第二十二章肝疾病病人的护理

细菌性肝脓肿
细菌性肝脓肿系指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。

最常见致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属等。

1.病因
由于肝有双重血液供应，又通过胆道与肠道相通，因而受细菌感染的机会多。

病原菌入侵肝的常见病因和途径：
（1）胆道系统是最主要的入侵途径和最常见的病因。

胆囊炎、胆道蛔虫症或胆管结石等并发急性化脓性胆管炎时，细菌沿胆管上行、感染肝而形成肝脓肿；胆道疾病所致的肝脓肿常为多发性，以左外叶最多见。

（2）肝动脉体内任何部位的化脓性病变，如急性上呼吸道感染、肺炎、骨髓炎、亚急性细菌性心内膜炎、痈等，病原菌均可能随肝动脉入侵而在肝内形成多发性脓肿。

（3）门静脉系统化脓性阑尾炎、细菌性痢疾、痔核感染及化脓性盆腔炎等可引起门静脉属支的血栓性静脉炎及脓毒栓子脱落经门静脉系统人肝引起肝脓肿。

随着抗菌药的应用，来自该途径的感染已大为减少。

（4）淋巴系统肝毗邻部位的感染，如膈下脓肿或肾周脓肿时，细菌可经淋巴系统入侵肝。

（5）肝开放性损伤细菌直接从伤口人侵。

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（6）隐源性感染临床无明显发病原因者，其发生率文献报道不一。

由于抗菌药的广泛应用和耐药，隐源性肝脓肿的发病率呈上升趋势。

该类病人常伴有免疫功能低下和全身性代谢疾病。

2.病理生理
细菌侵入肝后，即引起肝的炎症反应。

在机体抵抗力低下或治疗又不及时的情况下，炎症将进一步扩散。

随着肝组织的感染和破坏，可以形成单发或多发的脓肿。

由于肝血供丰富，一旦脓肿形成后，大量毒素被吸收入血，临床出现严重的毒血症表现。

当脓肿转为慢性后，脓肿壁肉芽组织生长及纤维化形成，临床症状便逐渐减少或消失。

肝脓肿如果未能得到适当的控制，可向膈下、腹腔、胸腔穿破。

因胆道感染而引起的肝脓肿还可伴发胆道出血。

3.临床表现
（1）症状
①寒战和高热：是最常见的早期症状，体温可高达3．9～40。

C，一般为稽留热或弛张热，伴多汗，脉率增快。

②肝区疼痛：由于肝大、肝包膜急性膨胀和炎性渗出物的局部刺激，多数病人出现肝区持续性胀痛或钝痛，有时可伴有右肩牵涉痛或胸痛。

③消化道及全身症状：由于细菌毒素吸收及全身消耗，病人有乏力、食欲减退、恶心、呕吐；少数病人可有腹泻、腹胀及难以止住的呃逆等症状。

病人常在短期内呈现严重病容。

（2）体征最常见为肝区压痛和肝大，右下胸部和肝区有叩击痛。

若脓肿位于肝前下缘比较表浅部位，可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛；巨大的肝脓肿可使右季肋呈饱满状态、甚至局限性隆起；局部皮肤呈凹陷性水肿。

严重者可出现黄疸。

病程较长者，常有贫血。

（3）并发症细菌性肝脓肿可引起严重并发症，死亡率极高。

脓肿可自发性穿破人游离
腹腔引起腹膜炎。

右肝脓肿向上穿破可形成膈下脓肿，也可向右胸穿破。

向胸内破溃时病人常有突然出现的剧烈胸痛，寒战、高热，气管向健侧移位，患侧胸壁凹陷性水肿；胸闷、气急伴呼吸音减低或消失；不明原因的缺氧或心力衰竭表现及难以纠正的休克。

左肝脓肿可穿破心包，发生心包积液，严重者导致心包填塞。

少数肝脓肿可穿破血管壁引起上消化道大出血。

4.辅助检查
（1）实验室检查
①血白细胞计数增高，中性粒细胞可高达90％以上，有核左移现象和中毒颗粒；有
时红细胞比容下降。

②肝功能检查可见轻度异常。

（2）影像学检查
①X线检查示：肝阴影增大，右膈肌抬高和活动受限。

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②B超：能分辨肝内直径2cm的液性病灶，并明确其部位和大小。

