发热待查-病例讨论[研究知识]
发热待查-病例讨论
Willie Sutton
“为什么？那个地方有钱啊。”
?询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。 “我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断？”
分析举例
反复出现一过性畏寒、 寒战，继之高热
采集病史与体格检查
菌血症
询问、寻找“定位”线索
局部感染灶
如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、 肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等
提示：治疗得当，病情恢复
情况2
当 41 日 40 最 39 高 38
37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 治疗时间（天）
提示：① 用药剂量不足或出现耐药菌株；② 可能出 现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时
情况3
当 41 日 40 最 39 高 38
37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 治疗时间（天）
发热的机理
?发热可作为临床许多类疾病的共同表现
?发热的目的：
增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利 于感染或其他疾病发生的病理生理环境。
三、常见引起发热的疾病总体分类
发热性质
病因
疾病
感染性 发热
各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 支原体、衣原体、螺旋体、 立克次体和寄生虫等）
血液病
2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类
无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位， 即具有一定特征性的“定位”表现
第二部分 诊断步骤
一、采集病史与体格检查
有的放矢的原则
两
个
原
则
“重复”原则
Ⅰ. 有的放矢的原则
采集病史与体格检查
发热待查病例讨论课件
真菌感染
如念珠菌、隐球菌等，多出现 在免疫力低下的人群。
寄生虫感染
如疟疾、血吸虫病等，通常通 过虫媒或食物传播。
非感染性发热
01
02
03
04
自身免疫性疾病
如风湿热、系统性红斑狼疮等 ，由于免疫系统异常导致发热
。
恶性肿瘤
如淋巴瘤、白血病等，肿瘤组 织坏死或释放炎性因子引起发
热。
药物热
某些药物如抗生素、抗结核药 等可能导致药物热。
4. 诊断性治疗：根据初步诊断， 进行针对性治疗，观察疗效，进 一步验证诊断。
5. 多学科会诊：对于复杂病例， 可邀请感染科、风湿免疫科、肿 瘤科等多学科专家进行会诊，共 同探讨诊断和治疗方案。
04
发热待查病例的讨论与实例分析
讨论原则与技巧
基于事实讨论
多学科协作
在讨论发热待查病例时，首先要确保收集 到详细、准确的病例信息，基于事实进行 讨论，避免主观臆断。
疗效果和患者生活质量。
02
改进诊断方法
通过技术创新，开发更快速、更 灵敏的诊断方法，提高发热待查
病例的诊断效率。
04
多学科协作
加强多学科之间的协作与交流， 共同攻克发热待查病例的诊疗难
题。
THANK YOU
感谢聆听
80%
能力提升
通过病例讨论，提高了临床分析 、逻辑推理和解决问题的能力。
临床实践建议
细致全面的病史采集
对发热待查病例，应详细询问病史， 包括症状、体征、既往史、家族史等 ，寻找可能的病因线索。
合理的实验室检查
根据病史和初步诊断，选择合适的实 验室检查，如血常规、生化、微生物 学、免疫学等，以辅助诊断。
实例病例介绍
发热病例讨论
发热病例讨论---1. 引言本病例讨论文档对于一个被诊断患有发热的病人进行了讨论和分析。
