定点零售药店申请表

医疗保险定点零售药店申请表模板

经营范围
西药+中成药 □
中药饮片 □
保健品 □
医疗器械：一类□ 二类□
申请前营业额
(万元)
药店资质
1、《药品经营企业许可证》 □（有效期：）；
2、《营业执照》 □（有效期：）；
3、《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP)□（有效期：）；
4、《医疗器械经营企业许可证》 □（有效期：）；
5、河北省保健品经营审核意Байду номын сангаас表 □（有效期：）；
（提供原件及复印件）
药店申请资料
1、申请书 □；
2、药品经营品种价格清单 □；
3、药师资格证书及注册证复印件□；
4、工作人员资质及相关资料 □；
5、所处位置平面图及住所地使用证明 □
6、其他 □（如审计书、租房契约等）。
（另附明细）
填表说明：申请前医疗费用情况：营业满一年的提供上年度费用情况，不满一年的提供营业后所有费用情况
医疗保险定点零售药店申请表模板
填表日期：年月日
工商注册名称
（公章）
法人代表及
联系电话
工商注册
营业地址
是否连锁企业
医保负责人
及联系电话
职工人数
医保参保缴费
人数
是否加入市医保及加入时间
是 □ 时间：
否 □
申请内容
营业面积
药品种类
西药：
中成药：
中药饮片：
执业药师（西）：人，姓名：
执业药师（中）：人，姓名：

零售药店申请医保定点协议管理申请表

零售药店申请医保定点协议管理申请表
零售药店名称
成立日期
统一社会信用代码
法定代表人
姓名
联系方式
身份证号
企业负责人
姓名
联系方式
身份证号
实际控制人
姓名
联系方式
身份证号
药品经营许可证号
发证机关
发证日期
有效期
截止日期
经营方式
经济类型
经营范围
注册地址
仓库地址
营业地址行政区划
经பைடு நூலகம்药品
品种数量
药店负责人姓名
医保目录内药品数量
单位承诺
本单位承诺：所有上传填报的资料全部真实、完整、合法、有效，如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。
法定代表人签字：单位公章：
年月日
注：本表无需手工填写，在申报单位提交全部申请信息后，在网报系统自动生成，申请单位法定代表人签字、盖单位公章即可。
药店负责人手机号
是否配有专（兼）职医保管理人员
是否具备与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度
是否建立药品进销存信息系统
是否建立医保/非医保专区，并有明确标示
是否经营中药饮片
是否具有符合医保协议管理要求的信息系统
执业药师
人
执业中药师
从业药师
人
从业中药师
人
其他药师
人
其他中药师
人
已设主要管理制度、
台账名称

