关于从全民医保看病案书写内涵的重要性
从全民医保看病案书写内涵的重要性
中 图分 类 号 ： ９ Ｒ１ ７
文献标识码 ： Ａ
文 章编 号 ：０ ２ ７ ２ ２ ０ ） —０ ３ —０ １ ０ —０ ７ （ ０ ９ ２ ０ ６ ３
ＴｈｅＩ ｐ ｒ ａ ｃ ｆ ｔ ｅ Ｃｏ ｏｔ ｔｏ ｅ ｃ ｌＲｅ ｏ ｄｓｆ ｏ Ｈｅ ｌｈ Ｉ ｕ ａ ｃ ｉ ｅ ｍ ｏ ｔ ｎ ｅｏ ｈ ｎｎ ａ ｉｎ ｏｆＭ ｄｉａ ｃ ｒ ｒ ｍ ａｔ ｎｓ ｒ ｎ ｅ Ｐｏ ｎｔｏｆＶｉｗ ＺＨ Ａｏ ｉ — ａ．ＴｈｅＴｈ ｒ Ｘ ａｏ ｈｕ ｜ａ
管 理 改 革评 论
医学与哲学 （ 人文社会 医学版）０９ ２ ２０ 年 月第 ３ ０卷第 ２期总第 ３４期 ７
从 全 民 医 保 看 病 案 书 写 内 涵 的重 要 性
赵 晓 华①
摘 要 ： 案 完整 地 反 映 了参 保 人 病 情 发 生 、 展 及 转 归情 况 ， 市 劳动 和 社 会 保 障 局 医保 中心 （ 下称 社 保 中心 ） 商业 保 病 发 是 以 或 险对 参 保 人 是 否 承保 、 理 赔 付 的 主 要 依 据 。将 社保 中 ・ 合 心对病 案 的要 求 纳入 病 案 书写 及 检 查 中有 利 于保 护参 保 人 、 医院 、 保 险机 构 的 合 法 利 益 ， 文 就 医保 病 案 的 首 页 、 院记 录 、 本 入 病程 记 录 、 种 知 情 同意 书 的 书 写及 自查 要 点 加 以 阐述 。 各
ｈｏｓ ｔ ｌ ｎ ｎ ｕｒ ｎｃ ｏ ｐ ｎｉｓ Ｔ ｈ ｓａ ｔｃｅ ｉ ｏ ｅａ ｒ ｔ ｈ ｉｉ ｆｆｏｎ ｈ ｅ ｆｔ ｅ Ｍ ｅ ｉａ ｅｃ ｓ ｓ。ａ ｍ ｉｓｏ ｐｉａ ｓａ ｄ ｉ ｓ ａ ｅ ｃ ｍ ａ ｅ ． ｉ ｒ ｉｌ ｓｔ ｌｂｏ ａ ｅｏｎ ｔ ｅ ｗｒｔｎｇ ｏ ｒ ｔｓ ｅ ｔｏ ｈ ｄｃ ｒ ａ ｅ ｄ ｓ ｉｎ ｒ ｃ ｄｓａ ｅ ｃ ｌＲ ｅ ｏｒ ． ａｌｋ ｎ ｎｆ ｒ ｅ ｏ ｅ ｐ ｒａｎ ｅｆ ｅ ａ ｉ ｔｏｎ ｐｏｎｔ ． ｅ ｏｒ ｎｄ Ｍ ｄｉａ ｃ ｄｓ ｌ ｉ ｄｓｏｆｉ ｏ ｍ ｄ ｃ ｎｓ ｎｔｐａ ｅ ｄ ｓ ｌ— ｘ ｍ ｎａ ｉ ｉ ｓ Ｋ ｅ ｏ ｄ ｈｅ ｌｈ ｉ ｕ ａ ｃ ｍ ｅ ｃ ｌｒ ｃ ｄ， ｕａｉｙ ｙ Ｗ ｒ ｓ： ａｔ ｎｓ ｒ ｎ ｅ， ｄｉａ ｅ ｏｒ ｑ ｌｔ
全民医保演讲稿范文精选
尊敬的领导，亲爱的同事们，各位朋友：大家好！今天，我站在这里，怀着无比激动的心情，与大家共同探讨一个与我们每个人息息相关的话题——全民医保。
“健康是人生的第一财富”，这句话道出了健康的重要性。
然而，在现实生活中，许多人因为经济条件有限，无法享受到完善的医疗保障。
为了实现全民健康，让每个人都能在疾病面前不再无助，我国政府提出了全民医保的宏伟目标。
全民医保，顾名思义，就是让全体人民享受到基本医疗保障。
这不仅仅是一个政策，更是一种责任，一种担当。
下面，我将从以下几个方面阐述全民医保的重要意义。
一、全民医保，保障人民基本医疗需求随着社会的发展，人们的生活水平不断提高，对医疗服务的需求也越来越大。
全民医保的推行，使得广大人民群众在面临疾病时，能够得到及时、有效的治疗，减轻了家庭的经济负担，保障了人民的基本医疗需求。
二、全民医保，促进医疗资源合理配置全民医保的实施，使得医疗资源得到了更加合理的配置。
一方面，通过政府引导，将医疗资源向基层倾斜，提高基层医疗服务能力；另一方面，通过医保支付方式改革，引导医疗机构优化服务，提高医疗服务质量。
三、全民医保，推动医疗改革深化全民医保的推行，是我国医疗改革的重要组成部分。
它有助于推动医疗、医药、医保“三医联动”，深化医疗体制改革，实现医疗资源的优化配置，提高医疗服务效率。
四、全民医保，助力经济社会发展全民医保的实施，有助于提高人民群众的生活质量，增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。
同时，它还有利于降低因病致贫、因病返贫的风险，为经济社会发展提供有力保障。
作为一名医务工作者，我深知全民医保的重要性。
在今后的工作中，我将积极投身全民医保事业，为人民群众提供优质、高效的医疗服务。
在此，我提出以下几点建议：1. 加强全民医保政策宣传，提高人民群众对医保政策的知晓率和满意度。
2. 深化医保支付方式改革，引导医疗机构优化服务，提高医疗服务质量。
3. 加强基层医疗服务体系建设，提高基层医疗服务能力。
病案书写的重要性和意义
三、病案书写要求1．新入院患者的入院记录由住院医师书写。
有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师书写入院病历，新毕业住院医师（包括进修医师）须先写入院病历经科主任批准后，可写入院记录。
实习医师一律书写入院病历。
2．入院病历及入院记录必须在采取病史及系统体验后，经过综合分析、加工整理后书写。
所有内容与数字须完整、确实可靠、简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断。
对阳性发现宜力求详尽，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。
应用医学术语记录，不得用医学诊断名词。
记录患者提及的入院前诊断及用药应加引号。
对与本病有关的疾病应注明症状及治疗经过。
所述各类事实，尽可能明确其发生日期（年龄）及地点，急性病应详询发病时刻。
3．对他院转入或再次入院的患者，均按新入院患者处理。
由他科转入者写转入记录。
4．入院病历及入院记录尽可能于次晨上级医师巡诊前完成，最迟不得超过24小时。
对急诊、危重病人要及时书写首次病程记录，并按时完成入院记录。
大批伤病员的入院病历或入院记录由科主任酌情确定完成时间。
5．除批准使用的表格式病历或表格式病程记录外不得使用表格式病历或病程记录。
科研用表格式病历不能替代入院病历或入院记录。
6．疾病诊断和手术名称按《国际疾病分类》（ICD—9）书写。
译名以《英汉医学词汇》为准，尚无准确译名的，可用拉丁文或原文。
度量衡使用国家统一的医学法定计量单位名称。
7．任何记录均应注明年、月、日、时刻。