本文讨论了患者的临床表现，可能的诊断和治疗选择。
2. 病例概述病人X是一个年轻成年人，主要症状是发热。
以下是病人的症状和体征描述：- 症状：症状：- 发热（持续）- 乏力- 头痛- 体征：体征：- 体温升高（摄氏度）- 淋巴结肿大（颈部）3. 医学评估与检查病人被送往医院进行进一步的评估和检查。
以下是病人接受的主要检查：- 血常规- 尿液分析- 放射性扫描（根据临床需要）- 其他相关检查4. 是什么导致了发热基于对病人的评估和检查结果，我们可以考虑以下可能的原因导致了发热：1. 感染性疾病：感染性疾病：- 上呼吸道感染- 急性扁桃体炎- 细菌感染- 病毒感染等2. 全身性疾病：全身性疾病：- 风湿热- 结缔组织病- 某些癌症等5. 进一步诊断与治疗根据病人的临床信息和检查结果，进一步的诊断和治疗将是重要的。
以下是可能的进一步步骤和治疗选择：- 血液培养以确定是否存在细菌感染- 对病人进行更全面的检查以排除系统性疾病- 给予退烧药物以缓解病人的发热症状- 针对可能的病原体进行特定抗感染治疗结论这份发热病例讨论文档提供了对于一个发热病例的评估和可能的诊断选择。
根据病人的症状、体征和实验室检查结果，进一步的诊断和治疗将是必要的。
---以上是这份发热病例讨论文档的主要内容，提供给您参考。
如有更多相关信息或需要进一步讨论，请及时与我联系！。
病例讨论
病例讨论
患者，男性，71岁，体重：60kg，身高：170cm
主诉：反复发热2月余
病史摘要：患者2月前无明显诱因下出现发热，以午后或傍晚最高，体温最高达39℃，伴有尿频尿急、轻度右侧腹隐痛及咳嗽，咳少量白色粘痰。
无寒战，无黄疸，无腹泻，无尿痛等不适。
就诊外院，检查后考虑肺部感染，予补液抗炎治疗后，症状无明显缓解，现为进一步诊治，拟“发热待查”收入我院。
患者自发病以来，神情精神可，胃纳较差，夜眠无殊，小便如上述，大便5天未解，体重无明显改变。
既往史：糖尿病10年；高血压6年；血吸虫性肝病
查体：神情精神可，皮肤巩膜无黄染，无贫血貌，浅表淋巴结未及肿大，心率82bpm，律齐，未及杂音。
两呼吸平稳，两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，胸膜摩擦音未及。
腹平软，未及包块，无压痛及反跳痛，肠鸣音减弱，肛检：外形正常。
生理征正常，病理征未引出。
外院辅助检查：
血常规：白细胞：3.5↓；中性粒细胞% 57.6%；血红蛋白131；血小板83↓电解质：钠127.4↓；钾 4.05；氯101.4；钙2.02
肝肾功能：均正常
血糖：9.2↑
腹部B超：脾肿大，肝胆胰未见异常
胸部CT：双侧胸腔少量积液；两上肺后段下叶炎症PPD试验（-）
PET/CT：未见明显异常。
发热待查-病例讨论
精品课件
精品课件
精品课件
精品课件
讨论2 精品课件 ❖发热反复、腰痛原因？？
体温表—精品治课件疗
泰能
+磷霉素 密钙息 DC输液
讨论3 精品课件 ❖下一步诊疗？？？
精品课件
❖PET-CT：膀胱及T12、L1、L2 糖代谢FDG值明 显升高，肿瘤首先考虑。
精品课件
诊断：
性ห้องสมุดไป่ตู้脏病
1.膀胱癌伴骨转移 2.脓毒血症 感染性休克 3.高血压 极高危 高血压
精品课件
辅助检查：2015.10.30
❖ 生 化 ： AST 36U/L ， Cr 88μmol/L ， BUN 7.5mmol/L ， CK 142U/L，CK-MB 7.1U/L，LDH 295U/L，Na + 137.4mmol/L， K+ 4.2mmol/L，Cl 102.2mmol/L。
发热待查—— 病例讨论
王芳 浙大一院北仑分院 肝病感染科
2015-12-24
精品课件
精品课件
病史介绍
❖ 一般情况：患者女性，77岁，北仑人，于2015年10 月30日入院。
❖ 主诉：发热、寒战1天
