咯血须与鼻出血（鼻咽部出血）和呕血（上消化道出血）相鉴别。
从痰中带血到致命性咯大量鲜红色血，咯血的程度因人而异。
对于绝大多数患者而言，任何程度的咯血都会产生焦虑进而求医。
尽管缺少准确的流行病学数据，支气管感染被认为是咯血的最常见原因。
在美国以病毒性、菌性支气管炎为主。
急性支气管炎及慢性支气管炎急性发作都可出现咯血。
全球而言，结核感染是咯血的主要病因，可能与其高发病率和易形成空洞的疾病特性有关。
以上只是咯血的常见病因，咯血的鉴别诊断丰富而复杂，需要临床医师根据症状进行翔实的推理和判断。
（咯血的诊治流程，点击查看大图）咯血的诊断和大部分临床症状一样，咯血的诊断需从详细的病史回顾和体格检查开始。
如前所述，首先应确定出血是否真正来源于呼吸道而鼻咽部或消化道，因为不同部位的出血，其相应的诊断和治疗也不同。
病史及体格检查1. 咯血的性质咯血的性质（痰中带血、脓血痰、粉红色泡沫痰、咯全血）有助于病因的诊断。
临床医生在采集病史时应询问患者近期是否有异物吸入史或既往咯血史。
女性患者若每月规律时间咯血需考虑肺子宫内膜异位症。
2. 咯血量咯血量不仅对明确病因很重要，对评估疾病的严重程度、指导下一步诊断和治疗都至关重要。
患者极少因咯血出现贫血，但是会因为吸入血液引起窒息。
大咯血是指 24 h 咯血量超过 200～600 ml。
大咯血应被视作临床急症，其严重程度取决于出血的量和基础肺部疾病的严重程度。
3. 现病史临床医生在询问病史时需包含目前或既往吸烟史，因为吸烟者罹患慢性支气管炎和支气管肺癌的风险会增加。
患者是否有呼吸道感染症状，如发热、寒战、呼吸困难也需涉及。
同时医生还需询问患者近期有无异物或毒品吸入史和静脉血栓栓塞的危险因素。
4. 既往史既往史、恶性肿瘤病史，以及风湿性疾病、血管疾病和支气管扩张等基础肺部疾病治疗史都可能是咯血的病因。
最新：咯血、大咯血的诊断和处理(完整版)
最新：咯血、大咯血的诊断和处理（完整版）咯血是一种临床上很常见的症状，未能及时、正确处理的咯血有时会导致患者猝死。
大咯血可被定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量。
如何判断咯血量和危及生命的因素对于咯血量的估计有不同的定义，通常规定24h内咯血大于500mL（或1 次咯血量100 mL 以上）为大量咯血，100~500mL为中等量咯血，小于100mL的为小量咯血。
实际临床上准确估计咯血量有时很困难。
咯血时的血中可能会混有痰液或唾液，而且咯出来的血量并不一定等于肺内的真正出血量。
有时单次咯血量大于100 mL 提示可能源于大血管破裂或动脉瘤破裂。
咯血发生窒息危及生命通常与下列因素有关：1.单次咯血量；2.咯血时患者高度紧张、焦虑、恐惧，不敢咳嗽；3.反复咯血，咽喉部受血液刺激，加上患者情绪高度紧张，容易引起支气管痉挛，血液凝块淤积在气管、支气管内，堵塞呼吸道；4.长期慢性咯血导致混合性感染，慢性纤维空洞性肺结核以及毁损肺会导致呼吸功能衰竭；5.不合理的应用镇咳药物抑制了咳嗽反射；6.老年体弱咳嗽反射减弱；7.反复咯血的患者，当其处于休克状态再次咯血时，虽然咯血量不大，因无力将血咳出，容易造成窒息死亡；8.咯血最严重的并发症是气道阻塞窒息，其次还有肺不张、失血性休克、感染播散和继发性感染等。
咯血的病因和部位咯血的病因较多，涉及全身多个系统。
在我国，最常见的原因主要是肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿。
