急性非静脉曲张性上消化道出血(专业材料)
2023版《急性非静脉曲张性上消化道出血治疗指南》正式发布
2023版《急性非静脉曲张性上消化道出
血治疗指南》正式发布
概述
本指南旨在提供关于急性非静脉曲张性上消化道出血的治疗指导，以帮助医生和临床工作者提供更有效的治疗方案。
主要内容
指南中包含以下主要内容：
1. 疾病概述：介绍急性非静脉曲张性上消化道出血的定义、病因、发病机制等基本信息。
2. 诊断标准：列出了确诊急性非静脉曲张性上消化道出血所需
满足的诊断标准，包括临床表现、实验室检查和影像学结果等。
3. 治疗原则：介绍了急性非静脉曲张性上消化道出血治疗的总
体原则，包括急救措施、止血治疗和对症支持治疗等。
4. 具体治疗方案：提供了根据患者情况制定的具体治疗方案，
包括内镜止血、药物治疗、介入治疗和外科手术等。
5. 并发症预防和处理：建议了预防和处理急性非静脉曲张性上
消化道出血可能出现的并发症，如再出血、感染和器官功能损害等。
重要性和应用
本指南的发布对于临床医生和临床工作者具有重要意义，对于提高急性非静脉曲张性上消化道出血的诊断和治疗水平具有指导作用。
医生可以根据指南中的建议制定更科学、规范的治疗方案，提高患者的治疗效果和生存率。
总结
2023版《急性非静脉曲张性上消化道出血治疗指南》的发布将为医生和临床工作者提供关于急性非静脉曲张性上消化道出血的治疗方案和管理策略。
这将有助于提高急性非静脉曲张性上消化道出血的诊断和治疗水平，从而改善患者的生活质量和预后。
以上是对《急性非静脉曲张性上消化道出血治疗指南》的简要介绍，希望能对您有所帮助。
急性非静脉曲张性上消化道出血ppt课件
的 1 确． 立上 消
化 道 出 血 诊 断 基 本 成 立 ： 患 者 出
的 3 确． 立排 除
下 列 情 况 ： 某 些 口 、 鼻 、 咽 部 或
诊 断以 消 化 性 溃 疡 、 上 消 化 道 肿 瘤 、 应 激 性
诊 • 断重
视 病 史 与 体 征 在 病 因 诊 断 中 的 作 用
二、液体复苏
1. 应立即建立快速静脉通道，根据失血的多少在短时间内 输入足量液体。
2. 液体的种类和输液量：常用液体包括等渗葡萄糖液、生 理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。输血 指征为：(1)收缩压<90 mm Hg，或较基础收缩压降低幅 度>30 mm Hg，(2)血红蛋白<50—70g／L，HCT<25％ ， (3)心率增快(>120／分)。
3. 血管活性药物：在补足液体的前提下，如血压仍不稳定， 可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺)以改善重要脏器 的血液灌注。
三、止血措施
1. 内镜下止血：起效迅速、疗效确切，应作为首选。
2. 抑酸药物：临床常用的制酸剂主要包括质子泵抑制剂(PPI)
和组胺H 受体拮抗剂(H RA)。
(1)诊断明确后推荐使用大剂量PPI治疗：奥美拉唑80 mg静脉 推注后，以8 mg／h输注持续72 h。
(2)H RA可用于低危患者。
3. 止血药物：止血药物对ANVUGIB的确切效果未能证实，不
作为一线药物使用。
对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K。为防止继发 性纤溶，可使用止血芳酸等抗纤溶药； 云南白药等中药 也有一定疗效； 可口服冰冻去甲肾上腺素溶液(去甲肾上 腺素8 mg，加入冰生理盐水100—200 mL)，应避免滥用止 血药。
2019《急性非静脉曲张性上消化道出血多学科防治专家共识》重点内容
2019《急性非静脉曲张性上消化道出血多学科防治专家共识》重点内容急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）是临床最常见的危重急症之一。
《中华消化外科杂志》编辑委员会联合《中华消化杂志》编辑委员会组织相关专家制定了《急性非静脉曲张性上消化道出血多学科防治专家共识（2019版）》，旨在为ANCUGIB的预防和多学科综合诊断与治疗提供指导。