❖ 现病史：患者入院当日出现发热，伴寒战，体温未 测，感恶心、乏力、纳差，伴腰痛，无明显头痛， 无鼻塞、流涕、咳嗽，无呕吐、腹痛、腹泻，无尿 频、尿急、尿痛，无皮疹、关节痛等。当日18:25 时由家人送到我院急诊室，测体温 39.4℃，急诊 血常规提示WBC 11.3×10^9/L，N 92.0%，考虑“感 染性发热”，予抗感染、补液及对症处理，20:01 血压降至72/39mmHg，给予“多巴胺针”升压，并 拟“感染性休克”收住入院。
精品课件
发热待查-病例讨论共29页
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲 2、最困难的事情就是认识自己。——希腊 3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞 4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来 5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根
发热待查病历讨论 PPT课件
一.基本资料
5.查体： T 40℃ P 118次/分 R 26次/分 BP 130/80mmHg,神清，精神差，急性面容， 查体合作，皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋 巴结未及肿大，双瞳等大，光敏，咽稍充 血，扁桃体无肿大，口唇无发绀，颈软， 双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音， 心率118次/分，律齐，未及明显杂音，腹膨、 软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，左 肾区叩击痛（+），双下肢无浮肿，四肢肌 力、肌张力尚可，病理征未引出。
二.主要检查及治疗
动脉早期
门脉期
二.主要检查及治疗
延迟期
延迟晚期
二.主要检查及治疗
治疗：2013.01.11在原有基础上加用“奥硝 唑0.5Bid”，并给与“人血白蛋白”支持治 疗，2013.01.12停用“头孢西丁”，改用 “去甲万古0.4QD”，2013.01.14改为“去 甲万古0.4Q12h”。
二.主要检查及治疗
二.主要检查及治疗
3.上腹部CT平扫提示：肝脏多发低密度灶，考 虑转移可能性大，建议增强；胆囊结石；脾 大伴点状钙化灶；左肾囊肿可能。
二.主要检查及治疗
4.治疗：患者体温仍波动大，最高体温39.5度， 2013.01.08停用“环丙沙星”，加用“美罗 培南1.0 Q8h”并予以化痰、保肝等对症处 理
欢迎各位领导及专家 莅临我科进行医疗质量督察！
病例讨论
一.基本资料
1.患者，女性，67岁。 2.因“往有高血压病史多年，不规律服药，具
体不详。否认肝炎、结核等传染病史；否 认手术及输血史；否认疫水疫区接触史； 否认家族遗传性疾病。
一.基本资料
4.现病史：患者入院前一天晚上洗澡后不久 自觉寒颤不适，未测体温，无鼻塞、流涕， 无咳嗽、咳痰，未重视，清晨家人发现患 者意识差，呼之勉强应答，四肢活动差， 急诊入我院，急诊行头颅CT检查提示脑梗 塞，拟“脑梗塞，发热待查”收住入院， 病程中患者嗜睡，呼吸可勉强睁眼，不能 言语，四肢活动差，无大便失禁，无胸痛、 胸闷不适，无晕厥，大便正常，小便次数 增多，有尿频、尿急不适。
病例讨论---发热待查
病历讨论病史：患者郑**，男，25岁,因“反复发热2个月余”℃，伴膝关节酸痛，发热时食欲欠佳，无其它关节酸痛，无夜间盗汗、无纳差，无咳嗽、咳痰，无咯血，无胸痛、胸闷，无呼吸困难，无腹胀，无恶心、呕吐，无双下肢浮肿，无皮疹，无尿频、尿急、尿痛，大便次数较平时增多，2-3次/天，糊状、色偏黑，。
就诊于**×10^9/L,肥达氏反应阴性，予以“阿奇霉素、左氧氟沙星、利福平”等治疗,未见明显好转。
昨起出现血便，约250ml,1次/天,暗红色，伴下腹痛便后缓解。
今为进一步诊疗，转诊我院，门诊拟“发热待查”收住入院。
发病以来，患者精神状态一般，睡眠及食欲正常，小便正常，体重下降约10公斤。
