谌剑飞-卒中后抑郁脑损伤部位与神经递质、激素的变化

1. 卒中后抑郁与脑损伤部位的关系研究

1.1 大脑半球病损与PSD的关系 现认为左侧 半球卒中比右侧半球及脑干部位卒中更易发生 抑郁，而左半球又以邻近的额极和基底部卒中 损害发生PSD最高[8]。 新近许多研究显示，PSD发生的脑定位损害依 次为大脑前动脉支配的前部脑叶、颞叶；大脑 中动脉支配的中部脑叶、枕叶、豆状核、外囊、 丘脑、脑桥基底部、髓质，而主要的是额叶、 颞叶、基底部、脑干腹侧这一环路[9]。


另一组脑梗死结果发现，在男性中孕酮（P） 和泌乳素（PRL）明显升高，而高泌乳素血症 易造成性功能减退，是导致抑郁症的重要激 素[28]。现认为抑郁病人PRL基础水平高是由 于体内存在素质样多巴胺功能低下所致。 垂体卒中的患者常并发垂体前叶机能减退症， 引起肾上腺皮质机能减退，甲状腺机能减退 及性腺功能减退，是诱发该病卒中后抑郁的 主要原因。


动物实验表明，中脑被盖内侧区损坏，前脑 5-HT含量下降78%，甚易促发抑郁症产生。 Steven等报告抑郁症与脑中突触前膜上摄取 5-HT时的特异蛋白质转运体缺乏关系密切。

有人使用123I-ADAM对5-HT转运体进行标记显 影，结果发现抑郁症中脑5-HT转运体明显减 少，且与HAMD抑郁表评分显著相关[5]。
1.1.1 额叶病损与PSD的关系 额叶皮质有自身 躯体感觉、视听感觉的功能，将各种感觉进行 意识性整合功能和产生情感体验与情感反应的 功能。PSD的权威学者Robinson指出，大脑损 害的部位是决定卒中者是否发生抑郁的至关要 素，额叶、左基底节、颞叶，尤其是病灶近额 极者PSD发生率更高[10]。 Starkstein 等发现，病侧在大脑半球前部的 卒中者较病灶在后部卒中者抑郁程度更重[11]。

2.6 PSD与HPG轴激素的关系 卒中后下丘脑垂体-性腺轴（HPG轴）激素的变化研究不多， 对绝经后卒中病人性激素观察发现，尾状核 病灶者促黄体生成素（LH）及促卵泡刺激素 （FSH）均明显降低。 对男性急性脑梗死的研究结果显示，睾酮 （T）水平显著下降，雌二醇则升高，表明 雄性激素分泌受到抑制，其原因可能是卒中 病理严重影响了下丘脑的性腺轴各级功能所 致[26]。 国外报告与发病前比较，卒中后57%的病人 性欲明显减退，此与抑郁状态相关，性意识 减弱、害怕阳萎和性功能丧失是其症结[27]。
2．4
而在部分严重HPA轴反馈抑制功能受损的患者 可产生抑郁状态。脑脊液中CRF浓度升高，自 杀死亡者脑组织中CRF受体减少可能是下丘脑 功能脱抑制的重要指标。 文献报告，抑郁症时尿中糖皮质激素含量升高， 且昼夜节律被破坏。在内源性抑郁症病人观察 中有45%病人地塞米松抑制试验阳性。 以后的研究又发现在继发性抑郁症如库欣病伴 抑郁者和卒中后伴抑郁者，上述试验也呈阳性 [23]。