其中青少年多见于肺结核和支气管扩张，老年人则多见于肺结核和支气管肺癌。
大咯血多见于支气管扩张、空洞型肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄及心源性肺水肿。
诊断1.临床诊断路径咯血的临床诊断路径见图1.图1 咯血的临床诊断路径鉴别诊断中需要尽快确定或除外以下几种情况：（1）可以造成大咯血危及生命的疾病：支气管扩张、空洞型肺结核、肺癌性空洞、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。
（2）具有传染性的疾病：痰菌阳性的肺结核、流行性出血热、钩端螺旋体病等。
咯血、呕血与便血鉴别诊断与治疗
大量咯血→空洞型肺结核、支气管扩张症 和慢性肺脓肿
痰中带血→支气管肺癌 痰中带血＋剧烈咳嗽→慢性支气管炎和支
原体肺炎
临床特点（3）
颜色和性状：
• 鲜红色→肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病 • 铁锈色血痰→典型的肺炎球菌肺炎，亦可见于肺吸虫病
和肺泡出血 • 砖红色胶冻样痰→典型的肺炎克雷伯干菌肺炎 • 暗红色痰→二尖瓣狭窄 • 浆液性粉红色泡沫痰→左心衰竭 • 粘稠暗红色血痰→肺梗死
药物；急性应激性溃疡：严重感染、外伤 手术、休克、烧伤等。
呕血的病因（2）
4、肝、胆道疾病：肝硬化、肝癌、肝脓 肿或肝A瘤破裂；胆囊和胆道结石、胆 管癌、寄生虫等。
5、胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿或囊 肿、胰腺癌破裂出血。
6、其他：血液病、急性传染病、尿毒症、 肝功衰竭、呼吸功能衰竭。
呕血的三大病因
咯血诊断
体格检查 (1)患者神志及一般精神状态，有无明显消 瘦。 (2)体温、心率、血压等生命体征。 (3)有无杵状指(趾)，常见于支扩、慢性肺 脓肿、肺癌、发绀型先天性心脏病。 (4)全面而细致的胸部检查： (5)有无全身出血的表现：
咯血诊断
辅助检查
胸部X线检查：胸透、体层摄影，支气管造影，此影像学特点为咯血的
病因诊断提供依据，如：肺尖部浸润性阴影多为肺结核，团块状或类园形均 匀，边缘有毛刺、有切迹的阴影多为肺癌，肺脓肿为浸润性厚壁空洞伴液平， 支气管造影时支气管呈囊状柱状或囊柱状改变为支气管扩张等；
痰液检查：细菌学和脱落细胞学检查，提供病因诊断。此项检查取材方
便简单经济、不可忽视，要反复送验，取材要正规；
否肝病和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及 反应等。
咯血与呕血的鉴别
区别点
呕血和咯血的鉴别诊断课件
病变分类
常见病因或诱因
溃疡
消化性溃疡、胃泌素瘤
急性胃黏膜病变
非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素、酗酒、机体应激状态
食管胃静脉曲张
肝硬化（门静脉高压）
肿瘤
胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌肿瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌
炎症
胃、食管、十二指肠炎、憩室炎、胃空肠吻合术后吻合口或空肠溃疡
损伤
异物、器械检查、放射性损伤、化学损伤、创伤
泡沫、痰