例如，1989年12月6日下午6时，可写成1989－12－6，18：00。
医师书写各项病案记录告一段落时，须正楷签署本人姓名。
实习医师所写各项病案记录，应由指导医师以红墨水笔修正及签名，修改病历应在48h内完成。
科主任应审阅各级医病历，修改甚多者应予誉清，并注明警少时间。
8．每张记录纸上均需填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页码。
入院病历或入院记录、病程记录分别编排页码。
9．各项记录内容应具体准确、系统完整，文字要简明通顺，能说明问题。
病历书写重要意义
2、病案中各项记录必须按规定内容和 要求及时完成。做到格式规范、内容 真实、准确、系统客观、富有逻辑性 和科学性。
3、除药品、外籍病人“出院证明书”、 通用的外文缩写可用英文书写外，其 余书面记录一律使用中文，汉字书写 （简化字必须按国家语言文字工作委 员会新近发表的简体字为准），不应 出现错、别字。
<见病历规范第1页>
（三）科研
病历是临床研究的主要素材。通过 临床病历总结分析，寻求疾病发生、 发展、治疗转归的客观规律及内在 联系，研究临床治疗、预防措施与 疾病、康复的关系，发现筛选新的 医疗技术和药物，推动医学不断发 展。
<见病历规范第1页>
（四）医院管理
大量的病历资料分析可以客观地反映出医 院工作状况、技术素质、医疗质量、管理 措施、医德医风等医院管理水平。
3、生命质量综合分析判定意见，如癌 症患者诊断愈后转归的判定。
4、健康质量：综合分析的判定意见， 如乙肝、丙肝、亚健康状态、诊断愈后 转归的判定。
5、道德、隐私。如爱滋病、吸毒、早 孕、性病。
6、医疗措施、医疗风险、医疗费用的 综合分析的判定意见。
病历对医疗、预防、教学、科研、法律、 医院管理等都有重要的作用。
4、是医疗维权自我保护的重要法律依 据及途径。
总之，病历既是临床实践工作的总 结，又是探索疾病规律及处理医疗 纠纷的法律依据，是国家的宝贵财 富。为此，医护人员在书写病历时 一定要实事求是、严肃认真、科学 严谨、一丝不苟。
<见病历规范第2页>
第二章 病历书写的基本要求
1、病历用蓝黑墨水钢笔或碳素墨水 笔书写，需复写的资料可用蓝或黑 色油水的圆珠笔书写。过敏药物、 食物名称、上级医师审阅时的批、 注用红墨水钢笔书写，签名用蓝黑 墨水钢笔或碳素墨水笔书写。
提高病案内涵质量及对策
提高病案内涵质量及对策
提高病案内涵质量对于医疗机构来说是至关重要的，以下是一些可行的对策：
1. 规范病历记录：医疗从业人员应遵循规范的病历记录标准和流程，确保病历的内容准确、完整、清晰。
记录应包括患者个人信息、病史、病情描述、诊断、治疗方案、医嘱等。
2. 提供培训和教育：医疗机构应定期提供病历记录的培训和教育，确保医务人员了解正确的记录方法和术语使用，提高记录的准确性和标准化程度。
3. 强调团队合作：病历记录应是医疗团队的共同责任，医生、护士和其他医务人员应密切合作，共同完善病历记录，减少遗漏或错误。
4. 审核和反馈机制：建立病历审核机制，定期对病历进行内部审核，发现问题并及时进行反馈和改进。
这有助于纠正错误和提高记录的质量。
5. 使用电子病历系统：采用电子病历系统可以提高病案内涵质量。
电子病历系统具有自动化数据录入、规范化模板、辅助提示等功能，有助于减少错误和提高记录的准确性。
6. 加强沟通与交流：医务人员之间应加强沟通和交流，确保病历中的信息传递准确无误。
例如，医生和护士之间应及时共享诊疗信息，以确保病历中的记录一致和准确。
7. 进行质量评估和改进：医疗机构可以建立病案质量评估的指标和流程，定期进行评估，并根据评估结果制定改进措施，持续提高病案内涵质量。
病历规范书写与管理的重要性
病历规范书写与管理的重要性病历是医疗机构中记录患者诊疗信息的重要文件，它不仅是医生进行诊断和治疗的依据，也是医疗质量管理的重要依据。
病历的规范书写与管理对于保证医疗质量、提升患者满意度以及医疗机构的良好运营具有重要意义。
本文将探讨病历规范书写与管理的重要性，并提出相应的解决方案。
一、准确记录诊疗信息病历作为医生和患者之间沟通的重要工具，准确记录诊疗信息对于患者的治疗和康复至关重要。
规范的病历书写可以减少医生因为病历信息不全或者混乱而产生的错误判断，提高医生的工作效率。
对于患者来说，规范的病历可以帮助其了解自身的病情，有助于配合医生的治疗计划。
二、保障医疗质量病历是医疗质量管理的重要依据，规范的病历可以保障医疗质量。
病历记录了患者的病情、检查结果、诊断和治疗过程等信息，是医生进行诊断和治疗的重要依据。
准确记录病情和随访信息可以帮助医生及时了解患者的病情变化，提前采取正确的治疗措施。
同时，规范的病历还有助于医疗机构的内部评估和外部检查，提高医疗机构的口碑和信誉。
三、促进医患沟通规范的病历记录有助于医生和患者之间的良好沟通。
通过详细记录患者的病情、病史等信息，医生可以更好地了解患者的病情，提供个性化的治疗方案和建议。
同时，患者也可以通过病历了解自身的病情和治疗进程，更好地参与和配合治疗。
良好的医患沟通可以建立起良好的医患关系，提高患者的满意度和治疗效果。
解决方案：一、规范病历书写医疗机构应建立起规范的病历书写标准，包括各项信息的统一格式和记录要求。
医生应接受相关的病历书写培训，提高对病历书写的重视程度。
同时，医疗机构可以通过临床路径、流程标准化等措施，规范病历书写。
二、完善病历管理系统医疗机构可以引入电子病历管理系统，提高病历的管理效率和准确性。
电子病历管理系统可以实现病历的自动归档、查询和共享，避免纸质病历的丢失和损坏。
同时，电子病历系统还可以设置权限，保护患者隐私。
三、加强医疗质量管理医疗机构可以通过内部审核和外部评估等方式，加强对病历质量的监督和管理。
病历书写的重要性
基层门诊更需规范病历书写防范医疗纠纷病历是记录疾病的发生、发展过程和病情转归的重要文件，是医务人员在诊疗工作中的客观、真实、完整的记录和总结，是医疗质量技术水平、管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要依据。
随着社会的进步，人们生活、文化水平的不断提高，其法律观念、经济意识和自我利益保护观念也不断增强，患者就诊时对医疗质量、护理质量、服务质量有了更高的要求，所以，进一步规范病历的书写特别重要。