ANVUGIB高危患者的药物预防建议1：ICU危重症患者应激性胃肠道黏膜损伤和出血风险显著增加。
预防应用H2受体阻滞剂（H2RA）或质子泵抑制剂（PPI）可显著降低其出血风险。
（证据等级：高；推荐级别：强烈推荐）建议2：消化性溃疡的规范治疗是预防其继发出血的基础。
所有幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者应行幽门螺杆菌根除治疗。
（证据等级：高；推荐级别：强烈推荐）建议3：长期低剂量服用阿司匹林的消化道出血高危患者、行阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂双联抗血小板治疗的患者应予H2RA或PPI 预防上消化道出血。
（证据等级：高；推荐级别：强烈推荐）建议4：非甾体抗炎药物（NSAID）相关上消化道出血的预防性治疗应依据其危险分层个体化选择，环氧化酶2（COX2）抑制剂联合PPI 使用效果较好。
（证据等级：高；推荐级别：强烈推荐）建议5：长期应用阿司匹林等NSAID的幽门螺杆菌阳性患者应予幽门螺杆菌根除治疗。
并根据消化道并发症危险分层同时行PPI或H2RA 预防治疗。
（证据等级：高；推荐级别：强烈推荐）建议6：内镜是治疗上消化道血管病变相关出血及预防再出血的主要手段。
抑酸药的预防和治疗作用尚不明确。
（证据等级：低；推荐级别：一般性推荐）建议7：特发性消化性溃疡患者应长期使用H2RA或PPI预防出血和再出血。
（证据等级：低；推荐级别：一般性推荐）建议8：对于不可切除的上消化道肿瘤患者。
应祛除并发肿瘤出血的危险因素：PPI治疗不能降低不可切除胃癌患者的出血率。
（证据等级：中；推荐级别：一般性推荐）建议9：完善围术期处理，及时纠正凝血功能异常，停用抗凝药物，术中精细操作，彻底有效地止血是有效预防术后早期吻合口出血的重要措施。
急性非静脉曲张性上消化道出血指南
定义和化道出血是指消化道黏膜的破裂导致出血，而不是由食道静脉 曲张引起。常见的病因包括胃溃疡、十二指肠溃疡和恶性肿瘤。
2
流行病学
该疾病的流行率在不同地区有所不同，但总体而言，老年人和男性更容易患病。流行 病学数据也显示了各种风险因素，如吸烟、酗酒、非甾体类抗炎药的使用以及感染幽 门螺杆菌。
发病机制
急性非静脉曲张性上消化道出血的主要机制是黏膜屏障的破坏，导致血管曝露和出血。这可 能是由于胃酸和胃蛋白酶的影响，或血管瘤的破裂。
临床特征和症状
呕血
呕血是急性非静脉曲张性上消化道出血的典型症状 之一。呕血的颜色和量可以提供一些关于出血部位 和病情严重程度的线索。
黑便
黑便是消化道出血后的另一个常见症状，通常是由 于血液在胃肠道中消化而产生的。这种现象被称为 “黑便”或“粪便上涂黑”。
急性非静脉曲张性上消化 道出血指南
急性非静脉曲张性上消化道出血是胃肠道最常见的紧急情况之一。本指南提 供了针对该病状的全面概述，包括背景介绍、定义、病因、临床特征、诊断 方法、治疗原则和预后。
背景和介绍
急性非静脉曲张性上消化道出血是一种严重的内科疾病，常见于老年人和具有消化道疾病风险因素的病人。它 可以导致严重的贫血和危险的低血压，需要及时的诊断和治疗。
3
病例
一位65岁的男性病患出现呕血和黑便症状，前一天晚上他感觉到胃部剧烈疼痛。他立 即就医并接受了内镜检查和血液测试，结果显示急性非静脉曲张性上消化道出血，需 立即止血治疗。
病因和发病机制
常见病因
最常见的病因是胃溃疡、十二指肠溃疡和食管炎，其他病因包括Mallory-Weiss综合症、恶性 肿瘤和血管畸形等。
诊断方法和评估
对于病人的诊断和评估，通常会采用一系列的方法，包括体格检查、血液检测、内镜检查和影像学检查。这些 方法可以帮助医生确定出血的原因和位置，并评估出血的严重程度。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南
