2013年美国胃肠病学会急性胰腺炎处理指南推荐意见
2013年国际胰腺病学会与美国胰腺病学会《急性胰腺炎治疗的循证性指南》解读
《急性胰腺炎治疗的循证性指南》解读2013年国际胰腺病学会与美国胰腺病学会急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是常见的急腹症之一，通常需急诊人院救治。
AP临床病情多变，病程迁延，花费巨大，其中重症患者病死率可高达30％。
临床治疗迫切需要最新的指南指导和规范。
2002年国际胰腺病协会(IAP)采用循证医学的方法制订了(IAP急性胰腺炎外科治疗指南》。
(以下简称2002IAP)，与1992亚特兰大会议提出的“以临床为基础的AP分类法”一同被认为是当代AP诊断和治疗的规范。
1 2002年IAP指南回顾及2013年IAP／APA指南的制订2002IAP为AP外科诊断和治疗规范提出11条循证医学相关建议(表1)，推荐强度：1-强，2-弱；除第2条推荐强度为“强”以外，其他条目推荐强度均为“弱”。
此后在AP的诸多方面出现了许多包括随机对照试验和系统性回顾在内的新证据，促使外科治疗AP的疗效显著改善。
2012年IAP和美国胰腺协会(APA)共同进行了AP指南的修订工作，采取循证医学的方法，通过起草工作计划、12个多学科评审组系统性回顾文献、IAP／APA参会全体成员投票表决和制订草案4个阶段，形成2013年IAP／APA《急性胰腺炎治疗的循证性指南》(以下简称2013IAP／APA)。
2 2013 IAP／APA指南建议及点评2013IAP／APA指南涵盖了AP临床相关的12个主题共38项建议(表2)。
各建议采用“the Grading of Recommendations Assessment，Development andEvaluation”(GRADE)分级：推荐强度(1-强，2-弱)，证据质量(A-高，B-中，C-低)以及各项建议的全体投票结果为全体共识一致度(投票以里克特量表评价，至少70％的投票为完全同意和(或)可能同意，则一致度高，其余结果为一致度低)。
38项建议中21项的推荐强度为强，34项全体投票结果显示达成一致度为高。
急性胰腺炎补液
来自美国密歇根大学医学院的 DiMagno 学者检索并总结了 2013 年 ACG（美国胃肠病学会）& IAP/APA(国际胰腺协会 / 美国胰腺病学会）发布的指南和 2015 年的日本急性胰腺炎修改版指南的相关营养支持和补液疗法等内容.文章最近发表在 Pancreatology 杂志上。
死亡的时机与原因急性胰腺炎的死亡率从总体率的 1％～9％升高到发展为急性重症胰腺炎的20%～25％。
导致死亡的关键性决定因素是多器官衰竭和感染性胰腺(胰周）坏死.1.在最初 2 周内，急性胰腺炎导致的死亡原因主要要归咎于≥ 1 个脏器出现持续性器官衰竭，尤其是多器官衰竭。
(1)器官衰竭指的是发生在肾脏、呼吸或循环脏器系统中,并且 Mashall 得分≥2 分的病况。
（2）Atlanta 分级修改版界定短暂器官衰竭的时间为≤ 48 h；持续性器官衰竭为＞48 h。
（3）40％急性胰腺炎导致的死亡人数死亡时间将不会超过 7 天.（4）死亡率从不伴发器官衰竭的 0％～2。
5% 升高到伴发器官衰竭的 27％~36%,再到伴发多器官衰竭的 47％.（5）（5)10—15％的急性胰腺炎将会发展出现多器官衰竭，大部分通常开始于呼吸系统后紧接着肾脏衰竭.2. 在第 2～6 周,因急性胰腺炎死亡的原因主要归咎于感染性胰腺（胰周）坏死。
伴发胰腺坏死、不伴发持续性器官衰竭的死亡率为 11%；伴发多脏器衰竭、不伴发胰腺坏死的死亡率为 22％；两者都伴发的死亡率为 43％。
疾病严重性的预测1.ACG 指南指出急性胰腺炎特异性预测评分系统的价值有限，临床医生应该充分考虑到以下几点：病人特点（年龄＞55 岁；BMI＞30 kg/m2）;意识状态改变；合并症；出现≥ 2 条全身炎症反应综合征标准；血容量相关因素(BUN＞20 mg/dl；BUN 渐增；血细胞比容增高；血肌酐增高)和放射学发现（胸腔积液和 / 或肺浸润,胰腺外积液).2.IAP/APA 指南推荐使用基于病人风险因素、预后工具和治疗反应监测的「三维评估」系统.3.病人风险因素:增龄（＞50~80 岁)与出现系统性并发症相关；BMI ≥ 30 kg/m2 与并发症发生率和死亡率相关;合并症是一项重要的病人风险因素,但不能够独立预测更严重的预后。
美国急性胰腺炎临床指南(治疗部分)
理的。但如果血液及其他培养（ 包括 引导细针抽吸培养）均 一是经后腹膜微创坏死物清除 引流术；其二是腹腔镜坏死物
阴性，无确认的感染源存在，推荐停止使用抗生素
清除 引流术；其三是感染性坏死经皮置管引流术。来自该技
治疗指南 ：感染性坏死的治疗
术的结果令人鼓舞，既可作为稳定患者病情暂时措施以便行外
当怀疑感染性坏死时推荐 引导经皮抽吸物行
研究的病例数相对不多（ 共 例），但仍是目前关于本问题唯 结果显示， 位行择期手术的患者 位死亡， 位未行清除术
一的安慰剂对照的双盲研究。
而行长期抗生素治疗者同样 位死亡。同样值得注意的是早