既往有胃炎病史，否认既往有肝炎、肺结核等传染病史，否认外伤手术史，否认输血史，否认药物过敏史，预防接种史具体不详。
婚育史：未婚未育。
入院查体℃P：80 次/分R：20 次/分BP：110/72mmHg 神清，全身皮肤粘膜无皮疹、焦痂及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，睑结膜及口唇稍苍白，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区无明显的病理性杂音。
腹软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。
肛门指检未及明显肿块，指套无血迹。
脊柱、四肢无畸形，关节无红肿、疼痛及皮下结节，双下肢无浮肿，巴氏征阴性。
入院后相关检查：×10^9/L ，N 79.9% ，Hb 95g/L，PLT 270×10^9/L；急诊全套：GLU 8.4mmol/L，BUN 2.2mmol/L，K 3.3mmol//L,Ca 1.9mmol/L；血凝：PT 14.8s，DD 0.79ug/ml；（2006.7.12）：尿常规：胆红素1＋，酮体1＋；粪便常规：白细胞1＋，霉菌1＋；HAA ：阴性；NAP积分：281分；血沉：54mm/L；（2006.7.13）自身免疫性抗体：－；基因芯片：无异常；（2006.7.15）：粪便找碳酸杆菌：未找到；胸部CT平扫未见明显异常征象；（2006.7.17）：HIV －；肠镜：结肠溃疡性质待定，病理送检结肠粘膜组织，呈慢性炎症，粘膜糜烂，肉芽增生，间质多量淋巴细胞浸润，恶性淋巴瘤待排，建议短期规范抗炎治疗后复查；免疫组化染色：淋巴细胞CD20 ＋，CD79a + ，CD3 2＋，CD45RO 2＋，CD56 －，Ki67 ＋50％；（2006.7.20）：肝回声稍粗，脾肿大，门静脉所见部分、腹膜后未见占位性病变；（2006.7.27）：复查尿常规：胆红素1＋；（肠镜结肠多发溃疡（恶性淋巴瘤可能），病理送检为结肠粘膜，表面糜烂，急性炎症渗出，肉芽组织增生，可见血管炎改变，间质中见多量急性炎症细胞和淋巴细胞浸润，淋巴细胞以小T细胞为主，免疫表达：CD3 ＋，CD79a 少数B细胞阳性，CD56 －，CD8 －，EB病毒－，肠病性T细胞淋巴瘤有待排除。
发热待查病例讨论
对于复杂、疑难的发热待查病例，应组织多学科专家进行会诊和讨论，共同制定个性化的 诊疗方案。
需要进一步探讨的问题
如何提高发热待查病例的诊断准确率
尽管本次病例讨论取得了一定的成果，但仍需进一步探讨如何提高发热待查病例的诊断 准确率，减少误诊和漏诊的发生。
如何优化发热待查患者的管理流程
针对发热待查患者的管理流程尚存在不足之处，需要进一步研究和优化，以提高患者的 诊疗效率和满意度。
观察实验室检查结果的变化，如血常规、C反应蛋白等炎症指标 的改善情况。
并发症监测
监测治疗过程中可能出现的并发症，如药物不良反应、感染加重 等。
调整治疗方案建议
调整用药
根据治疗效果和病原菌检测结果，调整抗生素或其他药物的种类 和剂量。
加强支持治疗
对于病情较重的患者，加强支持治疗，如补液、营养支持等。
未能全面细致地进行体格检查，忽略 了一些重要体征的发现，造成诊断的 延误或误诊。
实验室检查结果解读不准确
对实验室检查结果的解读存在偏差或 误解，导致诊断方向的错误。
忽视患者个体差异
不同患者之间存在个体差异，如年龄 、性别、基础疾病等，忽视这些差异 可能导致诊断的不准确。
06 治疗方案及效果 评估
治疗方案制定依据
实验室检查
根据病史和体格检查，有针 对性地进行实验室检查，如 血常规、尿常规、血沉、C 反应蛋白等。
影像学检查
如X线、CT、MRI等，有助 于发现体内潜在的感染灶或 肿瘤等病变。
鉴别诊断要点
01 02
感染性与非感染性发热的鉴别
感染性发热多伴有寒战、全身不适等症状，实验室检查常有白细胞计数 升高等异常；非感染性发热则可能表现为长期低热，实验室检查无明显 异常。
发热待查病例分享
患者病情特点：1、慢性病程。2、反复高热，伴脾大，伴两系减少，白细胞不高。
