2020年执业药师精神与中枢神经系统疾病用药

第一章精神与中枢神经系统疾病用药第一节镇静与催眠药一、药理作用与临床评价中枢镇静催眠药包括巴比妥类、苯二氮艹（卓）类和其他类。

（一）作用特点1.巴比妥类：☆巴比妥类中枢神经系统非特异性抑制药，剂量由小到大，相继出现镇静、催眠、基础代谢率降低、麻醉及昏迷等作用。

2.苯二氮艹（卓）类：是目前最常用的镇静催眠药。

（1）作用机制苯二氮艹（卓）类为苯二氮?受体激动剂，可引起中枢神经系统不同部位的抑制，随着用量的加大，临床表现可自轻度的镇静到催眠甚至昏迷。

（2）药物分类长效类：地西泮（安定）、氟西泮中效-短效类：氯硝西泮、劳拉西泮、阿普唑仑等3.环吡咯酮类：佐匹克隆作用机制：作用于GABA受体。

适应证：镇静催眠，抗焦虑、肌肉松弛、抗惊厥。

不良反应：嗜睡、精神错乱。

（二）典型不良反应1.巴比妥类（1）常见嗜睡、精神依赖性、步履蹒跚、肌无力等后遗作用（宿醉反应）（2）过敏反应：一旦出现皮疹等皮肤反应，应立即停药。

（3）依赖性：戒断综合征2.苯二氮艹（卓）类（1）副作用：常见嗜睡、精神依赖性、步履蹒跚、共济失调。

（2）依赖性：连续用药，会发生依赖性。

突然停药可出现撤药症状，但较巴比妥轻。

二、用药监护（一）根据睡眠状态选择用药1.原发性失眠首选非苯二氮艹（卓）类，如唑吡坦或艾司佐匹克隆等。

2.对入睡困难者首选艾司唑仑或扎来普隆。

3.对焦虑、夜间醒来次数较多者或早醒者选用氟西泮。

4.对精神紧张、情绪恐慌选择氯美扎酮。

5.自主神经功能紊乱可选谷维素。

（二）注意用药的安全性1.长期使用易耐药及依赖性，因此应交替使用。

2.服药期间可降低驾驶员的注意力。

三、主要药品地西泮适应证：焦虑、镇静催眠、抗惊厥和抗癫痫，缓解肌肉痉挛，也可用于紧张性头痛、家族性老年性和特发性震颤。

注意事项1.交叉过敏。

2.中枢抑制或酒精中毒者及昏迷者可延长地西泮的半衰期。

3.静脉注射能诱发静脉血栓及静脉炎。

4.能透过胎盘和乳汁。

苯二氮艹（卓）类小结☆地西泮的药理作用不包括A.抗精神分裂症作用B.抗惊厥作用C.抗癫痫作用D.缓解肌肉痉挛E.抗焦虑作用『正确答案』A『答案解析』地西泮适应证：焦虑、镇静催眠、抗惊厥和抗癫痫，缓解肌肉痉挛，也可用于紧张性头痛、家族性老年性和特发性震颤。

第二节抗癫痫药目前对癫痫的治疗主要是药物控制发作为主。

癫痫为全身性发作和局限性发作两大类型：①全身性发作：包括强直-阵挛性发作（大发作）、失神性发作（小发作）等；②局限性发作：包括单纯性局限性发作（意识正常）、复合性局限性发作（精神运动性发作）等。

一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.巴比妥类：激活GABA受体。

2.苯二氮艹（卓）类：能激动苯二氮?受体。

3.乙内酰脲类-苯妥英钠通过减少钠离子内流而使神经细胞膜稳定，限制通道介导的发作性放电的扩散。

乙内酰脲类药口服吸收较缓慢，绝大部分在小肠内吸收，肌内注射吸收不完全且不规律。

血浆蛋白结合率高，主要与白蛋白结合。

4.二苯并氮?类-卡马西平抑制Na+通道，抑制突触后神经元高频动作电位的发放，阻断神经递质释放，从而调节神经兴奋性，达到抗惊厥作用。

5.γ-氨基丁酸类似物-加巴喷丁增加脑组织GABA的释放，抑制癫痫。

口服易吸收，血浆蛋白结合率很低，以原形药物由肾脏排泄。

6.脂肪酸类-丙戊酸钠与增强脑内GABA浓度，促使Cl-内流，使胞膜的超极化稳定，达到抗癫痫作用。

【配伍选择题】A.卡马西平B.苯妥英钠C.丙戊酸钠D.苯巴比妥E.氯硝西泮1.主要阻滞电压依赖性的钠通道，属于二苯并氮?类抗癫痫药的是2.减少钠离子内流而使神经细胞膜稳定，属于乙内酰脲类的是抗癫痫药3.可激动γ-氨基丁酸（GABA）受体和钠通道，属于苯二氮艹（卓）类抗癫痫药的是『正确答案』ABE『答案解析』二苯并氮?类——卡马西平；乙内酰脲类——苯妥英钠；苯二氮艹（卓）类——“XX西泮”。