零售药店申请书

零售药店申请书尊敬的相关部门负责人：我谨以全新的店名及药店名称（在此处填写）作为申请，向贵部门申请一张零售药店牌照。

我深信，我拥有足够的经验和知识来经营一家成功的零售药店，并为社区居民提供高质量的药品和服务。

一、申请人简介我是一个年轻而有抱负的药剂师，毕业于（填写相关药学院校名称），并获得了药学学士学位。

我在（填写相关药店名称）药店和（填写相关医院名称）药房工作经验丰富，有8年以上的工作经验。

在这段时间里，我对药品的了解和专业知识得到了极大的提升，并且积累了丰富的与顾客沟通和提供咨询服务的经验。

二、市场分析在此区域，目前没有一家既方便又专业的零售药店。

居民需要跑很远的路程才能买到需要的药品，对于老年人和身体不便的人来说，这是一大不便。

因此，在本区域开设一家零售药店可以满足居民的需求，并为他们提供更好的服务。

三、经营目标1. 提供高质量的药品和服务：我们将与国内外一流的药品供应商建立合作关系，确保我们的药品质量符合标准，并且能够满足不同顾客的需求。

2. 创建舒适的购物环境：我们将租下一处宽敞明亮的商铺，并进行全面装修，使之成为一家环境舒适、干净整洁的零售药店，为顾客提供愉悦的购物体验。

3. 提供专业的药品咨询服务：作为一名有经验和资质的药剂师，我将负责亲自提供顾客药品咨询服务，并确保他们对药品的使用和注意事项有清楚的了解。

4. 积极参与社区活动：我们将积极与社区居民互动，参与各类健康咨询活动，组织讲座和健康体检等，为社区居民提供全方位的健康服务。

四、资金需求为了开设一家高品质的零售药店，我们需要充足的资金来购买药品、装修店面、购买设备和货架，并支付员工薪资等开支。

预计需要（填写具体数字）的初始投资。

为了弥补这一资金需求，我已经与几位投资者进行了会谈，并取得了初步的认可和表示。

我也将寻找其他途径来获得资金支持，包括银行贷款和其他融资渠道。

五、经营管理我将亲自负责店面的日常运营和管理，并聘请一些经验丰富且有医药背景的员工帮助我。

医疗保障定点零售药店申请表(样表)

医保管理工作专职人数
X
医保管理工作兼职人数
X
药店地址
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
营业面积
平方米XXX
基本账户开户银行及账号
XXXXXXXX
药师配置情况
姓名
性别
年龄
技术资格
发证日期
证书编号
注册地
劳动合同有效时限
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
医保管理人员
姓名
身份证号
专（兼）职
劳动合同有效时限
XX
XX
XX
XX
XXXX
药店许可
经营范围
XXXX
上级公司名称
XXX
上级公司地址
XXX
申
请
承
诺
本单位自愿申请承担医疗保障服务，并严格遵守医疗保障有关管理规定，对所提交资料的真实性负责，如有虚假不实，本单位将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。
本单位已认真阅读国家医疗保障局令第3号申请定点相关要求，不具有第十一条不予受理情形；已认真阅读xxx医疗保障定点零售药店协议管理要求，承诺在申请纳入协议管理后严格遵守协议管理的各项要求。
法定代表人（负责人）签字：XXX（单位公章）
XXXX年XX月XX日
联系人
XXX
联系电话
XXXXXXXXXX
风险提示：申请定点的零售药店有可能存在前期经费投入，当评估不合格时可能会产生经济损失。
XXXX
所有制
形式
XXXX
药店性质
直营☑加盟□单体□其他□
企业负责人
XXXX
联系电话
XXXX
身份证号XXXXXXXXXXXXXXX

江苏2024年医保定点药店申请流程

江苏2024年医保定点药店申请流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!2024年江苏医保定点药店申请全面指南随着2024年医疗保障政策的更新，江苏省对于医保定点药店的申请流程也相应地进行了规范和调整。

重庆市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书 - 重庆市劳动和社会保障局

重庆市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书
申请单位
───────────申请时间年月日
·重庆市医疗保险管理中心统一印制·
注：1、本表一式二份，市医疗保险管理中心、定点零售药店各存一份；
2、“经营药品品种情况”涉及的处方药和非处方药品种，“医保处方药品种数”是指《重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录》（简称《药品目录》）所列的处方药品种数，“医保非处方药品种数”是指《药品目录》所列的非处方药品种数。