近期一篇编辑评论显示出对高效广谱抗生素可能导致真 先一项研究显示 位未手术而行长期抗生素治疗者 位死亡。
菌二重感染的担忧。该风险与抗生素长疗程使用相关。尽管 不手术而长期使用抗生素的益处仍需进一步研究。
用抗生素。间质性胰腺炎患者无指征常规使用抗生素。
效。
出现胰腺坏死的患者在发病的头
天及之后不同的
最近，几种微创方法被用于治疗感染性坏死以取代传统的
住院时间均可能出现毒血症表现，如白细胞增多、发热和（ 或） 标准开腹清除术。这些方法常用于因病情过重［ 如器官衰竭和
器官衰竭。在寻找感染源的同时，予以经验性抗生素治疗是合 （ 或）严重合并病］而不能即刻行清除术的感染性坏死患者。其
痛者。给氧应持续至医师确认不再有低氧血症威胁为止。血
氧饱和度＜ 或其他临床表现提示低氧血症（ 包括劳力性呼
吸困难或静脉输液不能纠正的低血压）时应进行血气分析。
积极的静脉液体补充对于纠正低血容量至关重要。低血
容量可累及胰腺 微 循 环，也 是 坏 死 性 胰 腺 炎 发 生 的 主 要 原 因。
2013版中国急性胰腺炎诊治指南解读
处理
内容 ➢ 一般处理 ➢ 脏器功能维护 ➢ 抑酶 ➢ 营养支持 ➢ 抗菌药物
处理
内容 ➢ 内镜治疗 ➢ 局部并发症的治疗 ➢ 手术
处理
一般处理 ➢ 禁食： ✓ 腹痛减轻/消失，肠功能恢复/部分恢复，开始进食 ✓ 不以淀粉酶高低作为开发饮食必要条件 ➢ 胃肠减压： ✓ 严重腹胀、麻痹性肠梗阻时采用 ➢ 监测及监护：血气分析… ➢ 维持水电平衡: ➢. ➢.
MCTSI)
诊断流程
➢ MCTSI评估系统 1. 胰腺炎症：4分 2. 胰腺坏死：4分 3. 胰腺外并发症：2分
诊断流程
诊断流程
➢ MCTSI评估严重程度： 1. 轻度急性胰腺炎：0~2分 2. 中度急性胰腺炎: 4~6分 3. 重度急性胰腺炎: 8~10分
诊断流程
完整的诊断： 急性胰腺炎（胆源性，重度，ARDS） 1. 疾病诊断 2. 病因诊断 3. 分级诊断 4. 并发症诊断
处理
胰酶 ➢ 抑制胰腺外分泌： ✓ 生长抑素/奥曲肽 ✓ 质子泵抑制剂 ➢ 蛋白酶抑制剂（早期，足量）： ✓ 乌司他丁 ✓ 加贝酯
处理
营养支持 ➢ 轻度胰腺炎：不需要 ➢ 中/重度胰腺炎：48小时内开始
处理
营养支持 ➢ 内镜/X线引导放置鼻肠营养管 ➢ 先肠外，过度到肠内 ➢ 短肽过度到整蛋白 ➢ 脂肪乳：高脂血症患者，减少用量（监测血脂） ➢ 补充谷氨酰胺
处理
脏器功能维护 ➢ 控制性液体复苏： ✓ 第一阶段：快速扩容 ✓ 第二阶段：调整体内液体分布 ➢ 急性肺损伤：吸氧，氧饱和度>95% ➢ ARDS：机械通气，激素 ➢ 肾： ➢ 肝： ➢ DIC：肝素
处理
脏器功能维护 ➢ 肠道： ✓ 生大黄/乳果糖：灌肠/胃管注入 ✓ 芒硝：外敷 ✓ 谷氨酰胺
急性胰腺炎液体复苏策略(全文)
急性胰腺炎液体复苏策略（全文）急性胰腺炎（AP）是指各种原因造成胰酶激活，引起胰腺的急性炎症反应。
亚特兰大标准（2012年修订版）将胰腺炎定义为轻症、中度重症和重症3类，MAP症状轻，为自限性疾病；MSAP症状明显，有短暂器官功能衰竭（＜48 h），可合并局部或全身并发症；SAP是指器官功能衰竭持续进展（＞48 h），早期可并发SIRS，病死率高达30%～50%。
SAP时因过度炎症反应，诱导炎症递质和细胞因子级联反应释放，造成血管内皮损伤，毛细血管通透性升高，大量液体渗漏到组织间隙或第三间隙，引起体液大量丢失，患者早期即出现低血容量性休克,如不予以积极的抗休克治疗，将发生多器官功能衰竭，这是SAP患者早期死亡的原因之一。
美国胃肠病学会指南2013年明确指出，早期液体复苏是治疗AP的基础。
但现阶段液体复苏还没有统一的治疗方案，关于复苏液体的种类以及复苏时机的选择还没有定论，补液速度和用量标准仍存在争议。
一、液体复苏的必要性AP的病因包括胆管结石、高三酰甘油血症、酒精、自身免疫、药物、腹部手术、创伤等。
其中胆石症、高三酰甘油血症和酒精为我国AP 患者的主要病因。
AP发病时，活化的胰蛋白酶催化胰酶并激活补体和激肽系统，引起胰腺炎症反应，造成胰腺微循环障碍。
活化的单核巨噬细胞及中性粒细胞释放细胞因子（TNF、IL-1、IL-6等）和花生四烯酸代谢产物（前列腺素、血小板活化因子、白三烯等），引发毛细血管渗漏综合征，大量体液漏至第三间隙，导致血容量不足，进而影响器官组织灌注，加重其缺血缺氧，从而促进炎症反应进一步加重，全身微循环障碍，在加重胰腺坏死的同时造成患者出现腹膜炎、低血压甚至休克。
因此及时的液体复苏有助于逆转胰腺微循环障碍，使病情严重程度得到有效缓解。
已有动物实验证实，胰腺缺血可通过早期补液改善，从而进一步阻止胰腺组织坏死，减少局部及全身并发症。
二、液体复苏的时机目前公认SAP患者应早期积极行液体复苏，在发病12～24 h内进行最为有效，超过24 h补液作用可能有限。
2013中国急性胰腺炎指南
5. 抗生素的应用
1. 对于非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。 2. 对于胆源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用抗生素：
