5抗高血压药

[临床应用]
一线抗高血压药
轻度高血压 （特别对钠敏感的高血压及老年人单
纯收缩压升高的患者），单独应用（＜25mg） 中、重度高血压，与其他药联用； 高血压危象等急性严重高血压可选用呋噻米a+ 、低 K+ 、低 Mg2+ 和高糖、 高脂、高尿酸、高肾素质代谢及糖代谢异常等不良 反应。(脂质代谢异常者用吲哒帕胺）
• 苯那普利(洛汀新)
• 苯那普利为前药，在肝脏中水解为苯 那普利酸起效。口服吸收快，1h 起效， 约 4h 作用达高峰。 • 苯那普利作用强，持效时间长，日服 一次即可。
第二节 AT1受体阻断药
• 本 类 药 有 氯 沙 坦 (losartan) 、 缬 沙 坦 (valsartan) 、 伊 白 沙 坦 （ erbesartan) 、 坎替沙坦（candesantan）
二者在高血压和心力衰竭方面的治疗作用相当，二者合用 疗效相加，不良反应不增多
氯沙坦
(losartan)
对 AT1 受体有选择性拮抗作用，对 AT1 受体的亲和力比对 AT2 受体的亲和 力高约 20000 ～ 30000 倍。
1、扩张肾脏入球小动脉与出球小动脉的 作用。 2、在肾素活性增高的大鼠，氯沙坦增加 肾血流量与肾小球滤过率，并减少近 曲小管对水分与 NaCl 的重吸收。 3、氯沙坦对高血压、糖尿病合并肾功能 不全患者也有保护作用。 4、大剂量降低血浆尿酸水平，该作用是 氯沙坦独有的。 〔应用〕治疗各型高血压
性 2、可增高血浆肾素活性，应合用β受体阻断剂。 降压时应限制 Na+ 摄入量。
一、利尿降压药 降压机制:
1、初期（2-3 w），排钠利尿，细胞外液和 血容量↓，心输出量↓，Bp↓
• 2、长期（2-3w后）
• 体内轻度缺Na+ →小动脉壁细胞内 Na+↓→Na+-Ca2+双向交换机制 → 细胞 内Ca2+↓→血管平滑肌对 NA 等缩血管 物质反应性↓→ 血管扩张→ BP↓。
6.对胰岛素敏感性的影响 增加糖尿病与高
血压患者对胰岛素的敏感性。
7.阻止心血管病理性重构
AngⅡ可促进生长因子表达和蛋白合成。 ACEI减少AngⅡ生成而抑制心血管肌细胞重 构，改善心血管功能.
作用特点：
1．降压稳定、可靠（↓15%~25%），不 反射性加快心率。 2．保护心脏，防止和逆转心血管重构。 3．保护脑，减轻缺血性脑损伤。 4．保护肾脏，减轻肾小球损伤。 5．不影响电解质和脂质代谢，可提高 机体对胰岛素的敏感性。 6．提高生活质量，降低死亡率。
第十一章 抗高血压药 柳玉萍
Antihypertensive agents
• SBP<140mmHg----心排血量
基本因素 • DBP<90mmHg----外周阻力
高血压：
• 成人血压≥140/90mmHg
• 发病率 15%~20% • 高血压分型： 原发性（高血压病） 90% 继发性（症状性高血压） 10%
血管紧张素转化酶抑制药
Angiotensin converting enzyme inhibitors ACEI
一.化学结构与分类
Zn2+是ACE的活性结构，ACEI必须与此部位结合， 使ACE活性消失。现有ACEI分三类即： 含巯基－SH（卡托普利） ACE 含羧基－COOH（依那普利） 2+ 含磷酸基POOH－（福辛普利）
常用ACE抑制药的特点
卡托普利 captopril
[药理作用]
1.降压作用 快速30min、持续时间10h 2.靶器官保护作用 自由基清除作用
[临床用途]
1、高血压 2、充血性心衰 最安全有效，能降低死亡率。 3、心肌梗死 早期应用可降低病死率和改善心功能 4、糖尿病性肾病:是 FDA 唯一批准的用于该疾
二、AT1受体拮抗药与ACEI比较及合用的问题
1. 与 ACEI 的抗高血压、治疗心衰疗效相似。 2. 不影响缓激肽的降解，不良反应少，不 出现干咳、血管神经水肿等。 3. 可拮抗经 ACE 及糜酶旁路产生的AngⅡ， 较ACEI的抑制更完全。
4. 无ACEI的缓激肽 -NO途径的心血管保护 作用，无增敏胰岛素和降低血浆纤维蛋 白原的作用 5.长期或大量使用时可出现低血压、心动 过速、头痛、头晕等。
Zn
含有－COOH的作用强，较久 有些药（依那普利、福辛普利）是无活性的前体
（一）ACEI
本类药包括卡托普利(captopril)，依那 普利(enalapril)，雷米普利(ramipril)， 赖诺普利(lysinopril)，培哚普利 (perindoril)，福辛普利（fosinopril)等
拉贝洛尔α、β受体阻断药，降压中等偏强， 起效快，用于中、重度高血压，iv用于 高血压危象 卡维地洛： α、β受体阻断药，长效，不 影响脂代谢，用于轻、中度高血压及伴 肾功能不全、糖尿病者。
肾素-血管紧张素系统药理