食物残渣、胃液
柏油样便
无（如咽下出血时可有）
有，可在呕血停止后持续几天
出血后痰症状
痰中带血
无痰
三、咯血的诊断
病史询问要点(1)以前有无咯血史(2)发病年龄(3)注意咯血量、颜色、有无痰液混合以及痰量等(4)有无发热、胸痛、咳嗽等伴随症状 (5)有无结核病接触史、烟酒嗜好．有无职业性粉尘接触史等(6)女性患者应询问月经史，月经期咯血可能为子宫内膜异位症。
上消化道出血 下消化道出血
区别点
咯血
呕血
病史
可患有肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等
可患有消耗性溃疡、肝硬化等
定义
喉以下的呼吸道任何部位经口腔咯出的出血
上消化道出血的典型表现
出血前症状
喉部不适、胸闷、咳嗽
上腹部不适、恶心、呕吐等
出血方式
咳出
呕出，可成喷射状
血的颜色
鲜红
棕黑或是暗红色，有时鲜红色
血的混合物
血管异常
胃血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂
邻近器官或组织疾病
胆道出血、胰腺疾病、主动脉瘤、纵隔肿瘤
全身性疾病
出血性疾病、过敏性紫癜、白血病、风湿性疾病、尿毒症
咯血
咯血咯血(hemoptysis)是指喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出。
是指气管、支气管及肺实质出血。
可分为小量咯血、中量咯血、大量咯血，在24小时以内咯血量在100ml以内为小量咯血；24小时以内咯血量在100～500ml为中量咯血；24小时以内咯血量在500ml以上为大咯血，或一次大于100ml血量为大咯血。
【病因】痰中带血丝或小血块，多由于黏膜或病灶毛细血管渗透性增高，血液渗出所致；大咯血，可由于呼吸道内小动脉瘤破裂或因肺静脉高压时支气管内静脉曲张破裂所致。
常见病因有：感染性（非结核性感染包括细菌、病毒、真菌等、肺结核）、肿瘤因素、支气管扩张、机械性损伤（支气管异物、侵入性操作）、凝血功能障碍（血小板、凝血因子、抗凝剂）、肺部弥漫性疾病、肺动脉高压（心瓣膜病、心衰、高血压）、其他少见性疾病（肺栓塞、肺血管炎、肺动静脉畸形或血管瘤、子宫内膜异位症、肺挫伤、【病理生理学】肺脏有肺动脉和支气管动脉双重血管供应。
肺动脉及其分支为低压系统提供肺脏约95%的血供。
支气管动脉为高压系统，为肺脏提供约5%的血供。
一般出血来自支气管动脉。
咯血的机制主要有：血管内压力增加、炎症侵袭血管、凝血病、血小板减少和抗凝剂等。
低压系统易产生小量咯血；如果体循环压力较高，出血量一般较大。
肺血管压力增高大多是由于原发性心脏疾患，如左心室收缩性衰竭、二尖瓣狭窄等；侵袭支气管血管引起反复严重咯血最常见的是肺结核、支气管扩张等。
咯血的机理主要有下面几种：1.血管通透性增加由于肺部的感染，中毒或血管栓塞时，病原体及其他谢产物可对微血管产生直接损害或通过血管活性物质的作用使微血管壁通透性增加，红细胞自扩张的微血管内皮细胞间隙进入肺泡而造小量咯血。
2.血管壁侵蚀，破裂肺部慢性感染使血管壁弹性纤维受损，局部形成小动脉血管瘤在剧烈咳嗽或动作时血管瘤破裂而大量出血，常造成窒息，突然死亡此种血管瘤多见于空洞性肺结核。
3.肺血管内压力增高风湿性心脏病二尖瓣狭窄，肺动脉高压，高血压心脏病等情况下肺血管内压力增高，可造成血液外渗或小血管破裂而引起咯血。
咯血的鉴别诊断-杨华夏
入院诊断
咯血原因待查
What to do next?
