糖尿病痛性神经病变的发病机制和治疗
糖尿病痛性神经病变
定义
无论是何种亚型的糖尿病神经病变，都可 引起躯体的疼痛。
国际疼痛研究协会最近提出关于糖尿病周 围神经痛(NP)的定义：糖尿病周围感觉运 动性神经异常直接引起的疼痛。
属于神经病理性疼痛的一种。
发病机制
生理条件下，周围神经是通过小神经纤维包括C型 无髓纤维和Aδ型有髓纤维传导痛觉的。而糖尿病 痛性神经病变中，大的有髓神经纤维(Aα型和Aβ 型)也参与其中。
感觉定量检测
根据2008年国际疼痛学会推荐的神经痛分级系统，当 感觉下肢疼痛，且有明确的与神经病灶一致的感觉缺 失时，认为疼痛是神经源性的。
若还未发现明确的神经病灶，但又不能排除神经痛时， 疼痛和感觉缺失的类型对我们判断疼痛来源具有十分 重要的作用。
如果疼痛症状提示神经痛，但是没有临床检查和神经 损害的检测可应用，也不能排除神经源性疼痛。因为 某些疼痛感高度提示神经源性疼痛，如双下肢对称性 针刺样痛及双下肢痛觉、温觉及震动觉对称性丢失是 糖尿病神经痛最具特征性的症状。
• 依据AAN有关治疗性文献的证据分类标准对纳入 的研究进行分类
指南推荐意见
A级(证据级别强)
B级(证据级别中等)
• 普瑞巴林被证实有效，应被 用于DPN治疗
• 加巴喷丁、丙戊酸钠、阿米替林、文拉 法辛、度洛西汀、硫酸吗啡、曲马多、 羟考酮、辣椒素可被用于DPN治疗
C级(证据级别较弱)
指南推 荐意见
糖尿病痛性 神经病变
山东大学齐鲁医院 疼痛科 孙颖娇
主要内容
定义 发病机制 临床表现 诊断 药物治疗 其他治疗
糖尿病神经病变
糖尿病神经病变是糖尿病患者中最常见也是最易 致残的慢性并发症之一。
目前糖尿病神经病变的发病机制包括多元醇通路 亢进、非酶蛋白质糖基化、肌醇耗竭及脂代谢异 常在内的代谢学说，和血供障碍学说、氧化应激 学说、神经营养因子的缺乏以及免疫学说。
糖尿病周围神经病变发病机制及治疗新进展概要
・综述・糖尿病周围神经病变发病机制及治疗新进展汪保孝综述王根绪审校甘肃天水市第一人民医院神经内科天水 741000糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见并发症之一 , 其发生率可高达25%~90%, 神经病变可累及感觉神经、运动神经及植物神经 , 产生疼痛、麻木、运动障碍及自主神经功能障碍。
临床上对此尚缺乏特异性治疗方法。
近年来 , 随着糖尿病及其并发症基础研究的进展 , 如神经血流量测定、神经病变超微结构和酶动力学研究 ,识 , 同时为针对性药物治疗措施提供了理论基础。
1发病机制, , 〔 1,2〕。
111血管病变 , 其表现为毛细血管基底膜增厚 , 内皮细胞肿胀、增生、透明变性 , 管壁内有脂肪及糖蛋白沉积 , 管腔狭窄 , 从而导致神经缺血、缺氧。
112代谢紊乱糖尿病的长期高血糖状态导致一系列代谢紊乱 , 干扰了神经组织的能量代谢 , 使其结构和功能发生改变。
主要包括 :①多元醇代谢通路活性增高。
长期高血糖状态使山梨醇在细胞内大量积聚 , 造成神经组织对肌醇摄取减少 , 最终使 Na +-K +-ATP 酶活性下降 , 神经细胞肿胀、变性、生理功能降低 , 传导速度减慢 , 节段性脱髓鞘和轴突消失 , 感觉神经损伤先于运动神经。
②蛋白质糖基化使结构和功能受损。
高浓度葡萄糖可使神经组织内蛋白质发生糖基化 , 轴突的逆行转运出现障碍 , 干扰神经细胞蛋白质的合成 , 导致轴突变性、萎缩 , 最终形成神经细胞结构和功能改变、神经传导障碍。
③脂代谢异常。
由于胰岛素相对或绝对缺乏 , 可能导致神经组织的脂代谢改变 , 早期可使逆行传导减慢 , 随后可形成永久性病理变化。
④血浆β—内啡肽样免疫活性物质下降越明显 , 神经传导速度越慢, β—内啡肽在某种程度上可代表周围神经病变的程度。
113神经生长因子 (NG F 减少 NG F 对维持感觉神经元和交感神经元正常功能是必需的。
高血糖时可能通过降低靶组织 NG F 的合成及受体亲和力而影响糖尿病神经病变的发生与发展〔 2〕。