• 应遵循“降阶梯”策略：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过 血胰屏障等三大原则。
5. 抗生素的应用
推荐方案： 1. 碳青霉烯类； 2. 青霉素+内酰胺酶抑制剂； 3. 第三代头孢菌素+抗厌氧菌； 4. 喹诺酮+抗厌氧菌
• 疗程为7 -14天．特殊情况下可延长 • 要注意真菌感染(临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时)，应考虑抗真菌治疗．6. 胆源型胰腺炎 Nhomakorabea内镜治疗
经内镜逆行性胰胆管造影术ERCP • 胆源性SAP发病的48 - 72 h内 • 胆源性MAP于住院期间均可 内镜下十二指肠乳头括约肌切开术EST • 对于怀疑或已经证实的AP患者，符合重症指标 • 有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是MAP、但在保守治疗中病情恶化的，
有关AP的术语和定义
• 轻症急性胰腺炎(MAP)：具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部 并发症，通常1-2周内恢复，病死率极低。
• 中度急性胰腺炎(MSAP)：具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭 （48h内自行恢复），或伴有局部全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭（48h内不能 自行恢复）。对有重症倾向的AP患者，要定期监测各项生命体征，并持续评估。
新指南更新要点
辅助检查
3.影像学诊断： • 在发病初期24-48h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆
道疾病。但受AP时胃肠道积气的影响，对AP不能做出准确判断。 • CT为标准影像学方法: 发病一周左右的增强ＣＴ诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死
急性胰腺炎指南(2024 ACG)
急性胰腺炎指南（2024 ACG）急性胰腺炎是消化系统最常见的疾病之一，给患者和社会带来了巨大的负担。
过去10年里，急性胰腺炎的管理取得十足的进步，使病死率不断下降。
美国胃肠病学会（ACG）近期就急性胰腺炎的诊断、病因、严重程度评估、急性期的处理、内镜、手术干预等内容制定了相关指南。
我们将简要呈现指南的建议，并对内镜相关部分进行详细阐述。
诊断重要观念1. 不建议常规使用CT评估急性胰腺炎患者入院时的疾病严重程度，而应将CT用于诊断不明确或在住院72小时内未出现临床改善的患者。
病因重要观念2. 如果没有胆囊结石和/或酒精使用史，应测量血清三酰甘油水平，如果超过1000 mg/dL，应考虑其作为急性胰腺炎的病因。
3. 对于40岁以上的患者，如果找不到明确的病因，应考虑胰腺肿瘤作为的可能病因。
4. 对于特发性急性胰腺炎二次发作的患者，如果适合手术，建议行胆囊切除术，以降低再次发生急性胰腺炎的风险。
推荐意见1.对急性胰腺炎患者应进行腹部超声检查，以评估是否为胆源性胰腺炎。
如果初次检查结果不确定，应重复进行超声检查（有条件推荐，证据质量：极低）。
2. 对于原因不明的急性胰腺炎(特发性急性胰腺炎)，建议进行进一步检查，包括：多次腹部超声、MRI和/或超声内镜(EUS) (有条件推荐，证据质量：极低)。
特发性急性胰腺炎是在初始实验室检查(包括脂质和钙水平)和影像学检查(腹部超声和MRCP)后仍未发现病因的急性胰腺炎。
（1）EUS有助于确定潜在的病因，但不应常规进行ERCP，因为ERCP有增加引发胰腺炎的风险。
（2）EUS已被广泛研究用于阐明特发性急性胰腺炎的病因。
在一项前瞻性研究中，Yusoff等人发现有近三分之一的特发性急性胰腺炎患者通过EUS确定了病因。
（3）尽管EUS优于MRCP，但同时进行MRCP在评估特发性急性胰腺炎时也是有补充作用的。
初始评估和危险分层重要观念5. 应对血流动力学状态和风险进行评估，将患者分为高危和低危组，以确定是否需要入住监护病床或ICU。
急性胰腺炎2013指南更新内容学习
6.内镜治疗: 对于怀疑或己经证实的AP患者(胆源型), 如果符合重症指标,和（或)有胆管炎、 黄疸、胆总管扩张，或最初判断是MAP， 但在治中病情恶化者, 应行鼻胆管引流 或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术； 胆源性SAP发病的48-72h内为ERCP最佳时 机, 而胆源性MAP于住院期间均可行ERCP 治疗，胆源性AP恢复后应该尽早行胆囊 切除术,以防再次发生AP
病因
其他：十二指肠降段疾病（球后穿透溃疡、 壶腹乳头括约肌功能不良），药物和毒物, 手术与外伤, 高钙血症，先天性(胰腺分裂、 环形胰腺等)，肿瘤性(壶腹周围癌、胰腺 癌)，感染性(柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、 获得性免疫缺陷病毒、蛔虫症)，自身免疫 病(系统性红斑狼疮、干燥综合征)，a1-抗 胰蛋白酶缺乏症等。