1.1.2 颞叶病损与PSD的关系 颞叶与情绪之 间的关系目前仍是现代心理研究的难题，值 得注意的是颞极具有评价、解释人自我情绪 体验和变化反应的功能。 当颞叶前部皮质（内嗅区、颞极、钩回）受 到刺激，如损伤（包括卒中等）则可出现忧 郁、悲伤、孤独、恐惧、愤怒、兴奋等情感 障碍，还可产生思维、记忆、错觉等认知障 碍，这些卒中后改变是产生抑郁状态的解剖 和精神基础[14]。
然
认为抑郁症的发病机理是突触后β
受体 超敏，反馈使突触前α 2受体超敏引起NE 的生成和释放、突触间隙NE数量下降发 生抑郁[18]。
Jouvet等发现双侧蓝斑核2/3区域如遭受
损坏（如脑血管病），则脑内NE含量明 显下降，快波睡眠丧失，易醒早醒，出 现抑郁状态。
2.2 PSD与5-羟色胺的关系 抑郁症的发生另 一重要机制则认为是中枢神经系统中5-HT释 放减少，突触间含量下降缺乏所致。 研究表明，抑郁症的发生与5-HT能的7种受 体有关，具有代表性的有突触前膜5-HT1A受 体超敏上调和突触后膜5-HT1A受体低敏下调 可能有关[19]。 部分文献提出的观点则认为5-HT增多也可引 起抑郁症，机理是脑中突触前神经元对5-HT 再摄取降低，突触间隙中5-HT含量升高，作 用其受体部位导致发生抑郁症。


对全脑缺血卒中研究发现，血浆生长抑素 （Somatostatim,ss）水平显著降低，模型组 大鼠额叶、顶叶、海马和纹状体四脑区的SS 含量对照组下降79%~86%，在多发性梗死痴呆 病人脑脊液中也明显降低。 SS有抑制ACTH及促进CRH分泌作用,结果导致 HPA轴异常,引发抑郁症,不过是暂时性及可逆 性的功能障碍[31]。

脑桥、延髓中有与情感活动密切相关的5-HT 能神经元胞体及NE能神经元胞体，其末稍各 自分泌5-HT和NE。 5-HT能神经元有9个核群，位于脑干正中缝 及附近。脑桥、延髓中有6个NE能神经元核 团，这些神经组织现被认为是引发抑郁症的 解剖基础。 作为PSD的内源性抑郁学说的另一重要实质 方面，卒中后的神经递质、肽类、内分泌激 素分泌失调同样决定着PSD的发生、发展与 严重程度。

1.3 脑干病损与PSD的关系 中脑为胆碱神经 元储存处，它的末稍释放乙酰胆碱（Ach） 神经递质，其与抑郁关系密切。同时，中脑 的黑质也是多巴胺（DA）能神经元所在地， 可释放多巴胺神经递质，两者现均被认为与 抑郁症的发生有关[17]。 此外，边缘系统中脑回路还参与下丘脑-垂 体-肾上腺轴（HPA轴）及下丘脑-垂体-甲状 腺轴（HPT轴）对情感行为心理及生理作出 反应。一旦卒中累及中脑，则可导致抑郁状 态的发生与发展。

卒中后的生长激素（GH）变化受下丘脑生长激素释 放激素（GHRH）的直接影响，现将其作为一种检测 抑郁病人垂体GH病理生理学功能的探针，中枢与外 周GH轴功能调节障碍被认为是抑郁症的病机之一 [32]。 神经肽Y（neuropeptide Y,NPY）能起控制情绪作用， 在抑郁症病人脑脊液中NPY明显降低。但卒中病人血 中的NPY较正常人组显著升高，有报告指出NPY与抑 郁本身状态无关，其浓度与焦虑呈明显相关[33]。 此外，阿片肽如β -内啡肽等与抑郁症也有关连，然 而并非源与直接，而是对HPA等轴的相互作用。γ 氨基丁酸、前列腺素、催产素等均与抑郁症有关系 [34] ，憾目前与卒中相关的研究推移而改 变，即卒中后急性期大脑半球左前部损伤 的重度抑郁发生率是左后部损伤的3倍，是 右侧大脑半球损伤的10倍，3个月后，这种 差别不明显[12]。 根据MRI研究结果表明，病灶影响前额叶皮 质下环路时，易产生PSD，且以左侧为著。 PET报告也指出，抑郁症状的严重程度与前 额叶的代谢低下有关，额叶对精神的启动 和整合起重要作用，该部位的代谢降低可 能是抑郁症情绪低落、思维阻滞、注意力 不集中的病理基础[13]。