糖尿病性周围神经病理性疼痛诊疗专家共识解读PPT课件
未来研究方向与挑战
深入研究发病机制
提高诊疗水平
尽管糖尿病性周围神经病理性疼痛的 发病机制已有一定了解，但仍需进一 步深入研究，以发现新的治疗靶点和 方法。
当前糖尿病性周围神经病理性疼痛的 诊疗水平参差不齐，未来需要加强培 训和教育，提高医生的诊疗水平和患 者的治疗效果。
建立多学科联合门诊
为了方便患者就医和提高诊疗效率，可以建立多学科联合门诊，由不同学科的专家共同为 患者提供全面的诊断和治疗服务。
加强患者教育和心ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ支持
除了药物治疗和物理治疗外，患者教育和心理支持也是糖尿病性周围神经病理性疼痛治疗 的重要组成部分。未来需要加强患者教育和心理支持工作，帮助患者更好地管理疾病和缓 解疼痛。
。
04
治疗原则与方法
控制血糖，改善代谢异常
血糖控制
通过饮食、运动及药物治疗，将血糖 控制在正常范围内，以减轻高血糖对 神经的损害。
改善代谢异常
纠正血脂异常、高血压等代谢紊乱， 以降低心血管疾病风险。
药物治疗
01
镇痛药
针对疼痛症状，可使用非甾体 类抗炎药（NSAIDs）、阿片
类药物等镇痛药。
02
提高患者生活质量
疼痛缓解
通过有效的疼痛管理措施 ，减轻患者的疼痛感受， 提高患者的舒适度和生活 质量。
心理支持
给予患者持续的心理支持 和关怀，帮助患者建立积 极的心态，增强战胜疾病 的信心。
社会支持
鼓励患者参加社交活动， 加入病友互助组织，获取 更多的社会支持和帮助， 减轻孤独感和无助感。
糖尿病微血管并发症临床诊治策略-198-2019年华医网继续教育答案
糖尿病微血管并发症临床诊治策略-198-2019年华医网继续教育答案2019年华医网继续教育答案-198-糖尿病微血管并发症临床诊治策略一、糖尿病肾病药物治疗新进展1.Finerenone属于第三代盐皮质激素受体拮抗剂。
2.巴多索隆属于抗氧化基因转录因子活化剂。
3.应用ACEI治疗糖尿病肾病，对醛固酮逃逸者联合应用螺内酯可降低尿蛋白。
4.XXX肾脏保护作用机制目前并不十分清楚。
5.糖尿病肾病基于蛋白尿的预防策略，主要是应用RAS 阻断剂。
6.肾功能损伤的早期标志是白蛋白尿。
7.雷公藤于1977年首次报道其对于肾小球肾炎具有消减蛋白尿的作用。
8.荟萃分析发现，RAS阻断剂较其它降压药更有效降低糖尿病肾病患者的白蛋白尿。
9.可溶性鸟苷酸环化酶活化剂通过抑制炎症，引导横纹肌舒张。
10.荟萃分析发现，RAS阻断剂降低糖尿病肾病患者ESRD风险22%。
二、糖尿病痛性神经病变发病机制与治疗策略1.糖尿病痛性神经病变是由于高血糖引起神经系统损伤。
2.神经损伤导致神经病理性改变和疼痛感受器官的改变。
3.糖尿病痛性神经病变的治疗策略包括控制血糖、疼痛管理和神经保护。
4.糖尿病痛性神经病变的疼痛管理包括非药物治疗和药物治疗。
5.药物治疗包括抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉剂和镇痛药。
6.神经保护药物包括α-硫辛酸和多巴酚丁胺。
7.糖尿病痛性神经病变的预防策略包括控制血糖、定期检查和早期治疗。
1、关于糖尿病周围神经病变的定义，错误的说法是（）A、是非排除性诊断[正确答案]B、英文缩写是DPNC、是最为常见的糖尿病神经病变D、糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状E、糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的体征2、下列属于抗氧化应激药物的是（）A、硫辛酸[正确答案]B、前列腺素C、西洛他唑D、己酮可可碱E、依帕司他3、神经痛的主要特征有（）A、自发痛B、痛觉过敏C、痛觉超敏D、以上都是[正确答案]E、以上都不是4、XXX(ADA)推荐在糖尿病确诊及确诊后每（）年进行DPN筛查A、0.5B、1[正确答案]C、1.5D、2E、2.55、如果糖尿病神