病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。
它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料，同时它也具有重要的法律依据，特别是《医疗事故处理条例》颁布实施后，明确规定患者有权复印或复制病历记录，也可作为医患双方举证的依据。
但目前基层门诊病历书写中仍存在诸多问题，有可能成为医疗纠纷的隐患。
1转变观念，提高认识随着人们法律意识的不断增强，人们的法制观念也不断提高，病历已成为医疗诉讼中最重要的依据之一，也就意味着病历中每个文字，每个符号都代表着一份法律责任，每句话都可能作为法律依据。
同时病历又是一把双刃剑，一方面规范病历书写可以改变举不出证据的局面，对医护人员起到了保护作用；但是如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻误了治疗或抢救时机，造成患者人身损害，同样客观的病历记录也是保护患者合法权益的依据。
所以，基层门诊医生不要总认为就诊患者病情简单，只要给患者有实际诊断治疗就行了，没有必要每天书写简单的病历。
一定要把书写病历提高到法律的高度来认识。
2 应遵循客观、真实、准确、及时、完整等原则，避免出现问题主观臆断由于目前国内医疗模式所限，方便就近看病、就近治疗是人们发病初期的想法。
病历书写的重要性
基层门诊更需规范病历书写防范医疗纠纷病历是记录疾病的发生、发展过程和病情转归的重要文件，是医务人员在诊疗工作中的客观、真实、完整的记录和总结，是医疗质量技术水平、管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要依据。
随着社会的进步，人们生活、文化水平的不断提高，其法律观念、经济意识和自我利益保护观念也不断增强，患者就诊时对医疗质量、护理质量、服务质量有了更高的要求，所以，进一步规范病历的书写特别重要。
病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。
它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料，同时它也具有重要的法律依据，特别是《医疗事故处理条例》颁布实施后，明确规定患者有权复印或复制病历记录，也可作为医患双方举证的依据。
但目前基层门诊病历书写中仍存在诸多问题，有可能成为医疗纠纷的隐患。
1转变观念，提高认识随着人们法律意识的不断增强，人们的法制观念也不断提高，病历已成为医疗诉讼中最重要的依据之一，也就意味着病历中每个文字，每个符号都代表着一份法律责任，每句话都可能作为法律依据。
同时病历又是一把双刃剑，一方面规范病历书写可以改变举不出证据的局面，对医护人员起到了保护作用；但是如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻误了治疗或抢救时机，造成患者人身损害，同样客观的病历记录也是保护患者合法权益的依据。
所以，基层门诊医生不要总认为就诊患者病情简单，只要给患者有实际诊断治疗就行了，没有必要每天书写简单的病历。
一定要把书写病历提高到法律的高度来认识。
2 应遵循客观、真实、准确、及时、完整等原则，避免出现问题主观臆断由于目前国内医疗模式所限，方便就近看病、就近治疗是人们发病初期的想法。
大部分患者的确只是轻微的感冒、发热，经过简单的打针、吃药就可康复，所以基层医院的医生总认为，这样的病历不写也可以。
这也是医生人为的简化患者就诊过程，是对患者的不负责任，一旦有疾病初期症状不明显者，没有直观的检查、化验结果记录，没有对就诊患者的病史、过敏史等询问记录，草率的给患者确诊病因，只会延误患者病情，这些都应该避免。
浅析病案书写及改进对策
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浅析 病 案 书 写及 改 进对 策
徐 海燕 任 倍 莹
【 图分类 号Ｉ ９ ． 中 Ｒ１ ７ ３ 【 文献 标识 码】 Ｂ 【 文章 编 号１ Ｏ ６ ９ ９ ２ １ ）６ ２ １ ０ １ Ｏ —１ ５ （０ ０ ０ —０ ７ － １
而 不 随着 医疗 改 革 的不 断 深入 研 究 ， 们 的思 想 意识 观 念 、 人 健康 标 准 观 还是 被汽 车 撞伤 的 交通 事 故 ， 医 师 只填 写外 伤 ， 写 具 体 损 伤直 接 原 由 。一氧 化碳 中毒是 不小 心 意外 中毒 还是 他人 蓄 意谋 划 ， 时 翻 阅 病历 有 念 、 律法 规观 念越 来越 强 烈 。病 案 是 医 护 人 员 确 切详 实 的具 体 文 字 、 法 图片、 符号 、 像 等检查 材 料 的 综 合 分 析 。各 种 检 查 、 断 、 疗 等 医 疗 也 难 以找 到 损伤 中毒 外部 原 因 ， 国际疾 病 分类 编码 第 十 次修 订 对 损伤 影 诊 治 因 活 动 的详尽 总 结 ， 为 医 院最 根 本 的 医疗 文 书 ， 作 在规 范 全 面 提 高医 院 医 中毒 的外 部 原因 分 的很 细致 ， 实 ， 详 致使 编 码 无 法进 行 ， 能 电脑 录入 ， 不 疗质 量领 导管 理水 平方 面 起到 举足 轻 重 的作用 ， 病历 档 案 在 领 导决 策 和 严 重 影响 病 案统 计各 种质 量进 度 。 管理 计划 中 医疗 、 学 、 教 科研 、 司法 、 险 、 保 医保 、 安 、 业 等 多方 面 确 保 公 商 ２ ６ ５ 出院 情况 不确 切 ： ．． 应实 事 求 是 ： 绝育 手 术 、 瘤 的随 诊 检 如 肿 了病 案利 用工 作 ， 之持 续健 康发 展 ， 使 实现 病案 资 源共 享 ， 分利 用 信 息 查 ， 充 只能 填写 出 院情 况为 其 他 ， 不能 写 治愈 。慢 性传 染 性疾 病 肺 结 核 ， 乙 化优 势 ， 益于 医疗 学科稳 妥 快速 发 展 。 有 型 病毒 性 肝炎 经过 治疗 一 月 出院情 况 转 归为 治 愈 ， 能填 写病 情 好 转 ， 只 月 内是 不可 能 治愈 的 。 １ 瘸 案书 写存在 的 问题 １１ 个 别 主治 医师字 迹 潦 草 难 以辨认 ， 常使 疾 病 分 类 的 编码 员 ． 