入院处理：
1.监护 2.镇静 3.止血：予垂体后叶素、三硝持续泵入 4.禁食禁水 5.寻找咯血原因，检测HGB变化
2006-1-31
血气：pH 7.441 CO241mmHg PO275.6mmHg 心电图：大致正常 血Rt: RBC 4.19*1012/L HGB144g/L WBC 7.1*109/L NEU83% LY 14.9% PLT 151*109/L 肝功、肾功、脂全：（-） 凝血指标：INR 0.95 PT11.4S APTT21.5S CXR：
2006－2－3 CT印象：
右中间、右下肺支气管狭窄，右中叶支气管未显示； 右肺门实变、部分膨胀不全，肺癌可能性大，结核不除 外，建议支气管镜进一步检查明确； 右下肺远端支气管分支扩张，右下肺多发片影，建议抗 炎以后复查。
临床考虑：
肺部肿物，肺癌不除外； 结核不除外 支气管扩张不除外
建议进一步行支气管镜。
咯血的诊断流程
咯血
病史&体检 咯血 CXR 呼吸道感染
呕血
消化系统疾病
+
血液&痰检查、肺部CT、纤维支气管镜、核素显象、肺血管造影 周围疾病 结缔组织病 肺部淤血、心影大 循环系统疾病 肺实质&间质 肿瘤性： 炎症性： 肺炎、 肺癌 脓肿、 结核 支气管病变 肺野病变
-
出血倾象
+ +
血液病
痰检查、胸部CT、纤维支气管镜 恶性肿瘤、支气管内膜结核及其他
建立静脉通路，监护生命体征； 患者朝向出血侧躺下（如果知道哪侧出血）； 镇静止咳（不要拍背）； 止血药（立止血等） 垂体后叶素0.1-0.2IU/min持续崩入； 考虑行气管插管，呼住院总＆介入科＆胸外科，考虑转 入MICU
咯血的影像学诊断及鉴别诊断
咯血是肺部疾病重要的症状，常提示有严重的疾病，需要进行全面检查。
咯血的病因较多，许多肺部病变均可出现咯血，根据咯血的临床表现，可选择适当的影像学检查。
20世纪40、50年代肺结核、坏死性肺部病变（如支气管扩张、肺癌、肺脓肿等）是最常见的肺部咯血原因[1]。
近年来，结核发病率降低，支气管扩张、肺癌发病率升高，支气管炎也是咯血的常见原因[2]。
平片是咯血患者的常规检查方法，CT是检出咯血病因的主要影像学技术[3]。
现将2006年12月至2010年12月重庆三峡医药高等专科学校附属医院和梁平县人民医院及在重庆医科大学附属第一医院进修期间收治的100例咯血患者的影像学检查结果报道如下。
1资料与方法1.1一般资料本组100例咯血患者中男65例，女35例；年龄16～83岁，平均52.6岁。
咯血量以24h总量计算[1]。
大量咯血（> 500mL）10例（10%），中量咯血（100～500mL）21例（21%），少量咯血（<100mL）40例（40%），痰中带血29例（29%）。
1.2方法采用GE多排螺旋全身CT机检查，所有患者取仰卧位，常规肺CT扫描，层厚6mm，层距6mm，部分病灶或可疑层面加做薄层3～5mm CT扫描或增强扫描，扫描范围从肺尖到肺底。
