·外科学PPT课件 泌尿系统梗阻 尿路梗阻

先天性肾盂输尿管连接处狭窄、肾 严重肾积水肾功能损害的症状，
下极异位血管或纤维束压迫输尿管 周围器官压迫症状（如消化道症
引起的肾积水，由于发展常较缓慢， 状等）
症状不明显或仅有腰部隐痛不适， 高血压？UTI？Stone?
当肾积水达严重程度时，腹部可出 急腹症？
现肿块。
贫血？发育不良？ ？ ？
临床表现
上尿路梗阻
代偿期
梗阻部位以上压力升高，输尿管增加收缩力，蠕动 增强，管壁平滑肌增生，管壁增厚
失代偿期
平滑肌逐渐萎缩，张力减退，管壁变薄，蠕动减 弱乃至消失，肾盂肾盏内压升高，肾组织被压缺 血缺氧，肾小球有效滤过压降低，滤过率减少， 肾实质萎缩变薄，肾衰竭。
下尿路梗阻
代偿期
膀胱逼尿肌代偿性增生，肌束纵横交错形成小梁， 长期膀胱内压增高，肌束间薄弱部分向外膨出，形 成小室或假性憩室。
后天性原因多见于结石、结核、肿瘤等。
输尿管 梗阻
先天性病因有输尿管异位开口、输尿管口囊肿、腔 静脉后输尿管等。
后天性病因以结石最常见，输尿管炎症、结核、肿 瘤和邻近器官病变（前列腺癌、腹膜后或盆腔脓 肿）的压迫或侵犯，均可造成梗阻。
膀胱梗阻
主要病变在膀胱颈，常见有BPH、前列腺肿 瘤、膀胱颈硬化、膀胱颈纤维化；膀胱内结 石、异物、肿瘤；控制排尿的中枢或周围神 经损害引起膀胱排尿功能障碍，可，并反流 引起肾积水导致膀胱尿潴留
尿道梗阻
狭窄是最常见的病因：先天性尿道外口狭 窄及包茎、尿道后瓣膜是男性婴儿尿道梗 阻的常见病因；后天性尿道梗阻常由损伤 和感染造成；尿道结石、异物等也可引起 尿道梗阻；此外，尿道周围或阴道疾病， 如盆腔脓肿等可压迫尿道，造成排尿困难
病理生理表现
泌尿系统梗阻以后，由于梗阻的部位及程度不同，尿路各器 官的病理改变亦各有差异，但基本病理改变是梗阻部位以上 压力增高，尿路扩张积水，长时间梗阻将导致肾积水和肾功 能损害
X线检查
X线检查对肾积水的诊断有重要价值。 如肾积水是肾结石所致，尿路平片可见到尿 路结石影及积水增大的肾轮廓。
CT检查
CT能清楚显示肾积水程度和肾实质 萎缩情况，对输尿管行三维成像可 以确定梗阻的部位积极病因。
内镜检查
输尿管镜及膀胱镜可用于部分尿路 梗阻病人的检查、对腔内病变引起 的梗阻如结石、肿瘤、狭窄等可明 确诊断，而且还可以同时进行治疗， 如腔内碎石、肿瘤电切、狭窄内切 开以及腔内置管等。
失代偿期
膀胱失去代偿能力时，肌肉萎缩变薄，容 积变大，输尿管口括约功能被破坏，尿液 反流到输尿管、肾盂，肾小管萎缩，肾小 球纤维化，最后引发肾功能衰竭。
治疗原则
根据不同病因尽快解除梗阻。病因治疗，对症治疗
肾积水
定义：尿液从肾盂排出受阻，肾盂肾盏扩张，肾盂肾盏分离大 于1cm, 称为肾积水（hydronephrosis),病情严重者肾实质
➢ 梗阻引起膀胱尿潴留，还可继发感染和结石形成。
临床表现
➢ 前列腺增生多在50岁以后出现症状，60岁左右症状更加明显。 ➢ 症状与前列腺体积大小之间并不一致，而取决于引起梗阻的程度、病变发展速
度以及是否合并感染等，症状可时轻时重。
病程一般分为刺激期、代偿期和失代偿期三个阶段
1、代偿期 症状以尿频为主，特别是夜间排尿次数增多，是前列腺增生最早出 现的症状。有些病人出现排尿不尽感或尿急，增生的前列腺充血刺激引起。随着病 情发展，梗阻加重，残余尿量增多，膀胱有效容量减少，尿频逐渐加重.
