多器官功能衰竭病人的护理

（五） DIC护理
1.病情观察 ① 观察出血症状 可有广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀 斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、 泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应观察出 血部位、出血量。 ② 观察有无微循环障碍症状 皮肤粘膜紫绀缺氧、尿 少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。 ③ 观察有无高凝和栓塞症状 如静脉采血血液迅速凝 固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状， 如肾栓塞，肺栓塞，脑栓塞等。
（六）神经系统的护理
1. 评估患者意识程度及瞳孔变化。 2. 及时评估其有无误吸、咳嗽，吞咽反射有无受损， 3. 评估缺氧情况。慢性缺氧表现为智力或定向功能障
碍，CO 2 溜留常表现为先兴奋后抑制现象。 4. 一旦出现肺脑的症状与体征要保持呼吸道通畅，持 续低流量吸氧，躁动不安者应加床档，防止坠床。 慎用镇静剂，作好气管切开的准备。
多器官功能衰竭病人的护理
主要内容
病因及发病机制 临床表现Biblioteka 治疗要点 护理要点★
一、概述
（一）概念：多器官功能衰竭综合征 （MODS）是指机体在经受严重损害（如 严重疾病、外伤、手术、感染、休克等） 后，发生两个或两个以上器官功能障碍， 甚至功能衰竭的综合征。 （二）病死率：
累及1个器官者的病死率为30%； 累及2个者的病死率为50%-60%； 累及3个以上者的病死率为72%-100%。 病死率还与病人的年龄、病因和基础病变等因素
（一）呼吸系统功能障碍护理 3. 机械通气护理
① 掌握机械通气中各项监测指标的波动范围，
并能正确及时排除呼吸机使用中出现的问题。 ② 给予呼吸末正压治疗，注意对回心血量的影 响，防止肺压伤，心脏循环负荷过重。 ③ 做好人工气道的护理：妥善固定，防止脱出， 对比两侧呼吸音；气道湿化，管道通畅；预 防感染。 ④ 监测血气分析变化，适当调整参数。
（三） 胃肠功能障碍的护理
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创伤后48～72h是发生应激性溃疡的高峰。 常规放置胃管，以便于观察胃液及出血情况，观察胃液量、 色、pH值的变化，避免使用刺激性药物或食物。 对于出血患者应及时抽吸胃内容物及血液，减少对胃粘膜 的刺激，积极止血治疗， 同时根据出血情况及时备血、输 血、安慰病人。消除恐惧心理，严密观察病情及血压的变 化。 恢复肠道机械屏障功能，补充谷氨酰胺，抑制胃酸分泌， 给与络赛克。 恢复胃肠蠕动，清除肠道毒素，应给与胃肠减压，纠正低 钾低镁，积极灌肠。 恢复肠道菌群，应用细菌制剂。 早期恢复肠道营养。
三、 临床表现
（四）肝脏： 肝脏在代谢、解毒、免疫、凝血等方面具有 重要功能，一旦遭受低血流灌注、炎性介质、 细菌及内毒素等损害而发生功能障碍。①代 谢障碍②免疫系统③凝血系统 SGPT>正常值2倍以上、血清胆红素 >17.1μmol/L可视为早期肝功能障碍，进而血 清胆红素可>34.2μmol/L，重者出现肝性脑病。 。
（一）呼吸系统功能障碍护理
1. 保持气道通畅， 维持足够的气体交换。
① 及时有效清除气道内分泌物。 ② 在呼吸道充分湿化的基础上，应作好顺位引
流，定时翻身、叩背. ③ 按正规流程进行吸痰。
（一）呼吸系统功能障碍护理
2. 氧疗管理： ① 采取半卧位、纠正低氧血症，给予高流 量（>50%）吸氧，甚至纯氧，使PO2 维持在60mmHg以上，注意气体湿化， 防止气道干裂损伤。 ② 若不能缓解，进行机械通气。
多脏器功能衰竭病人抢救的成功 与否取决于医护人员的密切配合！
（五） DIC护理
2. 出血的护理 ① 按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输 血或抗纤溶药物治疗，正确、按时给药。 ② 严格掌握剂量如肝素，严密观察治疗效，监 测凝血时间等实验室各项指标，随时按医嘱 调整剂量，预防不良反应
（五） DIC护理
3. 微循环衰竭的护理 ① 意识障碍者要执行安全保护措施。 ② 保持呼吸道通畅，氧气吸入，改善缺氧症状。 ③ 定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、观察尿 量、尿色变化。 ④ 建立静脉通道，按医嘱给药，纠正酸中毒， 维持水、电解质平衡，维持血压。 ⑤ 做好各项基础护理，预防并发症。
（四）肾功能障碍的护理
1. 少尿期
严格卧床休息，预防感染，做好口腔护理； ② 严格记录出入量，限制液体入量，防止水中毒； ③ 注意观察病情：水肿进展，电解质变化（高钾、 低钠、高磷、低钙、代谢性酸中毒），肾功能变 化。 ④ 做好血液透析的护理
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（四）肾功能障碍的护理
2. 多尿期 ① 注意血钾、血钠的变化，及时补充电解质。 ② 入量为出水量的1/2~1/3。 ③ 嘱患者多饮水、进食足够热量、维生素食物， 蛋白量可逐渐增加。 3. 恢复期： 给予高热量、高蛋白饮食，进行功能锻炼。
