糖尿病痛性神经病变

定义
无论是何种亚型的糖尿病神经病变，都可 引起躯体的疼痛。
国际疼痛研究协会最近提出关于糖尿病周 围神经痛(NP)的定义：糖尿病周围感觉运 动性神经异常直接引起的疼痛。
属于神经病理性疼痛的一种。
发病机制
生理条件下，周围神经是通过小神经纤维包括C型 无髓纤维和Aδ型有髓纤维传导痛觉的。而糖尿病 痛性神经病变中，大的有髓神经纤维(Aα型和Aβ 型)也参与其中。
感觉定量检测
根据2008年国际疼痛学会推荐的神经痛分级系统，当 感觉下肢疼痛，且有明确的与神经病灶一致的感觉缺 失时，认为疼痛是神经源性的。
若还未发现明确的神经病灶，但又不能排除神经痛时， 疼痛和感觉缺失的类型对我们判断疼痛来源具有十分 重要的作用。
如果疼痛症状提示神经痛，但是没有临床检查和神经 损害的检测可应用，也不能排除神经源性疼痛。因为 某些疼痛感高度提示神经源性疼痛，如双下肢对称性 针刺样痛及双下肢痛觉、温觉及震动觉对称性丢失是 糖尿病神经痛最具特征性的症状。
• 依据AAN有关治疗性文献的证据分类标准对纳入 的研究进行分类
指南推荐意见
A级(证据级别强)
B级(证据级别中等)
• 普瑞巴林被证实有效，应被 用于DPN治疗
• 加巴喷丁、丙戊酸钠、阿米替林、文拉 法辛、度洛西汀、硫酸吗啡、曲马多、 羟考酮、辣椒素可被用于DPN治疗
C级(证据级别较弱)
指南推 荐意见
糖尿病痛性 神经病变
山东大学齐鲁医院 疼痛科 孙颖娇
主要内容
定义 发病机制 临床表现 诊断 药物治疗 其他治疗
糖尿病神经病变
糖尿病神经病变是糖尿病患者中最常见也是最易 致残的慢性并发症之一。
目前糖尿病神经病变的发病机制包括多元醇通路 亢进、非酶蛋白质糖基化、肌醇耗竭及脂代谢异 常在内的代谢学说，和血供障碍学说、氧化应激 学说、神经营养因子的缺乏以及免疫学说。
U级(证据不充分)
• 在加巴喷丁治疗中加入文拉法辛或 可具更佳效果
• 利多卡因贴片或可用于治疗DPN
诊断
感觉定量检测(quantitative sensory testing， QST)是一种能对感觉进行定馈判断的神经物理 学技术，主要通过测定皮肤的温度觉与震动觉来 定量的评估感觉神经的功能。
QST包括定量温度觉检查(QTT)、定量振动觉检 查(QVT)和感觉趋势阈值(CPTS)。 其中QTT通 过测定患者的冷感觉阈值和热感觉阈值，评价有 髓的Aδ纤维和无髓的C类小纤维功能，对小纤维 神经病诊断分期、长期随访有重要作用。
目前，糖尿病神经病变不同阶段中疼痛的产生 机制仍未完全明确，其中小神经受损在整个病 程中的确切角色需进为主，对疼痛性质的描述各式 各样，以烧灼样、刀割样、虫咬样、撕裂样、 针刺样疼痛较多，夜间尤剧。
其程度及时间因人而异，自轻微到剧烈，从反 复的短暂性或一过性至持续疼痛均有描述。
感觉定量检测
在临床上，感觉定量检测是检测感觉缺失和 小神经纤维功能异常的有用工具。
QST作为一种诊断疼痛相关感觉异常的敏感 指标，也可在糖尿病神经病变患者纵向评估 中用来记录感觉阈值的改变 。
糖尿病神经病变疼痛处理指南
AAN等学会共同发布 糖尿病神经病变疼痛处理指南
（2011年）
目前已存在治疗DPN的有效方法，但多数因副作 用而限制了其应用
临床表现
在一项样本量为105人的关于糖尿病周围神经病 变(DPN)的临床调查中数据显示，疼痛定位更常 见于：双足96％，单足69％，脚趾67％，单侧 足背54％，双手39％，足底37％，小腿37％， 足跟32％ 。
疼痛严重地影响患者的日常生活，特别是睡眠 质量。
Galer BS，Gianas A，Jensen MP．Painful diabetic neuropathy：epidemiology，pain description，and quality of life[J]．Diabetes Res Clin Pract，2000，47(2)：123—8．
神经病理性疼痛典型表现
临床表现
除疼痛外，可伴有其他感觉异常，如麻木、蚁走感、 搔痒或感觉过敏、感觉减退或感觉缺失，后者尤为 严重，因易招致足的损伤、感染及溃疡，并有导致 截肢的危险。
常伴有痛觉过敏，例如正常不引起疼痛的触摸及冷、 热刺激均可诱发明显的疼痛感。
一般无运动障碍，但部分患者可有跟膝反射消失。
病程早期小神经纤维的减少或缺失导致了感觉异 常，如灼热感和针刺感，其中，Aδ型神经纤维的 减少引起冷觉的丧失，而C 型无髓纤维的减少会 导致温觉的丧失。
发病机制
同时，小的无髓表皮纤维的逐渐丢失引起一种 持久性的类似于浅表烧伤的疼痛感，以及温觉 与痛觉的慢慢消失。而伴随的C型表皮纤维和 大的有髓纤维远端的丢失也与肢体远端的感觉 异常和感觉迟钝相关。
诊断
根据病史、临床症状体征及神经检查糖尿病痛性神 经病变一般可以诊断。
电生理检查对痛性神经病变的诊断一般意义不大， 肌电图及神经传导速度检查常为正常结果，但不能 除外本病。因其主要反映大神经纤维病变，而糖尿 病痛性神经病变主要为小神经纤维受累。
此类患者，可以采用更为特异的神经检查法 ，如感 觉定量检测。
治疗对躯体功能和QOL的影响方面，较少有研究 提供充分信息
• 明确在DPN患者中使用的药物(抗惊厥药、抗抑郁 药和阿片类等)和非药物(电刺激、磁场治疗、低强 度激光治疗和瑜伽等)治疗在减轻疼痛及改善躯体 功能和生活质量(QOL)方面的有效性
• 对1960～2008年间的相关文献进行系统综述对特 殊患者的临床评估和治疗提供可选择的方案
产生背景是长期高血糖。
糖尿病神经病变
全身性神经病变： 局灶性／多局灶性神经
①典型糖尿病周围神经病变， 病变：
即慢性远端对称性感觉运 ①多发性单神经病变；
动性多发性神经病变 (DSPN)；
②腰骶部神经病变；
②非典型的糖尿病周围神经 ③胸神经病变；
病变，其典型的临床表现 ④颈部神经病变。 包括疼痛和自主神 经症状；