文 章 编 号： １ ６ ７ ２ — ７ １ ８ ５ （ ２ ０ １ ２ ） ２ ４ — ０ ０ ０ ６ — ０ ４ ｄ ｏ ｉ ： ｌ Ｏ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ２ － ７ １ ８ ５ ． ２ ０ １ ２ ． ２ ４ ． ０ ０ ５
急性非静脉 曲张性上消化道出血一直是临床 最常见的危重急症 ， 自从２ ０ ０ ５ 年 中华内科杂志 编委会组织 国内部分著名专家进行 多次专题讨 论， 并于２ ０ ０ ５ 年颁布 了 急性非静脉 曲张性上消化 道出血诊治指南 （ 草案 ） 》 以来， 对临床内、 外科医 师处理消化道出血患者起到了很好的规范和指导 作用。 ４ 年以来 ， 医疗技术 日 新月异 ， 随着对本病的 病 因学 、 诊断 认识 的加 深和治 疗技 术 的进步 ， ２ ０ ０ ５ 年颁 布 的指南 已不 能适 应 目前临 床实 际工 作的需 要。 有鉴于此 ， 中华内科杂志 编委会联合 中华 消化 杂 志 、 （ 《 中华 消化 内镜 杂志 编委 会组 织 国内 消 化 相关 领 域知 名 专 家再 次 进 行讨 论 ， 结 合 近年 来 国 内外 循 证 医学 证据 及参 考 更新 的 国 外指 南 ， 发展平台方面 ， 卫生部有何考虑？ 答： 让 一流 的人才成 为 医生 ， 鼓励 “ 子承 父 业” ， 是 医疗 服 务行业 不断 提高 水平 和 质量 的 重要 保证 。 我们 要 建立 健 全 医患 纠 纷 第三 方 调 解机 制 和 医疗 责任 保 险制 度 ， 严 厉打击 医 闹 ， 和谐 医患关 系。 加 强正 面宣 传 引导 ， 在全社 会形 成尊 重 医学科 学、 尊 重 医务人 员的社 会氛 围。 ， 要不断完善全科医生制度和住院医师规范化 培 训制 度 ， 广 泛 开 展 医务 人 员继 续 教 育和 岗位培 训工作 ， 加强三级医院临床重点专科建设， 明显提 高 医务 人 员医疗 服 务 水平 和 能 力 。 最 终通 过 医改 使 优秀 人 才 向往 从 医 ， 调 动 医 务人 员参与 改 革 的 积极 性 。 问： 在公立医院的改革实践中， 您有哪些经验 和体 会 ？ 答： 首先 ， 公立医院改革必须 紧紧围绕党中 央、 国务院的决策部署 ， 以实现 “ 人人享有基本医 疗 卫生 服务 ” 为 目标 ， 本着 “ 坚持 公益性 ， 调 动积 极 性， 保障可持续” 的原则， 着 眼于体Ｓ ｔ ｌ ＠ ｌ 新和机制 转换 ， 切实采取有效措施 ， 解决 “ 看病难、 看病贵 ” 问题 。 要在实践 中统一思想 、 凝聚共识 ， 不断探索 有中国特色的公立医院改革基本路子 。
急性非静脉曲张性上消化道出血图文
急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）是指发生于食管、胃和十二指肠的非门静脉曲张性出血。
本文将介绍该病的病因、症状、诊断和治疗。
病因ANVUGIB的病因主要包括以下几种：溃疡胃溃疡和十二指肠溃疡是最常见的ANVUGIB病因之一。
这些溃疡破裂后，溃疡底部的血管就会暴露在胃肠道的内容物中。
这种情况下，食管、胃和十二指肠的壁上的血管也会遭受损伤，从而引发出血。
被动轻度充血在赵司库三度胃炎、局限性十二指肠炎、Crohn病和慢性胃肠道疾病等疾病中，患者的胃肠道壁通常会遭受被动轻度充血，这种病变可以引发ANVUGIB。
恶性肿瘤在食管、胃或十二指肠中患有恶性肿瘤的人也可能发生ANVUGIB。
恶性肿瘤可以从血管中长出来，影响到血液流动，从而引发出血。
其他因素其他潜在的ANVUGIB病因包括出血性疾病、药物引起的上消化道出血、血管畸形、胃肠道内突发性锁死、炎症、慢性肝病、高血压等。
症状ANVUGIB的症状主要包括以下几个方面：呕血通常是由上消化道内的某种问题引起的。
拉黑便不常见，但在痉挛、补液或放置血管扩张剂等治疗过程中有可能出现。
腹痛由于出血引起胃壁、肠壁的扩张和出污物刺激肠道刺激，引起疼痛。
意识障碍在极端情况下，血液丢失可以导致意识恶化或丧失意识。
诊断ANVUGIB的诊断方法有以下几个步骤：临床表现通过患者的临床表现，如呕血、黑便、腹痛、恶心呕吐等，来初步确诊。