2结果100例咯血患者中肺结核18例，原发性结核主要表现为肺实质病变，继发性结核为空洞性肺实质病变；支气管扩张21例，分为囊状、柱状、混合型；肺癌28例，分为中央型、肺门区肿块，伴有阻塞性肺炎、肺气肿及肺不张[4]，周围型表现为片状影、腺泡结节影、结节及块影；肺脓肿13例，急性期表现为肺实变及含有液面的厚壁空洞，慢性肺脓肿表现为大量纤维条索或不规则的厚壁空洞；肺曲霉菌病2例，表现为薄壁或厚壁结节伴有空气的新月征[5]；放线菌病1例，多位于下叶、周围肺区，非节段分布的实变；钩端螺旋体病2例，表现为多发结节，大片状实变；肺吸虫病1例，表现为气胸或液气胸，致密肿块样实变[6]；支气管结石1例，表现为气道阻塞；肺栓塞2例，表现为栓子栓塞、出血等；主动脉支气管瘘（ABF）1例，表现为肺实质出血的实变，主动脉的动脉瘤样扩张；肺脂肪栓塞综合征1例，表现为双侧弥漫性致密灶，可见“暴风雪征”；肺子宫内膜异位症1例，表现为单个或多个结节等；隐源性咯血8例，CT表现正常，局灶实变，肺气肿、肉芽肿等。
咯血鉴别诊断与治疗
出血后痰 常有血痰数日 的性状
无痰
❖ （一）肺源性 ❖ （二）支气管疾病 ❖ （三）肺血管疾病 ❖ （四）气管、肺先天疾病 ❖ （五）全身性疾病
（一）肺源性
❖ 1、肺结核 多见于青壮年，咯血量少则痰中 带血，多则一次可达500ml以上，鲜红色，伴 有全身中毒症状。多见于浸润性肺结核和慢 性空洞型肺结核，咯血量不一定与病灶大小 成正比。
❖ 3、对成年女性不明原因咯血，病人阴道曾排出水泡 样胎块，或有流产后阴道不规则出血应考虑到恶性葡 萄胎或绒毛膜上皮癌的可能。
❖ 4、与月经期相应的周期性咯血，应考虑为“子宫内 膜异位症”。
❖ 5、部分病人经胸片与纤维支气管镜检查未发现异常， 亦无引起咯血的全身性疾病，称为特发性咯血。经定 期随诊，部分病人可检出呼吸系统疾病。
定义
❖咽喉以下呼吸道任何部位的出血， 经口腔咯出称为咯血。
咯血量
❖根据咯血的数量可分为
❖小量咯血：<100ml/24h ❖中量咯血：100~500ml/24h ❖大量咯血：>500ml/24h或一次
>100ml
咯血的机制
❖ 外伤：肺血管破裂引起出血；
❖ 异物：引起粘膜损伤、局部充血、水肿及感染而出 血；
❖ 3、维生素K 能促使肝脏合成凝血酶原，促进血凝。用法为 维生素K1每次10mg肌注或缓慢静脉注射，每日1～2次；维 生素K3每次4～8mg，每日2～3次，肌注或口服。
❖ 4、云南白药 每次0.3～0.5g 每天3次，口服。
❖ 5、其它如普鲁卡因、酚妥拉明 、安络血 、氨已酸（6-氨基 已酸）等
❖ 6、适当应用止咳、镇静剂：如用硫酸可待因， 每次30mg，肌注，每3～6h一次，以减少咳 嗽。用安定以减少焦虑，每次10mg，肌 注。
咯血的影像学诊断与鉴别诊断
女，69岁，PTNA证实为放线菌病
CT表现：双肺多灶性实变，周围 有GGO 病理：硫磺颗粒，周围大量中性 白细胞
男，67岁，肺叶切除证实为放线菌病
CT表现：右肺上叶实变及空洞形成
病理：硫磺颗粒，周围大量中性白 细胞（HEX400）
钩端螺旋体病
❖ 钩端螺旋体病是由钩端螺旋体感染，是Weil’s病三联造型中 常见原因，该综合征包括发热、黄疸、出血、肾炎和脑膜炎。 骨骼肌、肾、肾上腺、肝、胃、脾和双肺出血较普遍
咯血的影像学诊断与鉴别诊断
概述
❖咯血是肺部疾病重要的症状，常提示有严重的 疾病，需要全面检查。
❖咯血的病因较多，喉部及以下病变均可引起， 许多肺部病变均可出现咯血。
❖根据咯血的临床表现，选择适当的影像检查。
概述
❖上世纪四五十年代，肺结核、坏死性肺病变 （如肺脓肿、支扩、肺癌等）是最常见的肺咯 血原因。
❖ 血源性肺脓肿： ❖ 1、两肺多发，大小不等的圆形、椭圆形或片团状
致密影，以肺周多，伴有空洞，和液平。 ❖ 2、胸膜反应 ❖ 3、病灶形态变化快。
肺曲霉菌病