“自费”是指除《药品目录》外的药品品种数，不包括保健品、滋补品等。

北京市药品零售企业筹建申请表

英语泛读教学初探随着全球化的趋势，英语已成为国际交流的重要工具。

因此，英语教学越来越重要。

而英语泛读已成为一种广泛使用的英语教学方法。

本文将浅谈英语泛读教学初探，包括英语泛读教学的概念、英语泛读教学的优点、英语泛读教学的方法以及英语泛读教学的实施。

一、英语泛读教学的概念英语泛读教学是指通过阅读英语材料来提高学生的英语能力。

它不仅可以帮助学生提高英语阅读和理解能力，还可以帮助学生扩充词汇量、加强语法知识的掌握，并能让学生领悟到英语语言和文化的内在联系。

二、英语泛读教学的优点1. 建立学生的阅读兴趣和能力。

英语泛读教学可以给学生提供各种形态的英语阅读材料，比如小说、新闻报道、科技文章等等。

这些材料涵盖的内容丰富多彩，既考察了学生的阅读能力，也有助于学生建立起自己的阅读兴趣。

2. 提高学生的阅读理解能力。

英语泛读教学可以让学生接触到不同难度的英语阅读材料，从而可以更好地提高学生的阅读理解能力。

每一篇阅读材料都有着自己的语言风格和文化相关性，这些都可以让学生更好地了解英语语言和国家的文化。

3. 扩大学生的词汇量。

英语泛读教学有助于学生扩大词汇量，因为学生可以透过不同种类的英语阅读材料，奠定英语词汇的基础，同时学生也可以从不同阅读材料中吸收更多的新单词，提高自己的词汇量。

4. 增强学生的语法知识掌握。

英语泛读教学不仅可以帮助学生扩大词汇量，还可以帮助学生更好地掌握语法知识。

因为学生可以在阅读中发现语法规则和特殊的语法点，从而加深对这些语法规则的理解和掌握。

三、英语泛读教学的方法1. 选择适当的阅读材料。

要确保英语泛读教学的效果，需要选择适当的阅读材料。

阅读内容应该是符合学生的兴趣和英语水平的，同时材料的主题也需要与学生的知识背景和文化背景相应联系。

2. 适度的难度。

阅读材料的语言难度可以适当提高，但是过于复杂的语言会影响学生的阅读效果。

因此，在选择英语泛读教学材料时需以学生的整体水平为基础，选择适当的难度级别。

申请门诊统筹(含门诊慢性病)定点零售药店承诺书

申请门诊统筹（含门诊慢性病）定点零售药店
承诺书
填表日期：年月日
定点零售药店名称
定点零售药店医保代码
法定代表人
联系电话
经认真学习医疗保障相关政策文件，本单位自查符合定点零售药店条件，自愿承担本统筹区医疗保障服务，自愿申请成为门诊统筹（含门诊慢性病）药店，现郑重承诺：
1.所提交的申请材料真实、合法、有效，内部管理制度健全，一年内无重大药品质量事故，无行政处罚，无中止医保服务协议等情形；
2.符合国家GSP对于冷链药品管理的要求；
3.完成视频监控系统建设，实现对购药、处方审核、配药等服务过程的全流程视频监控，相关视频至少保存3个月备查；
4.使用国家统一医保信息平台定点管理子系统，实现电子处方流转及追溯，或自建统，真实、全面、准确、实时上传药品“进销存”数据和结算费用；
5.足额配备《药品目录》内药品且及时、完整、准确、全面完成药品贯标，具备及时供应医疗保障用药及应急供药能力；
6.承担好医保定点属性，加强自律，严格执行明码标价相关规定为参保人员提供价格适宜的药品。遵守医疗保障行政部门药品价格政策，积极参与国家、自治区集中带量采购。协议期内谈判药品、竞价药品、医保支付标准试点药品，自愿按照国家、自治区统一制定的医保支付标准销售；
7.自愿接受医疗保障部门及社会监督；
8.未能达到上述要求，接受解除协议及其他相应处理并承担因此引起的一切责任和后果。
法定代表人签字:
（单位签章）

医疗保险定点药店申请书

医疗保险定点药店申请书尊敬的医疗保险定点药店管理部门：我代表【药店名称】，郑重地向贵部门提交我方的医疗保险定点药店申请书，并提供有关的材料和信息，希望能够成为贵部门承认的医疗保险定点药店。