Renin-angiotensin system(RAS)，除血 循环中存在外，心血管、脑和肾等组织中也 含有并独立存在。其中核心物质即血管紧张 素Ⅱ（AngⅡ），具有收缩血管，促进NA释放， 醛固酮增多，促进血管增生及血管壁中层增 厚等作用，是引起高血压的主要因素。
临床应用
1.治疗各期高血压
轻、中度高血压单用， 加用利尿药增效，对高肾素性高血压特别有效。 对伴有心衰、糖尿病、肾病的高血压，首选
2.用于充血性心力衰竭与心肌梗死 3.治疗糖尿病性肾病和其他肾病
扩张出球小动脉—肾血流增加和肾小球灌注压下降 抗自由基作用减轻蛋白尿，延缓肾小球硬化，延 缓肾衰的进展
2. ↓缓激肽降解，促扩血管物质生成 （NO和PGI2）。 3. 抑制交感神经活性 （1）减弱AngⅡ对交感神经突触前膜AT 受体的作用，↓NA释放。 （2）抑制中枢RAS，↓中枢交感活性。
4.保护内皮细胞及抗动脉粥样硬化作用
逆转各种原因导致的内皮细胞损伤， 恢复内皮细胞舒血管功能。 5.抗心肌缺血与心肌保护作用 保护心肌、 抗自由基损伤，减轻缺血再灌注损伤。
钙通道阻滞药
特点：
1.降压时不减少重要器官血流量（肾脏），尚能改 善其血流量。 2.由于明显舒张动脉能代偿性的激活交感神经活性， 出现心率加快↑肾素活性，宜与β受体阻断药等 联用。 3.不影响糖、脂代谢 4.可用于轻、中、重度高血压
二、钙通道阻滞药
是一类选择性阻滞细胞膜的L型钙 通道，抑制Ca2+ 内流，降低细胞内 Ca2+浓度的药物。 主要作用: 1. 抑制心脏：负性频率、负性传导、 负性肌力，降低心肌耗氧量。 2. 扩张血管：主要舒张A，对冠状血管、 脑血管、外周血管作用强。
血管紧张素系统
血管紧张素原
激肽系统
激肽原
肾素
血管紧张素Ⅰ
ACEI
（－）
缓激肽↑
NO PGI2
↑
ACE
血管紧张素Ⅱ
↓
失活
扩张血管 降低血压
AT1受体 收缩血管 释放醛固酮 促细胞增殖肥大
AT2受体 释放NO 部分对抗 AT1受体作用
• 降压机制： 1. ↓ACE ，↓AngⅡ生成 （1）扩张血管。 （2）↓醛固酮分泌，↓血容量。 （3）对抗AngⅡ的作用，阻止 VSMC 增生和血管重构，改善动脉顺应 性
吲达帕胺（indapamide）
（1）利尿 （2）降压：扩小动脉；阻滞Ca2+内流； 促血管内皮产生EDRF。 （3）抗心肌肥厚 用于轻、中度高血压，伴水肿者更 宜。不影响血脂，适用于高脂血症者。
作用：
钙通道阻滞药 [药物] 第一代：硝苯地平；维拉帕米 第二代：多为二氢吡啶类，如尼群地平、 尼索地平、尼莫地平等。 第三代: 氨氯地平、 T1/2长，作用持久
• 降压机理：
1. 阻断心脏β1-R，↓心排出量 2. 阻断肾小球旁细胞β1-R，↓肾素释 放，↓RAS活性 3. 阻断NA能神经突触前膜β2-R， ↓NA释放。 4. 阻断中枢β-R ↓外周交感活性 5. 促进PGI2合成
【临床应用】
（1）适用于各型高血压，尤轻、中度高血压。 （2）适用于： 1）肾素活性高的高血压； 2）心输出量偏高的高血压； 3）伴有冠心病，心动过速，脑血管疾病的高 血压。 （3）合用利尿剂和血管扩张剂，治疗重度高 血压。 长期应用该类药物不能突然停药，以免诱发或 者加重心绞痛，停药前 10 ～ 14 天宜逐步减量。
并发症：
• 脑卒中 • 冠心病 • 心衰 • 肾衰
高血压的治疗
• • • • 合理饮食 减肥 体育锻炼 降压药
概述
调节血压的神经体液因素： 外周血管阻力 交感神经-肾上腺素系统 主要因素 BP维持依赖于 心输出量 肾素－血管紧张素系统（RAS） 血管舒缓肽激肽-前列腺素系统 血容量 血管内皮松弛因子-收缩因子系统
• 特点：受体水平阻断RAS, 对AT1有高 度选择性，亲和力强，口服起效快、 作用持久。
一、基本药理作用和应用
• 阻滞AngⅡ的收缩血管、促进醛固酮释放 的作用—产生与ACEI相似的作用； • 阻滞AngⅡ促进心血管细胞增生肥厚和组 织重构的作用—改善心功能； • 反馈性导致肾素释放增多，AngⅡ增多， 激活AT2受体，激活缓激肽-NO途径，扩张血 管，抑制重构；
三类
肾素-血管紧张素系统抑制药
1、血管紧张素转化酶抑制药，卡托普利等 2、血管紧张素II受体阻断药，氯沙坦等
3、肾素抑制药，雷米克林等
四类
钙拮抗药，硝苯地平等。
五类
扩血管药
1、直接舒张血管药，肼屈嗪、硝普钠
2、钾通道开放药，吡那地尔等
第二节 常用抗高血压药
一、利尿降压药（为基础降压药）
氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide 降压特点： 1、缓慢（2-4w)、温和(↓10％)、持久、无耐受
卡托普利是唯一用于糖尿病性肾病的药物。