郭文峰--急诊“危险性”上消化道出血诊治
急诊科上消化道出血临床诊疗指南
急诊科上消化道出血临床诊疗指南【诊断要点】1、病因诊断：（1）消化性溃疡：有溃疡病史，与HP感染有关，上腹周期性、发作性疼痛，出血后常可缓解。
（2）炎症：胃、十二指肠的急性、慢性糜烂性炎症，可由复激素、水杨酸制剂、饮酒等引起。
（3）肿瘤：主要为渗血和间断性小量出血。
（4）血管性因素：食管、胃底静脉曲张破裂出血，多由肝病引起。
（5）全身性疾病：胆道出血、胰腺疾病、食管贲门粘膜撕裂综合症。
2、呕血与黑便：幽门以上出血常先有呕血，后有黑便；幽门以下出血多表现为黑便。
3、失血性周围循环衰竭：出血量<400ml一般不引起全身症状，出血量>1000ml以上可出现周围循环衰竭，有头晕、出汗、心悸、晕厥甚至休克。
4、贫血及血常规变化：失血性贫血，出血早期表现不明显，出血3～4小时以上出现贫血。
5、发热：主要与周围循环衰竭有关，表现为低热。
6、氮质血症：大量血液蛋白质的分解产物在肠道吸收，表现为肠源性氮质血症。
【鉴别诊断】1、咯血：多为鲜红色，泡沫样，混有痰液，伴有咽痒、咳嗽，大便正常，多有肺或心脏病史，咯血量一般较少。
2、鼻咽、口腔出血：行鼻镜及口腔检查。
【急救处理】1、观察生命体征,平卧位，活动性出血期间禁食。
2、建立静脉通道，补充血容量。
补液、输血。
3、止血：（1）食管胃底静脉曲张破裂大出血止血措施：①垂体后叶素0.2～0.4u/次，持续静滴12～14小时，可加硝酸甘油0.2ug/Kg/min，15～20滴/min，冠心病者忌用。
②生长抑素：施他宁250ug静注，继以250ug/h持续静注，连续36～48h。
③气囊压迫止血：药物不能控制时暂时止血用。
④内镜治疗：对胃内出血灶进行电凝，激光及喷洒止血药，局部出血灶用1:10000肾上腺素注射。
⑤外科手术治疗。
（2）非静脉曲张所致消化道出血，大多为溃疡病：①抑酸药：西咪替丁每次200~400mg静滴，每6小时一次，或法莫替丁每次20mg，12小时一次静注。
上消化道出血的诊断和治疗
上消化道出血的诊断和治疗定义上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。
常见病因上消化道出血的病因绝大多数是上消化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现。
(一)出血是溃疡病的常见并发症。
据国内、外报道，溃疡病出血约占上消化道出血病例的50%-60%，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。
致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透性溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。
(二)食管、胃底静脉曲张破裂食管、胃底静脉曲张破裂出血约占25%。
绝大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。
临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。
(三)急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害占上消化道出血病例的15%～30%。
近年有增加趋势，常见于服用某些药物如阿司匹林、非甾体抗炎药(NSAID)、肾上腺皮质激素等；酗酒；各种应激因素如烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、中枢神经系统疾病以及心、肺、肝、肾功能衰竭等严重疾患。