经病变患者出现明显的刀割样疼痛，可以用（）A、抗惊厥药物B、三环类药物C、辣椒素D、以上都是[正确答案]E、以上都不是6、2017年ADA指南推荐（）作为治疗糖尿病神经性疼痛的首选药物A、曲马多B、三环类抗抑郁药C、加巴喷丁D、普瑞巴林[正确答案]E、XXX7、糖尿病痛性神经病变的典型症状是（）A、行走时的疼痛B、在热炭上裸足行走样疼痛C、手套、袜套样分布的疼痛症状[正确答案]D、持续存在的痛感觉E、非痛刺激引起痛感觉8、糖尿病多发神经根病变最常见于（）A、胸段B、腰段[正确答案]C、骶段D、颈段E、以上都不是9、神经传导功能或小纤维神经病验证性检测（I级证据）异常，但无神经症状或体征，可诊断为（）A、亚临床DPN[正确答案]B、DPN确诊C、高度怀疑DPND、低度怀疑DPNE、以上都不是10、糖尿病周围神经病变最常见的类型是（）A、远端对称性多发性神经病变[正确答案]B、局灶性单神经病变C、非对称性的多发局灶性神经病变D、多发神经根病变E、自主神经病变三）《2017年ADA糖尿病神经病变立场声明》解读1、2017年ADA指南推荐（）作为治疗糖尿病神经性疼痛的首选药物A、曲马多B、三环类抗抑郁药C、加巴喷丁D、普瑞巴林[正确答案]E、XXX2、神经传导功能或小纤维神经病验证性检测（I级证据）异常，但无神经症状或体征，可诊断为（）A、亚临床DPN[正确答案]B、DPN确诊C、高度怀疑DPND、低度怀疑DPNE、以上都不是3、根据2017年ADA指南，所有患有2型糖尿病和1型糖尿病的患者在诊断后应该进行DSPN评估，并且至少每年复查一次。
糖尿病周围神经病变常见症状、发病机制及治疗药物作用、用法用量和用药交待等药物治疗要点
糖尿病周围神经病变常见症状、发病机制及营养神经药物、抗氧化应激药物、抑制醛糖还原酶活性药物、减轻疼痛药物等药物作用、用法用量和用药交待等药物治疗要点糖尿病周围神经病变是糖尿病患者最常见的慢性并发症，患病率高达50%以上。
周围神经病变常见症状周围神经病变在糖尿病前期即可发生。
2型糖尿病患者，在确诊时均应接受相关筛查，此后至少每年接受一次筛查。
临床常见症状：发病机制糖尿病周围神经病变的发病机制尚未完全阐明。
目前认为主要与高血糖、血脂异常、微循环障碍、氧化应激、山梨醇蓄积等有关。
山梨醇蓄积：正常情况下，葡萄糖主要通过糖酵解及磷酸戊糖途径代谢，仅有少于3%的葡萄糖经山梨醇旁路代谢途径。
血糖增高或不能控制，血管、神经组织中的葡萄糖含量明显增高，醛糖还原酶激活，山梨醇途径明显增强，其结果为山梨醇在血管、神经等组织中堆积。
山梨醇在神经组织中堆积，即可引起周围神经损伤。
糖尿病周围神经病变常用治疗药物常用药物及用药交待1、营养神经药物甲钴胺作为活性维生素B12制剂，较非活性维生素B12更易进入神经细胞内，对神经髓鞘形成和轴突再生具有促进作用。
用法用量：甲钴胺片500μg，每日3次口服，疗程至少3个月。
用药交待：见光易变质，需遮光保存。
如服用三个月以上无效，无需继续服用。
2、抗氧化应激药物硫辛酸是一种抗氧化因子，不仅可降低神经组织的脂质氧化，还可抑制醛糖还原酶等。
用法用量：0.2g/次，3次/日；或0.6g/次，1次/日，早餐前半个小时服用。
用药交待：食物会影响硫辛酸的吸收，需和食物分开服用。
见光易变质，需遮光保存。
3、抑制醛糖还原酶活性药物依帕司他是一种醛糖还原酶抑制剂，能抑制神经阻滞山梨醇堆积，改善糖尿病神经病变的主观症状和神经传导速度。
用法用量：每次50毫克，每日三次，饭前口服。
用药交待：如果服用三个月以上无效，则无需继续服用。
依帕司他可能使尿液呈出现褐红色，此为正常现象。
改善微循环药物胰激肽原酶肠溶片可激活纤溶酶，降低血粘度；激活磷脂酶A2，防止血小板聚集，防止血栓形成等作用。
糖尿病神经病变ppt课件
神经纤维中葡萄糖水平
糖化终产物形成
多元醇途径活性
自由基形成
一氧化氮灭活
糖尿病
血液凝固性 血小板活性 红细胞变硬
结构损伤 – 不可逆 性神经病变
血管收缩
神经内膜毛细血 管阻塞
神经缺氧
一氧化氮合成 -亚麻脂酸 内皮素