3、多系统受累。4、双肺炎性改变。
初步考虑： 1、肺部感染：革兰阴性杆菌（伤寒、布鲁菌）？结核？病毒？真菌？
2、败血症? 3、肿瘤：淋巴瘤? 白血病？实体瘤？ 4、结缔组织病？
入科后处理
告病重。 护理常规，持续吸氧，测血压，记尿量。 美罗培南，地塞米松、兰索拉唑、果糖、基泰、沐舒坦等对症支
既往史：十余年前患甲亢；十余年前行甲状腺良性肿瘤切除术；青霉素过敏。
个人史、月经史、生育史、家族史无特殊。
T：36.6℃ P：78次/分 R：20次/分 BP：124/77mmHg 神情，查体合作。皮肤巩膜未见黄染，未见肝掌，蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，
查体： 口腔黏膜及咽部充血，心率齐，心尖区可闻及收缩期杂音，双肺呼吸音稍粗，可闻及
辅助检查结果
血常规： 日期 6-7
WBC 正常
N%
L%
RBC
76.1%பைடு நூலகம் 19.4%↓ 3.5↓
Hb 93↓
PLT 114 ↓
6-10 2.00↓ 39.5%↓ 50.5%↑ 3.06↓ 78 ↓ 63 ↓
6-12 6.08 18.7%↓ 71.2%↑ 3.01↓ 76 ↓ 104 ↓
6-16 4.18 55.57% 31.8% 3.47↓ 91 ↓ 195
2、肺部及上腹部CT：双肺纹理增粗，双下肺亮度减低，考虑双肺支气管炎；脾大。
讨论
1 、 出院诊断？
①肺部感染
②淋巴瘤待排
2 、 为什么经抗感染治疗后发热多次反弹？
①感染性
②非感染性
3、 为什么脾大？
4 、 为什么淋巴细胞比例先升高后恢复正常？
发热待查病例讨论[荟萃知识]
![发热待查病例讨论[荟萃知识]](https://img.taocdn.com/s3/m/b8a5d6cd02d276a200292ee7.png)
专业精制
14
• 胸片及肺部CT：左下肺少许斑片状 影，未见占位性病变征象。
• 腹部B超示：肝脏、胰腺、双肾、 后腹膜未见明显异常。
专业精制
15
• 肿瘤标志物 CA125 45U/Ml • 肿瘤标志物 CA153 35U/Ml • CEA、AFP（-）
专业精制
16
入院诊断
中医诊断：内伤发热
气阴两虚
• 神清，精神萎靡，消瘦。 • 皮肤、巩膜无黄染；皮肤、结膜无
瘀瘀点、瘀斑。
• 双侧颈部、锁骨上、腋下、滑车上 淋巴结无肿大。
专业精制
10
• 咽无充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，左下 肺闻及少量湿啰音。
• HR 91次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂 音。
• 腹平，未及包块，无压痛，肝、脾肋下未及， 移动性浊音（－）。
• ⒋引起FUO 最常见的病毒是巨细胞病毒, 25%患者发热超过3 周。其次是EB 病毒。 近几年来HIV 感染发病率明显升高。
• ⒌其他：寄生虫感染,沙门菌病等
专业精制
25
二、可致发热的血液病
• 1 、溶血性贫血
专业精制
22
感染性疾病是不明原因长期发热的 重要病因
• ⒉感染性心内膜炎 • 造成诊断困难的原因有: • (1)缺乏心脏杂音或新出现的杂音; • (2) 除发热外其他临床表现很少; • (3) 血培养阴性( 常因已用抗生素治疗或培养基
选择错误或培养时间不够) 。
• 超声心动图可探测到赘生物的位置、大小、数 量和形态, 有助于诊断。
西医诊断：发热待查
肺部感染可能性大 肺癌
专业精制
17
长期发热的诊疗思路
专业精制
18
长期发热的病因诊断
发热待查-病例讨论
肾旋转不良。两侧附件区小囊性灶。附见：左肺 少许渗出性改变；两肺胸腔少量积液。 心脏B超：主动脉及主动脉瓣退行性改变。二尖 瓣后瓣退行性改变。左室舒张功能减退。三尖瓣 轻度返流。
多次血培养 阴性 尿常规未见白细胞，尿培养阴性 炎症指标：如CRP、WBC、PCT有明显好转 复查肝肾功能、心肌酶谱 正常 T-spot 阴性
修正诊断：