严重烧伤所致的应激性溃疡称柯林(Curling)溃疡；颅脑外伤、脑肿瘤及颅内神经外科手术所引起的溃疡称库兴(Cushing)溃疡。
(四)胃癌进展期胃癌可伴有慢性、少量出血，若癌组织侵蚀血管时可引起大出血。
(五)食管-贲门粘膜撕裂症约占8%，多在酗酒后发生。
有食管裂孔疝的患者更易并发本症。
多数发生在剧烈干呕或呕吐后。
(六)血管异常血管异常如、动、静脉畸形、血管发育不良。
(七)胆道出血肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。
临床表现(一)呕血和黑便出血后因血液刺激引起恶心呕吐，表现为呕血。
若出血后立即呕出，血液呈鲜红色；若血液在胃内停留一段时间，经胃酸作用后再呕出，则呈咖啡渣样的棕褐色。
血液除吐出外，更多的是从肠道排出。
由于血红蛋白经肠内硫化物作用形成黑色的硫化铁，所以排出的血液一般都是柏油样黑便。
上消化道出血的急诊内镜诊治与心理分析及护理
理 ［］ 护理学 杂志 ， ０ ４ １ （ ４ ：４ Ｊ， ２ ０ ，９ ２ ）６ 。 ［ ］ 张 建海 ， ２ 梁诚 之 ， 任哲 ． 电视胸 腔镜手 术 １２ ［ ］ 实用医学 杂 １ 例 Ｊ，
志 ， ０ ６．２ １ ） １１ — ４ ２ ２ ０ ２ （２ ：４ １ １ ， １
பைடு நூலகம்
（ 收稿 ：０ ６ １－ ８ ２ ０ — ２ ） １
上 消化 道 出血 的急 诊 内镜 诊 治 与 心 理 分 析 及 护理
凌 莉 芳
摘 要 目的 ： 探讨心理 分析及护理在上 消化道 出血 内镜诊 治 中的重要性 。方法 ： ３ 对 ５例急性 上消化道 出血
患者进行急诊 内镜诊 治 ， 并进行心理 分析 及护理 ， 针对性地 实施心理疏导 。术后监测 并发症及饮食 护理 ， 以及进行 出院指 导。结果 ： 止血成 功率达 ８ ％。结论 ： ６ 对急性 上消化道 出血患者 给予急诊 内镜诊 治与心理 分析及护理 是提
呈 现 饱 满 ， 展 性 和 弹性 良好 ， 伸 畸形 矫 正 明 显 。该 手 术患儿痛苦小 ， 术后 次 日可 下 床 活 动 ， 以利 于 肺 部 扩 张 ， 加 肺 活 量 ． 防肺 部并 发 症 ， 行 肺 功 能训 练 指 增 预 进 导 ｉ 。术 后 恢 复快 ， 少 住 院 时 间 ， 口小而 且 隐蔽 ， １ － ２ 减 伤 愈 合后 外 观 令 人 满 意 。 术 后 疼 痛 明显 ，可放 置 止 痛 泵 患 儿 及 家 属可 能对 此 治 疗认 识 不 足 而产 生 疑虑 和 恐惧 ．在 术前 访 视 时 除对 其 进 行 一般 术 前 宣 教 外 ， 还
１ 临床 资料
搏 、 吸 、 肤 黏膜 颜 色 以 及 肢 体 温度 等 。估 计 出血 呼 皮 量 ， 现 出血 性 休 克 的患 者 ， 即纠 正休 克 ， 发 立 迅速 建 立 静 脉 通 路 ， 大 号 针 头 穿 刺静 脉 行 双 管 补 液 ， 时输 用 及 入低 分 子 右旋 糖 酐 、 格 氏液 、 鲜全 血 等 ， 充 血 容 林 新 扩 量， 使用 制酸 、 血 药物 。 使血 压维 持在 ９ ／ ０ｍ ｇ 止 ０ ６ ｍＨ 以上 ， 行 急诊 内镜 检查 、 血 。 再 止 ２２ 术 前 准 备 （ ） 署 治 疗 同 意 书 ， 病 人 及 家属 ． １签 让 充 分 了解 治疗 情 况 ， 效 地 防 范 医疗 纠 纷 ；（ ） 前 有 ２术 禁 食 ６～８ｈ （ ） ；３ 出血 量 大 者 ， 胃管 充分 洗 胃 ， 胃 插 使 内血块 和食 物顺 利 洗 出 ， 以符 合 内镜 治 疗要 求 ；４ 密 （） 切 监 测 病 人 意 识 、 吸 、 压 及 心 率 的 变 化 ， 录 呕 呼 血 记 血、 黑便 的量 、 色 及性 质 ； ５ 测 定 血常 规 、 颜 （） 出凝 血 时 问 、 血 酶原 时 间及 活 动度 。 凝