基底膜增厚 内皮细胞肿胀
糖尿病 糖尿病
神经传导速率
Contents
概述 病因发病机制 病理改变 分类、临床表现、诊断 1 治疗
糖尿病性脊髓病
感觉性多发性神经病
糖尿病性脊髓性共济失调
麻木型
（假性脊髓痨）
疼痛型
脊髓性肌萎缩
麻木-疼痛型
肌萎缩侧索硬化综合征
后侧束硬化综合征
感觉运动性多发性神经病
脊髓软化
急性或亚急性运动型多发神经病
❖ 非对称性单一或多根周围神经病 脑部病变
肢体或躯干的单神经病
低血糖引起的脑病
颅神经病
糖尿病性昏迷
弥漫性多神经病变
• 小纤维神经病变
–急性痛性神经病变
✓病程多小于6月 ✓常发生在下肢及足部 ✓以剧烈的表浅皮肤疼痛为主要表现（呈刀割、
火烧样剧疼）伴痛觉过敏，任何轻微的触摸或 接触（如衣被，床单）都可诱发剧疼，夜晚加 重 ✓对温度、针刺的感觉减退或麻木感，但肌腱反 射与肌肉运动正常 ✓常同时合并自主神经病变：如出汗减少、皮肤 干燥、血管舒缩障碍
病理改变
脑部
缺乏特异性糖尿病改变，主要是颅外血 管和脑动脉，特别是基底动脉环易发生动 脉硬化。
朱禧星.现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，11: 335
Contents
概述 病因发病机制 病理改变 分类、临床表现、诊断 1 治疗
糖尿病周围神经病变的诊疗
糖尿病周围神经病变的诊疗【摘要】糖尿病周围神经病变是糖尿病患者常见的并发症之一，严重影响患者的生活质量。
本文从症状和体征、诊断方法、治疗方法、药物治疗和物理疗法等方面进行探讨。
症状包括疼痛、感觉异常和运动障碍，诊断依靠神经电生理检查和临床评估。
治疗方法包括控制血糖、镇痛和康复训练。
药物治疗主要包括抗抑郁药、抗癫痫药和镇痛药。
物理疗法如物理按摩和康复训练对神经功能的恢复具有明显效果。
诊疗策略的重要性凸显了全面治疗方案的必要性，未来研究方向应关注于更有效的药物治疗和康复技术，以提高患者的生活质量和治疗效果。
神经病变的早期诊断和及时治疗对糖尿病患者至关重要。
【关键词】糖尿病周围神经病变，症状和体征，诊断方法，治疗方法，药物治疗，物理疗法，诊疗策略的重要性，未来研究方向1. 引言1.1 糖尿病周围神经病变概述糖尿病周围神经病变是糖尿病常见的并发症之一，主要表现为神经功能异常，包括感觉异常、运动功能障碍和自主神经功能异常等。
这种并发症往往会影响患者的生活质量，并且可能导致严重并发症，如溃疡、感染和截肢等。
糖尿病周围神经病变的发病机制复杂，可能与高血糖、高脂血症、自身免疫等因素有关。
在诊断方面，早期症状往往不明显，需要结合临床表现和神经电生理检查等手段进行确诊。
治疗方面主要包括控制血糖、药物治疗、物理疗法等，旨在减轻症状、延缓疾病进展和改善生活质量。
未来的研究方向包括寻找更有效的治疗方法、探索病因机制、提高诊疗技术水平等方面，以期为患者提供更好的诊疗服务。
在面对糖尿病周围神经病变这一挑战时，重视诊疗策略的制定和执行至关重要，只有做到早期干预、全面治疗，才能更好地控制疾病的进展，减少并发症的发生。
2. 正文2.1 症状和体征糖尿病周围神经病变是糖尿病患者常见的并发症之一，其症状和体征多样化，严重影响患者的生活质量。
患者可能出现感觉异常，包括麻木、刺痛或烧灼感，尤其是在脚底部或手指部位。
患者可能出现运动功能障碍，表现为不稳定的步态、肌肉无力或肌腱反射减弱。
留意!糖尿病严重了会导致什么样的后果？糖尿病周围神经病变脚痛如何治疗效果好？
留意！糖尿病严重了会导致什么样的后果？糖尿病周围神经病变脚痛如何治疗效果好？今年72岁的李大爷是一位“老糖友”了，自认为久病成医，半年前就以“药物副作用大”为由偷偷停药，想着自己从饮食上注意些，应该就没有什么太大的问题了。
但没想到，仅停药半年左右的时间，李大爷就出现了手脚刺痛的表现，而且症状一天比一天重，没过多久，连走路都愈发困难。
前往医院就诊后，确诊为糖尿病神经病变，主要诱因就是血糖控制不达标。
咱们就从李大爷的案例出发，来详细介绍一下糖尿病严重了会导致什么样的后果？糖尿病周围神经病变脚痛如何治疗效果好？一、糖尿病严重了会导致什么样的后果？糖尿病严重了会导致什么样的后果——出现糖尿病并发症。