❖ 曲霉菌属是一种普遍存在于土壤和水中的双极霉菌，多见于腐 败变质的植物中。
❖ 曲霉菌胞子是病原体，可导致许多肺部疾病，可以是寄生于肺 内至侵袭性曲霉菌病威胁生命，取决于机体的免疫状态或基础 肺病（空洞性结核、结节病）。
❖近年来结核的发病率降低，支扩、肺癌的发病 率在升高，支气管炎也是咯血的常见原因。
❖CT是检出咯血病因的主要影像学技术。
咯血常见的病因
❖ 肺结核 ❖ 支扩 ❖ 肺恶性肿瘤 ❖ 肺脓肿 ❖ 曲霉菌病 ❖ 放线菌病 ❖ 钩端螺旋体病
❖ 肺吸虫病 ❖ 支气管结石 ❖ 肺梗塞 ❖ 主动脉支气管瘘 ❖ 肺脂肪栓塞综合症 ❖ 肺子宫内膜异位症 ❖ 隐源性咯血
咯血的临床诊疗指南
咯血的临床诊疗指南咯血是指从喉部以下的呼吸道或肺组织出血，通过口腔咳出。
由于病因复杂，临床上可以按照以下方式分类：一）按照解剖部位分类：1.气管支气管疾病：支气管炎、支气管扩张、气管支气管结核、支气管结石、支气管癌、支气管腺瘤、外伤、支气管内异物等。
2.肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺寄生虫病（阿米巴、肺吸虫、肺棘球蚴病）、肺转移瘤、肺囊肿、肺尘埃沉着病、肺隔离症等。
3.心血管疾病：肺梗死、肺淤血、肺动脉高压、肺动静脉瘘、单侧肺发育不全、二尖瓣狭窄等。
4.全身性疾病：急性传染性疾病（肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热）、肺出血～肾炎综合征（Good-pasture's syndrome）、血液病、结缔组织病、替代性月经等。
二）按照病因分类：1.感染性疾病：特异性感染，如结核；非特异性感染，如细菌、真菌、支原体、衣原体、原虫等引起感染。
2.肿瘤：良性、恶性；后者又可分为原发或转移性肺癌。
3.支气管-肺和肺血管结构异常：支气管肺囊肿，肺隔离症，先天性肺动静脉瘘等。
4.血液病：各种白血病，血小板减少性紫癜等。
5.免疫性疾病：肺损伤结节性多动脉炎、白塞病、Wegener's肉芽肿等。
6.物理因素：外伤等。
从发生频率高低来看，最常见的疾病依次为：支气管扩张、肺结核、肺癌、肺脓肿等。
此外，虽然经过详细检查仍有20%的咯血者病因始终难以明确。
在询问病史时，应详细了解：1.咯血发生的急缓程度，咯血量、性状，是否同时咳痰，是初次还是多次，咯血前有无喉痒等。
2.伴随症状，如发热、胸疼、咳嗽、痰量、痰性状、胸闷、出汗、恐惧、呼吸困难、心悸、与月经的关系等。
3.个人史和既往史，包括结核病接触史、吸烟史、职业史、呼吸系统疾病史、心血管系统疾病史、传染病史、外伤史、其他系统疾病史等。
在体检时，应观察咯血的量、性质、颜色，病人一般状态（特别是BP、P、R、HR），神志，有无贫血，皮肤颜色，出血点，皮下结节，淋巴结大小，杵状指，呼吸频率，肺内呼吸音变化、有无哕音，心脏杂音、心率、心律，肝脾大小，下肢水肿等。
咯血的鉴别和处理
2023/1/13
医学课件
病因
（2）心血管疾病：二尖瓣狭窄、左心衰竭、 原发性肺动脉高压、肺动静脉瘘、心房粘液瘤、 纤维性纵膈炎伴肺静脉阻塞、主动脉瘤潰破入肺 实质。
2023/1/13
医学课件
病因
（3）其它：血液病（血小板减少症、白血病、血友 病）；DIC；急性传染病（肺出血型钩体病、流行性出血 热）；子宫内膜异位症；结缔组织病（结节性多动脉炎）； 药物治疗者（肝素、尿激酶、链激酶等）；外伤（刺伤、 挫伤、肋骨骨折、枪弹伤、医疗操作）。