血液检查医生通常会寻找患者血液中的贫血，如果血红蛋白水平低于正常值，就可以认为患者可能遭受了大量出血。
内窥镜检查该方法基于纤维胃镜或直肠镜检查患者胃肠道内部出血的原因和位置。
黄褐色便检测法医学的黄褐色便试验是一种对嗜血性疾病进行定性检测的方法，可用于筛查患者是否出现长时间的上消化道出血。
治疗ANVUGIB的治疗主要包括以下几个方面：大量输液这是第一步，通过输液来迅速补充体液。
药物止血医生可能会为患者选择不同类型的抗酸剂、胃黏膜保护剂、贝那普利、丙戊酸钠、多巴胺、PPI等药物。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南
定性诊断
对内镜发现的病灶，只要许可，应直视 下活检明确病灶性质。
对钡剂等影像检查应根据其特点做出是
炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断。
出血严重度与预后的判断
1.必要化验检查 常规项目：呕吐物或粪便隐血试验、 RBC、Hb、Hct等。 为明确病因、判断病情和指导治疗，尚 需凝血功能试验、肝肾功能、肿瘤标志 物等。
定期复查RBC、Hb、Hct与BUN等； 推荐对活动性出血或重度者应插入胃管，观察出血停止与否；
监测意识状态、P和Bp、肢温，皮肤和甲床色泽、周围静脉特别
是颈静脉充盈情况、尿量等； 留置导尿
CVP测定
老年患者常需心电、SpO2、呼吸监护。
(二)液体复苏
立即建立快速静脉通道，并选择较粗静 脉以备输血，最好能留置导管。
• ANVUGIB系指屈氏韧带以上的消化道的 非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰
管或胆管的出血和胃空肠吻合术吻合口
附近疾患引起的出血。
诊断
1.出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，急性上消出
血诊断基本可成立。
2.内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶， ANVUGIB可确立。 3.下列可误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入， 服用某些药物和食物引起黑便。对可疑可作胃液、呕
综合征、胃粘膜恒径动脉出血、食管裂孔疝等。
全身疾病：感染、凝血机制障碍等。
病因诊断
2.重视病历与体征在病因诊断中作用。 如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛病史， 应激性溃疡有明确的创伤史。
病因诊断
3.内镜是病因诊断中的关键检查 应尽早24-48h进行，备好止血药物和器械。
内镜检查禁忌证：HR>120bpm,SBP<90mmHg
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 ppt课件
背 景
急性非静脉曲张性上消化道出血 (ANVUGIB) 是临床最常见的危重急 症之一，2009年颁布的《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》 1，该指南对我国急性非静脉曲张性上消化道出血的临床诊治起到了很 好的指导作用。
近5年来，随着各学科技术的飞速发展，对于急性非静脉曲张性上消化 道出血的诊断和治疗又有了新的研究，2009年颁布的指南已不能完全 适应目前临床实际工作的需要。
定 义
急性非静脉曲张性上消化道出血……
欧洲消化道出血发病后再出血发生率
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7
Lau JY, et al. Digestion. 2011;84(2)102-13.
定 义
急性非静脉曲张性上消化道出血……
欧洲消化道出血引起的死亡率为8.6%
ppt课件
8
Lau JY, et al. Digestion. 2011;84(2)102-13.