注：全身并发症为判断AP严重程度的依据
并发症
多器官功能衰竭（MOF）:出现2个以上 1.呼吸衰竭主要表现缺氧、二氧化碳储留 2.循环衰竭主要表现为心动过速、低血压或休克 3.肾功能衰竭主要表现为少尿、无尿和血清肌酐、 尿素的升高 注：AP的严重程度主要取决于MOF的持续时现
症状：是腹痛，多位于中、左上腹，可向背部放 射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛，仅 伴有恶心、呕吐；发热症状常源于SIRS、坏死胰 腺组织继发细菌或真菌感染；发热伴黄疸者多见 于胆源性胰腺炎。
体征：轻症者仅表现为轻压痛，重症者可出现腹 膜刺激征、腹水、Grey-Turner征、Cullen征。少 数患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压、脾脏肿大； 罕见横结肠坏死。
谢 谢！
急性胰腺炎 最新指南（2013指南）
概况 临床表现 诊断标准 病情分级 临床治疗
概 况
定义：2013AP指南同2003AP指南 AP是指多种病因引起的胰酶激 活,继以胰腺局部炎性反应为主要 特征,伴或不伴有其他器官功能改 变的疾病。
2013美国急性胰腺炎指南
营养支持
轻度AP患者一旦恶心、呕吐症状消失、腹痛缓解，可立即经口进食（有条件 推荐，中等质量证据）。 低脂固体饮食和无渣流质饮食同样安全（有条件推荐，中等质量证据）。 严重AP患者则推荐给予肠内饮食以预防感染性并发症的发生，并尽量避免胃 肠外营养支持（强烈推荐，高质量证据）。 经鼻胃内营养支持治疗和经鼻空肠内营养支持治疗的疗效和安全性均相似 （强烈推荐，中等质量证据）。
初始治疗
若无心血管疾病或肾脏疾病，所有AP患者在最初12-24h内均应给予大量补液 治疗，等渗晶体液（首选乳酸林格氏液，有条件推荐）250-500ml/h（强烈推 荐，中等质量证据）。 伴低血压和心动过速的严重容量不足患者需快速补液，即液体加压推注（有 条件推荐，中等质量证据）。 在住院最初6h和其后的24-48h内，应频繁评估患者的液体需求；大量补液是 为了降低血清尿素氮水平（强烈推荐，中等质量证据）。
前言
近期，美国胃肠病学学院（ACG）正式发表急性胰腺炎(Acute Pancreatitis,AP)临床管理指南，围绕诊断、病因、初始评估和危险分层、初 始治疗、内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查、抗生素治疗、营养治疗和外科 手术治疗等方面进行了更新。新指南特别强调，只有入院48-72h后症状无明 显改善或诊断不明确的患者才建议行对比增强CT（CECT）或磁共振成像 （MRI）检查；若无心血管疾病或肾脏疾病，所有AP患者均应给予大量补液 治疗；不建议重症AP患者或无菌性坏死患者常规应用抗生素。
பைடு நூலகம்科手术
伴胆囊结石的轻度AP患者应在出院前行胆囊切除术（强烈推荐，中等质量证 据）。 急性坏死性胆源性胰腺炎患者胆囊切除术应延期至急性炎症反应消退、胰周 积液吸收或稳定时（强烈推荐，中等质量证据）。 无症状性胰腺和胰腺坏死或假性囊肿形成者无需干预（强烈推荐，中等质量 证据）。 对于有症状的感染性坏死灶患者，微创坏死组织清除术优于坏死组织开放清 除术（强烈推荐，低质量证据）。
2013版急性胰腺炎诊治指南解读
病因
与2006版指南相比，新指南对病因的
寻找作了更为详细和具体的阐述，强调 所有的AP患者应 行腹部超声检查（强 烈推荐，低质量证据）。
诊断
关于AP的诊断标准，新版指南在第3个
标准（腹部影像学特征）中增加了MRI 和超声影像，而2006版只要求有AP特 征性的CT表现，因临床上造影剂过敏、 肾脏损害或妊娠等患者更适合采用MRI 检查。
诊断
2013版指南不推荐对AP患者常规行增
强CT检查，仅对诊断不清或临床治疗 无改善的患者，在发病48～72h后行增 强CT扫描和/或MRI检查（强烈推荐， 低质量证据）。
病情评估
指南采用了2012亚特兰大分类标准，将
AP的严重程度分为3级：轻度AP、中度 AP和重度AP。
病情评估
2006版指南推荐将APACHEⅡ和Ranson评
分作为早期预测重度AP的标准，但新指南 未推荐任何一个 评分系统来预测AP严重程 度，认为这些评分系统的价值有限，也不 推荐采用CT评分来早期确定严重程度。对 于评估为高风险或有器官功能衰竭的患者， 应尽可能收入重症监护室或抢救室（强烈 推荐，低质量证据）。
ERCP应用
与2006版指南相比，新指南严格限制
了诊断性ERCP的应用，明确了治疗性 ERCP的指征及时间。
抗生素应用
新指南指出，重症AP或无菌性胰腺坏 死患者不应常规预防性使用抗生素（强 烈推荐 ，中等质量证据）。
抗生素应用
有胰腺或胰周坏死的患者，如果病情恶
美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南
（强烈推荐，低质量证据）