③放射性核素扫描、CT、MRl和肝动脉造影对诊断肝脓肿有帮助。

（3）诊断性肝穿刺必要时可在肝区压痛最剧处或在超声探测引导下施行诊断性穿刺，抽出脓液即可证实。

5.处理原则
早诊断，早治疗，包括处理原发病、避免并发症。

（1）非手术治疗适用于急性期尚未局限的肝脓肿和多发性小脓肿。

①支持治疗：积极提供支持治疗，包括肠内、外营养支持；纠正水、电解质、酸碱失衡；必要时反复多次输血，纠正低蛋白血症；改善肝功能和增强机体抵抗力。

②应用抗菌药：大剂量、联合应用抗菌药。

一般选用青霉素、氯霉素、氨苄西林、先锋霉素等，或根据细菌培养及药物敏感试验结果选择有效抗菌药。

③经皮肝穿刺脓肿置管引流术：单个较大的脓肿可在B型超声引导下穿刺抽脓，抽
除脓液后可向脓腔注入抗菌药，或由穿刺针内插入PTCD导管或细硅胶管作持续引流。

④中医中药治疗：多与抗菌药和手术治疗配合应用，以清热解毒为主。

（2）手术治疗
①脓肿切开引流术：适用于较大的脓肿，估计有穿破可能或已并发腹膜炎、脓胸以及胆源性胰腺炎者。

常用的手术途径有经腹腔、经前侧腹膜外和经后侧腹膜外脓肿切开引流术。

如果脓肿已向胸腔穿破，或由胆道感染引起的肝脓肿，应同时行胸腔引流和胆道引流。

②肝叶切除术：适用于慢性厚壁肝脓肿切开引流术后长期不愈或肝内胆管结石合并左外叶多发性肝脓肿且该肝叶功能丧失者。

6.常见护理诊断
（1）体温过高与肝脓肿及其产生的毒素吸收有关。

（2）潜在并发症：腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、休克。

（3）营养失调：低于机体需要量与进食减少、感染引起分解代谢增加有关。

7.护理措施
（1）有效控制感染，注意高热护理
①引流管护理：旨在彻底引流脓液，促进脓腔闭合。

1)固定：妥善固定引流管，防止滑脱。

2)体位：置病人于半卧位，以利引流和呼吸。

3)严格遵守无菌原则：每天用生理盐水多次或持续冲洗脓腔，观察和记录脓腔引流液
的色、质和量。

4)防止感染：每天更换引流瓶。

5)拔管：当脓腔引流液少于lOml时，可拔除引流管，改为凡士林纱条引流，适时换药，直至脓腔闭合。

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②高热护理
1)病室内温度和湿度：保持病室空气新鲜，定时通风，维持室温于l8～22℃，湿度为50％～70％。

2)保持舒适：病人衣着适量，床褥勿盖过多，及时更换汗湿的衣裤和床单，以保持清洁和舒适。

3)观察：加强对体温的动态观察。

4)摄水量：除须控制入水量者，保证高热病人每天至少摄人2 000ml液体，以防缺水。

5)物理降温：头枕冰袋、乙醇擦浴、灌肠(4℃生理盐水)等。

6)药物降温：必要时用解热镇痛药，如安乃近、柴胡等。

7)观察不良反应：遵医嘱正确合理应用抗菌药，并注意观察药物不良反应。

对长期应用抗菌药者应警惕假膜性肠炎及继发双重感染。

（2）病情观察加强对生命体征和腹部体征的观察，注意脓肿是否破溃引起腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染等严重并发症。

肝脓肿若继发脓毒血症、急性化脓性胆管炎者或出现中毒性休克征象时，可危及生命，应立即抢救。

（3）养支持肝脓肿系消耗性疾病，应鼓励病人多食高蛋白、高热量、富含维生素和膳食纤维的食物、保证足够的液体摄入量；必要时经静脉输注血制品或提供肠内、外营养支持。

（4）其他根据病人的情况给予适宜的止痛措施。