常 ２ ６ ６ 确诊 时 间不 相符 合 ： 出 院诊断 相 同 ， 确诊 日期 却填 写 为 ．． 人 但 都无 法确认 ， 有些 还 带 自创 字 如 卵 巢 巧 克 力 样 囊 肿 ， 卵 巢巧 克 力 样 束 出 院 时间才 确 诊 ， 写不 真 实误 写 出院 日为 确诊 日， 成病 员 三 日确 诊 （ 填 造 肿） 。直 接影 响病 案 工作 人 员 的 电脑 录入 速 度 。病 历 不 能及 时 回缴 病 率 统计 不准 确 ， 影响 统计 报表 的 准确 性 。 案室 。 历 书写不 及 时一旦 出现医 疗 纠纷 ， 历 不 能及 时 复 印 ， 致举 证 病 病 导 ２ ６ ７ 院 内感染 漏 填 较多 ： 病 员 出 院主 诊 断 为左 上 中 下 浸 润 性 ．． 如 困难 。直接 影 响报表 的及时 性 、 确性 ， 准 严重 违 反 了统计 法 律 法规 。 肺结 核 ， 次诊 断为 上 呼吸 道感染 ， 员治 疗两 个月 出院 ， 程记 录为 一个 病 病 １ ２ 少 数 医师 书写态 度 不 端 正 ， ． 依靠 进 修 医师 、 习 医 师 、 见 转科 医 月后 发 现上 呼 吸道 感染 ， 该为 院 内感 染 因病 员 来 院 时 主诉 没 有 记 录 ， 应 师代 替 书写 病案 有 时甚 至 只 签 名字 ， 详 细浏 览 病 案 书 写 内容 ， 不 无法 律 且住 院 时间 长 ， 有抗 生 素 的使 用 医 嘱 ， 并 医师 首页 没有 填 写 ， 缺乏 对 疾病 意识责 任感 ， 没有 尽到 带教 老 师职 责 ， 认真 检查 审 核 病 历 内容 错 对 ， 不 在 的监 控 预防 感染 率 统计 上报 管理 工作 意 识 。 个 别资 深 的医师 潜 意识 里仅 把病 案 看成 简单 的 医疗 文 书 ， 而忽 略 了它 的 ２ ６ ８ 病 理 诊断 内容 不详 实 ： 瘤 形态学 编 码不 确 切 ， 中心 型肺 ．． 肿 如 法 律 内涵 ， 的 医师 自己写过 的字 竟 然都 不认 识 。 有 癌并 转移 腹 膜 病理 不 写是 鳞状 细胞 癌 还是 腺 癌 ， 只写 恶 性肿 瘤 ， 别 医 个 师对 肿瘤 形 态学 分类 概 念含 糊 １ ３ 有 时护 士医 嘱处 理不 细 心 ， ： 结 核专 科 医 院几 乎 每 位患 者 ． 如 在 ２ ７ 诊 断符 合项 目未 填或 错填 ： 的门诊 与 出 院不 相 符 ， 的人 院 ． 有 有 入 院后 都 需要 做 结 核菌 素 试 验 ， 七 十二 小 时 后 观 察 ， 需 出院 时 结核 菌 素 试 验结 果仍 是空 白， 有及 时填 写试 验 结果 。但 病 历 中 却有 抗 结 核 的治 与 出 院不 符 合 ， 没 门诊诊 断 胸腔 积 液出 院 是结 核 性胸 膜 炎 ， 门诊 与 出 院却 填 相 符合 。有 的 入 院诊 断为肺 部 肿物 出 院诊断 是肺 恶 性 肿瘤 ， 院与 出 人 疗 方案 。 ２ 病 案首 页填 写有 误 院填 写符 合 。有 的放 射 与 病 理 相 符 合 ， 阅 病 程 检 验 单 根 本 就 没 有 做 查 ２ １ 病员 住 院号顺 序颠 倒 ， 个 住 院 号 两 个 患 者 有 重 号 现 象 ， ． 一 甚 病 检 。 至 一个病 员 两个 住院 号 。首 页 与 病历 中 的住 院 号 不 一 致 ， 误 写 现 象 。 有 ２ ８ 抢 救 次数 不 清楚 ： 救 次数 是 指经 过 抢 救 的患 者 病 情平 稳 ２ ． 抢 ４ 直接 影 响病案 工 作人 员上 架 、 号 、 档 、 师护 士调 研 使 用 。 排 归 医 小 时 以上 为成 功抢 救 一 次 ， 的 病 员 ３小 时 出 现 ２次 抢救 成 功 ， 的 病 有 有 时 病 ２ ２ 病员 姓名 写 错 ， 如 首 页 姓 名 是 张 风 兰 ， 历 记 载却 是 张 小 员 已经 死 亡并 有抢 救 经过 ， 间 记 载死 亡 讨 论 记 录 ， 案首 页 却 未 填 抢 ． 例 病 兰； 医师病 程记 录也 有 写错 的 ， 的用 小 名 或 曾 用 名 。在 全 民 参 加 医疗 救 次数 。 有 保 险的 时期 ， 患者 报销 带来 了不必 要 的麻烦 。 给 ２ ９ 输 血 项血 型血 量 空 缺 ： 染 科 结核 患 者 大 咯 血出 院 费 有 输 血 ． 传 费 而 也无 输 血反 应 ， 血 还 是 血 全 ２ ３ 年龄和 身 份证 不相 符合 ： 的甚 至相 差 ２岁 ， 龄是 １ ． 有 年 ８岁 ， 身 项 目、 用记 录 ， 病 案首 页 的 血 型未 填 写 ， 小 板血 浆 ， 配 血型 的 化 验单 和 Ｉ 但 晦时医 嘱 记 载 着 病 员输 入 全 血 ８ ０ ， ０ ｍｌ 份证 却是 １ ８ 年 。有时竟 然 医师 根 据 经验 填 写省 份 号 、 ９９ 市号 、 号 、 区 出 ０ｍ， 生年 月 日后面 的男 女识 别等 号 码就 不填 写 ， 码 混乱 不 够 十八 位 。有 的 血 浆 ２ ０ ｌ并 有 护士 执行 医 嘱签字 。 号 才十 五岁 学生 ， 姻状 况也 填 已婚 。 婚 ３ 防控措 施 ２ ４ 职业更 是 五花八 门 如 ： 的 医 师 填 写 职 业 为 职 员 ， 员 的种 ． 有 职 ３ １ 加 强最 基 础培 训 力度 ： 全 院 范 围 内医 护人 员 进 行 相 关 业 务 ． 在 类 比较 多 ， 具体 写 为经济 人 员 、 险受 理人 员 ， 应 保 司法 人 员 等 。有 时 只填 知识 讲 座 ， 续在 教 育活 动 ， 做 到 经 常 化 、 继 要 细致 化 ， 为 新 时 期 的 医 护 作 写工人 ， 工人 也分 种类 ， 如煤 矿工 、 掘工 、 炉 工 、 工 、 工 、 电维 修 人员 勤探 索 学 习专业 书 籍相 关杂 志 ， 如 卫生 部新 颁 布的《 挖 锅 车 钳 家 ， 医疗 机 构 病历 工等 ， 乏 和患者 的 细心沟 通 。 缺 管理 规定 》 《 历 书 写规 范 》《 业 医师 法 》《 院 病案 首 页填 写 说 明 》 、病 、执 、住 、 ２ ５ 联 系人 和患 者关 系 填写 有纰 漏 ： 系 方式 有 的 医 师不 填 ， 响 《 ． 联 影 呼吸 内科 》 书籍 杂志 。扩 大知 识 面 ， 等 强化 理论 知 识 ， 高 责任 心 ， 提 健全 了国家 规定 传染 卡 二�
简述病历书写的意义
简述病历书写的意义病历书写是医生在诊治患者时必不可少的环节，它承载了患者的健康信息和医生的诊疗经验，具有重要的意义。
下面将从以下几个方面来简述病历书写的意义。
1. 传递信息和记录病情病历书写是医生与患者之间沟通的重要途径。
通过书写病历，医生可以详细记录患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案等信息。
这些信息对于医生之间的交流、病情的评估和诊疗决策都起到了至关重要的作用。
同时，病历中的信息也可以为患者提供全面准确的医疗信息，方便他们了解自己的病情和治疗进展。
2. 提供法律保障病历是医疗机构和医生的重要法律文书之一。
医生在书写病历时需要客观准确地记录患者的病情、诊断和治疗过程，以及医生的意见和建议。
这些记录可以作为医疗纠纷处理的重要依据，为医生提供法律保障，确保医疗行为的合法性和合理性。
3. 促进医疗质量的提升病历书写是医疗质量管理的重要环节。
通过对病历的书写和分析，可以评估医疗服务的质量，发现问题并采取改进措施。
医疗机构可以通过病历的评审和审核，对医生的诊疗行为进行监督和指导，提高医疗质量和安全水平。
4. 促进医学研究和教育病历是医学研究和教育的重要数据来源。
医学研究需要大量的临床数据进行分析和比较，而病历中包含了丰富的患者信息和疾病特征，为科学研究提供了宝贵的素材。
此外，病历还可以用于医学教育和培训，帮助医学生和医生了解和学习各种疾病的诊断和治疗方法。
5. 保护患者隐私和信息安全病历中包含了患者的个人隐私和敏感信息，医生在书写病历时需要严格遵守相关法律法规和伦理要求，保护患者的隐私权和信息安全。
医疗机构也应加强信息管理和技术保护措施，防止病历信息的泄露和滥用。
病历书写在医疗过程中具有重要的意义。
它不仅是医生与患者沟通的桥梁，还是医疗质量管理、医学研究和教育的基础。
医生应该重视病历书写的规范和准确性，提高病历质量，为患者提供更好的医疗服务。
同时，医疗机构也应加强对病历的管理和使用，保护患者的隐私和信息安全。
建设高质量发展的全民医保制度
治理论坛Chinese Cadres Tribune522021.06建设高质量发展的全民医保制度《中国党政干部论坛》：医疗保障事关民生福祉，减轻群众就医负担、维护社会公平正义，是促进经济社会发展、实现广大人民群众共享改革发展成果的重要制度安排。
全面推进健康中国建设，必须建设高质量发展的全民医保制度。
医保制度的高质量体现在哪里？应如何深化医保制度改革？李 滔（国家医疗保障局党组成员、副局长）：习近平总书记深刻指出建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧，这明确了全民医保制度的基本定位。
党的十八大以来，党中央高度重视医疗保障工作，医疗保障制度改革持续推进，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展，初步形成了“1+2+3+4”的制度框架，形成了一张世界最大的覆盖全民的医疗保障网，基本医保覆盖超过13.6亿人；完善职工基本医保和城乡居民医保两项基本医保制度，报销比例分别达到80%和70%；实施基本医保、补充医疗保险、医疗救助三重制度保障；建立目录管理、医保基金监管、药品耗材集中带量采购和医保支付四项机制。
“十四五”时期，医疗保障将坚持以人民健康为中心，推动建设高质量发展的全民医保制度，全力推进健康中国建设。
建设高质量的全民医保制度首先要准确把握其内涵。
一是确保人民群众基本医疗保障权益，满足人民群众多元化保障需求。
落实习近平总书记要健全重大疾病医疗保险和救助制度，减轻困难群众就医就诊后顾之忧的要求，满足人民群众对健康需求的获得感、幸福感和安全感，建立健全多层次全民医保制度，强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，保障健康中国建设。
坚持基本医疗有保障，发挥基本医疗保险公平普惠的主体保障制度功能；依托补充医疗保险，精准解决大额医疗费用负担，对特殊人群实施倾斜支付；实施医疗救助进行托底保障，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，探索建立普通门诊共济保障机制，发挥医保在“解除全体人民疾病医疗后顾之忧”中的安全网、压舱石作用。
病历书写及其重要
02 病历书写的基本要求
内容全面
主诉
患者就诊的主要原 因和症状描述。
既往史
患者过去的疾病史、 用药史、手术史等。
患者基本信息
姓名、性别、年龄、 联系方式等。
现病史
患者患病后的病情 发展、治疗经过和 效果。
个人史
生活习惯、家族史、 过敏史等信息。
语言准确
使用医学术语描述病 情，避免歧义。
准确记录医生的诊断 和治疗建议。
详细描述：病历中可能缺少患者的基本信息、病史、家族史、用药记录等关键信 息，导致医生无法全面了解患者的病情，影响诊断和治疗。
语言不准确
总结词：表述模糊
详细描述：病历中的语言表述可能不准确，如使用非医学术语、语义不清或歧义，导致医生难以理解或误解患者的病情，影 响诊疗效果。
书写不规范
总结词：格式混乱
病历数据的研究和利用
病历数据的研究
通过对大量病历数据的分析，可以研 究疾病的发病机制、流行病学特征和 治疗效果等，为医学研究和临床实践 提供有力支持。
病历数据的利用
除了用于医学研究，病历数据还可以 用于医疗质量的评估和改进、公共卫 生监测和流行病学研究等方面，有助 于提高医疗服务的整体水平。
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病历书写及其重要
目录
• 病历书写的定义和重要性 • 病历书写的基本要求 • 病历书写中的常见问题 • 提高病历书写质量的建议 • 病历书写的未来发展
01 病历书写的定义和重要性
定义
病历书写是指医务人员通过问诊、查 体、辅助检查等手段，获取患者疾病 信息和诊疗情况，并将其整理记录在 病历资料中的过程。
描述症状时要客观， 避免主观臆断。
书写规范
病历内涵质量的五个要求