临床表现
尿路梗阻引起肾积水，如梗阻 长时间得不到解除，最终导致 肾功能衰退甚至衰竭。双侧肾 或孤立肾完全梗阻时可出现无 尿。
肾积水如并发感染，则表现为 急性肾盂肾炎症状，出现寒战、 高热、腰痛及膀胱刺激症状等。 如梗阻不解除，感染的肾积水 很难治愈，或可发展为脓肾， 腹部有事可扪及肿块，病人常 有低热及消瘦等。
直肠指检 是重要的检查方法，前列腺增生病人均需做此
项检查。多数病人可触及到增大的前列腺，表面光滑、质韧、有弹 性，边缘清楚，中间沟变迁或消失，即可做出初步诊断。指检时应 注意肛门括约肌张力是否声场，前列腺有无硬结，这些是鉴别神经 源性膀胱功能障碍及前列腺癌的重要体征
液排出
其他：诊疗过程中并发症 或处理不当引起梗阻
梗阻病因特点
尿路梗阻病因在不同年龄和性别有 一定的差异：
• 儿童以先天性疾病为主 • 青壮年结石、损伤、炎性狭窄常见 • 妇女可能与盆腔内疾病有关 • 老年男性以良性前列腺增生最常见，其次
为肿瘤
肾梗阻
最常见的病因是肾盂输尿管连接处先天性病变， 如狭窄、异位血管和纤维束压迫。
良性前列腺增生
良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH) 简称前 列腺增生。病理学表现为细胞增生，是引起男性老年人排尿障碍原 因中最为常见的一种良性疾病。 流行病学：多发于50岁以后的老年男性。在60岁男性，组织学检查 有50%可见前列腺增生性改变，80岁时，这种改变可高达83%
BPH病因
➢ 病因仍不完全清楚，老龄和有功能的睾丸是两个重要因素，两者缺 一不可
➢ 男性在45岁以后，前列腺可有不同程度的增生，多在50岁以后出现 症状
➢ 前列腺的正常发育有赖于雄激素，青春期前切除睾丸，前列腺即不 发育，老年后也不会发生前列腺增生。前列腺增大的病人在切除睾 丸后，腺体萎缩
➢ 受性激素的调控，前列腺间质细胞和腺上皮细胞相互影响，各种生 长因子的的作用，随着年龄增大，体内性激素平衡失调以及雄、雌 激素的协同效应等，可能是前列腺增生的重要病因
如逆行插管失败，可超声引导下经皮肾穿刺造影。
肾功能检查
除检查血肌酐、尿素氮、肌酐清除率等总 肾功能外，放射性核素肾显像可以了解肾实质 损害程度及分侧肾功能的测定。肾图检查，尤 其是利尿肾图，对判定上尿路有无机械性梗阻 及梗阻程度有一定的帮助。
实验室检查
包括血液、尿液等常规检查，必要时进行细菌培 养和结核杆菌培养，脱落细胞学等检查
病理
➢ 前列腺划分为外周区、中央区、移行区和尿 道周围腺体区。中央带占25%、外周带占70%、 移行区5%。增生起始于围绕尿道精阜部位的 移行区，前列腺癌多起源于外周区。
➢ 前列腺由腺体和间质组成。间质又有平滑肌 和纤维组织组成。前列腺增生的主要病理改 变为间质增生。增生组织呈多发结节，并逐 渐增大
泌尿系统梗阻 Urinary tract obstruction
教学大纲
泌尿系统梗阻大纲要求： 1．熟悉泌尿系梗阻的常见原因及处理原则。 2．掌握肾积水的病因、病理、临床表现、诊断和治疗原则。 3．掌握良性前列腺增生的病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断及
治疗。 4．熟悉急性尿潴留的常见原因及处理原则。
2.肾造口术
若肾积水合并感染，肾功能损害教严重，病因暂时不能处 理，应在梗阻以上部位进行引流，待感染控制、肾功能恢 复后，再施行去除病因的手术。梗阻原因不能解除时，肾 造口可能成为永久的治疗措施。