【药店名称】是一家经过多年发展，具有良好商誉和良好服务口碑的正规化药店。

我们的药店始终秉承着“诚信经营、服务至上”的宗旨，以提供高质量、安全、合法的药品和优质的服务为己任，在社会上树立了良好的形象。

我们拥有一支高素质的团队，每一位员工都具备专业的知识和丰富的经验，以确保药店的运作顺畅、高效，为广大患者提供满意的服务。

本申请书的目的是希望成为贵部门认可的医疗保险定点药店，以为患者提供医疗保险相关服务。

通过成为医疗保险定点药店，我们将能够更好地为患者提供医疗保险理赔、报销等服务，提高患者的就医便利性和满意度。

在此，我方承诺遵守并执行国家相关法律、法规以及医疗保险定点药店管理部门的相关规定，确保业务的合法性和规范性。

我们将采取有效的措施，加强内部管理，确保医疗保险定点药店的药品质量安全、管理规范和服务质量，为患者提供高效、准确的结算服务，最大程度地保障患者的利益。

为了更好地展示我们的药店实力和资质，我方特提供以下资料和信息：1. 药品供应保障及管理措施：详细列出我方药店的药品供应渠道、采购途径，以及我们的药品库存管理和质量控制措施。

2. 药师团队情况：详细介绍我方药店的药师团队的资质、专业背景及相关证书，确保我们具备提供专业药学服务的能力。

3. 药店设施及设备：提供我方药店的实际运营地址、药店布局图、设施设备的清单及相关证明材料。

4. 药店管理制度：提供我方药店的管理制度和规程，包括人员管理、电子数据管理、投诉处理等方面的相关制度。

5. 药品合规经营及质量管理：提供我方药店的药品经营许可证、药品质量管理制度、溯源体系等相关证件和材料。

6. 业务绩效及服务口碑：提供我方药店的业务绩效、荣誉证书、患者满意度调查结果等，以展示我们的服务质量和口碑。

申请定点零售药店的流程--最新版

申请定点零售药店的流程--最新版申请定点零售药店的流程一、申请准备1.1 准备公司基本信息和证件：包括公司名称、注册地质、组织机构代码证、营业执照等。

1.2 准备经营者资格证明：包括药师执业证书、药店负责人资格证等。

1.3 准备药店经营场所：确保场所符合相关规定，并完善场所证件如房屋租赁合同等。

1.4 准备药品经营许可证：确认申请定点零售药店需要提供的药品经营许可证，并确保证件有效。

1.5 准备相关文件和材料：包括申请书、业务规范制度、负责人承诺书等。

二、申请材料提交2.1 填写申请表格：按照相关要求填写申请表格，包括详细的公司信息、经营场所信息、业务规范制度等。

2.2 携带证件和文件：将准备好的证件和文件带至药品监督管理部门进行申请材料的提交。

三、资格审核3.1 药品监督管理部门初审：药品监督管理部门对提交的申请材料进行初步审核，确认是否符合相关规定。

3.2 文书审核：药品监督管理部门对申请表格、资质证明、企业合格、药品经营许可证等进行细致审核。

3.3 现场审核：药品监督管理部门会对申请药店实际经营场所进行现场审核，包括场所卫生、设施设备等检查。

四、资质认定4.1 审定结论：药品监督管理部门根据审核情况，对申请是否通过进行审定，如通过则发放定点零售药店证书，否则告知申请方理由。

4.2 公示：药品监督管理部门会在官方网站或媒体发布公示信息，公示通过的定点零售药店名单。

五、补充要求5.1 补充材料：如药品监督管理部门对申请材料有进一步要求时，申请方需及时提供补充材料。

5.2 行政许可决定：药品监督管理部门根据审核结论，作出相应的行政许可决定。

六、附件本文档涉及附件如下：附件1：申请表格附件2：企业注册证件复印件附件3：营业执照复印件附件4：经营场所证件复印件附件5：药品经营许可证复印件附件6：业务规范制度附件7：负责人承诺书附录：法律名词及注释1.药师执业证书：经国家药品监督管理部门批准的，具有执业权的药师所持的证明身份和执业资格的证书。