循环衰竭 征象
ANVUGIB的诊断
症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象
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仅供医疗专业人士参考 审批号：430509.022 有效期：2017年3月
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急性上消化道出血
生命体征和循环状况检测 体液复苏、PPI早期应用
2015版诊治流程
内镜检查能发现上消化道的病变，应尽 早在出血后24h内进行，并备好止血药 物和器械。
周围循环 衰竭征象
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诊 断
症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象
呕血
黑便 / 血便
头晕、心悸、面色苍白 心率加快、血压降低等
周围循环 衰竭征象
部分患者： 出血量较大、肠蠕动过 快，也可出现血便。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南详解
七、重要的病因治疗
对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发， 应采取针对原发病的病因治疗，如幽门螺旋杆菌 阳性的消化性溃疡患者，应予幽门螺旋杆菌根除 治疗及抗溃疡治疗，根除治疗应在出血停止后尽 早开始；根除治疗结束后应注意随访评估根除的 效果。对服用抗血小板药物所致的上消化道出血 的处理，详见《抗血小板药物消化道损伤的预防 和治疗中国专家共识》。
（三）止血措施
1
2 3
抑酸药物 内镜下止血 止血药物 选择性血管造影 手术治疗
4
5
（三）止血措施
1 2 质子泵抑制剂 （PPls） 奥美拉唑 泮托拉唑 兰索拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑等 括雷尼替丁 法莫替丁等
抑酸药物
H2受体拮抗剂 （H2RAs）
（三）止血措施
1 2 临床资料表明： （1）PPls的止血效果显著优于H2RAs，它起效快并可 显著降低再出血的发生率。 （2）尽可能早期应用PPs，内镜检查前应用PPls可以 改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的 需要。 （3）内镜治疗后，应用大剂量PPls可以降低高危患者 再出血的发生率，并降低病死率。
上消化道出血病情严重程度分级
上消化道出血评分系统分级
上消化道出血AIMS65评分系统
• • • • •
2011年提出AIMS65评分系统 白蛋白﹤ 3.0g/dl 国际标准化比值﹥1.5 神智改变 收缩压﹤90mmHg 年龄﹥65岁 该系统相对较为简便
六、ANVUGIB的治疗
应根据病情、按 照循证医学原则行 个体化分级救治， 高危ANVUGIB的 救治应由相关学科 协作实施。推荐的 诊治流程见图
2000-2011年我国15733例上消化道出 血患者临床流行病学资料的分析显示
急性非静脉曲张性上消化道出血.
（四）出血是否继续的判断
如患者每日排便一次，大约三 天后粪便恢复正常。但一次出血后黑 便持续天数还可受其排便次数的影响， 故不应以粪色来判断出血停止与否， 应该观察全面情况，下列情况提示继 续出血或再出血：
1. 反复呕血，甚至由咖啡色转为鲜 红色，提示出血量多，血液还未能与 胃酸作用即呕出。
2. 黑便次数增多而变为稀薄，由柏 油样转为暗红色，因出血量多，血红 蛋白的铁未能与肠内硫化物作用，血 液在肠腔内推进快，粪便转为暗红色， 甚至鲜红色，并有肠鸣音亢进等体征。
止者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可 在术中结合内镜检查，明确出血部位。
上消化道出血对全身各脏器和组织的影响
（一）对心脏的影响 出血可引起休克、使冠脉血流量
减少、PaO2降低、心肌缺氧、代谢性 酸中毒、促使心功能不全，并且胰腺 分泌心肌抑制因子，使心功能进一步 降低
（二）对肺脏的影响
肺小血管收缩，毛细血管通透 性增加，以及肺表面活性物质和弥 漫性血管内凝血等因素，引起微循 环障碍，导致休克肺
食管疾病：食管炎伴糜烂、食管溃
疡、食管肿瘤、食管贲门粘膜撕裂 症、食管裂孔疝等。
胃、十二指肠疾病：出血性胃炎、
消化性溃疡、胃、十二指肠憩室炎、 胃肠吻合术后空肠溃疡等
（二）上胃肠道临近器官病变：
胆道出血 胰腺疾患累及十二指肠 主动脉瘤 纵膈肿瘤
（三）全身性疾病：
血液病：血友病、血小板减少性紫
可行下列检查：
仍有活动性出血的患者，应急诊行
选择性腹腔动脉造影或放射性核素 扫描，以明确出血部位和病因，必 要时同时做栓塞止血治疗。
在出血停止，病情稳定后可行小肠
钡剂造影。
有条件的单位，可以考虑做胶囊内镜或
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南
病因诊断－病史和体征
重视病史与体征在病因诊断中的作用：
如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史， 应激性溃疡患者多有明确的创伤史；
恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消
瘦等症状；有黄疸、右上腹绞痛症状应考 虑胆道出血。
5
病因诊断－内镜
内镜检查能发现上消化道粘膜的病变，应尽旱
在出血后24～48h内进行(亚太共识意见:高危患 者出血后24小时内行内镜治疗可改善预后)， 并备好止血药物和器械； 有内镜检查禁忌证者如心率＞120次/min，收 缩压＜90mmHg或较基础收缩压降低＞ 30mmHg、血红蛋白＜50g/L等；应先迅速纠 正循环衰竭，血红蛋白上升至70g/L后再行检 查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和 心电、血压监护；
ANVUGIB的病因诊断
病因繁多，多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患； 常见:消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢
性上消化道粘膜炎症； 少见：Mallory-weiss综合征、上消化道血管畸形、 Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃粘膜脱垂或套叠、急性 胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺 肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等； 某些全身性疾病:如感染、肝肾功能障碍、血管性疾病、 凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病； 药物:如阿司匹林、新型非甾体类抗炎药（NSAIDs）等 因素所导致。
32
亚太共识意见：
服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血
经成功止血后，应尽快恢复阿司匹林的使用。 （止血3-5天后可恢复阿司匹林使用）。 有过溃疡出血的关节炎患者，需服用NSAIDs 的选择性COX-2抑制剂(如塞来昔布)+ PPI效果 最佳。 溃疡出血高风险患者，推荐低剂量阿司匹林联 用PPI，不推荐单用氯吡格雷。 对接受双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格 雷）患者，预防性使用PPI录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次
急性非静脉曲张性上消化道出血
如质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等，预防消化 性溃疡引发的出血。
3 维持正常血压
定期体检
通过规律运动、饮食控制、药物治疗等维持正常 血压。
及早发现潜在的出血来源，进行治疗。
并发症
失血性休克
由于大量出血导致血压下降和组织灌流不足。
感染
内镜检查、手术治疗等可能引入细菌，导致感染。
消化道狭窄
由于溃疡引起的疤痕组织形成，导致消化道狭窄。
3
其他辅助检查
如放射学检查、血液检验、活动性出血试验等。
治疗
内镜止血
输血
通过内镜下实施止血措施，如电凝、 根据患者的贫血程度，给予相应的
激光光凝等。
输血治疗。
手术治疗
对于无法进行内镜治疗或病情严重 的患者，需要进行外科手术。
预防
1 改善生活方式
2 使用药物
戒烟、限制饮酒、避免过度进食、定期运动等。
再出血
治疗不彻底或慢性胃炎等原因可能导致出血再次发 生。
结论
急性非静脉曲张性上消化道出血是一种紧急情况，迅速诊断和治疗是关键。 了解其临床表现、病因、诊断、治疗、预防、并发症帮助我们提高患者生存 率和治疗效果。
急性非静脉曲张性上消化 道出血
急性非静脉曲张性上消化道出血是一种常见且紧急的病情，使得患者需要快 速并正确的诊断和治疗。本演示将探讨其临床表现、病因、诊断、治疗、预 防、并发症以及结论。
临床表现
1 血便
黑便、暗红色便或鲜红血便。
3 腹痛
剧痛或隐痛，可能伴随便秘或腹泻。
2 呕血或嘔吐血块
呕吐时排出鲜红或咖啡色血块。
4 贫血症状
疲劳、气短、心悸、皮肤苍白等。
病因
消化性溃疡
最常见的原因，导致胃 或十二指肠出血。
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胃黏膜下横径动脉破裂
病因诊断—病史和体征
• 重视病史与体征在病因诊断中的作用： 如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛 史，应激性溃疡患者多有明确的创伤 史。
• 恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、 消瘦等症状；有黄疸、右上腹绞痛症 状应考虑胆道出血。
病因诊断—内镜
(1)内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应 尽早在出血后24～48 h内进行，并备好止血药 物和器械。 (2)有内镜检查禁忌证者不宜作此检查：如心 率>120~／min，收缩压<90 mm Hg(1 kPa=7，5 mm Hg)或较基础收缩压降低>30 mm Hg、血红 蛋白<50 g／L等，应先迅速纠正循环衰竭，血 红蛋白上升至7O g／L后再行检查。 (3)应仔细检查贲门、胃底部、胃体垂直部、 胃角小弯、十二指肠球部后壁，这些部位是易 遗漏病变的区域。当检查至十二指肠球部未能 发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。 发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性 病灶。
急性非静脉曲张性上消化道出血
（优选）急性非静脉曲张性上 消化道出血
二、诊断
• 1．患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、 心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性 上消化道出血诊断基本可成立。 2．内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道 发现有出血病灶，ANVUGIB诊断可确立。 3．下列情况可误诊为ANVUGIB：某些口、鼻、 咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物 (如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便 发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血 试验。 4．部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现 血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显 性出血，此类患者不应漏诊。
引起粪便发黑。
病因诊断—内镜阴性患者