（二）典型不良反应1.苯妥英钠（1）常见不良反应：行为改变、笨拙或步态不稳、思维混乱、共济失调、眼球震颤、嗜睡、发音不清、手抖、齿龈增生、出血及昏迷。

（2）与血浆药物浓度密切相关：血浆浓度超过20μg/ml时出现眼球震颤，超过30μg/ml时出现共济失调，超过40μg/ml会出现严重不良反应，如嗜睡、昏迷。

2.卡马西平常见：视物模糊、复视、眼球震颤、头痛变态反应：皮疹、荨麻疹、瘙痒、史蒂文斯-约翰综合征、发热及骨关节痛。

3.丙戊酸钠：对肝脏毒性大。

（三）禁忌证苯妥英钠1.阿斯综合征：即心源性脑缺血综合征，是指突然发作的严重的、致命性缓慢性或快速性心律失常，使心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。

2.Ⅱ-Ⅲ房室传导阻滞3.窦房结阻滞4.窦性心动过缓二、用药监护三、主要药品（一）卡马西平适应证1.用于治疗癫痫、躁狂症、神经源性尿崩症、糖尿病神经病变引起的疼痛；预防或治疗躁狂-抑郁症。

2.对三叉神经痛疗效优于苯妥英钠，常作首选。

（二）丙戊酸钠适应证广谱抗癫痫药。

用于各种类型的癫痫，包括全身性强直性-阵挛发作及部分性发作；尚可用于双相情感障碍相关的躁狂发作。

（三）苯妥英钠适应证1.抗癫痫：为治疗大发作（强直-痉挛发作），单纯及复杂部分性发作、继发性全面发作和癫痫持续状态。

2.中枢疼痛综合征：用于三叉神经痛。

3.抗心律失常：洋地黄中毒所致的室性及室上性心律失常。

第三节抗抑郁药概述抑郁症，是一种常见的精神障碍，以持续的心境恶劣与情绪低落、兴趣缺失、精力不足等为主要临床特征。

一、药理作用与临床评价抗抑郁药的分类1.三环类：阿米替林、丙咪嗪、氯米帕明、多塞平等。

（三米多）2.四环类：马普替林。

（是吗）3.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：舍曲林、艾司西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰。

（我舍不得，艾拜佛，帕上西天）4.单胺氧化酶抑制剂：吗氯贝胺。

（干嘛）5.5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂：文拉法辛、度洛西汀。

（温度）6.其他类（1）5-羟色胺受体阻断剂：曲唑酮。

（我去）（2）选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂：瑞波西汀。

（去瑞士）（3）去甲肾上腺素能及特异性5-羟色胺能抗抑郁药：米氮平。

【1-3共用选项】A.马普替林B.氟西汀C.吗氯贝胺D.文拉法辛E.米氮平1.属于选择性5-羟色胺再摄取抑制剂的是2.属于A型单胺氧化酶抑制剂的是3.属于四环类的抗抑郁药是『正确答案』BCA『答案解析』氟西汀属于选择性5-羟色胺再摄取抑制剂；吗氯贝胺属于A型单胺氧化酶抑制剂；马普替林属于四环类的抗抑郁药。

（一）作用特点1.三环类：阿米替林、丙米嗪、氯米帕明、多塞平等（1）作用机制：抑制突触前膜对5-HT及去甲肾上腺素的再摄取，使突触间隙内的5-HT及去甲肾上腺素浓度升高，发挥抗抑郁作用。

（2）不良反应：抗胆碱能效应（口干、出汗、便秘）、心律失常、嗜睡、体重增加，性功能障碍。

2.四环类：马普替林（1）作用机制：抑制突触前膜对去甲肾上腺素的再摄取，增加中枢去甲肾上腺素能神经的功能，发挥抗抑郁作用。

（2）不良反应：抗胆碱能效应（口干、出汗、便秘）、肝转氨酶升高。

3.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰（1）作用机制：抑制突触前膜对5-HT的再摄取，使突触间隙内的5-HT浓度升高，发挥抗抑郁作用。

