126-2指导临床正确用药的持续改进

药事管理持续质量改进报告本项目名称：指导临床正确用药的持续改进实施部门：临床药学室实施时间：2010年永康市第一人民医院药剂科指导临床正确用药 持续质量改进PDCA 循环示意图C(Check)：临床药师例会上交流各自工作情况，对疑难问题进行探讨并解决；检查各种干预措施后各项工作是否改进，是否有效果，是否符合临床正确用药。

A （Act ）：临床药师将以其丰富的药学知识与医师一起为患者提供和设计最安全、最合理的用药方案，帮助医生合理用药，协助医生在正确的时机为患者处方正确的药物和正确的剂量，避免药物间不良的相互作用，解决影响药物治疗的相关因素等方面遇到的问题，在临床合理用药D(Do)：临床药师参与临床查房，做好查房记录；参与临床科室疑难病例讨论；开展临床用药咨询、药物浓度监测分析、药物不良反应收集整理等工作。

每月进行处方点评，对I 类切口预防用抗菌药物实施干预，针对特殊使用类抗菌药物每月抽查评价等。

P （Plan ）：随着医院药学模式的转变，临床药师将逐渐加入临床用药指导，根据医院的总体目标以及三乙医院等级评审检查标准，临床药师将在合理用药方面实施干预，推进我院临床药学工作的开展。

持续质量改进表是否开展调查与改进：展开持续质量改进PDCA工作记录工作一：处方点评PDCA根据《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）等相关规定，我院制定了处方点评的实施方案，并立即实施，对我院7月分门急诊处方进行抽样点评，并填写《处方点评工作表》，处方合格率66%。

通过制作PPT对全院医生进行宣教，对不合理处方进行公示等一系列干预措施，8月份、9月份、10月份、11月份逐渐好转，12月份达到95.6%。

见图表1。

图表 1 2010年7月-12月处方合格率附2009年10月份处方点评PPT2010年6月份处方点评PPT2010年7月份处方点评PPT工作二：I类切口手术预防用抗菌药物的合理使用PDCA 为规范我院I类切口手术围手术期预防用抗菌药物的管理，减少细菌耐药，降低患者医药费用，促进合理用药，临床药学室通过对3-5月份的甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝修补术的围手术期抗菌药物使用进行分析，于2010年7月份开始“I类切口手术预防用抗菌药物的合理使用”的持续质量改进项目。

通过2个PDCA的循环，我院I类切口手术围手术期预防用抗菌药物的使用有很大改善，药物选择方面、用药时机、用药时间都相比以前较为规范，但用药指征临床医生尚缺乏自信，仍然比较依赖抗菌药物的使用。

12月份调查情况见下：预防用抗菌药物的使用率仍为100%。

用药时间外一科外二科泌尿外科耳鼻喉科骨一科骨二科总计术前0-30min 3 2 11 1 10 10术前0.5~2h 1 8 9 14 21 术前>2h 1术后开始 1 112月份I类切口手术使用抗菌药物用药时间情况用药时间外一科外二科泌尿外科耳鼻喉科骨一科骨二科总计<24h 4 11 10 2 13 1424h<,<48h 3 8 113—7d 1 6 6 9>7d 2I类切口手术的预防用药还有待改进，特别是用药指征方面，能不用就不用，争取在下一循环中有所进步，并逐渐把该规定推广至骨科的骨折切复位固定术等其它I类切口手术，争取医生养成良好的用药习惯。

经过持续改进，我院2011年4月份外一科、外二科、泌尿外科、耳鼻喉科的涉及甲状腺、乳腺、腹股沟疝修补术等I类切口手术围手术期预防用抗菌药物的使用情况情况如下：外二科5例甲状腺手术未用抗菌药物。

泌尿外科10例疝囊高位结扎手术未用抗菌药物。

2.方法2.1 抗菌药物的种类29例使用抗菌药物的病例中，1例（泌尿外科，腹股沟疝无张力修补术+尿瘘修补术11005835）是3月份的手术还选用头孢呋辛针，1例（外二科，甲状腺手术11007559）因考虑前几天肺部感染使用克林霉素针，理由欠正当。

其余基本上都选用头孢唑啉针2.0g,符合抗菌药物选用要求。

2.2 用药时机详见表3表3 I类切口手术使用抗菌药物用药时机情况用药时间外一科外二科泌尿外科耳鼻喉科总计术前0-30min 1 1术前0.5~2h 7 14 1术后开始2.3用药时间表4 I类切口手术使用抗菌药物用药时间情况用药时间外一科外二科泌尿外科耳鼻喉科总计<24h 5 14 124h<,<48h 3 13—7d外二科3例使用抗菌药物至48小时，1例（11008799）为乳腺癌改良根治术，创面大，且患者有糖尿病、高血压及甲亢等高危因素，2例（11009000、11008996）属于高龄患者，又有植入物，故使用抗菌药物延长，48小时内停用。

泌尿外科1例（11008643）因双侧腹股沟疝无张力修补术，手术时间较长超过3小时，且患者年龄大75岁，双侧植入物，故延长使用抗菌药物至48小时，属于合理用药。

3．分析4月份的调查结果显示，我院腹股沟疝、甲状腺手术、乳腺手术这3种I类切口手术预防用抗菌药物使用基本合理，基本达到了预期目标。

最难得的是在调查当中，许多医生也非常支持，一方面在手术操作时严格要求自己，加强无菌操作的水平和切口处理上细致的操作，减少感染机会，另一方面在抗菌药物使用方面有了很大认识。