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)是临床常见的急危重症之一，《中华内科杂志》《中华医学杂志》《中华消化杂志》《中华消化内镜杂志》和中华医学会消化内镜学分会曾于2015年底在南昌组织消化内科、消化内镜、普通外科和急危重症医学等多个学科专家进行专题讨论，共同制定并颁布了《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015年,南昌)》，该指南对我国ANVUGIB的临床诊治起到了很好的指导作用。
近3年来，随着各学科技术的飞速发展，对于ANVUGIB的诊断和治疗又有了新的认识和进展，因此《中华内科杂志》《中华医学杂志》《中华消化杂志》《中华消化内镜杂志》和中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会于2018年再次组织相关领域的专家，结合近年来国内外高质量临床证据并参考相关指南，对2015年颁布的指南修订如下。
一、定义和流行病学ANVUGIB是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾病引起的出血，也包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾病引起的出血。
ANVUGIB的发病率近20年来逐渐下降，目前趋于稳定。
如美国ANVUGIB的发病率已从2001年的78.4/10万降至2009年的60.6/10万，其中消化性溃疡所致ANVUGIB的发病率也从48.7/10万降至32.1/10万;欧洲地区ANVUGIB的发病率从1990年的55/10万~60/10万下降至2000年的25/10万~35/10万。
近期我国一项回顾性大宗病例分析显示，与1997年至1998年相比,2012年至2013年消化性溃疡出血仍然是上消化道出血的最主要原因(52.7%)；高危溃疡(Forrest Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa和Ⅱb)的检出率增加(28.2%比15.7%);总体病死率无明显下降(1.7%比1.1%)。
二、ANVUGIB的诊断(一)症状和体征若患者出现呕血和黑便症状，伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象时，急性上消化道出血诊断基本可成立。
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出血严重程度和预后的判断
2．活动性出血的判断：
• 如果患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足(>30 ml／ h)，提示出血停止。
• 有活动性出血表现： ①呕血或黑便次数增多，鲜红色或暗红血便，肠鸣音活跃； ②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善； ③RBC、HGB、HCT继续下降，网织红细胞计数持续增高 ； ④补液与尿量足够，但血尿素氮持续或再次增高。 ⑤胃管抽出物有较多新鲜血。
• 血压：
(收缩压）
正常或稍高，脉压缩小 70～80mmHg，脉压小
5•0～70mmHg
测不出
急性失血量估计
800ml以下（占20%以下） 800～1600ml （占20%～40%） 1600ml以上（占40%以上） 危重
休克指数=脉率/收缩压。 正常值为0.58，表示血容量正常；指数=1，大约失血 800～1200ml（占总血量20%～30%）；指数>1，失血 1200～2000ml（占总血量30%～50%）。
失血量 ＜500 500-1000 ＞1000
血压
脉搏
正常
正常
下降
＞100
收缩压＜80 ＞120
血红 蛋白
无变 化
70100
＜70
症状
头晕
晕厥、口渴、 少尿 肢冷、少尿、 意识模糊
• 关键注意脉搏、血压、尿素氮、血象
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• 脉搏：脉细弱，每分钟增至100～120次以上，失血 估计为800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时， 失血已达1600ml以上。
4．部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便， 易误诊为下消化道出血。少数患者仅有周围循环 衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。
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病因诊断
以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性 溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。 少见的有贲门粘膜撕裂综合征、上消化道 血管畸形、Dieulafoy病、食管裂孔疝、胃 黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理 化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、 胆管结石、胆管肿瘤等。
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诊断的确立
1．上消化道出血诊断基本成立：患者出现呕血、黑 便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低 等周围循环衰竭征象。
2．急性非静脉曲张性上消化道出血诊断确立： 内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现 有出血病灶，ANVUGIB诊断可确立。
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诊断的确立
3．排除下列情况：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变 出血被吞入食管，服某些药物(如铁剂、铋剂等) 和食物(如动物血等)引起粪便发黑。胃液、呕吐 物或粪便隐血试验可鉴别。
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病因诊断