对于所有糖尿病患者来说，如果确诊糖尿病后血糖控制不达标，或是像李大爷这般擅自停药，那么病情就会进一步发展，那么，糖尿病严重了会导致什么样的后果呢，大概率会诱发糖尿病并发症。
糖尿病并发症有很多，如糖尿病神经病变、糖尿病足等等，其中以李大爷患有的糖尿病神经病变更为多见。
糖尿病神经病变是指长期高血糖对神经系统造成的损害，影响神经组织，造成感觉、运动和自主神经功能的紊乱。
患有糖尿病神经病变的患者会出现明显的感觉异常，比如李大爷出现的这种手脚刺痛、针扎样疼痛就是比较典型的表现。
另外，还有的患者会出现手脚麻木、蚁走感，累及泌尿系统会出现排尿困难、尿频；累及消化系统会出现恶心、腹胀等症状。
二、糖尿病周围神经病变脚痛如何治疗效果好？对于这种十分常见的糖尿病神经病变，以及糖尿病周围神经病变脚痛如何治疗效果好呢？第一：控制血糖；糖尿病神经病变的发生和严重程度与高血糖的持续时间和血糖水平密切相关，良好的血糖控制不仅能降低神经病变的发生率，同样可以有效地预防疾病进展。
第二：针对发病机制进行治疗；国内外诸多糖尿病治疗指南中，针对糖尿病神经病变均给出了推荐治疗药物，如依帕司他。
依帕司他是一种醛糖还原酶抑制剂，目前国内临床上应用较多的是唐林依帕司他。
2024糖尿病神经病变诊治指南重点内容
2024糖尿病神经病变诊治指南重点内容糖尿病神经病变的分型糖尿病神经病变分为弥漫件.神经病变、推神经病变、神经根或神经从病变三种类型。
而弥漫性神经病变又分为远端对称性多发性神经痛变（DSPN）和自主神经病变。
其中DSPN是最常见的类型，约占糖尿病神经病变的75%,通常也被一些学者称为糖尿病周阴神经病变（DPN）,约50%的糖尿病患者最终会发生DSPN。
DSPN的临床表现一般表现为对称性多发性感觉神经病变，最开始影响下肢远端，随着疾病的进展，逐渐向近端发展，形成典型的“袜套样”和“手套样”感觉。
最常见的早期症状由小纤维神经病变（SFN）引起，表现为疼痛和感觉异常，痛性DSPN则表现为灼痛、电击样痛和锐痛；其次是酸痛、瘙痒、冷痛和诱发性疼痛。
DSPN若累及大神经纤维则导致麻木以及位置觉异常。
多达50%的DSPN可能是无症状的，如果未被识别且未实施预防性足部护理，则增加患者足部受伤的危险。
DSPN的5项筛查128HZ音叉试验检查振动觉、】Og尼龙单丝试验检查压力觉和踝反射可用于评估大纤维神经功能；温度觉或针刺痛觉可用于评估小纤维神经功能；IOg尼龙单丝试验还可用于明确足溃疡和截肢的风险。
需要注意的是，用于DSPN筛看和诊断的Iog尼龙单丝压力觉试验与评估“高危足”的压力觉试验方法不同.压力觉评估“高危足”的方法将Iog尼龙单丝置于被检查位置（大拇趾足底面和第1、3、5断骨头），加力使其弯曲，保持1~2s,若有任一位置压力感知不到，即为“高危足采用压力觉评估“高危足”的检查方法示意图。
A：压力觉检杳“高危足”的方法；B：压力觉检查“而危足”的部位针对糖尿病神经病变病因的防治血糖控制强化血糖控制可以显著降低T1.DM患者神经病变的发生；对于T2DM,控制血糖有•定的延缓神经病变进展的作用，但并不能明显减少神经病变的发生，提示T2DM神经病变的发病机制可能较T1.DM复杂。
在控制血糖的同时，要平衡血糖控制的益处与所致的不良风险，寻求最佳的血糖控制水平。
糖尿病周围神经病变的预防和治疗
戒烟限酒等生活习惯改善
吸烟和过量饮酒均会 增加糖尿病周围神经 病变的风险，应积极 戒烟限酒。
定期进行足部检查， 选择合适的鞋袜，避 免足部损伤和感染。
保持良好的作息习惯 ，保证充足的睡眠时 间，有助于改善身体 状况。
03 治疗方法及药物选择
口服药物治疗策略
选择合适的口服药物
根据患者的具体病情和身体状况，选 择适合的降糖药物，如二甲双胍、磺 脲类药物等。
家属参与康复计划制定
鼓励家属参与患者的康复计划制定，共同制定合 理的生活方式和锻炼计划，促进患者的康复。
心理干预在康复过程中作用
评估患者心理状态