2023版《急性非血管曲张性上消化道出血的最新诊疗方案》发布
2023版《急性非血管曲张性上消化道出血的最新诊疗方案》发布前言急性非血管曲张性上消化道出血是指由于上消化道疾病（如胃、十二指肠、食管等）引起的急性出血，而非由血管病变所致。
此类疾病具有起病急、病情重、病死率高等特点，因此，及时、准确的诊断和治疗至关重要。
为了提高我国急性非血管曲张性上消化道出血的诊疗水平，制定合理的治疗方案，我们组织专家编写了2023版《急性非血管曲张性上消化道出血的最新诊疗方案》。
诊疗方案1. 诊断1.1 病史询问：详细询问患者病史，了解发病原因、病程、伴随症状等。
1.2 体格检查：全面体检，注意观察患者生命体征、腹部体征等。
1.3 辅助检查：1.3.1 血常规：了解患者血红蛋白、白细胞等指标。
1.3.2 尿常规：观察患者尿中红细胞、蛋白质等指标。
1.3.3 便常规：观察患者粪便性质、隐血等指标。
1.3.4 肝功能、肾功能、血脂、血糖等检查：评估患者全身状况。
1.3.5 胃镜检查：疑诊患者应尽早进行胃镜检查，以确定出血部位和病因。
1.3.6 影像学检查：如腹部B超、CT等，有助于了解腹部器官状况。
1.3.7 必要时进行动脉造影、核磁共振等检查。
2. 治疗2.1 保守治疗：2.1.1 禁食、补液、纠正贫血和电解质紊乱。
2.1.2 药物治疗：如胃黏膜保护剂、质子泵抑制剂、抗生素等。
2.1.3 营养支持：根据患者病情给予适当的营养支持。
2.2 内镜治疗：2.2.1 急诊胃镜：疑诊患者应尽早进行胃镜检查，必要时进行止血治疗。
2.2.2 内镜下止血方法：如注射硬化剂、套扎、电凝等。
2.3 外科治疗：2.3.1 手术指征：保守治疗无效或出血量大、伴有休克症状的患者。
2.3.2 手术方式：根据患者具体情况选择合适的手术方式，如胃大部切除术、十二指肠切除术等。
2.4 介入治疗：2.4.1 动脉栓塞：适用于出血量大、保守治疗无效的患者。
2.4.2 支架植入：如食管支架、胃肠道支架等。
3. 随访与预后3.1 患者出院后需定期随访，了解病情变化，及时调整治疗方案。
2023版《急性非血管曲张性上消化道出血诊治指南》正式发布
2023版《急性非血管曲张性上消化道出血诊治指南》正式发布背景急性非血管曲张性上消化道出血是一种常见的急症，需要迅速而准确的诊断和及时的治疗。
为了标准化诊治过程，提高患者的治疗效果和生存率，2023版《急性非血管曲张性上消化道出血诊治指南》正式发布。
目的该指南的目的是提供给临床医生一份权威、准确的指导报告，以指导急性非血管曲张性上消化道出血的诊断和治疗。
该指南基于最新的医学研究和临床实践经验，旨在促进统一的诊断标准和治疗方案，提高治疗效果和患者预后。
内容该指南涵盖了以下方面：1. 诊断- 医学史和体格检查- 实验室检测- 影像学检查- 内镜检查2. 分级- 根据出血的严重程度和患者的稳定性，将患者分为不同的分级，以指导治疗决策。
3. 初步处理- 预防和处理呼吸、心脏和循环的问题- 快速建立静脉通路- 补液和纠正电解质紊乱- 支持性治疗4. 补充疗法- 急性非血管曲张性上消化道出血的药物治疗- 血管活性药物的选择和使用5. 内镜治疗- 血管曲张的定位和识别- 内镜下止血的方法和技巧6. 大出血的处理- 急性大出血的应对策略，包括内镜下止血、介入放射学治疗、手术治疗等。
7. 术后管理和预防复发- 血管曲张的再发风险评估- 雷射治疗与硬化剂治疗的应用- 患者术后的护理和随访8. 临床路径和团队合作- 制定临床路径以指导治疗- 医疗团队合作和协作的重要性结论2023版《急性非血管曲张性上消化道出血诊治指南》包含了最新的诊断和治疗方法，旨在为临床医生提供权威的指导。