病历内涵质量的五个要求简介病历是医疗工作中的重要文件，记录了患者的病情、诊断、治疗和随访等关键信息。
病历内涵质量对医疗安全和患者护理至关重要。
本文将探讨病历内涵质量的五个要求，以确保医疗实践的准确性和可靠性。
一、信息准确性病历中的信息应准确、真实、完整。
医务人员在记录病历时要仔细核对、考证患者的个人信息、病史和临床表现等。
只有准确的信息才能支持正确的诊断和治疗决策。
1.1 患者个人信息的准确性包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息在后续的患者管理和信息交流中起到关键作用，医务人员要核对患者提供的信息，并及时更新。
1.2 病史和症状描述的准确性病史包括既往疾病、手术史、过敏史等，而症状描述则是医生进行诊断的重要依据。
医务人员应仔细询问和记录患者的病史和症状，确保准确传递信息，避免误诊和漏诊。
1.3 检查和检验结果的准确性检查和检验结果对医生的诊断和治疗决策至关重要。
医务人员应确保检查和检验结果的准确性，包括标本采集、检测方法和结果解读等环节的准确可靠。
二、条理清晰性病历应按照一定的结构和逻辑组织，便于医务人员对患者的信息进行分析和理解。
条理清晰的病历可以提高工作效率，减少交流误差。
2.1 病历格式的规范性病历应按照规定的格式进行书写，常见的包括首诊记录、日常病程记录和出院小结等。
医务人员要掌握病历书写的规范要求，确保格式统一，便于查阅和使用。
2.2 字迹和手写的清晰性医务人员在书写病历时应字迹清晰、工整，避免模糊和潦草。
特别是手写的病历，要保证可读性，避免产生歧义。
2.3 内容组织的逻辑性病历中的内容应按照时间顺序或病情发展的逻辑进行组织，便于回顾和分析。
医务人员要注意将不同阶段的信息分段、分级，确保条理清晰。
三、完整性病历应包含患者的主诉、既往病史、查体、辅助检查、诊断和治疗计划等内容，全面记录患者的病情和医疗过程。
3.1 主诉和病史采集的全面性主诉是患者对自己病情的主观描述，医务人员要认真听取患者的陈述，并广泛采集病史信息，包括过去的疾病史、用药史、家族史等。
病历内涵质量的五个要求
病历内涵质量的五个要求病历是医生记录患者疾病信息、诊断和治疗过程的重要文书，对于患者的治疗和健康管理具有重要意义。
因此，病历内涵质量的高低直接关系到医生诊治水平和患者健康状况。
下面将从五个方面介绍病历内涵质量的要求。
一、完整性完整性是指病历应该包含全部必要信息，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断和治疗方案等内容。
其中，主诉应该详细描述患者的临床表现及其持续时间；现病史应该详细描述患者当前的临床表现及其发展过程；既往史应该包括个人既往史和家族史，特别是与当前疾病有关的既往史；体格检查结果应该详细描述患者身体各部位的情况；辅助检查结果应该包括实验室检查和影像学检查等内容。
二、准确性准确性是指病历所记录的信息应该真实、准确、客观。
医生应该根据患者的临床表现和检查结果来做出正确的诊断和治疗方案，避免主观臆断和片面判断。
在记录病历时，医生应该使用专业术语、符合规范，避免使用模糊不清或含糊不清的语言。
三、规范性规范性是指病历所记录的信息应该符合相关法律法规和医学伦理要求。
医生应该在记录病历时遵守相关法律法规和医学伦理要求，保护患者隐私权和个人信息安全。
同时，医生还应该在记录病历时注意文书格式和书写规范，使其易读易懂。
四、连续性连续性是指病历所记录的信息应该具有时间上的连续性和逻辑上的连贯性。
医生应该根据患者就诊情况及时更新病历，并确保每次就诊都能够对前一次就诊进行补充完整。
同时，在记录病历时，医生还应该注意信息之间的逻辑关系，使其具有一定的逻辑性和连贯性。
五、可读性可读性是指病历所记录的信息应该易于阅读和理解。
医生应该在记录病历时注意书写规范和字迹清晰，避免出现模糊不清、涂改或错别字等问题。
同时，在记录病历时，医生还应该注意排版规范和信息分层，使其易于阅读和理解。
综上所述，完整性、准确性、规范性、连续性和可读性是病历内涵质量的五个要求。
医生应该在记录病历时严格遵守这些要求，保证所记录的信息真实准确、完整规范，并具有一定的连续性和可读性，从而提高患者治疗效果和健康管理水平。
医保制度的伦理内涵浅探（三篇）
医保制度的伦理内涵浅探医保制度的伦理内涵可以从以下几个方面进行浅探：1. 公正与平等：医保制度的伦理内涵之一是追求公正和平等。
医保制度的目的是为了让所有人都能够享受基本的医疗保障，无论其社会地位、经济条件和个人背景如何。
这意味着医保制度应该提供平等的医疗服务，让每个人都有同样的机会获得医疗保障。
2. 社会责任与互助：医保制度的伦理内涵还包括社会责任和互助的理念。
作为一种社会福利制度，医保制度代表了社会对弱势群体的关切和照顾。
通过医保制度，社会共同承担医疗费用，减轻个体的经济压力，并提供互助帮助的机制，让每个人都能够得到医疗救助。
3. 公共利益与可持续发展：医保制度的伦理内涵还强调了公共利益和可持续发展的原则。
医保制度的建立和运行需要社会资源的投入，包括财政资金、医疗资源等。
因此，医保制度应该在满足个体医疗需求的同时，也要考虑到整体医疗体系的可持续性和效率。
只有确保医保制度的可持续发展，才能够更好地服务于公众的医疗需求。
总之，医保制度的伦理内涵包括公正与平等、社会责任与互助、公共利益与可持续发展等方面。
通过落实这些伦理内涵，可以实现医保制度的社会公平和公共福利。
医保制度的伦理内涵浅探（二）医保制度的伦理内涵主要体现在以下几个方面：1. 保障公平与公正：医保制度的核心目标是为所有人提供公平、公正的医疗保障。
这意味着每个人都应有平等的机会获得医疗服务，并且根据需要提供相应的医疗保障。
医保制度应确保资源的合理分配，避免贫富差距过大导致的医疗资源不均衡等问题。
2. 尊重患者权益：医保制度应保障患者的合法权益，包括隐私权、知情权、选择权等。
医疗保障不应剥夺患者自主决策的权力，而是要提供信息和支持，让患者能够参与决策并获得适当的医疗保障。
3. 遵循医学伦理原则：医保制度应尊重医学伦理原则，包括尊重人的尊严、维护患者利益、保证医疗质量和安全等。
医保制度应促进正确的医疗实践，确保患者获得适当和质量高的医疗服务。
4. 维护医疗行业的良好秩序：医保制度应对医疗行业进行规范，促进医疗机构和医务人员的职业道德和责任意识。