通过心理评估工具对患者的心理状态进行评估，了解患者是否存 在焦虑、抑郁等不良情绪。
个性化心理干预措施
根据患者的心理评估结果，制定个性化的心理干预措施，如认知行 为疗法、放松训练等，帮助患者缓解不良情绪。
衡。
增加富含纤维的食物摄入，如全 谷物、蔬菜、水果等，有助于改
善肠道功能。
适量补充B族维生素，如维生素 B1、B6、B12等，对神经系统
健康有益。
规律运动锻炼指导
规律运动锻炼有助于改善血糖 控制，提高胰岛素敏感性。
建议患者进行有氧运动，如散 步、慢跑、游泳等，每周至少 150分钟中等强度运动。
运动前需评估患者身体状况， 制定个性化的运动方案，避免 运动损伤。
注意事项
在使用胰岛素治疗时，需要注意胰岛素的种类、剂量、注射 时间等，避免出现低血糖等不良反应。同时，患者需要学会 正确的注射技巧和血糖监测方法。
非药物辅助治疗方法介绍
饮食治疗
通过合理的饮食安排，控制总热 量摄入，减少高糖、高脂肪食物 的摄入，增加蔬菜、水果等富含
纤维的食物的摄入。
糖尿病周围神经病变完整版
糖尿病周围神经病变完整版糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病最常见的临床并发症之一，发病率超过50%。
临床以慢性疼痛和四肢袜套样改变为主要症状，严重影响患者生活质量。
本文分析了DPN的发病机制、分型及治疗等，从而为临床防治提供重要理论依据。
DPN发病机制的认识糖脂代谢紊乱糖尿病患者在高糖代谢环境中，周围神经极易受到损害，因为高血糖会增加醛糖还原酶的活性，而醛糖还原酶是多元醇代谢途径中的一种关键还原酶，导致大量山梨醇和果糖等物质在神经元中积累，不能被完全利用和分解，从而引起细胞内渗透压升高，随之出现肿胀，严重时引起细胞变性和坏死，从而进一步导致糖脂代谢紊乱，使血管内皮细胞功能障碍及神经微循环异常，最终导致血液凝固性增加，造成血管腔狭窄甚至阻塞，发生微循环障碍、神经缺血缺氧的损害和髓鞘的连续性被破坏，从而进一步引起神经的损伤。
神经营养因子（NTF）缺乏NTF负责维持神经元和神经纤维的功能，NTF缺乏会损害神经的生理功能及其自愈能力，其中脑源性NTF和胰岛素样神经生长因子均参与DPN的发生和发展，神经生长因子是属于神经系统最重要的生物活性分子，在神经元的发育、分化，维持正常功能方面有着极为关键的作用。
因此NTF 缺乏也是诱发DPN的一个重要因素。
氧化应激DPN与氧化应激（OS）反应关系密切，OS是由于人体衰老或者病变，导致了氧化与抗氧化能力之间的失衡，从而产生了过多的机体活性氧（ROS）。
ROS及二酰基甘油（DAG）能够激活蛋白激酶C（PKC）途径。
PKC由丝氨酸/苏氨酸激酶、蛋白激酶A（PKA）和蛋白激酶G（PKG）共同构成，它不仅是神经因子信号传导的主要媒介，还参与血管内皮细胞的增殖、分化、凋亡、转化等生理过程，在生命活动中发挥着关键的调控作用。
DAG-PKC通路通过调控一氧化氮（NO）产生，引起外周血管功能障碍，进而促进DPN进展。
自身免疫性疾病具有调节性T淋巴细胞亚群的细胞免疫机制在DPN的发病过程中发挥重要作用，它参与了免疫介导的炎症负向调控机制，使周围神经组织中CD8+T细胞浸润增加，对雪旺细胞有毒性，可诱导其细胞凋亡。
糖尿病痛性神经病变
过外界工具检测 到的异常疼痛。在 一项样本 量为 １５人 的关 ０
于糖尿病周 围神经病变 （ Ｐ 的临床调查 中数据显 示 ， Ｄ Ｎ） 疼痛 定位更 常见 于 ： 足 ９ ％ ， 足 ６ ％ ， 趾 ６ ％ ， 侧足 背 双 ６ 单 ９ 脚 ７ 单
５％ ， 手 ３ ％ ， ４ 双 ９ 足底 ３ ％ ， ７ 小腿 ３ ％ ， 跟 ３ ％ 。疼痛严 ７ 足 ２
因为不 同研究 中关于糖 尿病痛性 神经病变 的定义差 距很大 ，
数年 ， 相当一部分患者会继发失 能（ 残疾 ） 日常 生活质量 的 和 下 降。而人体 内突然 发生 的代谢改 变 、 痛或糖 尿病持续 时 疼
间较短 ， 以及体重减轻 、 重的感 觉缺失会缓 解疼痛。 严
所 以此类并发症 的患 病率很难估计 。