零售药店医保申请书

零售药店医保申请书尊敬的医保管理部门：我代表本店零售药店，在此向贵部门提交医保申请书，希望能够获得医保认证，并享受医保政策的相关待遇。

本店成立于20XX年，位于城市XXX的繁华商圈之中，是一家经营多年的零售药店。

本店主要经营各类药品及保健品，并提供相关咨询服务。

我们以“安全、便捷、专业、诚信”为经营宗旨，为广大顾客提供高质量的产品和服务。

首先，我想向贵部门介绍一下本店的经营情况。

我们的零售药店在城市XXX拥有良好的口碑和稳定的顾客群体。

经过多年的经营，本店与多家药品生产商建立了合作关系，可以获得质量可靠、价格合理的药品供应。

我们拥有一支专业的药剂师团队，他们具备执业药师资格证书，并积极参加各类继续教育培训，以保证提供准确、专业、安全的咨询服务。

其次，我想向贵部门说明一下我们的申请理由。

医保认证对于我们的药店经营来说具有重要意义。

一方面，通过医保认证，我们可以提升自身的竞争力，吸引更多的顾客，增加销售额。

另一方面，医保认证还可以提高顾客对我们的信任度，他们可以通过医保来支付药品费用，减轻经济压力，提高购买意愿。

对于一些患有长期疾病的患者来说，医保认证更是一项重要的福利，可以保障他们正常的生活和就医需求。

另外，我们的药店已经符合了贵部门对于零售药店医保认证的各项要求。

首先，我们的药店具备了合法的注册资格，拥有相关的药品销售许可证。

其次，我们的药店已经实施了一系列的质量管理措施，包括建立了药品进货、储存和销售的标准操作流程，并严格执行国家相关法律法规，确保所售药品的质量和安全性。

此外，我们还积极配合当地卫生部门开展各项监管工作，做到自查自纠、争创良好的行业形象。

最后，我们希望能够得到贵部门的支持和认可，能够顺利通过医保认证，并享受医保政策的各项待遇。

我们将继续努力提高服务质量和管理水平，为广大患者提供更好的产品和服务。

希望贵部门能够给予我们一次展示自己的机会，相信我们的实力和信誉一定不会让您失望。

再次感谢贵部门对我们药店的关注和支持，期待您的回复，谢谢！此致敬礼XXX药店代表日期：XXXX年XX月XX日。

药店申请书

药店申请书一、申请单位信息•单位名称：药店名称•法定代表人/负责人姓名：姓名•联系电话：联系电话•邮箱：邮箱地址•地址：药店地址二、申请药店经营许可证的原因作为一家专业的药店，我们致力于为社区居民提供全方位的药品和健康服务。

目前，我们的药店已经成为社区居民不可或缺的一部分，为了更好地继续服务社区居民，我们希望能够获得药店经营许可证。

三、药店经营许可证的重要性药店经营许可证是药店合法经营的必要条件，具有以下重要性：1. 法律合规性药店经营许可证是药店依法合规经营的重要证明，是符合相关法律法规要求的必备条件。