处方书诊断信息填写与医疗保险报销的关系
处方书诊断信息填写与医疗保险报销的关系随着医疗保险制度的日益完善和人们对健康的重视，处方书作为一种医生开具的药方，对于医疗保险报销起着至关重要的作用。
处方书中的诊断信息填写准确与否直接影响医疗费用的报销情况。
本文将就处方书诊断信息填写与医疗保险报销的关系进行探讨。
一、诊断信息填写的重要性处方书上的诊断信息是指医生根据患者症状和体征所做出的疾病诊断。
这些信息对于医疗保险报销来说具有重要的意义。
首先，诊断信息直接关系到医疗费用的报销比例。
医疗保险往往对某些特定疾病或疾病的某些治疗项目有报销的限制，诊断信息不准确可能导致报销比例低于预期。
其次，诊断信息还与医疗保险的理赔审核紧密相关。
保险公司在理赔时需要通过参考诊断信息核实治疗的必要性和合理性，如果诊断信息填写错误，将可能导致理赔审核不通过。
二、处方书诊断信息填写的基本要求为了保证医疗保险报销的顺利进行，医生在填写处方书时需要严格按照规定的格式和内容进行。
首先，诊断信息的填写应准确详细。
医生需要根据患者的症状和体征进行综合判断，确保诊断的准确性。
其次，诊断信息的语言要规范清晰。
医生应使用准确的医学术语进行诊断信息的写作，避免使用简化或模糊的词汇，以免引起理赔审核部门的误解。
此外，诊断信息的顺序也需遵循一定的规则，如通常应按照疾病的主要诊断排列在前。
三、处方书诊断信息填写与医疗保险报销的关系1. 报销比例影响：处方书上的诊断信息直接关系到医疗保险的报销比例。
不同的疾病对应不同的医疗费用和报销比例，在处方书中准确填写诊断信息，能够确保患者最大限度地享受医疗保险的报销待遇。
2. 报销审核问题：医疗保险理赔审核环节对诊断信息的准确性和合理性有一定要求。
如果处方书上的诊断信息与实际病情不符，可能会引起保险公司的质疑和审核拖延，从而延迟患者的报销事宜。
3. 医保目录限制：医保目录是指医疗保险对特定疾病和治疗项目的报销范围，也是处方书诊断信息填写的重要参考依据。
医生在填写处方书时，应参照医保目录的要求，确保诊断信息与相应的目录一致，才能保证报销的顺利进行。
住院病历内涵质控
住院病历内涵质控一、引言住院病历是记录患者疾病诊疗过程的重要文件，它反映了医生的诊断思路和治疗方案，是医疗质量的直接体现。
为了保障患者的诊疗质量和权益，住院病历的内涵质控至关重要。
本文将详细介绍住院病历内涵质控的要点，包括病历书写规范性、诊断依据充分性、病情分析完整性、医嘱开具合理性、病程记录及时性、诊疗操作规范性、辅助检查必要性、知情同意书签署完整性、传染病报告及时性和病历归档及时性等方面。
二、病历书写规范性病历书写是住院病历的基础，其规范性直接关系到病历信息的准确性和完整性。
医生在书写病历时，应当遵循医学术语，准确描述患者的症状、体征、实验室检查结果等，确保病历内容清晰、准确、完整。
三、诊断依据充分性诊断依据是医生确诊疾病的依据，其充分性直接关系到诊断的准确性和可靠性。
医生应当详细记录患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查结果等信息，为诊断提供充分的依据。
四、病情分析完整性病情分析是对患者病情的全面评估和分析，其完整性有助于医生制定合理的治疗方案。
医生应当对患者病情进行全面分析，包括病因、病理生理变化、疾病分期分级等情况，以确保治疗方案的科学性和有效性。
五、医嘱开具合理性医嘱是医生对患者治疗的指导和建议，其合理性直接关系到患者的治疗效果和安全。
医生在开具医嘱时，应当根据患者的具体情况和诊疗需要，制定科学合理的治疗方案，并遵循诊疗规范和用药原则。
六、病程记录及时性病程记录是对患者病情变化和治疗过程的实时记录，其及时性有助于医生及时调整治疗方案和判断预后。
医生应当及时记录患者的病情变化、治疗方案调整和治疗效果等信息，确保病程记录的真实性和可靠性。
七、诊疗操作规范性诊疗操作是医生对患者进行治疗的过程，其规范性直接关系到患者的治疗效果和安全。
医生在进行诊疗操作时，应当遵循诊疗规范和操作规程，确保操作的科学性和安全性。
医疗病历管理条例的心得体会
医疗病历管理条例的心得体会医疗病历管理条例是医院管理医疗记录的重要规范，对于医院的科室管理、医生的临床实践以及患者的诊疗安全都具有重要意义。
我作为医院的一名医务人员，在负责医疗病历管理工作的过程中，深切体会到医疗病历管理的重要性和规范性。
通过对医疗病历管理条例的学习与实践，我对医疗病历管理工作有了更深刻的认识和体会。
以下是我对：一、规范的病历书写是医疗安全的基础病历是医生临床工作的记录和总结，具有重要的临床医学价值。
一份完整、准确、规范的病历，不仅可以为医生提供诊疗参考，还可以为医院的科室管理、医疗质量评估提供依据。
因此，规范的病历书写是医疗安全的基础。
在实际工作中，我发现有些医生在书写病历时存在不规范的情况，比如缺少患者的基本信息、未按照规范格式书写、书写内容模糊不清等。
这种不规范的病历书写不仅影响医疗质量，还容易引发医疗纠纷。
因此，作为医务人员，我们需要始终严格遵守医疗病历管理条例，规范书写病历，确保病历的完整性、准确性和可追溯性，为患者的诊疗安全保驾护航。
二、加强医疗病历保密管理是我们的责任医疗病历包含患者的个人隐私信息，保护病历的保密性是医院管理的重要工作。
根据医疗病历管理条例的规定，医务人员在处理和使用病历时需要遵循保密原则，不得泄露患者的隐私信息。
在实际工作中，我深刻意识到保护病历的保密性对于维护患者的合法权益至关重要。
我认真学习医疗病历管理条例相关内容，积极参加相关培训，提高自身的保密意识和能力，加强对病历保密管理工作的监督和检查。
通过加强医疗病历保密管理，我们不仅可以有效保护患者的隐私信息，还可以提升医院的声誉和信誉，为医院建立良好的医疗质量和服务品牌。
三、医疗病历管理需要团队协作和互助医院是一个庞大的组织体系，医疗病历管理涉及到多个科室和多个医务人员的合作与协调。
在实际工作中，我深刻体会到医疗病历管理需要所有医务人员的共同努力和团队协作。
在医院的日常工作中，我与其他科室的医务人员密切合作，及时沟通交流，共同解决病历管理中的难题和困难。
病案首页信息填写之道与术——如何看待追求入组率与编码准确率