我们希望通过该指南的发布，能够提高急性非血管曲张性上消化道出血的诊治效果，降低患者的病死率和复发率。
该指南将被广泛应用于医疗实践中，为患者提供更好的医疗服务。
急诊内镜治疗上消化道出血的临床价值
３ 楼雅芳 ， 杜忠明 ， 李欣 ， 支气管哮喘患者血浆 白细胞介 素一６的变 等． ｌ 化及 吸人糖皮质激 素对 其影 响． 中华急诊 医学 杂志 ，０７，６：４ — ２０ １ ４ ０
４ １ ４ ．
４ 曹 官铭． 孟鲁 司特联合舒 利迭 和单 用舒利 迭治疗 重度哮喘 的 比较． 第 三 军 医大 学 学 报 ，０ ５，７ １８ －３ １ ２ ０ ２ ：３ｏ １８ ． ５ 高燕 ， 孙丽 ， 槐永军． 沙美特 罗／ 丙酸氟 替卡松 联合孟 鲁司特治疗 慢 性 中度持续 支气 管 哮 喘临 床疗 效 观பைடு நூலகம்． 外医学 呼 吸 系统分 册 ， 国
细胞膜上 Ｂ ２受体数 目的下调 ， 从而避 免和 减轻 了糖 皮质激 素
的局部 和全身不 良反应并提高 了疗效。
参 考 文 献
１ 中华 医学会呼吸病学分 会哮喘学 组． 支气管 哮喘 防治指南． 中华 结 核 和 呼吸 杂 志 ，０ ３，６ １２ １８ ２０ ２ ：３ —３ ． ２ 何皓 崾． 吸人性糖皮质 激素治 疗哮 喘的进展．ｆ 内科 杂志 ，０７， Ｉ 缶床 ２０
２ ０５， ５： ８ ３ ９． ０ ２ ３１ － １
应 。孟鲁司特为 白三烯 受体 拮抗 剂 ， 不是皮 质激 素类药 物 ， 因
此避免 了皮质激素相关 的不 良反应 ， 于长期 服用 。孟鲁 司特 适
６ 徐万龙． 孟鲁司特联合低剂量吸人型皮质激素治疗 轻中度哮喘的临 床观察． 川北 医学院学报 ，０ ６ ２ ：３ —３ ． ２ ０ ，１ １５１ ６ ７ 瞿 申红， 李添应 ， 陈彦球 ， 白三烯受 体拮抗 剂和 吸人性皮 质激 素 等． 在 变应性鼻炎 中的应用． 临床耳鼻喉科杂志 ，０ ５ １ ５ ７５ ９ ２ ０ ，９：５ －５ ． （ 收稿 日期 ：０ ０— ８— ５ ２１ ０ ０）
上消化道出血急诊处理和诊治思路
上消化道出血的病情评估首都医科大学附属北京友谊医院刘凤奎下面是病情评估主要表现。
咱们考虑消化道出血的时候，一种情况是呕血、黑便或者是便血，很明显能看出来是消化道出血，但是也有一种情况，表现出来的是失血性周围循环衰竭，程度随出血量大小，失血速度快慢而异。
比如可以表现：头晕，乏力，心悸，出汗，口渴，黑蒙或晕厥。
出现这几种情况的时候，我们要考虑是不是消化道出血，所以有的病人他由黑便和呕血来，但是有的病人没有呕血也没有黑便他也出血了，但是表现出来的是头晕，乏力，心悸，晕厥这种情况，出血量比较大，但是出血没有表现出来，没有呕血也没有黑便，这些血都在肠道。
所以有这些情况时，我们在临床上也应该考虑这个人是不是有消化道出血的可能。
还有表现休克状态，就是头晕，乏力，心悸，晕厥进一步加重了，比如说脉搏细速，脉压差小，血压下降，四肢湿冷，尿少，意识障碍，出血前晕厥。
就是说出现休克的时候如没有其他的可能原因，是不是有消化道出血的可能。
上消化道出血之前，以出血为首发症状，或者是上消化道出血以后，常常因为到厕所排便或者便后起立晕厥在地，这种情况应尤为注意，需与其它休克鉴别。
另外全身疾病，刚才我在前面也说了，就是说全身疾病表现在消化道，比如说血凝障碍，像血液病，或者像重症感染 DIC ，或者是风湿病，全身疾病表现在消化道，也是我们应该考虑到的。
消化道出血既有消化道疾病本身的问题，也有全身疾病表现在消化道的问题，再有就是说，在考虑消化道出血的时候既要考虑明显的呕血、黑便和便血，又要考虑到失血性周围循环衰竭表现，包括头晕、晕厥、甚至休克。