醇通路亢进 、 非酶蛋 白质糖基化 、 肌醇耗竭及脂代谢 异常在 内 的代谢学说 ， 和血供 障碍学说 、 氧化应激 学说 、 神经 营养 因子 的缺乏 以及 免疫 学说 ， 其产生 背景是 长期 高血糖 。而从 中 医 学 的角度 ， 糖尿病周 围神经病 变属 于消渴 痹证 ， 因消渴 （ 是 糖 尿病 ） 日久 ， 耗伤气 阴 ， 阴阳气 血 亏虚 ， 血行瘀 滞 ， 脉络痹 阻所 致 。上述机 制 均可 导 致 神经 组 织 损 害及 神 经 功 能 障碍 。 因不 同患者 累及 的神经类型 、 风险因素 、 病理改变 及发病机制 因人而异 ， 他们的神经病变进展及 临床表现也各不相 同。
【指南解读】糖尿病性周围神经病理性疼痛诊疗共识【42页】
（二）药物治疗
（2）三环类抗抑郁药：本类药物属于非选择性单胺摄取抑制剂 。大量随机对照试验和 Meta分析肯定了三环类抗抑郁药特别是阿米替林在治疗DPNP 的效果。然而，特别在老年病人中，因为药物胆碱能的副作用常常会限制其使用 。所以在老年病人中，应从小剂量开始，视病情酌情用量。阿米替林：初始治疗推荐剂量10~25 mg/d ，最大推荐剂量25~150 mg/d常见不良反应及注意事项：最值得注意的副作用为心律失常，所以在初次使用此类药物前应充分评估病人心血管情况 。对于有心脏疾病或者高度怀疑心脏疾病的病人应谨慎使用 。
急、慢性DPNP临床表现
2024/6/1
诊断及鉴别诊断
05
诊断标准周围性神经病理性疼痛诊断标准为：①疼痛位于明确的神经解剖范围；②病史提示周围感觉系统存在相关损害或疾病；③至少 1 项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围；④至少 1 项辅助检查证实存在相关的损害或疾病。肯定的神经病理性疼痛 :
03
SNRIs类药物
三环类抗抑郁药
本类药物属于非选择性单胺摄取抑制剂。大量随机对照试验和Meta分析肯定了三环类抗抑郁药特别是阿米替林在治疗DPNP的效果。
2024/6/1
（二）药物治疗
2024/6/1
（二）药物治疗
（1）SNRIs 类药物：此类药物主要的作用机制为抑制 5-HT 和 NE 的再摄取。度洛西汀在改善病人睡眠和生活质量方面有显著帮助。2004 年，美国 FDA批准了度洛西汀用于治疗 DPNP 。在一项中国的临床试验中显示，60 mg 度洛西汀对治疗 DPNP 的安全性和有效性的结果和国外相似。此类药物中，与安慰剂相比，文拉法辛也对治疗 DPNP 有显著疗效 。度洛西汀：初始治疗推荐剂量30~60 mg/d，最大推荐剂量60 mg/d。文拉法辛：初始治疗推荐剂量37.5 mg/d ，最大推荐剂量75~225 mg/d常见不良反应及注意事项：此类药物禁止与单胺氧化酶抑制剂或者和 5- 羟色胺强化剂联用，因为会出现危及生命的中枢五羟色胺综合征。其他常见不良反应有胃肠道不适，多汗和增加出血风险[45] 。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
体征
感觉神经反射检查
• 振动觉 • 轻触觉 • 针刺觉 • 10g 尼龙
多伦多糖尿病神经病变专家共识
疑似DPN DPN的症状或体征
可能DPN DPN的症状和体征
确诊DPN DPN 的症状或体征及和神经传导检查
异常
Tesfaye et al. Diabetes Care 2010; 33: 2285-93
Sheffield 调查: 精神情感障碍
糖尿病痛性神经病变影响日常活动
Percentage with substantial interference out of n=105 with pain Modified Brief Pain Inventory (BPI) score 5
100 80
Question: Has a physician ever told you that you suffer from nerve damage, neuropathy or diabetic foot?
