急性非静脉曲张性上消化道出血(专业材料)

急性非静脉曲张性上消化道出血
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定义
系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉 曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管 的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患 引起的出血，年发病率为50～150／10万， 病死率为6％～10％。
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急性非静脉曲张性上消化道 出血的诊治流程
▪ 诊断的确立 ▪ 病因诊断 ▪ 定性诊断 ▪ 出血严重程度和预后的判断 ▪ 治疗
4．部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便， 易误诊为下消化道出血。少数患者仅有周围循环 衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。
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病因诊断
以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性 溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。 少见的有贲门粘膜撕裂综合征、上消化道 血管畸形、Dieulafoy病、食管裂孔疝、胃 黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理 化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、 胆管结石、胆管肿瘤等。
(3)对慢性隐性出血或少量出血者，可考虑作 小肠镜检查。
(4)对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停 者，病情紧急时可考虑剖腹探查。
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定性诊断
对内镜检查发现的病灶，只要情况许可， 应在直视下进行活组织检查以明确病灶性 质，对钡剂等影像检查应根据其特点做出 是炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断。
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病因诊断
• 重视病史与体征在病因诊断中的作用： 如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史； 应激性溃疡患者多有明确的创伤史；恶性 肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症 状；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道 出血。
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病因诊断
• 内镜是病因诊断中的关键检查： (1)应尽早在出血后24～48 h 内进行 (2) 有内镜检查禁忌证者不宜作此检查：如心
• 血压：
(收缩压）
正常或稍高，脉压缩小 70～80mmHg，脉压小
5•0～70mmHg
测不出
急性失血量估计
800ml以下（占20%以下） 800～1600ml （占20%～40%） 1600ml以上（占40%以上） 危重
休克指数=脉率/收缩压。 正常值为0.58，表示血容量正常；指数=1，大约失血 800～1200ml（占总血量20%～30%）；指数>1，失血 1200～2000ml（占总血量30%～50%）。
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二、液体复苏
1. 应立即建立快速静脉通道，根据失血的多少在短时间内 输入足量液体。
2. 液体的种类和输液量：常用液体包括等渗葡萄糖液、生 理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。输血 指征为：(1)收缩压<90 mm Hg，或较基础收缩压降低幅 度>30 mm Hg，(2)血红蛋白<50—70g／L，HCT<25％ ， (3)心率增快(>120／分)。
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• 血象：由于血液浓缩及血液重新分布等代偿机制， RBC、HGB、HCT等数值可以暂时无变化。一般 需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才 会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红 蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫 血，血红蛋白在短时间内下降至70g/L以下，表示 出血量大，常在1200ml以上。
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出血严重程度和预后的判断
4.预后的评估： (1)出血严重程度分级。 (2)Rocka ll再出血和死亡危险性评分系统。
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治疗
▪ 一般急救措施 ▪ 液体复苏 ▪ 止血措施
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一、一般治疗
▪卧床休息 ▪保持呼吸道通畅，防止窒息 ▪禁食？ ▪监测意识、脉搏、血压、皮肤唇甲色泽、 周围静脉充盈情况、尿量等。 ▪观察大便，复查血常规
• 尿素氮：出血后数小时开始增高，1～2天达高峰， 3～4天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次 增高。
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出血严重程度和预后的判断
2．活动性出血的判断：
• 如果患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足(>30 ml／ h)，提示出血停止。
• 有活动性出血表现： ①呕血或黑便次数增多，鲜红色或暗红血便，肠鸣音活跃； ②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善； ③RBC、HGB、HCT继续下降，网织红细胞计数持续增高 ； ④补液与尿量足够，但血尿素氮持续或再次增高。 ⑤胃管抽出物有较多新鲜血。
率>120bpm，收缩压<90 mmHg（较基础 收缩压降低>30 mmHg），血红蛋白<50g ／L等，应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白 上升至70 g／L后再行检查。
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病因诊断
内镜阴性患者的病因检查：
(1)仍有活动性出血的患者，行选择性腹腔动 脉或肠系膜动脉造影。
(2)在出血停止，可作胃肠钡剂造影或放射性 核素扫描。
失血量 ＜500 500-1000 ＞1000
血压
脉搏
正常
正常
下降
＞100
收缩压＜80 ＞120
血红 蛋白
无变 化
70100
＜70
症状
头晕
晕厥、口渴、 少尿 肢冷、少尿、 意识模糊
• 关键注意脉搏、血压、尿素氮、血象
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• 脉搏：脉细弱，每分钟增至100～120次以上，失血 估计为800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时， 失血已达1600ml以上。
• 每日出血5～10ml OB(+)
• 50～100ml 黑粪 • 胃内积血量在250～300ml 可引起呕血 • >400～500ml 可出现全身症状 • 短期出血>1000ml 可出现周围循环衰竭表现。
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出血严重程度分级
分级 年龄 轻度 ＜60 中度 ＜60 重度 ＞60
伴发病 无 无 有
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出血严重程度和预后的判断
1．必要的化验检查： • 胃液或呕吐物或粪便隐血试验、外周血红
细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积 (HCT)等。 • 为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需 进行凝血功能试验、血肌酐和尿素氮、肝 功能、肿瘤标志物等检查。
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出血严重程度和预后的判断
2．失血量的判断：
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诊断的确立
1．上消化道出血诊断基本成立：患者出现呕血、黑 便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低 等周围循环衰竭征象。
2．急性非静脉曲张性上消化道出血诊断确立： 内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现 有出血病灶，ANVUGIB诊断可确立。
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诊断的确立
3．排除下列情况：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变 出血被吞入食管，服某些药物(如铁剂、铋剂等) 和食物(如动物血等)引起粪便发黑。胃液、呕吐 物或粪便隐血试验可鉴别。