还有一种情况，消化道出血以后可以表现发热，一般不超过 38.50 ℃，可持续 3-5 天。
所以不要把发热当成感染，他是消化道出血引起来的低热。
要考虑他的机理，可能与循环血量减少、周围循环衰竭导致体温调节中枢的功能障碍，再加上贫血的影响等因素有关。
这种发热不会很高，而且持续时间也不会很长。
还有一种情况当然大家都知道的，消化道出血的时候我们必然要查个血常规，上消化道出血后均有急性失血性贫血。
上消化道出血诊治的指南ppt课件
❖ 开始可感到疲乏—精神萎靡—烦躁—反应迟 钝—谵妄—模糊—嗜睡—昏迷
❖ 皮肤苍白、湿冷
❖ 心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风 样杂音
❖ 剑突下可有压痛、肠鸣音亢进
❖ 右上腹压痛+黄疸+腹水征—注意肝胆
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实验室检查(一) 血常规
❖ 1．血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积：
❖ 可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期， 由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，数值可以 暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量， 即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后 32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。因此出血后 3～4小时血色素检查才能反映贫血的程度，动态观 察有助于活动出血的判断。
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应激性溃疡
❖ 严重急性感染 ❖ 外伤 ❖ 大手术后 ❖ 休克 ❖ 中风 ❖ 成人呼吸窘迫综合症 ❖ 高度紧张持续状态
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急性传染病
❖ 流行性出血热 ❖ 钩端螺旋体病
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药物对胃粘膜刺激
❖ 肾上腺皮质激素 ❖ 抗生素 ❖ 非甾体类抗炎药 ❖ 抗凝剂 ❖ 部分感冒药
1．反覆呕血、黑粪次数及量增多或排出暗红 乃至鲜红色血便。
2．胃管抽出物有较多新鲜血。
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确定有无活动出血
❖ 3．在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉 搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后， 中心静脉压仍在下降。
4．血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续 下降，网织红细胞计数持续增高。
近肿块压迫致门静脉高压
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上消化道出血的发病机理
❖ 肝内多发性脓肿
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
一、初步评估和处理