持有药店经营许可证可以证明我们的药店在药品销售、存储和管理等方面符合国家法律法规的要求，保障社区居民的用药安全。

2. 用户信任药店经营许可证是消费者选择药店的重要参考依据之一。

持有药店经营许可证可以增加社区居民对我们药店的信任，使他们更加放心购买药品和接受相关服务。

3. 健康服务能力药店经营许可证是证明药店具备提供健康咨询和服务的资质的重要证明。

持有药店经营许可证可以进一步提升我们药店的健康服务能力，为社区居民提供更加专业、全面的健康服务。

四、申请药店经营许可证的保证为了申请药店经营许可证，我们郑重承诺：1.严格遵守国家有关药店管理的法律法规，认真履行药品销售、存储和管理等义务。

2.建立健全的药品质量追溯体系和药品安全管理制度，确保药品质量的安全、有效和合规。

3.拥有经验丰富的药师和专业团队，能够为社区居民提供准确、及时的药品咨询和服务。

4.加强与医疗机构和相关部门的合作，积极参与社区健康宣传和健康教育活动，提升社区居民的健康意识和健康素养。

五、申请办理流程1.准备相关材料：包括单位的工商注册登记证明、药店场所租赁合同、药师资格证书等。

2.前往药品监督管理部门办理申请：携带准备好的材料，前往当地药品监督管理部门进行申请。

3.审核和评估：药品监督管理部门对申请材料进行审核和评估，如有需要，可能会进行现场检查。

零售企业连锁门店筹建申请表

处方药销售的管理制度
药品拆零的管理制度
特殊管理的药品和国家有专门管理要求的药品的管理制度
记录和凭证的管理制度
收集和查询质量信息管理制度
药品质量事故、质量投诉管理制度
中药饮片处方审核、调配、核对管理制度
药品有效期的管理制度
不合格药品、药品销毁的管理制度
环境卫生、人员健康的管理制度
提供用药咨询、指导合理用药等药学服务的管理制度
人员培训及考核的管理制度
药品不良反应报告的管理制度
计算机系统管理制度
企业负责人岗位职员的职责
验收员的职责
养护员的职责
营业员的职责
处方审核员的职责
调配（剂）员的职责
药品采购、验收、销售、养护的操作规程
处方审核、调配、核对的操作规程
中药饮片处方审核、调配、核对的操作规程
营业面积
仓库面积
常温库：阴凉库：冷库：
经营范围
驻店药师信息
姓名
身份证号
职称
职业准入资格
从业人员情况表
序号
姓名
岗位
学历
所学专业
是否为执业药师
药学职称/等级证书
备注
主要设施设备情况
名称
型号
数量
规章制度目录
名称
实施时间
药品采购管理制度
药品验收管理制度
药品陈列管理制度
药品养护管理制度
药品销售管理制度
供货单位和采购品种的审核制度
药品拆零销售的操作规程
特殊管理的药品和国家有专门管理要求的药品销售的操作规程
营业场所药品陈列及检查的操作规程
营业场所冷藏药品存放的操作规程
计算机系统的操作和管理的操作规程
零售企业（连锁门店）筹建申请表

定点零售药店申请报告

定点零售药店申请报告篇一：定点零售药店申请书定点零售药店申请书人力资源和社会保障局：钟祥市好医生大药房位于胡集镇中心巷，成立于20XX年元月，药店面积80平方米，现有职工2人，驻点药师1人，审方人1人。

主要经营品种：中药饮片.中成药.化学药制剂，抗生素。

生化药品。

现有药品1千多种，并有中药饮片300多种。

基本满足城镇居民健康保健的用药需求。

药房的进货渠道均源自正规的批发企业，并能很好的保证药品质量。

药房在经营活动中将严格做到以下几点要求：（1）：严格执行药品价格政策，并经物价部门监督检查合格。

（2）：具备及时供应基本医疗保险用药。

（3）：严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策，规范内部管理制度。

（4）：严格按照医保的有关规定加强管理，不但提高医保管理水平。

经过药店根据市定点零售药店申请资格的要求进行学习和自检，现基本符合定点零售药店的申请条件，具备定点零售药店的资格。

特此申请药房列入我市医疗定点零售药店恳请批准！钟祥市好医生大药房篇二：定点零售药店申请表填写说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由(:定点零售药店申请报告)零售药店填写申请定点资格的意向。

三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料：1、药品经营许可证、营业执照副本；2、药师以上药学技术人员的职称证明材料；3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；4、药品监督管理、物资部门监督检查合格的证明材料；5、由统筹地区劳动保障行政部门规定的其他材料。

五、申请书一式三份，统筹地区劳动保障行政部门、基本医疗保险经办机构和定点零售药店各一份。

六、申请单位名称、地址等发生变更，请及时报送劳动保障行政部门备案。

同时在《定点零售药店申请表》“申请内容”栏说明变更原因。

定点零售药店申请表篇三：医疗保险定点零售药店申请书定点零售药店申请书请请单位:宁夏通润医药连锁四分店时间：年日1申申。

青岛市社会医疗保险定点零售药店申请表

青岛市社会医疗保险定点零售药店申请表
本单位已认真阅读《青岛市社会医疗保险定点零售药店协议管理办法（试行）》（青人社字（2016）33号）和《青岛市社会医疗保险定点零售药店服务协议》，充分了解上述文书的全部内容，同意并接受上述文书的规定及协议约定条款，自愿申请加入青岛市医疗保险定点零售药店。