2．5 PSD与HPT轴激素的关系 卒中后HPT轴 激素分泌出现紊乱性改变，可因脑内损害的 部位不同各异。 现已明了，除卒中后本身的HPT轴水平变化 外，中枢NE和5-HT的含量异常也是引发抑郁 的重要因素[24]。


当NE或DA含量下降时，下丘脑促甲状腺激素 释放激素TRH分泌下降，使垂体促甲状腺激素 （TSH）及甲状腺分泌甲状腺素减少，部分患 者将因此发生甲状腺机能减退，引发抑郁状 态。 有研究指出，脑脊液中TRH水平持续升高，表 明下丘脑或皮层因损害刺激持续释放TRH，是 导致垂体，甲状腺功能改变的重要原因[25]。

1.1.3 基底节病损与PSD的关系 基底节的脑器质性病 变者，常易发生抑郁症。国外学者研究表明，尾状 核受损代谢率降低是导致抑郁的重要原因之一，尾 状核脑卒中者约90%患抑郁症。 Herrmann等发现，左基底节附近的损害对急性期重 度抑郁可能起决定作用，认为纹状体-苍白球-丘脑皮质回路的功能障碍是其主要因素，这种损害对额 叶、背外侧额叶和前扣带通路也深受影响[15]。发生 在左基底节区的卒中与左额叶皮质一样，均为重度 抑郁的高发区域。 还有研究指出，基底节的损害可导致眶额通路和前 额叶的5-羟色胺（5-HT）分泌功能紊乱，也可能影 响脑干上行回路的单胺类神经递质纤维，尤其是去 甲肾上腺素（NE）能和5-HT能神经通路，使两种神 经递质水平低下产生抑郁。


Ach、NE、5-HT、DA之间关系密切。Ach能 作用N和M受体促进或抑制NE释放；当Ach 神经元活动增强时，5-HT释放减少，脑内 中缝核头部5-HT神经元的兴奋受到抑制； NE含量下降时，则其对中缝核的抑制消除， 5-HT增多，反过来又对NE发生拮抗使NE水 平减低，发生与情绪、行为、睡眠、饮食、 性功能、内分泌、血压和体温等抑郁表现。



2．7 PSD与其他神经肽的关系 卒中后病人 发生“睡眠倒错”现象临床并不少见，其 中与松果体内（促黑激素）分泌失调有关 [29]。研究表明，此物质可抑制5-HT的含量， 出现情绪抑郁。同时作用于下丘脑垂体系 统，减少促性激素释放产生性功能减退加 重抑郁[30]。
有报告对抑郁症患者生物钟内的加压素能 神经元进行了研究，发现这种神经肽基因 表达量下降，但细胞内加压素却升高，以 至引起情绪昼夜节律异常及系列抑郁症状。


1.2 下丘脑病损与PSD的关系 下丘脑损害 可能直接影响情绪表达、垂体激素分泌等， 引起调节愉快反应和快感行为的减退或丧 失，应激激素分泌障碍又可导致淡薄、抑 郁、呆滞等情感的表达。 有学者报告，卒中后如果损害了脑干蓝斑 等结构及向左侧丘脑和左额叶投射的NE能 和5-HT能神经元及传导通路，致使NE和5HT含量下降，进而发生抑郁[16]。

2．3 PSD与乙酰胆碱的关系 Janowsky等认 为乙酰胆碱（Ach）能功能亢进和肾上腺素 能功能低下两者失衡是导致抑郁症的发病机 制之一。
中枢Ach细胞内含量增多，通过其M受体对中 枢神经起抑制作用。研究发现，无论是动物 还是人类若中枢突然受到强烈刺激时，如脑 卒中等，脑内Ach在特定条件下水平可急剧 增加，结果会表现出兴奋性下降，活动减少 及呆滞等抑郁症状[20]。
卒中后抑郁脑损伤部位与神经 递质、激素的变化