1.快速评估患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等，评估患者的病情稳定程度。
2.保持呼吸道通畅，可采取头部高位半卧位，避免患者吞咽血液导致窒息。
3.快速建立静脉通路，以便输液和给药。
4.采集血液标本，包括血常规、凝血功能、肝功能、血型和交叉等，以便后续处理。
二、血液稳定性评估
1.根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果评估出血量和出血速度，判断患者的血液稳定性。
2.根据患者的血压、心率、血红蛋白和血细胞比容等指标，将患者分为轻、中、重度出血。
三、止血措施
1.对于轻度出血的患者，可以通过非手术方法进行止血，包括药物止血和内镜止血。
2.药物止血常使用的药物包括质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、铋剂和抗纤维蛋白溶解药等。
3.内镜止血是治疗上消化道出血的首选方法，可通过内镜直接观察出血病灶，并进行止血处理。
四、手术治疗
对于中、重度出血的患者，可能需要进行手术治疗以止血。
手术治疗的方式包括：
1.血管介入治疗：通过导管插入血管，直接进行介入操作，包括栓塞术和栓塞剂的注入等。
2.手术止血：根据出血病因和出血部位的不同，选择适当的手术方式进行止血，如胃镜下止血术、切除术等。
五、术后处理和护理
1.术后密切观察患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等，以及术后出血情况。
2.术后进行血流动力学监测，包括中心静脉压和肺动脉压等指标的监测。
3.给予适当的输液和营养支持，维持患者的液体平衡和营养状态。
4.积极处理并发症，如感染、休克、电解质紊乱等。
急诊胃镜在上消化道出血诊断与治疗中的应用
为９ ４ ％；急诊组 ４ ２ 例患者确诊 （ ３ 例为胃息肉， ２ １
例为 胃溃疡 ， １ １ 例为食管静脉曲张 ， ７ 例为十二指肠
作者 简介 ： 石 国权 ， １ ９ ７ ６年 生 ， 男， 大学本科 ， 中级职称 ， 主要从 事急诊 内科 方 面的 工作 。
心血 管病 防治 知识
２ ０ １ ４年 第 ３期
１月～ ２ ０ １ ３ 年ｌ １月上消化道 出血 患者 １ ０ ０ 例， 按１ ： １比例将其分成急诊组 ５ Ｏ例（ 给 予急诊 胃镜诊治 ） ， 对照组 ５ ０例 （ 给予普通 胃镜诊治 ） ， 比较两组诊 治效果。结果 ① 确诊 率： 急诊 组为 ９ ４ ％， 对照组 为 ８ ４ ％， 急诊组 高于对 照组 （ Ｐ ＜
检查 前 处 理并 发 症 ， 大 出血 患者
１ ． ２ ． １ 检 查 方法
病例中 ５ 例为 胃息 肉， ２ ５ 例为 胃溃疡 ， ｌ ５ 例为食管
静脉曲张 ， ２ 例为十二指肠溃疡 ， 急诊组临床确诊率
及时纠正贫血 ，合并休检查 ， 若伴有 高血压 疾病， 应给予降压治疗。应用急诊 胃镜诊治急诊组 ，
血控 制后停 止 治疗嘲 。
１ ． ３ 疗 效评 定
１ 资料 和方 法
１ ． １ 临床 资 料 选择 ２ ０ １ ３年 １ 月～ ２ ０ １ ３年 １ １月于 我 院就 诊 的
上消化道出血患者 １ ０ ０ 例 ，按 １ ： １比例将其分成急 诊组 ５ ０ 例， 对照组 ５ ０ 例。 ①急诊组 ： 男２ ４ 例， 女２ ６ 例， 年龄 ２ ５ ５ ８ 岁不等 ， 平均（ ４ ３ ． ２ ± ６ ． ５ ） 岁， ３ ２例患 者 出血 量 ＜ ５ ０ ０ ｍ ｌ ， １ ３例 患 者 出血 量 在 ５ ０ ０ ～ １ ０ ０ ０ ｍ ｌ 之间， ５ 例患者出血量＞ １ ０ ０ ０ ｍ ｌ 。 ②对照组 ： 男２ ５ 例， 女２ ５ 例， 年龄 ２ ５ ６ １ 岁不等 ， 平均（ ４ ３ ． ５ ± ７ ． ５ ） 岁， ３ ３