在此作出承诺：1、向社会保险经办机构提供的所有证件及信息均真实有效，如有不实，自动放弃定点申请，三年内不再申请加入青岛市社会医疗保险定点药店；2、一旦本机构发生违反上述文件的规定及协议约定条款的行为，同意按照相关规定及协议约定接受处理。

单位（公章）：法定代表人（签章）：
年
以下内容由社会保险经办机构填写。

医保申请资料

申请资料目标
一、竹山县职工基本医疗保险定点药店申请书
二、企业设施、设备情况表
三、药学技术人员职称复印件
四、基本药品目录
申请书
县医保中心领导：
您们好！
我店成立于二00四年五月，位于竹山县秦古镇中心地段，面积60平方米，经营中西药品种约1000种。

为了更好的服务人民，我们将严格遵守县医保中心的各项规章制度，严格按照《医疗保险定点零售药店管理暂行办法》、《医疗保险管理制度》、《药品管理法》的规定执行，认真履行网络协议的各项条款，及时传输数据，确保药品质量安全、有效。

对顾客实行文明用语，开展售后服务，严格执行物价部门制定的药品价格，守法经营，特向贵中心申请城镇职工基本医疗保险刷卡业务，请予以批复。

谢谢！
特此申请
竹山县秦古大药房
二0一二年四月十九日
竹山县秦古镇大药房
企业经营设施、设备情况表
竹山县职工基本医疗保险定点药店申请书
竹山县秦古大药房
二0一二年四月十九日。

六安市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书

六安市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位：申请时间：六安市人力资源和社会保障局统一印制填写说明一、该表用黑色笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。

三、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障行政部门负责填写。

四、零售药店向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料：1、《药品经营企业合格证》、《药品经营企业许可证》、《营业执照》副本原件和复印件；2、药店经营场所的合法使用证明或公证的租赁证明材料原件和复印件；3、300米服务范围内有无定点零售药店的情况说明；4、标明本店所处的地理位置分布图、药店营业场所平面图，并标明拟开设医保专门服务区域的位置；5、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；6、药店工作人员花名册及身份证复印件；7、药师以上药学技术人员的职称证明材料原件和复印件；8、营业人员培训合格证明材料原件；9、药店工作人员经鉴证的劳动合同书原件和复印件；职工参加社会保险相关证明材料；10、药品经营品种清单及上一年度业务情况；11、人力资源和社会保障行政部门规定的其它材料。

五、申请书一式三份，统筹地区人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构和申请定点的零售药店各一份。

六安市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书单位名称申请日期六安市人力资源和社会保障局统一印制填写说明一、该表用黑色笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。

三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。

四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。

五、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障行政部门负责填写。

六、医疗机构向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：1、执业许可证副本和医院等级的批准文件（原件及复印件）；2、大型医疗仪器设备清单；3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；4、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；5、军队医疗机构在所在地卫生行政部门备案的证明材料（原件及复印件）；6、本单位职工劳动合同、社会保险登记表（原件及复印件）、和安徽省社会保险费通用缴款书（原件及复印件）；七、申请书一式三份，统筹地区人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构和定点医疗机构各一份。

XX市城镇基本医疗保险定点零售药店资格申请表填写说明【模板】

XX市城镇基本医疗保险定点零售药店资格申请表
申请单位：
申请时间：
XX市人力资源和社会保障局制
填写说明
一、该表一式一份，用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏填写申请服务意向。

三、零售药店提交本申请表时，应附以下材料：
1、药品经营企业许可证、营业执照副本原件及复印件；
2、药师以上药学技术人员的职称证明材料及身份证原件、复印件，药品经营人员健康证，XX市食品药品监督管理部门发放的培训合格证原件及复印件；
3、经营人员劳动关系证明（劳动合同) 原件及复印件；
4、药品经营品种清单及上一年业务收支情况；
5、食品药品监督管理部门药品抽样药检报告或相关证明材料；
6、物价部门监督检查合格的证明材料；
7、药品质量和药品保管制度，财务会计制度等相关的管理制
度；
8、社会保险登记证明；
9、人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。