初始评估及危险分层
初始评估及危险分层
初始评估及危险分层
初始治疗
• 除伴有心和（或）肾功能不全外，均应积极补液，每小250~500ml 等渗晶体液。最初的12~24小时最有益，超过则可能无益（强烈推
荐，中等质量证据）
• 低血压和心动过速的严重容量不足的患者，需要更快的补液（加压 输注）（有条件推荐，中等质量证据） • 乳酸林格氏液应为首选（有条件推荐，中等质量证据）
营养支持
• 轻症AP，若腹痛缓解且无恶心呕吐，应立即开始经口进食（有条件
推荐，中等质量证据）
• 轻症AP，早期进食低脂固体饮食与进食清流质一样安全。（有条件
推荐，中等质量证据）
• 重症AP，推荐肠内营养以预防感染性并发症。除非肠内营养通路不 能建立、肠内营养不耐受或达不到热卡需求，否则应避免行肠外营 养。（强烈推荐，高质量证据） • 鼻胃管和鼻空肠管给饲在有效性和安全性上相当。（强烈推荐，中
更多模板下载：/moban/
据）
外科手术
• 病情稳定的并发感染坏死的患者，手术、放射介入治疗、经内镜引 流都应延迟至病程超过4周，待坏死物液化、周围形成纤维包裹（包 裹性坏死）后再在进行。（强烈推荐，低质量证据） • 对于有症状的并发感染坏死的患者，微创的坏死组织清除术优于开 放的坏死组织清除术。（强烈推荐，低质量证据）
谢谢
• 本指南推荐级别：
强烈推荐 有条件推荐
• 支持的证据质量分级：
高质量证据 中等质量证据 低质量证据 很低质量证据
诊断
• AP诊断通常需符合以下三个诊断标准中的2个：1）与此疾病相一致 的腹痛症状。2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶超出正常上限3倍以上。 3）腹部影像学检查有典型改变。（强烈推荐，中等质量证据） • 当诊断有疑问，或者入院治疗48-72小时内临床表现不缓解者，推荐 增强CT和（或）磁共振检查。（强烈推荐，低质量证据）
2013年美国胃肠病学会急性胰腺炎处理指南推荐意见
2013年美国胃肠病学会急性胰腺炎处理指南推荐意见
冷芳;孙家邦
【期刊名称】《临床肝胆病杂志》
【年(卷),期】2013(029)012
【总页数】2页(P885-886)
【作者】冷芳;孙家邦
【作者单位】景德镇市第三人民医院,消化内科,江西,景德镇,333000;首都医科大学宣武医院,普通外科,北京,100053
【正文语种】中文
【中图分类】R657.51
【相关文献】
1.《2018年美国胃肠病学会指南:急性胰腺炎的初期处理》摘译 [J], 周鑫
2.《2018年英国胃肠病学会/英国PBC协作组原发性胆汁性胆管炎治疗及管理指南》推荐意见 [J], 李谦谦;周新苗
3.《2016年日本胃肠病学会胆石症循证临床实践指南》推荐意见 [J], 叶军锋;吴新民;亓文磊;张建伟
4.《2015年美国肝病学会、美国感染病学会指南:成人HCV感染的检测、管理和治疗建议》推荐意见 [J], 江勇
5.《2018年美国肝病学会/美国感染病学会指南:成人HCV感染的检测、管理和治疗建议》推荐意见 [J], 靳春雪;蒋孟书;王芳;徐亚捷;刘姝静
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2013急性胰腺炎诊疗指南
四、AP诊断流程
AP临床表现 辅助检查 AP诊断流程图
四、AP诊断流程——AP的临床表 现
腹痛是AP的主要症状，位于上腹部，常向背部放 射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴 有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰腺组 织继发感染、或继发真菌感染。发热、黄疸者多见 于胆源性胰腺炎。 体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺 激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少数患 者因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。罕见 横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触 及肿块。其他可有相应并发症所具有的体征。
四、AP诊断流程——辅助检查
2. 血清标志物： 推荐使用c反应蛋白（cRP），发病72 h后 CRP>150 mg／L提示胰腺组织坏死。动态测定血 清白细胞介素-6水平增高提示预后不良。血清淀粉 样蛋白升高对ＡＰ诊断也有一定价值。
四、AP诊断流程——辅助检查
3.影像学诊断： 在发病初期24-48h行B超检查，可以初步判断胰 腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病， 但受AP时胃肠道积气的影响，对AP不能做出准确 判断。推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法。 且发病一周左右的增强ＣＴ诊断价值更高，可有效 区分液体积聚和坏死范围.