1.脓毒血症 感染性休克 2.高血压 极高危 高血压性心脏病
根据药敏试验，继续“泰能针”抗感染治疗。
治疗效果
体温高峰下降，血压稳定，尿量正常，于 2015.11.3停用多巴胺。
但是，其后体温仍反复波动，且腰痛明显。
体温表
腰痛
腰痛
腰痛
腰痛
进一步检查
泌尿系B超：膀胱未见明显异常。双侧输尿管未 见明显扩张积水。
既往史：有“高血压、高血压性心脏病”6年，有 “脑梗塞”病史，余无殊。
个人史：无发热病人接触史，无异地出行史，无禽 类接触史，无养狗养猫，无蚊叮虫咬史。
入院查体：体温 37.4℃，脉搏76次/分，呼吸19 次/分，血压99/49mmHg（多巴胺维持），神 志清，精神软，颈部、锁骨上下、腋下浅表淋巴 结未触及，口唇无明显紫绀，颈静脉无充盈，双 侧呼吸运动对称，双肺语颤对称，双肺叩诊清音 ，双肺呼吸音增粗，双肺未闻及干湿罗音，心律 齐，心前区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛， 肝、脾肋下未及，Murphy征可疑阳性，肝区无 明显叩痛，肾区叩痛可疑，双下肢无浮肿。无杵 状指(趾)。
常规、呼吸道病毒抗体、甲状腺功能、结核抗体、抗核 抗体均阴性。 ESR、ASO正常。
讨论1
初步诊断？ 治疗方案？
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王芳 浙大一院北仑分院 肝病感染科
2015-12-24
行业倾力
1
行业倾力
病史介绍
❖ 一般情况：患者女性，77岁，北仑人，于2015年 10月30日入院。
❖ 主诉：发热、寒战1天
❖ 现病史： 患者入院当日出现发热，伴寒战，体温未 测，感恶心、乏力、纳差，伴腰痛，无明显头痛， 无鼻塞、流涕、咳嗽，无呕吐、腹痛、腹泻，无尿 频、尿急、尿痛，无皮疹、关节痛等。当日18:25时 由家人送到我院急诊室，测体温 39.4℃，急诊血常 规提示WBC 11.3×10^9/L，N 92.0%，考虑“感染 性发热”，予抗感染、补液及对症处理，20:01血压 降至72/39mmHg，给予“多巴胺针”升压，并拟 “感染性休克”收住入院。
行业倾力
诊断：
1.膀胱癌伴骨转移 2.脓毒血症 感染性休克 3.高血压 极高危 高血压性心脏病
24
行业倾力
发热
发热、畏寒寒战，血象、CRP、PCT 高，血培养阳性，感染明确
抗感染效果不理想，存在感染外 的其他原因？
25
行业倾力
PCT的临床意义
26
行业倾力
谢谢聆听！
27
11
治疗效果行业倾力
❖体温高峰下降，血压稳定，尿量正常，于 2015.11.3停用多巴胺。
❖但是，其后体温仍反复波动，且腰痛明显。
12
体温表行业倾力
腰痛
腰痛
腰痛
腰痛
13
行业倾力
进一步检查
❖ 泌尿系B超：膀胱未见明显异常。双侧输尿管未 见明显扩张积水。
❖ 腰椎MR平扫：腰椎退行性改变。 ❖ 腹部增强CT：胆囊结石，胆囊炎症样改变。左
5
行业倾力
2015.10.31
❖ 血 常 规 ： WBC 16.3×10^9/L ， N 15.50×10^9/L ， N 95.4%，HB 132g/L，PLT 155×10^9/L。
❖ 生 化 ： 肝 酶 正 常 ， ALB 37.8g/L ， Glu 7.08mmol/L ， CK 686U/L。肌酐100μmol/L。肌钙蛋白I ＜0.01ng/mL ，N端B型利钠肽原 382pg/mL。
2
行业倾力
❖ 既往史：有“高血压、高血压性心脏病”6年，有 “脑梗塞”病史，余无殊。
❖ 个人史：无发热病人接触史，无异地出行史，无禽 类接触史，无养狗养猫，无蚊叮虫咬史。
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行业倾力