上消化道出血诊治指南
上消化道出血诊治指南上消化道出血（Upper gastrointestinal bleeding, UGIB）是指食管、胃和十二指肠等上消化道黏膜破损引起的出血。
该病情较为常见，严重时可危及生命。
下面是关于上消化道出血的诊治指南。
诊断：1.病史询问：询问患者发病时间、出血量、呕血或便血的情况，是否有上腹疼痛、恶心呕吐等症状，以及是否服用非甾体抗炎药物等。
2.体格检查：检查患者的血压、脉搏、呼吸、皮肤黏膜的颜色，寻找出血迹象（如呕血、黑便、皮肤瘀点等）。
3.实验室检查：血常规、凝血功能、电解质水平，以及血型、Rh因子等。
4.影像学检查：胃镜检查是诊断上消化道出血的金标准，可以观察出血部位、出血程度及进行局部止血。
处理：1.确定病情稳定性：根据患者的症状和体征，确定是否需要临床干预，如气管插管或胃肠减压。
2.补液和输血：根据患者的循环状态，补充足够的液体和红细胞，维持血流动力学的稳定。
3.药物止血：常用药物有质子泵抑制剂、抗酸剂、抗生素和促胃黏膜修复药物等，但应根据具体情况合理选用。
4.内镜治疗：对急性上消化道出血的患者，可在补液稳定后进行内镜检查和治疗。
内镜治疗包括止血夹夹取、电凝止血和喷射治疗等。
5.根除幽门螺杆菌：如病情稳定，应考虑幽门螺杆菌感染，进行根除治疗，以减少再出血的风险。
预防：1.合理用药：避免滥用非甾体抗炎药物和抗凝药物等容易引起消化道溃疡的药物。
2.减少饮酒：大量饮酒是上消化道出血的重要诱因，应适量饮酒。
3.避免抽烟：吸烟会增加上消化道出血的风险，应戒烟。
4.幽门螺杆菌的根除:如有幽门螺杆菌感染，应进行根除治疗。
并发症：1.恶性溃疡：上消化道出血可能是恶性溃疡的症状，应密切关注患者的病情，及时进行内镜检查和治疗。
2.再出血：上消化道出血的患者有再出血的风险，应密切观察，并采取相应措施预防再出血。
3.急性肾损伤：由于出血造成的低血压和缺氧等原因，可能导致急性肾损伤的发生，应积极进行液体复苏。
危险性上消化道出血的认识与处理
急诊上消化道出血的紧急评估
意识判断
• 首先判断患者意识状态 • GCS评分＜8分表示昏迷，
应对呼吸道采取保护措施
呼吸评估
• 若患者出现呼吸频速、呼吸 窘迫、血氧饱和度显著下 降，应及时实施人工通气
气道评估
• 评估患者气道是否通畅， 如存在气道阻塞，应采取 必要措施，保持其开放
血流动力学 状态评估
• 对疑有上消化道出血患者 应及时测量脉搏、血压、 毛细血管再充盈时间
• 红细胞计数、血红蛋白与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续 增高。
• 补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高。
• 胃管抽出物有较多新鲜血。
判断出血有无停止，对决定治疗措施极有帮助
主要内容
危险性上消化道出血的概念 危险性上消化道出血的紧急评估与处置 危险性上消化道出血的急诊临床治疗 危险性上消化道出血的预后评估
氮质血症
• 肠源性氮质血症：血液蛋白在肠道内分解吸收；肾前性氮质血症：出血致使 循环衰竭，肾血流下降；肾性氮质血症：持久和严重的休克造成急性肾衰 竭。
发热
• 体温多在38.5℃以下，可能与分解产物吸收、体内蛋白质破坏、循环衰竭致体 温调节中枢不稳定有关。
血象变化
• 红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容初期可无变化，数小时后可持续降低。
分值 1
血红蛋白(g/L), 男 血红蛋白(g/L), 女 收缩压(mmHg)
其他指标
≥120 <130
≥100 <120
100109
脉搏 ≥100