• 重视病史与体征在病因诊断中的作用： 如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史； 应激性溃疡患者多有明确的创伤史；恶性 肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症 状；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道 出血。
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病因诊断
• 内镜是病因诊断中的关键检查： (1)应尽早在出血后24～48 h 内进行 (2) 有内镜检查禁忌证者不宜作此检查：如心
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出血严重程度和预后的判断
1．必要的化验检查： • 胃液或呕吐物或粪便隐血试验、外周血红
细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积 (HCT)等。 • 为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需 进行凝血功能试验、血肌酐和尿素氮、肝 功能、肿瘤标志物等检查。
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出血严重程度和预后的判断
2．失血量的判断：
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• 血象：由于血液浓缩及血液重新分布等代偿机制， RBC、HGB、HCT等数值可以暂时无变化。一般 需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才 会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红 蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫 血，血红蛋白在短时间内下降至70g/L以下，表示 出血量大，常在1200ml以上。
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二、液体复苏
1. 应立即建立快速静脉通道，根据失血的多少在短时间内 输入足量液体。
2. 液体的种类和输液量：常用液体包括等渗葡萄糖液、生 理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。输血 指征为：(1)收缩压<90 mm Hg，或较基础收缩压降低幅 度>30 mm Hg，(2)血红蛋白<50—70g／L，HCT<25％ ， (3)心率增快(>120／分)。
• 每日出血5～10ml OB(+)
• 50～100ml 黑粪 • 胃内积血量在250～300ml 可引起呕血 • >400～500ml 可出现全身症状 • 短期出血>1000ml 可出现周围循环衰竭表现。
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出血严重程度分级
分级 年龄 轻度 ＜60 中度 ＜60 重度 ＞60
伴发病 无 肠镜检查。
(4)对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停 者，病情紧急时可考虑剖腹探查。
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定性诊断
对内镜检查发现的病灶，只要情况许可， 应在直视下进行活组织检查以明确病灶性 质，对钡剂等影像检查应根据其特点做出 是炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断。
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率>120bpm，收缩压<90 mmHg（较基础 收缩压降低>30 mmHg），血红蛋白<50g ／L等，应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白 上升至70 g／L后再行检查。
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病因诊断
内镜阴性患者的病因检查：
(1)仍有活动性出血的患者，行选择性腹腔动 脉或肠系膜动脉造影。
(2)在出血停止，可作胃肠钡剂造影或放射性 核素扫描。
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出血严重程度和预后的判断
4.预后的评估： (1)出血严重程度分级。 (2)Rocka ll再出血和死亡危险性评分系统。
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治疗
▪ 一般急救措施 ▪ 液体复苏 ▪ 止血措施
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一、一般治疗
▪卧床休息 ▪保持呼吸道通畅，防止窒息 ▪禁食？ ▪监测意识、脉搏、血压、皮肤唇甲色泽、 周围静脉充盈情况、尿量等。 ▪观察大便，复查血常规
急性非静脉曲张性上消化道出血
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定义
系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉 曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管 的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患 引起的出血，年发病率为50～150／10万， 病死率为6％～10％。
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急性非静脉曲张性上消化道 出血的诊治流程
▪ 诊断的确立 ▪ 病因诊断 ▪ 定性诊断 ▪ 出血严重程度和预后的判断 ▪ 治疗