i-IFG = isolated impaired fasting glucose i-IGT = isolated impaired glucose tolerance
足溃疡 和 截肢
最强的危险因素
与视网膜病变和肾脏病变相关
慢性高糖的暴露是脑血管病变 的危险因素
对称性、长度依赖性、 感觉-运动性神 经病变
严格血糖控制可以预防微血 管并发症
神经病变
疼痛
• 烧灼感 • 电击/针刺痛 • 深部痛 • 感觉迟钝 • 麻木 • 末梢、对称性 • 夜间加重
自主神经病变
• 体位性低血压
糖尿病并发症
糖尿病眼底 病变
适龄成人失明的主要原因
糖尿病肾病
终末期肾病的主要原因
增加2-4倍的心血管 死亡和中风
中风
心血管疾病
糖尿病外周 神经病变
非创伤性下肢截肢的主要原因
Diabetes Care 2010; 33: 2285-93
末梢、对称性、多神经病变
(DSPN) – 50% of DM
% 60
40
Enjoyment of life
Sleep
Mobility
Normal work
Recreational activities
Social activities
100
100
100
90
89
91
80
77
% Unaware
70
60
50
40 30 20
10
6%
15%
24%
16%
22%
% with PNP
0
i-IFG i-IGT IFG+IGT New DM Known DM
n=55
n=183
n=46
n=62
n=177
Bongaerts et al., Diabetes Care 2013; 36: 1141-6
DPN的诊断: 病史
“阳性”症状
● 持续性烧灼样痛或钝痛 ● 阵发性电击样刺痛 ● 感觉异常(痛性感觉异常) ● 诱发痛 (痛觉过敏, 痛觉超敏)
“阴性” 症状 (感觉或痛觉缺失)
● 麻木 ● 痛觉减退, 痛觉丧失 ● 感觉迟钝, 感觉缺失
临床评估: 总结
病史
•感觉症状 •运动症状 •功能障碍评估 •排除其它原因导致的神经
2010
Year
1. Zimmet P, et al. Nature 2001;414:782–7.
2. /node/1049?unode=3B96844A-C026-2FD3-87E85FD2293F42E9.
3001 2025 2030
2型糖尿病成为年轻人日益增长的威胁
近年来在儿童或青少年中2型糖尿病的流行呈引人注目地增高
糖尿病痛性神经病变的 发病机制和治疗
糖尿病在世界范围的流行趋势:
Patients With Diabetes (Millions)
600
366 million people with DM in 2011
5002 500
400
300
2201
200
171
135
100 30
0
1985
1995 2000
NC-stat DPN 检查 — 检测步骤和临床用途
• 检测时间少于1分钟 • 包括4个步骤 • 临床益处
• 早期检测 • 协助诊断 • 评估病变程度 • 强化血糖控制的意义 • 改善足部护理 • 为医生提供参考 • 加强患者教育 • 鉴别诊断
糖尿病神经病变在糖尿病前期和糖尿病 的流行情况
vibration and/or pressure sensation
30 MONICA/KORA Augsburg Survey F4 (Age: 61-82 yr; n=1100)
25 20
%
15 10
5
NGT = normal glucose tolerance
23.9
i-IFG= isolated impaired fasting glucose
i-IGT= isolated impaired glucose tolerance
• 心脏自主神经病变
• 胃轻瘫 • 腹泻 • 便秘 • 尿失禁 • 性功能障碍 • 出汗
感觉迟钝
• 足溃疡 • 感染 • 截肢 • 跌倒 • 上肢症状. • 运动症状.
糖尿病伴发疾病 (IHD, CVD, PVD, obesity, Nephropathy, DR,↑BP, ↑LDL, A1c
英国糖尿病学会推荐每年进行足部检查
足部检查应脱鞋和袜子
● 检查足部畸形的部位 ● 检查出现胼胝的部位 ● 寻找溃疡的征象 ● 询问以往是否有溃疡 ● 检查足背动脉波动 ● 外周神经的检查
(10g 单丝或振动觉)
● 检查鞋袜 ● 询问是否出现神经痛
Diabetes UK “Putting feet first” /Documents/Professionals/Education%20and%20skills/Footcare-pathway.0212.pdf
11.1
14.8
5.5
16.1
22.0
0 NGT
n=577
i-IFG
n=55
i-IGT
n=183
IFG+IGT New DM Known DM
n=46
n=62
n=177
Bongaerts et al., Diabetes Care 2012; 35: 1891-3
无感知的糖尿病神经病变在糖尿病前期和糖 尿病患者非常流行