2023/1/13
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初步处理
2023/1/13
急救处理应着重于及时止血和维持呼吸道通畅： 1.稳定患者情绪，保持环境安静
（1）嘱患者取侧卧位；若患者情绪紧张，无呼 吸功能障碍及极度衰弱，可适当氧疗。（2）观 察记录生命体征，以便及时抢救。
2.抢救是垂体的应用 垂体使肺循环压力降低而 止血 。用法:
大咯血的鉴别与处理
2023/1/13
医学课件
定义
咯血（Hemoptysis） 指喉部声门以下的呼吸器官出血，经咳嗽动 作从口腔排出血液。
2023/1/13
医学课件
咯血机制
• 1、血管壁通透性增加
• 2、血管壁侵蚀、破裂
• 3、病变引起血管瘤破裂
• 4、肺血管内压力增加
• 5、止、凝血机制障碍
• 6、机械损伤
②行气管插管，吸出血凝块；必要时行 气管切开；
③氧疗 吸入高浓度氧；
④窒息解出后进行相应处理染
等。
医学课件
谢谢聆听
2023/1/13
医学课件
(1)大咯血时，垂体 5-10U加入葡萄糖溶液2040ml，缓慢推注，出现强烈副作用，及时停药。
儿科危重急症急救讲座第十八讲咯血(中)——咯血的鉴别诊断
（ 二） 气管 、支 气管 肿 瘤
上腹不适、 恶心、 呕吐
呕出
鲜 红
棕黑或暗红 食物残渣或胃液 黏稠状 酸 性
有
血内混有物 痰 液
血的性状
可呈泡沫状
１ ． 支气管腺瘤 。好发于 ８岁 以上ｔ ｌ ， Ｊ Ｌ ，最小年龄 仅 ｌ ｏ 个月 ，男多于女 约 ５倍。该瘤发 生于支 气管黏液 细胞 或腺 体分泌管的衬里细胞 ，富有血管 ，因此最常见 的症状是慢性 咳嗽 ，约 ５ ０ ％ 的病例 可发生 咯血 。通过支气 管镜检及对腔 内实质性 肿瘤活 体检查 得 以确 诊 。 ２ ． 气管 和支气 管乳头状 瘤。本病可 单发或 多发 ，在青
咯血 与呕血鉴别主要依靠病史、体格检查资料 。患呼吸 道或心血管系统疾病者 ，咯血的可能性较大；患消化道疾病
者则呕，引
起 咳 嗽 ，咯 出 的血 呈 鲜 红 色 、泡 沫 状 ，常 混 有 痰 液 。 上 消 化
道 出血 ， 血贮积于 胃内， 刺激 胃壁 ， 引起反射性恶心、呕吐。 呕 出物呈暗红或褐色 ，常｝ 昆 有食物残渣 ，呕血后常排黑粪 。 如 果咯血 已被 肯定 ，需 进一步探 明原 因（ 表 １ ） 。
儿有不 同程度的咯血。有的患儿一般情况好 ，咳嗽、咯痰不明 显，而以咯血为唯一症状。这一类型称为 “ 干｝ 生支气管扩张。 ” 早 期支气 管扩张症 可无 阳性体 征 ，一般 于肺底部 或病
变 区持 续 存 在 粗 、中湿 哕音 ，咳痰 后 可 消失 ，以后 又 可 出现 。
通过检查鼻、咽、口腔能排除。口腔黏 膜、舌或牙龈 出 血一般不伴随咳嗽，在闭口吸吮时吐出血液 ， 常与唾液相混 ， 检查 Ｖ Ｉ 腔能发现损伤或出血 处 ， 鉴别诊断一般不难。鼻腔 出
咯血的诊断思路
心痛定
扩血管药治疗咯血的作用机制是因为它们能 每日30～
通过直接或间接地松弛血管平滑肌的作用，
使周围血管扩张，回心血量减少，心排血量 降低，外周阻力下降，肺循环压力同时降低 而终止咯血。 治疗咯血疗效确切，安全，副作用少，可作 为各种原因所致咯血的常规用药，对合并心 力衰竭，支气管哮喘的咯血尤为适用。