在 浙 大 二 院 ，基于对病案内涵质量的精准与高标 准定位(见 链 接 1 ) 构建起的病案质控体系(见链接2) 更是在持续总结从临床到病案管理部门各环节的认 识 与 操 作 误 区 基 础 上 ，提炼罗列了一套负面清单，专 业而细致。
准确的病历数据是医院实现精细化管理的核心
China Hospital CEO
以尊重事实为原则提升入组正确率 的 确 ，鉴 于 病 历 填 写 的 临 床 操 作 逻 辑 与 病 案
首 页 填 写 的 资 源 配 置 逻 辑 差 异 ，尊 重 诊 疗 与 操 作 事 实 的 基 础 上 ，仅 重 新 罗 列 主 诊 断 、次诊断的顺 序 就 能 实 现 病 例 支 付 “扭 亏 为 盈 ”，个中窍门何 在 ？ 科 学 性 何 在 ？ 是 不 是 应 该 推 而 广 之 ，成为放 之四海而皆准的“利器”呢？
根据记者 了 解 ，在国家病案质控中心近期广 泛开展的“提高主要诊断编码正确率”培 训 中 ，填 写 规 则 的 导 向 弱 化 了 “患 者 住 院 的 理 由 ”在主要 诊 断 选 择 中 的 作 用 ，有 专 家 介 绍 “‘入 院 目 的 ’是 可 以变更的，因此主要诊断的最新定义又回归到 2016年 之 前 的 ‘三 最 ’，即 对 患 者 健 康 危 害 最 大 、 消 耗 医 疗 资 源 最 多 、住 院 时 间 最 长 。”
医保写病历注意什么
医保写病历注意什么医保写病历时需要注意以下几个方面。
首先，病历应当详细记录患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、id号码等。
这些信息有助于医保部门核对患者的身份，并进行费用的结算。
其次，病历应当准确地记录患者的主诉。
主诉是患者自述的疾病症状，医生可以根据主诉进行进一步的病史询问和体格检查。
主诉的描述应当具体清晰，可以包括出现的时间、频率、程度以及与其他症状的关系等。
这有助于医保部门了解患者的疾病情况，并进行费用的核算。
再次，病历应当包括详细的病史记录。
病史包括既往病史、家族病史和个人病史等内容。
既往病史指过去患者是否有过类似的疾病或手术等，包括疾病的起始时间、治疗情况和效果等。
家族病史指患者的亲属是否有类似疾病，包括亲属的关系和病史的具体内容。
个人病史是指患者除了当前就诊原因之外的其他疾病史，包括是否有慢性病、过敏史等。
这些信息有助于医保部门评估患者的病情和治疗方案，并进行费用的报销。
此外，病历还应当包括详细的体格检查结果。
体格检查是通过对患者的身体进行触诊、听诊、视诊等方式来发现和判定患者的疾病和病情。
病历中应当详细记录检查的方法、所见结果和医生的判断意见。
这有助于医保部门了解患者的病情和诊疗过程，并进行费用的检查。
最后，病历中的诊断要准确明确。
诊断是医生根据患者的病史、主诉和体格检查等结果，结合自己的专业知识和经验所做出的疾病判断。
病历中的诊断应当准确明确，包括疾病名称、病情的轻重程度、并发症的存在与否等。
这有助于医保部门进行费用的结算和核算，同时也是患者在后续治疗中参考的重要依据。
总之，医保写病历时需要将患者的基本信息、主诉、病史、体格检查和诊断等内容详细记录下来，并确保准确无误。
这不仅有助于医保部门对患者的病情和费用进行核验，也是医生与患者之间的重要沟通工具，同时也是医学证据之一。
因此，在书写病历时，医生应当认真谨慎，确保病历的真实性和可靠性。
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关于从全民医保看病案书写内涵的重要性
严格实行住院一人一号制
同一位住院病人与医院接触时，使用其第一次住院时的住院号。
病案室将同一病人的多次住院病案装订在一起保管，可连续反映患者在我院就诊、治疗情况，方便医生对患者几次住院情况的了解，也利于机构对参保人健康状况的纵向。
首页信息是社保中心付费的主要途径，病人出院时首先将病人的基本信息、主要诊断及费用总额通过网络上传至社保中心，工作人员做初步筛查，审核无误后将患者医疗费用返还医院。
对初筛后有疑问的病例，工作人员要到医院逐一审阅病案，从中找出付款依据，若病历记录不详细、不具体，医院将会面临被拒负的危险。
医务人员过去往往不重视首负的填写，首页书写重点：首先核对病人身份，确认是否参保，是否为参保本人就医，是否做到人证相符。
首页出院诊断是否与出院记录的出院诊断一致，主要诊断的选择是否正确，其他诊断是否全面，手术操作名称及顺序是否正确等。
例如：长期医嘱单有奥美拉唑用，首页无相应胃溃疡或胃炎等疾病诊断，社保中心审核时会拒付奥美拉唑药品费用。
2入院记录书写重点为现病史、既往史的真实性
人院记录是指患者入院后由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录]。
入院记录中
现病史、既往史的描述对涉保理赔至关重要，现病史以主诉为主线进一步阐述疾病发病症状、体征、时间和重要阳性及阴性表现，检查经过，治疗效果等，不应出现性失误。
如：同样是外伤致骨折的患者，若自行摔伤则在医保范围，若是机动车或非机动车碰撞、工伤等社保中心不予承担。
这些内容均能在现病史记录中体现出来。
凡因外伤住院的参保病人，由病人提供致伤经过，医生填写“致伤说明”，根据病情实事求是签署意见，所描述致伤原因应与病情相符，与现病史所描述应一致。
社保中心规定对轻病住院或在7日内因同一疾病再次人院视为违规行为，发现后除拒付医疗费用外对医院要进行相应扣罚。
这些情况均可在入院记录中能了解到。
因此，医生要按照人院记录的书写要求如实记录现病史、详细描述疾病发生、发展、演变情况，从中体现出致伤原因及再次入院的必要性。
既往史记录病人既往健康状况，急、慢性病，药物不良反应及过敏反应史，手术外伤史等。
应按发病时间顺序记录，与现患疾病诊断和鉴别诊断有关的疾病更应详细记载。
所有这些医生都应向病人或家属认真询问、详细填写不得遗漏，避免因没有做有关病史采集或笔误造成保险理赔时出现医患纠纷。
某些投保人为了骗取保费有意向医生隐瞒既往病史，或对现病史中发病时间、原因、症状作虚假陈述，因为真实的发病时间、既往所患疾病均不符合保险机构理赔的规定，存在医保拒付问题。
病人找医生纠缠或者熟人托情，少数医师私自修改或以其他理由重新改写，引发医院与保险机构之间的矛盾。
为了杜绝这种现象，医院要求医生在人院记录书写完毕后由病史提供者在“病史。