（2）作用特点：本类药中除舍曲林口服吸收缓慢外，其他药物吸收良好。

（3）不良反应：常见焦虑、震颤、欣快感等。

锥体外系反应、性功能障碍。

4.单胺氧化酶抑制剂：吗氯贝胺（1）作用机制：抑制A型单胺氧化酶，减少去甲肾上腺素、5-HT及多巴胺的降解，使突触间隙内的5-HT浓度升高，发挥抗抑郁作用。

（2）作用特点：口服吸收良好。

（3）不良反应：常见口干、出汗，少见震颤、肝转氨酶升高。

5.5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂：文拉法辛、度洛西汀。

（1）作用机制：抑制去甲肾上腺素、5-HT再摄取，使突触间隙内的5-HT和NE浓度升高，发挥抗抑郁作用。

（2）不良反应：嗜睡、性功能障碍。

（二）药物相互作用1.三环类：阿米替林、丙米嗪、氯米帕明、多塞平等（1）西咪替丁、哌醋甲酯、抗精神病药、钙通道阻滞剂等肝药酶抑制剂，增加三环类药的药效。

（2）本类药与单胺酶抑制剂合用或先后用药，可引起严重的不良反应。

（3）与抗惊厥药合用。

可降低抗惊厥药的作用。

二、用药监护（一）用药个体化（二）切忌频繁换药（三）换用抗抑郁药时要谨慎氟西汀需停药5周才能换用单胺氧化酶抑制剂，其他5-HT再摄取抑制剂需2周。

单胺氧化酶抑制剂在停用2周后才能换用5-HT再摄取抑制剂。

三、主要药品氟西汀适应证：用于抑郁症、强迫症以及神经性贪食症。

注意事项：1.癫痫、心脏病、糖尿病、闭角型青光眼、有躁狂病史、出血性疾病、正在服用增加出血风险药物的患者慎用。

驾驶车辆、高空作业、操纵机器人员应慎用。

2.妊娠期或哺乳期妇女不宜服用。

帕罗西汀适应证：抑郁、强迫症及惊恐障碍。

注意事项：1.根据临床反应增减剂量至停药,一次增减10mg。

2.老年人及肝肾功能不全者，可一日从10mg开始，1日剂量不超40mg。

米氮平适应证：抑郁症注意事项：1.妊娠、哺乳期避免用2.警觉性下降、困倦，司机或机械操作者慎用第四节脑功能改善及抗记忆障碍药概述老年神经系统疾病主要包括帕金森病、老年痴呆、血管性痴呆及脑卒中后认知障碍。

脑功能改善药，主要促进脑组织的新陈代谢，改善脑血液循环，补充脑发育营养物质，改善脑神经细胞功能。

一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.酰胺类中枢兴奋药：吡拉西坦、茴拉西坦、奥拉西坦2.乙酰胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐、利斯的明、石杉碱甲3.其他类：胞磷胆碱钠、艾地苯醌（二）典型不良反应1.酰胺类中枢兴奋药（1）吡拉西坦常见兴奋、易激动、头晕和失眠等（2）茴拉西坦常见口干、嗜睡、全身皮疹。

（3）奥拉西坦偶见前胸和腹部发热感、肝肾功能异常。

2.乙酰胆碱酯酶抑制剂（1）多奈哌齐常见幻觉、易激惹、攻击行为、昏厥、失眠、肌肉痉挛、尿失禁、疼痛。

（2）利斯的明常见嗜睡、震颤、意识模糊、出汗、体重减轻；少见晕厥、抑郁、失眠。

（三）药物的相互作用1.酰胺类中枢兴奋药：吡拉西坦与华法林合用可使抗凝血酶原时间延长。

2.乙酰胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐、利斯的明、石杉碱甲多奈哌齐与酮康唑、伊曲康唑、红霉素、氟西汀及奎尼丁合用可增加前药的血药浓度。

多奈哌齐与利福平、苯妥英钠、卡马西平等肝药酶诱导剂合用可降低前者的血药浓度。

下列药品中，属于酰胺类的脑功能改善及抗记忆障碍主要是A.吡拉西坦B.胞磷胆碱C.利斯的明D.多奈哌齐E.石杉碱甲『正确答案』A『答案解析』脑功能改善及抗记忆障碍药，酰胺类的有吡拉西坦、茴拉西坦、奥拉西坦。

第五节镇痛药一、药理作用与临床评价1.镇痛药：是作用于CNS，通过激动阿片受体，选择性抑制痛觉，消除或缓解疼痛的药物。