❖入院查体：体温 37.4℃，脉搏76次/分，呼吸19 次/分，血压99/49mmHg（多巴胺维持），神 志清，精神软，颈部、锁骨上下、腋下浅表淋巴 结未触及，口唇无明显紫绀，颈静脉无充盈，双 侧呼吸运动对称，双肺语颤对称，双肺叩诊清音 ，双肺呼吸音增粗，双肺未闻及干湿罗音，心律 齐，心前区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛， 肝、脾肋下未及，Murphy征可疑阳性，肝区无 明显叩痛，肾区叩痛可疑，双下肢无浮肿。无杵 状指(趾)。
肾旋转不良。两侧附件区小囊性灶。附见：左肺 少许渗出性改变；两肺胸腔少量积液。 ❖ 心脏B超：主动脉及主动脉瓣退行性改变。二尖 瓣后瓣退行性改变。左室舒张功能减退。三尖瓣 轻度返流。
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行业倾力
❖多次血培养 阴性 ❖尿常规未见白细胞，尿培养阴性 ❖ 炎症指标：如CRP、WBC、PCT有明显好转 ❖复查肝肾功能、心肌酶谱 正常 ❖T-spot 阴性
❖ 血常规：WBC 11.3×10^9/L，N 92.0%，L 4.4%，E 1.4%， RBC 4.06×10^12/L，HB 129g/l，PLT 182×10^9/L。
❖ 尿常规：尿白细胞 +，隐血、蛋白阴性。 ❖ PT:11.0s，D-二聚体 9380ug/l。
❖ 胸部CT平扫：左肺上叶舌段渗出性改变，两上肺小结节， 两侧少量胸腔积液，心脏增大。
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讨论2 行业倾力 ❖发热反复、腰痛原因？？
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体温表—行业治倾力疗
泰能
+磷霉素 密钙息 DC输液
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讨论3 行业倾力 ❖下一步诊疗？？？
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行业倾力
❖PET-CT：膀胱及T12、L1、L2 糖代谢 FDG值明显升高，肿瘤首先考虑。
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行业倾力
辅助检查：2015.10.30
❖ 生 化 ： AST 36U/L ， Cr 88μmol/L ， BUN 7.5mmol/L ， CK 142U/L，CK-MB 7.1U/L，LDH 295U/L，Na + 137.4mmol/L ，K+ 4.2mmol/L，Cl 102.2mmol/L。
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行业倾力
❖初步诊断：
1.感染性休克 2.高血压 极高危 高血压性心脏病
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❖治疗方案：
“泰能针 0.5 q8h ivgtt”抗感染 “多巴胺针”维持血压
对症
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❖2015ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ11.3 4个血培养：大肠埃希菌，产ESBL
。
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行业倾力
修正诊断：
1.脓毒血症 感染性休克 2.高血压 极高危 高血压性心脏病 根据药敏试验，继续“泰能针”抗感染治疗。
❖ CRP 139.3mg/L。 ❖ 降钙素原 17.19ng/mL(参考<0.05)。 ❖ 血浆D二聚体 5430ug/L FEU。 ❖ 肿瘤标志物、肥达氏反应、血液疟原虫、粪便常规、尿
常规、呼吸道病毒抗体、甲状腺功能、结核抗体、抗核 抗体均阴性。 ❖ ESR、ASO正常。
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讨论1
❖初步诊断？ ❖治疗方案？