（七）做好基础护理，加强心理护理
1. 应保持室内的清洁卫生，保持适当的温、湿度， 2. 注意口腔、鼻饲和皮肤护理。定期清洁口腔、翻身、
防止口腔炎和褥疮。 3. 饮食宜清淡，少食多餐，保持大便通畅。 4. 对发热患者应采取温和的降温方法，避免使用大量 激素使体温骤降发生虚脱。 5. 于病情危重，病人极易产生恐惧、焦虑悲观心理。 护理人员要实施有效的心理护理，清除患者心理上 的各种障碍，使其积极配合治疗，促进疾病的康复。
三、 临床表现
（二）心脏： 心率增快（体温升高1℃，心率加快1520次/分）、心肌酶升高，甚至室性心律 失常、Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞、室颤、心 跳停止。
三、 临床表现
（三）肾脏：
肾血流灌注不足，以及毒素和炎性介质引起的组织损伤是 造成MODS时肾功能障碍的主要原因。
表现为：代谢产物潴留，水、电解质酸碱平衡紊乱、 氮质血症为主要表现。 分为少尿期、多尿期、恢复期
消除引起MOF的病因和诱因，治疗原发疾病。
改善和维持组织充分氧合 保护肝、肾功能
营养支持及代谢调理
合理应用抗生素。
四、治疗原则
1.呼吸系统： （1）保持气道通畅 （2）吸氧 （3）呼吸机支持疗法 （4）防治肺水肿 2. 循环系统 维持正常的循环功能，是保证组织血液灌注，恢 复各器官功能的基础。 （1）维持有效循环血容量 ：胶体、晶体液 （2）应用血管活性药物 ：多巴胺、去甲肾上腺素 （3）其它循环功能支持疗法
有关。
二 病因
1.严重创伤：多发性创伤、大面积烧伤、挤压综合征等。 2.严重感染：如急性梗阻性化脓性胆管炎、严重腹腔感染、 继发于创伤后的感染等。 3.外科大手术：如心血管手术、胸外科手术、颅脑手术、胰 十二指肠切除术等。 4.各种类型的休克。 5.各种原因引起的低氧血症：如吸入性肺炎及急性肺损伤等。 6.心跳骤停 复苏不完全或复苏延迟。 7.妊娠中毒症。 8.其它：如急性出血性坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、大量 快速输血、输液等。
（二）循环系统功能障碍的护理
2.谨慎输液 ① 输液要谨慎、适量，掌握单位时间的输液速度，为 防止液体过量， ② 应监测右心房或中心静脉压。 ③ 若患者出现循环系统衰竭时，需及时调整药物浓度 和滴注速度，注意观察血压、心率、心律变化。 ④ 适量使用强心利尿剂及血管扩张剂，如西地兰、多 巴胺、酚妥拉明等，提高心肌收缩力，减轻心脏前 后负荷，改善心功能，并注意用药后反应。
三、 临床表现
（五）胃肠道： 胃肠道粘膜屏障功能损害，由应激情况下胃肠道 的微循环障碍，粘膜上皮细胞缺血，粘膜通透性增 加造成。这可促使肠内细菌移位，诱发SIRS和加剧 MOF。 可由腹部胀气，肠鸣音减弱，发展到腹部高度胀气， 肠鸣音消失。重者出现麻痹性肠梗阻，应激性溃疡 出血
三、 临床表现
（六）凝血：轻者可见血小板计数减少。
三、 临床表现
（一）急性呼吸窘迫综合症：
一般在原发病后12-72小时发生 肺泡毛细血管膜通透性增加 弥漫性肺损伤 肺不张 临床特征：呼吸窘迫，进行性低氧血症。
早期：RR>20次/分，PaO2≦70mmHg，PaO2/FiO2>300。X线胸 片可正常。 中期：RR>28次/分，PaO2≦60mmHg，PaCO2<35mmHg ， PaO2/FiO2<300。胸片可见肺泡实性改变（≦1/2肺野）。 晚期：呼吸窘迫，RR>28次/分，PaO2≦50mmHg， PaCO2>45mmHg，PaO2/FiO2<200 。胸片肺泡实性改变加重 （≧1/2肺野）。
四、治疗原则
3. 肝脏 在恢复血容量，保证肝脏血液供应的基础上， 加强支持疗法。 （1）供给维生素 （2）补充热量 （3）补充新鲜血浆、白蛋白或支链氨基酸，利 于保护肝脏和促进肝细胞合成蛋白。 4.肾脏 （1）使用利尿药 （2）透析疗法 （3）避免应用对肾脏有损害的药物 5.血液系统
五 护理措施
（一）呼吸系统功能障碍护理
4. 预防肺水肿 ① 注意控制输液速度、量； ② 注意听诊肺部罗音变化； ③ 适当利尿。 ④ 注意用药观察：白蛋白、肾上腺皮质激素。
（二）循环系统功能障碍的护理
1. 床边心电、血压及血氧饱和度监测 ，当收缩压低于 12kPa（90mmHg）并持续1h以上或需血管活性药物维持血压， 往往是循环失代偿的结果。 ①根据患者情况持续低流量吸氧1～2L/min ②急性左心衰发作时可给予乙醇湿化吸氧; ③并控制液体滴数<40滴/min。 ④依据患者病情给予半卧位休息，气短严重，心慌时 可酌情给予坐位。
二 发病机制
当机体经受打击后，发生全身性自我破坏 性炎性反应过程，称为全身性炎性反应综合 征（SIRS）。SIRS最终导致MODS。 1.微循环障碍 2.严重感染 3.肠道细菌与内毒素移位 全身炎症反应综合征（SIRS）是一种可由 多种损伤性因素引起的非特异性的全身性反 应，这种全身性反应使患者机体处于过度应 激状态，释放大量炎症介质和细胞因子，一
三、 临床表现
（七）中枢神经系统：早期有兴奋或嗜睡表现，唤之 能睁眼，能交谈，能听从指令，但有定向障碍。进 而可发展为对疼痛刺激能睁眼、有屈曲或伸展反应， 但不能交谈、语无伦次。重者则对语言和疼痛刺激 均无反应。