３.ＡＰ的处理原则———— 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用
生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制
胰腺外分泌而发挥作用，对于预防ＥＲＣＰ术后 胰腺炎也有积极作用。 质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰 腺分泌，还可预防应激性溃疡的发生。 蛋白酶抑制剂（加贝脂、乌司他汀）能够广泛一 致与ＡＰ发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂 酶Ａ等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善 胰腺微循环，减少ＡＰ并发症，主张蛋白酶抑制 剂早期、足量应用
2013版急性胰腺炎诊治指南解读
3.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用：
生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰
腺外分泌而发挥作用，对于预防ERCP术后胰腺炎 也有积极作用。 H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分 泌而间接抑制胰腺分泌．还可以预防应激性溃疡 的发生。 蛋白酶抑制剂(乌司他丁、加贝酯)能够广泛抑制与 AP发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等 的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微 循环，减少AP并发疗．主张早期足量应用。
具备AP的临床表现和生物化学改变，不伴 有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常 在 1- 2周内恢复．病死率极低。
2 . 中度AP(moderately severe acutepancreatltls， MSAP）具备AP的临床表现和生物化学改变，伴 有一过性的器官功能衰竭(48 h内可自行恢复)，或 伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功 能衰竭(48 h内不能自行恢复)。对于有重症倾向的 AP患者，要定期监测各项生命体征并持续评估。
3.经临床与影像、生物化学等检查．不能确定病因者
称为特发性。
临床表现
症状:
腹痛 位于上腹部．常向背部放射．多为急性发作，呈持
续性． 恶心、呕吐。 发热 常源于SIRS、坏死胰腺组织继发细菌或真菌感染。 发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。
体征：
轻：轻压痛 重症者：可出现腹膜刺激征、腹水、GreyTurner征、
3.重度AP(severe acute pancreatitis，SAP)：具备 AP的临床表现和生物化学改变．须伴有持续的器 官功能衰竭(持续48 h 以上、不能自行恢复的呼吸 系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多 个脏器)，SAP病死死较高，36％-50％如后期合并 感染则病死率极高。
2013急性胰腺炎
2013年美国胃肠病学会急性胰腺炎处理指南江西省景德镇市第三人民医院消化内科杨力译急性胰腺炎(AP)是最常见的消化道疾病之一，可导致巨大的情绪，身体和经济负担( 1,2 )。
在美国，AP是2009年最常见的消化道出院诊断，其经济花费达2.6亿美元( 2 )。
近期研究显示，全世界AP的发病率每100,000中约有4.9 -73.4例( 3,4 )。
许多近期的研究观察到AP年发病率增加，来自1988–2003年全国医院出院调查的流行病学回顾性资料显示，AP 住院从1998年的每100,000中40人上升至2002年的每100,000中70人，尽管AP病死率随时间推移已逐步下降，但AP的总体人口死亡率仍维持未变( 1 )。
自1992年制定亚特兰大分类以来，AP的定义和分类已有重大改变( 5 )。
在过去的十余年，认识到亚特兰大分类的几个限制，促使了一个工作组及其基于网络的修订共识( 6 )。
现在已确立了两个不同的阶段：(i)早期（1周内），其特征为全身炎症反应综合征（SIRS）和/或器官功能衰竭，和(ii)后期（>1周），其特征为局部并发症。
关键的是认识到在确定疾病严重程度上器官功能衰竭最为重要。
局部并发症定义为胰周液体积聚，胰腺和胰周坏死（无菌性或感染性），假性囊肿和包裹性坏死（无菌性或感染性）。
孤立性胰外坏死也包括在坏死性胰腺炎术语之中。
虽然与间质性胰腺炎比较，坏死性胰腺炎的转归如持续性器官功能衰竭，感染性坏死，死亡率更为常见，但这些并发症更常见于胰腺实质性坏死的患者( 7 )。
现在有第3个中间严重程度分级，中重症AP，其特征为有局部并发症，无持续性器官功能衰竭。
中重症AP患者可有短暂性器官功能衰竭，持续< 48h。