3.肾切除术
肾积水严重时，剩余的肾实质过少，或伴有严重感染肾积 脓者，在确保健侧肾功能正常的情况下，可切除病肾。
上尿路梗阻如结石等导致急性梗阻 时，可出现肾绞痛、恶心、呕吐、 血尿及肾区压痛等。亦有的仅出现 腰腹部肿块或无任何临床症状，肠 胃超声检查发现
临床表现
下尿路梗阻时，主要表现 为排尿困难和膀胱不能排空， 甚至出现尿储留，而引起肾积 水出现的症状常较晚，临床多 表现为不同程度的肾功能损害， 严重者出现贫血、乏力、衰弱、 食欲差、恶心、呕吐等尿毒症 症状。
液，出现残余尿。残余尿量逐渐增加，继而发生慢性尿潴留，并
可出现充溢性尿失禁。逐渐出现肾积水和肾功能不全表现
4、其他表现
合并感染时出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺
激征。前列腺表面血管扩张、充血可以出现无痛性血尿。腹压升
高引起腹股沟疝、脱肛或内痔等。饮酒或劳累后或进行性排 尿困难时，需考虑有前列腺增生的可能。 通常需做下列检查：
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Definition
泌尿系梗阻也称尿路梗阻（obstruction of urinary truct)
即指从肾盏到尿道外口这一段尿液引流和排出的途径（肾盏、肾盂、输 尿管、膀胱、尿道）的任何部位病变或压迫使尿液的引流和排出受到影 响使尿液排出障碍，常表现为梗阻近侧端尿路扩张积水。
1、尿液的正常排出途径：尿液在肾
诊断
肾积水的诊断一般不困难，除确定肾积水存在程度，还应弄清 楚因期肾积水的病因、梗阻部位、有无感染及肾功能损害情况。 常有的诊断方法是影像学检查，包括超声、尿路平片、尿路造 影、MRI及CT检查等。
超声检查
超声可以明确增大的是甚至性肿块还是肾积 水，并可确定肾积水的程度和肾皮质萎缩情况， 简便易行无创伤，应作为首选的检查方法。但是 对肾外壶腹型肾盂和多发性肾囊肿，有时不易于 肾积水鉴别。
2、代偿期 症状以排尿困难为主。进行性排尿困难时前列腺增生最重 要的症状，发展缓慢，常被误认为老年人的自然现象而被忽视。典型的 表现是排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间 延长
3、失代偿期
主要表现为慢性尿潴留。梗阻加重达一定程
度时，膀胱失代偿，收缩力减弱，排尿时不能排尽膀胱内全部尿
肾积水程度分级
1、轻度肾积水：仅见肾盂扩张 2、中度肾积水：肾盂、肾盏扩张，
未融合
3、重度肾积水：肾盂肾盏融合
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临床表现
泌尿系统梗阻由于发病原因，梗阻 部位、程度和时间长短不同，肾积 水的临床表现也不相同，甚至可全 无症状。
泌尿系统各部位的结石、肿瘤、 炎症或结核引起的继发性肾积水， 多表现为原发病变的症状和体征， 很少出现肾积水的病象。
尿流动力学检查
对于可疑动力性梗阻病例，可行尿流 动力学检查
治疗
根据肾积水病因、程度和肾功能情况， 确定治疗方法
1.病因治疗
肾积水的基本治疗目的是去除病因，保护患肾。在梗阻尚 未引起严重的肾功能损害时，去除病因，常可获得良好治 疗效果。根据病因性质不同采用相应的治疗方法，如各种 先天性尿路畸形的成形术、尿路结石的体外碎石术或内镜 取石术等