通过自己的亲身手术和合理使用抗菌药物后，对自己的手术水平建立了相当的信心，不必再依赖使用高档抗菌药物预防感染也能很好的。

附I类切口手术围手术期预防用抗菌药物合理使用PPT工作三：抗菌药物耐药预警报告逐步规范为促进我院临床合理使用抗菌药物，提高抗菌治疗效果，减少细菌产生耐药率，我院建立健全抗菌药物耐药预警机制。

1.建立相应的微生物培养、鉴定与药敏试验系统，细菌的分离、鉴定及药敏试验按卫生部临检要求进行质量控制。

2.根据医院细菌室的结果，院感科每季度对全院细菌病原体检出情况及药敏结果进行统计和公布。

3.药剂科根据院感科的具体药敏结果进行统计分析，对本院细菌耐药情况进行预警，并采取相应的干预措施。

①对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。

②对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。

③对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。

④对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

流程：细菌室提供结果→院感科统计、分析医院感染监测的报告→药剂科对前5名病原菌耐药情况进行预警→公布监测报告和耐药预警。

工作四： 规范手术室医护人员备用药品的管理在我院手术室备用药品管理中，存在一些问题。

如备用药品过期率0.4%，备用药品取用错误率2.3%，麻醉处方不合格率5%，总体来说管理人员职责不明确，缺乏药品管理知识，效期管理不到位。

药剂科决定对上述问题采取质量持续改进，成立病区备药质量持续改进小组，制定《手术室备用药品管理制度》，并完善《临床基数药品管理制度》，组织药品备用管理人员进行相关药品养护知识教育，通过一系列的改进措施，手术室备用药品已基本达到规范，手术室备用药品过期率为0，麻醉处方不合格率为0.5%，取用错误率为0.16%，提高了手术患者用药安全性。

见图2。

0.00%0.20%0.40%0.60%0.80%1.00%1.20%第一季度第二季度第三季度图2：2010年1-10月手术室备用药品取错率工作五：喹诺酮类和特殊使用类抗菌药物使用干预2010年12月份开始，我院临床药师对全院喹诺酮类和特殊使用类抗菌药物的使用实行干预，分门诊部和住院部进行，并持续质量改进。

我院门诊部注射用头孢哌酮舒巴坦钠的使用金额排名一直居于全院抗生素用量的前几位，特别是小儿科使用量较大，使用上不符合我院抗菌药物分线使用制度，使用上也有欠合理的地方，如有些处方和左氧氟沙星针联合使用指征不明确等。

喹诺酮类注射剂的使用虽未进入使用金额排名榜，但门诊部使用量也颇大，联合用药的现象非常普遍，有不符合38号文件规定的处方。

具体内容详见《喹诺酮类和特殊使用类别抗菌药物注射剂使用调查分析》门诊部（2010年9月-12月）。

经过临床药师的干预，抗菌药物管理小组采取相应措施，对注射用头孢哌酮舒巴坦钠进行限量使用，使用数量明显下降。

但有高级职称医生提出的异议:认为门诊部抗生素选择余地少，而且头孢哌酮舒巴坦钠针的确对小儿呼吸道感染有效，高级别医生每次开具时都要打电话给门诊药房释放屏蔽，既浪费时间有不方便工作，要求另采取措施限制大量使用。

针对此问题，经与信息科商讨决定，注射用头孢哌酮舒巴坦的处方权限通过电脑锁定高级职称的医生，规范了头孢哌酮舒巴坦钠的使用。

喹诺酮类的使用还不尽人意，将加强个别门诊医生的宣教，对于一些普遍现象如妇科炎症的抗感染使用是否合理拟提交合理用药专家组讨论决议。

对2010年12月我院住院病历喹诺酮类注射液的使用情况进行抽样调查、分析，发现有外科围手术期用左氧氟沙星注射液预防感染的，不符合要求。

通过在科主任例会上将问题进行通报，对个别医生进行宣教，各科临床医生都认识了喹诺酮类合理使用的重要性，表示一定严格控制喹诺酮类的使用，严格掌握临床应用指征。

我院已将喹诺酮类抗菌药物的使用列为专项检查，并对2011年1-4月抽取部分使用环丙沙星注射液和莫西沙星注射液的病历进行分析，也发现一些不合理使用现象，针对部分临床现象，临床药师将配合卫生部抗菌药物专项整治活动进行宣教规范，争取临床医生选择药物时能严格掌握适应证、把握治疗策略，警惕不良反应、考虑药物相互作用。

特殊使用类别抗菌药物的使用，通过2010年11-12月份的抽样调查分析，发现主要问题是病程录分析欠详实，只简单的叙述“用***抗菌药物抗感染”等，无可能病原菌分析，抗菌药物使用一定时间后没有效果评价，也没有血常规化验分析等。

针对此问题，药剂科主任带领临床药师走访各临床科室，了解临床医生对特殊使用类别抗菌药物使用的认识和态度，建议临床医生加强病程记录，一定要做到“为什么用，怎么用，用了怎么样”等记录，并提交药事管理委员会讨论通过《抗菌药物临床应用和管理实施细则》（修订版）及《规范“特殊使用”类抗菌药物使用管理规定》进一步规范我院抗菌药物的合理使用，医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，严格执行抗菌药物分级管理制度，“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。

工作六：用药咨询分析临床药师每半年对药学信息记录进行汇总、分析，并对临床药学工作提出改进意见，有针对性的对医护人员、患者等进行宣教相关方面知识，如胰岛素制剂分类、药物不良反应等知识。

附：《警惕卡马西平的不良反应》《关于拉贝洛尔用于妊娠高血压的适宜性分析》《关于头孢类抗菌药物与氨溴索存在相互作用的警戒》《糖尿病的防与治》《我院缓控释制剂用法用量一览》《我院常用的干扰素制剂及其分类》《我院常用抗生素合理服用方法》《胰岛素制剂简介》等等。