中重症AP也可由于共存疾病而出现恶化，但其死亡率低。
重症AP现在完全定义为存在持续性器官功能衰竭（修订的Marshall 评分）( 8 )。
我们首先讨论了AP的诊断，病因和严重程度，然后主要是AP的早期处理，随后讨论并发症的处理，特别是胰腺坏死。
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２０１３年美国胃肠病学会急性胰腺炎处理指南推荐意见
冷 芳１译，孙家邦２审校
（１景德镇市第三人民医院消化内科，江西景德镇３３３０００；
２首都医科大学宣武医院普通外科，北京１０００５３）
关键词：胰腺炎，急性坏死性；指南；美国
中图分类号：Ｒ６５７．５１ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００１－５２５６（２０１３）１２－０８８５－０２
ＲｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓｂｙｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙｉｎ２０１３
ＬＥＮＧＦａｎｇ，ＳＵＮＪｉａｂａｎｇ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，ＴｈｅＴｈｉｒｄＰｅｏｐｌｅ′ｓＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｊｉｎｇｄｅｚｈｅｎ，Ｊｉａｎｇｘｉ３３３０００，Ｃｈｉｎａ）
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ａｃｕｔｅｎｅｃｒｏｔｉｚｉｎｇ；ｇｕｉｄｅｂｏｏｋｓ；ＵｎｉｔｅｄＳｔａｔｅｓ
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１３．１２．００２
收稿日期：２０１３－０８－１１；修回日期：２０１３－１０－２５。
作者简介：冷芳（１９８７－），女，医师，主要从事消化系疾病的诊治。
１ 诊断
１．１ 具有以下三项标准中的两项，常可诊断为急性胰腺炎（ａ ｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＡＰ）：（１）腹痛符合本病；（２）血清淀粉酶和（或）脂肪酶大于３倍正常上限；和（或）（３）腹部影像学具有特征性改变（强推荐，证据质量中）。
１．２ 诊断不清或入院后最初４８～７２ｈ临床无改善的患者，可行胰腺增强ＣＴ（ＣＥＣＴ）和（或）磁共振成像（ＭＲＩ）扫描（强推荐，证据质量低）。
２ 病因
２．１ 所有ＡＰ患者均应行腹部超声检查（强推荐，证据质量低）。
２．２ 无胆结石和（或）大量饮酒史的患者，应检测血清甘油三酯，如＞１０００ｍｇ／ｄｌ则考虑它为病因（有条件推荐，证据质量中）。
２．３ 年龄＞４０岁的患者，胰腺肿瘤应考虑为ＡＰ的可能病因（有条件推荐，证据质量低）。
２．４ 急性特发性胰腺炎患者应限制内镜检查，因为在这些患者中，其风险和效益尚不清楚（有条件推荐，证据质量低）。
２．５ 特发性胰腺炎患者应转诊至专门的中心就治（有条件推荐，证据质量低）。
２．６ 如病因不明和有胰腺疾病家族史，年轻的患者（＜３０岁）中可考虑行基因检测（有条件推荐，证据质量低）。
３ 初始评估和风险分层
３．１ 应立即评估血流动力学状况，并根据需要开始复苏措施（强推荐，证据质量中）。
３．２ 实施风险评估以区分患者为高危和低危类别，用于协助分诊，如进入重症监护病房（有条件推荐，证据质量中）。
３．３ 器官功能衰竭的患者应尽可能进入重症监护病房或中级
护理单元（强推荐，证据质量低）。
４ 初始处理
４．１ 除合并有心血管和／或肾脏疾病之外的所有患者均应积极补液，即每小时输注２５０～５００ｍｌ等渗晶体液。
在最初的１２～２４ｈ，早期积极的静脉补液最为有利，在此之后可能获益较小（强推荐，证据质量中）。
４．２ 表现为低血压和心动过速的严重血容量不足患者，可能需要更为快速的补液（弹丸注射）（有条件推荐，证据质量中）。
４．３ 乳酸林格氏液是首选的等渗晶体液（有条件推荐，证据质量中）。
４．４ 入院最初６ｈ及随后的２４～４８ｈ，应频繁对液体需求进行再评估。
积极补液的目的是降低血清尿素氮（强推荐，证据质量中）。
５ 急性胰腺炎的内镜下逆行胰胆管造影术（ＥＲＣＰ）
５．１ 合并有急性胆管炎的ＡＰ患者应在入院２４ｈ内行ＥＲＣＰ（强推荐，证据质量中）。
５．２ 大多数无进行性胆道梗阻的实验室或临床证据的胆石性胰腺炎患者，并不须要行ＥＲＣＰ（强推荐，证据质量低）。
５．３ 无胆管炎和（或）黄疸的情况下，如高度疑是胆总管结石，应行磁共振胰胆管成像（ＭＲＣＰ）或内镜超声检查（ＥＵＳ），而不是诊断性Ｅ
ＲＣＰ加以筛选（有条件推荐，证据质量低）。
５．４ 在高危患者当中，应使用胰管支架和（或）术后直肠给予非甾体抗炎药（ＮＳＡＩＤ）栓剂，以预防ＥＲＣＰ术后并发重症胰腺炎（有条件推荐，证据质量中）。
６ 急性胰腺炎抗生素的作用
６．１ 胰外感染如胆管炎、导管相关性感染、菌血症、尿道感染、肺炎，应予以抗生素治疗（强推荐，证据质量高）。
