急性非静脉曲张性上消化道出血

病因诊断
以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性 溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。 少见的有贲门粘膜撕裂综合征、上消化道 血管畸形、Dieulafoy病、食管裂孔疝、胃 黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理 化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、 胆管结石、胆管肿瘤等。
病因诊断
• 重视病史与体征在病因诊断中的作用： 如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史； 应激性溃疡患者多有明确的创伤史；恶性 肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症 状；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道 出血。
病因诊断
内镜阴性患者的病因检查： (1)仍有活动性出血的患者，行选择性腹腔动 脉或肠系膜动脉造影。 (2)在出血停止，可作胃肠钡剂造影或放射性 核素扫描。 (3)对慢性隐性出血或少量出血者，可考虑作 小肠镜检查。 (4)对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停 者，病情紧急时可考虑剖腹探查。
定性诊断
治疗
诊断的确立
1．上消化道出血诊断基本成立：患者出现呕血、黑 便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低 等周围循环衰竭征象。 2．急性非静脉曲张性上消化道出血诊断确立： 内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现 有出血病灶，ANVUGIB诊断可确立。
诊断的确立
3．排除下列情况：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变 出血被吞入食管，服某些药物(如铁剂、铋剂等) 和食物(如动物血等)引起粪便发黑。胃液、呕吐 物或粪便隐血试验可鉴别。 4．部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便， 易误诊为下消化道出血。少数患者仅有周围循环 衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。
出血严重程度和预后的判断
2．活动性出血的判断：
• 如果患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足(>30 ml／ h)，提示出血停止。
• 有活动性出血表现： ①呕血或黑便次数增多，鲜红色或暗红血便，肠鸣音活跃； ②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善； ③RBC、HGB、HCT继续下降，网织红细胞计数持续增高 ； ④补液与尿量足够，但血尿素氮持续或再次增高。 ⑤胃管抽出物有较多新鲜血。
三、止血措施
1. 内镜下止血：起效迅速、疗效确切，应作为首选。 2. 抑酸药物：临床常用的制酸剂主要包括质子泵抑制剂(PPI)
和组胺H 受体拮抗剂(H RA)。 (1)诊断明确后推荐使用大剂量PPI治疗：奥美拉唑80 mg静脉 推注后，以8 mg／h输注持续72 h。 (2)H RA可用于低危患者。
二、液体复苏
1. 应立即建立快速静脉通道，根据失血的多少在短时间内 输入足量液体。 2. 液体的种类和输液量：常用液体包括等渗葡萄糖液、生 理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。输血 指征为：(1)收缩压<90 mm Hg，或较基础收缩压降低幅 度>30 mm Hg，(2)血红蛋白<50—70g／L，HCT<25％ ， (3)心率增快(>120／分)。 3. 血管活性药物：在补足液体的前提下，如血压仍不稳定， 可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺)以改善重要脏器 的血液灌注。
＜500
血压
正常
脉搏
正常
血红 蛋白
无变 化
症状
头晕
中度
重度
＜60
＞60
无
有
500-1000
＞1000
下降
＞100
70100
＜70
晕厥、口渴、 少尿
肢冷、少尿、 意识模糊
收缩压＜80 ＞120
• 关键注意脉搏、血压、尿素氮、血象
• 脉搏：脉细弱，每分钟增至100～120次以上，失血 估计为800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时， 失血已达1600ml以上。 • 血压：
对内镜检查发现的病灶，只要情况许可， 应在直视下进行活组织检查以明确病灶性 质，对钡剂等影像检查应根据其特点做出 是炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断。
出血严重程度和预后的判断 1．必要的化验检查： • 胃液或呕吐物或粪便隐血试验、外周血红 细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积 (HCT)等。 • 为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需 进行凝血功能试验、血肌酐和尿素氮、肝 功能、肿瘤标志物等检查。
出血严重程度和预后的判断
2．失血量的判断：
• 每日出血5～10ml OB(+)
• 50～100ml 黑粪 • 胃内积血量在250～300ml 可引起呕血 • >400～500ml 可出现全身症状 • 短期出血>1000ml 可出现周围循环衰竭表现。
出血严重程度分级
分级
轻度
年龄
＜60
伴发病
无
失血量
出血严重程度和预后的判断
4.预后的评估： (1)出血严重程度分级。 (2)Rocka ll再出血和死亡危险性评分系统。
治疗 一般急救措施
液体复苏
止血措施
一、一般治疗
卧床休息
保持呼吸道通畅，防止窒息 禁食？ 监测意识、脉搏、血压、皮肤唇甲色泽、
周围静脉充盈情况、尿量等。 观察大便，复查血常规
需要注意的几个问题
是上消化道出血吗? 出了多少血? 出血停止了吗? 什么原因引起的出血?
病因诊断
• 内镜是病因诊断中的关键检查： (1)应尽早在出血后24～48 h 内进行 (2) 有内镜检查禁忌证者不宜作此检查：如心 率>120bpm，收缩压<90 mmHg（较基础 收缩压降低>30 mmHg），血红蛋白<50g ／L等，应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白 上升至70 g／L后再行检查。
3. 止血药物：止血药物对ANVUGIB的确切效果未能证实， wk.baidu.com作为一线药物使用。 对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K。为防止继发 性纤溶，可使用止血芳酸等抗纤溶药； 云南白药等中药 也有一定疗效； 可口服冰冻去甲肾上腺素溶液(去甲肾上 腺素8 mg，加入冰生理盐水100—200 mL)，应避免滥用止 血药。
• 血象：由于血液浓缩及血液重新分布等代偿机制， RBC、HGB、HCT等数值可以暂时无变化。一般 需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才 会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红 蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫 血，血红蛋白在短时间内下降至70g/L以下，表示 出血量大，常在1200ml以上。 • 尿素氮：出血后数小时开始增高，1～2天达高峰， 3～4天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次 增高。
三、止血措施
4．选择性血管造影及栓塞治疗：选择性胃左动脉、
胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对 造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去甲肾 上腺素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止。无效者 可用明胶海绵栓塞。
5．手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者，诊断
不明确、但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。
(收缩压） 急性失血量估计
正常或稍高，脉压缩小 70～80mmHg，脉压小 • ～70mmHg 50 测不出
800ml以下（占20%以下） 800～1600ml （占20%～40%） 1600ml以上（占40%以上） 危重
休克指数=脉率/收缩压。 正常值为0.58，表示血容量正常；指数=1，大约失血 800～1200ml（占总血量20%～30%）；指数>1，失血 1200～2000ml（占总血量30%～50%）。
急性非静脉曲张性上消化道出血
定 义
系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉 曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管 的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患 引起的出血，年发病率为50～150／10万， 病死率为6％～10％。
急性非静脉曲张性上消化道 出血的诊治流程
诊断的确立 病因诊断
定性诊断
出血严重程度和预后的判断