咯血的诊断思路 第一步 判断是否为咯血 第二步 判断出血量 第三步 判断是什么性质的病变 第四步 判断出血的部位 第五步 目前有无活动性出血
第六步 如何处理
咯血的鉴别诊断
1、口腔与鼻咽部出血 2、呕血
鼻腔后部出血，尤其是出 呕血是指上消化道出血经 血量较多，易与咯血混淆。 口腔呕出，出血部位多见 于食管、胃及十二指肠。 此时由于血液经后鼻孔沿 软腭与咽后壁下流，使患 者在咽部有异物感，用鼻 咽镜检查即可确诊。 鉴别时须先检查口腔与鼻 咽部，观察局部有无出血 灶，鼻出血多自前鼻孔流 出，常在鼻中隔前下方发 现出血灶；
通过抑制纤维蛋白的溶解，起 用法用量：
到止血作用。
6-氨基己酸（EACA）
6.0g+5%葡萄糖液250ml， 静滴，2 次/d； 氨甲苯酸（PAMBA）0.1～ 0.2g+25%葡萄糖液20～ 40ml 中，缓慢静注，2 次/d， 氨甲苯酸（PAMBA） 0.2g+5%葡萄糖液250ml
中，静滴，1～2 次/d。
酚磺乙胺
具有增强血小板功能和粘合力， 用法用量：
减少血管渗透性的作用，从而
达到止血效果：
酚磺乙胺0.25g+25%葡萄糖
液40m1，静注，1～2次/d； 酚磺乙胺0.75g+5%葡萄糖 液500ml，静滴，1 次/d。
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姓名：科别：内3住院号：第 1
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病程记录
咯血的鉴别诊断：
1、慢性支气管炎：慢性支气管炎病人有时也可以咯血，一般为少量或痰中带血；如出血量大时需注意其他原因。
本病的咯血与支气管炎加剧有一定的关系，故咯血前常有病情加重的表现。
慢性支气管炎病人发生持续的小量咯血时，需警惕支气管肺癌。
2、结核性支气管扩张：结核性支气管扩张的症状因肺内结核病灶的情况而定，如肺结核病灶不严重，则可无明显症状。
有时或可听到一些干、湿罗音。
X线胸片上显示病灶似已硬结，而病人仍有或多或少的咯血，应考虑结核性支气管扩张的可能性。
病灶多位于两上肺的尖段、尖后段。
肺CT、痰查结核菌可诊断。
3、非结核性支气管扩张：咯血是非结核性支气管扩张的常见症状，一般病程较长，常有反复咳嗽、咳痰（咳脓性痰）症状，有些病人痰量较少（干性支扩）。
支气管扩张的好发部位为下肺，以左下肺较右下肺多见。
由于病变部位固定，重复体格检查时肺部湿罗音部位不变，有时可闻及哮鸣音。
肺CT、HRCT可确诊。
4、支气管内膜结核：青壮年多见，患者大多有咯血，为反复小量咯血或血痰。
伴有剧烈咳嗽、哮鸣、阵发性呼吸困难。
纤维支气管镜及痰查结核杆菌有助于诊断。
5、支气管结石：本病特点为反复咯血，咯血通常为小量，偶有大咯血。
而肺部除有钙盐沉积之外，无其他原因可解释。
病人或曾有咳出结石史。
X线检查发现有支气管结石阴影，以中叶跟部位多见，结石远端可有阻塞性肺不张或肺部感染。
胸片上炎症病变相应部位有钙化结节，在炎症消退后咯血不断者，则支气管结石的可能性甚大。
6、原发性支气管癌：多见于40岁以上的男性，多为痰中带血或少量咯血，晚期可有致命性大咯血。
咳嗽是较常见的早期症状，干咳无痰或少量白色粘液性痰，可伴有胸痛。
肺CT、
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