６．２ 不推荐重症急性胰腺炎患者常规使用预防性抗生素治疗（强推荐，证据质量中）。
６．３ 不推荐无菌性坏死的患者使用抗生素以预防感染性坏死
５
８８冷芳，等．２０１３年美国胃肠病学会急性胰腺炎处理指南推荐意见
的发生（强推荐，证据质量中）。
６．４ 住院７～１０ｄ后恶化或无改善的胰腺或胰外坏死的患者，应考虑感染性坏死，在这些患者中，应（１）初始ＣＴ引导下细针穿刺术（ＦＮＡ）行革兰氏染色及培养以指导抗生素合理使用，或（２）无ＣＴＦＮＡ的经验性抗生素治疗（强推荐，证据质量低）。
６．５ 在感染性坏死的患者中，已知可穿透胰腺坏死组织的抗生素如碳青霉烯类、喹诺酮类和甲硝唑，可延迟或有时可完全避免干预，从而降低发病率和病死率（有条件推荐，证据质量低）。
６．６ 不推荐预防性或治疗性抗生素的同时常规使用抗真菌药物（有条件推荐，证据质量低）。
７ 急性胰腺炎的营养支持
７．１ 轻症ＡＰ患者如无恶心呕吐、且腹痛已缓解，即可开始经口饮食（有条件推荐，证据质量中）。
７．２ 轻症ＡＰ患者开始予以低脂固体饮食与无渣流食同样安全（有条件推荐，证据质量中）。
７．３ 重症ＡＰ患者推荐肠内营养以预防感染并发症。
应避免肠外营养，除非是肠内途径无法使用，不耐受，或无法满足热卡
需求（强推荐，证据质量高）。
７．４ 经鼻胃内营养和经鼻空肠内营养的疗效和安全性类似（强烈推荐，证据质量中）。
８ 急性胰腺炎外科手术作用
８．１ 存在胆囊结石的轻症ＡＰ患者，应在出院前行胆囊切除术，以预防ＡＰ复发（强推荐，证据质量中）。
８．２ 坏死性胆源性ＡＰ患者，为预防感染，胆囊切除术应推迟至活动性炎症缓解、液体积聚消退或稳定后实施（强烈推荐，证据质量中）。
８．３ 无症状的假性囊肿与胰腺和（或）胰外坏死，不论其大小、位置和（或）范围如何，均无须干预（强推荐，证据质量中）。
８．４ 稳定的感染性坏死患者，应延迟行外科手术、放射学和／或内镜引流，首选＞４周，以使坏死组织液化及坏死周围纤维囊壁形成（包裹性坏死）（强推荐，证据质量低）。
８．５ 有症状的感染性坏死患者，坏死组织微创清除术优于坏死组织开放清除术（强推荐，证据质量低）。
表１ 证据质量和推荐强度的ＧＲＡＤＥ系统
分级注释
高进一步研究不可能改变我们在疗效评估中的信心
中进一步研究可能对我们在疗效评估中的信心有重要影响，并且可改变评估
低进一步研究非常可能对我们在疗效评估中的信心有重要影响，并且可能改变评估，非常低
任何疗效评估都非常不确定
［本文首次发表于ＡｍＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ，２０１３］
（ ）
·国外研究进展介绍·
非酒精性脂肪肝患者的肠道菌群的情况
【据《Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ》２０１３年５月１４日报道】题：非酒精性脂肪肝患者的肠道菌群的情况（作者ＭｏｕｚａｋｉＭ等）
虽已有证据表明肠道菌群与肥胖的发病相关，但非酒精性脂肪肝（
ＮＡＦＬＤ）患者肠道菌群（ＩＭ）的组成还没有很好的被表述。
这项前瞻性、横断面研究的目的在于确定在经肝活组织检查证实的成人ＮＡＦＬＤ［（单纯性脂肪变性（ＳＳ）或非酒精性脂肪型肝炎（ＮＡＳＨ）］和作为健康对照组（ＨＣ）的活体供肝者之间ＩＭ的不同。
５０名研究对象中包括：１１名ＳＳ，２２名ＮＡＳＨ和１７名健康对照者。
从每个参与者那里收集一个粪便样本。
ＲＴ－ＰＣＲ用来测定粪便中细菌总数，包括拟杆菌／普雷沃菌（以下简称为拟杆菌），柔嫩梭菌，球形梭菌属，双歧杆菌，大肠杆菌和古生菌。
收集临床和实验数据、饮食记录和活动日志。
与ＳＳ和健康对照者相比，ＮＡＳＨ的患者拟杆菌含量比例较低；而相比ＳＳ的患者，ＮＡＳＨ的患者粪便中球形梭菌属含量较高。
以上研究在剩余的菌群中并未表现出差别。
利用线性回归的方法来调整组间身体质量指数（ＢＭＩ）和饮食中脂肪摄入量不同所导致的差异。
经过调整ＢＭＩ和脂肪摄入，球形梭菌属所引起的差异变得不再显著。
然而，即便是经过这些变量的调整，ＮＡＳＨ和低含量的拟杆菌之间仍旧存在显著
地关联（
Ｐ＝０．００２；９５％ＣＩ：－０．０６～－０．０２）。
结果证明了ＮＡＳＨ的发病与粪便中拟杆菌的含量有着负相关的、而与饮食／ＢＭＩ无关，这提示着肠道菌群在ＮＡＦＬＤ的发展过程中可能扮演着重要的角色。
吉林大学第一医院肝病科王静云温晓玉摘译
６
８８临床肝胆病杂志第２９卷第１２期２０１３年１２月 ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖｏｌ．２９Ｎｏ．１２，Ｄｅｃ．２０１３
2013年美国胃肠病学会急性胰腺炎处理指南推荐意见
作者：冷芳， 孙家邦， LENG Fang， SUN Jiabang
作者单位：冷芳,LENG Fang(景德镇市第三人民医院,消化内科,江西,景德镇,333000)， 孙家邦,SUN Jiabang(首都医科大学宣武医院,普通外科,北京,100053)
刊名：
临床肝胆病杂志
英文刊名：JOURNAL OF CLINICAL HEPATOLOGY
年，卷(期)：2013,29(12)
本文链接：/Periodical_lcgdbzz201312002.aspx。