伴黑便
2 ≥8.5 <8.0
90-99 伴晕厥 肝病 心衰
3 ≥8.0 <10.0 ≥100 <120
2023年急性上消化道出血诊疗指南
2023年急性上消化道出血诊疗指南急性上消化道出血是指发生在食管、胃和十二指肠等部位的消化道出血。
由于其症状突然、出血量大、病情危重，因此及时的诊断和治疗非常重要。
本文将对2023年急性上消化道出血的诊疗指南进行详细阐述。
一、诊断标准1. 主要症状及体征急性上消化道出血的主要症状包括呕血、黑便、鲜红色便血和贫血等。
体检时可触及腹痛、腹塌等症状。
2. 诊断方法（1）放射学检查：包括胃肠道X线检查、CT血管造影和射血流动力学检查等。
（2）内镜检查：包括上消化道内镜、腹腔镜和直肠十二指肠镜检查等。
3. 诊断依据根据患者的主要症状和体征，结合放射学或内镜检查结果，可以做出急性上消化道出血的诊断。
二、治疗原则1. 确定病情严重程度根据出血的程度和患者的一般状况，分为轻度、中度和重度三个程度。
轻度出血可自行止血，中度出血需要介入治疗，重度出血需要紧急手术。
2. 控制出血（1）一般治疗：包括卧床休息、禁食、忌烟酒、保持水电解质平衡等。
（2）药物治疗：口服或静脉注射药物，如止血药物、负压吸引等。
（3）内镜治疗：通过内镜介入止血，如电凝、激光光凝、血管内注射等。
3. 预防并发症急性上消化道出血可能伴发休克、贫血等并发症，要及时进行治疗和护理，保证患者的生命体征和血红蛋白水平稳定。
三、注意事项1. 术前准备若经过评估后决定进行手术治疗，需要准备术前检查，确保患者身体状况适合手术。
2. 术中操作术中要注意操作规范，尽量减少创伤，掌握合适的止血方法，并及时处理手术中出现的并发症。
3. 术后处理手术后，应密切观察患者的生命体征和术后效果，按照术后护理要求进行处理，预防并发症的发生。
四、常见问题解答1. 急性上消化道出血的常见原因是什么？常见的急性上消化道出血原因包括消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、克罗恩病等。
2. 急性上消化道出血有哪些可能的并发症？可能的并发症包括休克、贫血、感染等。
3. 急性上消化道出血的治疗方法有哪些？包括药物治疗、内镜治疗和手术治疗等。
食管裂孔疝并发上消化道出血临床特征分析
诊 断食 管裂 孔 疝 患者共 ３ ４ ２例 （ 其 中胃镜诊 断 ２ ３ ８ 例 ，ｘ 线 钡餐 造 影 １ ０ ４例 ） ，并发 上消 化道 出血 者
占其 ６ ． ７ ％。 ２ ．临床 表 现 ：２ ３ 例 患者 均有 上 消化 道 出血 症
巩 固 治疗 ，同 时给 予 保持 大便 通 畅防止 便秘 、饮 食
通过 胃镜或影像学等检查明确为食管裂孔疝，仍不
认 为其 可 能是 上消 化道 出血 的病 因，而 继 续进 一步
检 查 查找 病 因 ，甚 至最 终诊 断 为 “ 不 明原 因 的上 消 化 道 出血 ，造 成 患者 过 度检 查 、花 费过 高及 诊 断 不 清 。本文 通过 对我 院近 年来 明确 诊 断 为食管 裂孔 疝 并 发上 消化 道 出血 的 ２ ３例 病例 资料 进 行 回顾性
出血 停止 病情 稳 定后 ，加 用 口服促 胃动 力 药物及 黏 膜 保 护剂 。２ ３例 患者经 过 上述 治疗 措施 ，均快速 止 血 ， 临床 治 愈 ，无一 例行 外科 手术 。治愈标 准 为 ： 出血症状 消 失 ，无 呕 血 、黑便 ；临床 实验 室检 查 大 便 隐血 恢复 阴性 ，Ｈ ｂ较前 上升 。 出 院后 继 续 口服 质 子 泵 抑 制 剂 及 促 动 力 药 物
胃灼 热 、反酸 、嗳气 、剑突 下疼 痛 、撑 胀 感或 阻塞
感 。血红 蛋 白 （ Ｈｂ ）５ ６ ～１ ０ ５ ｇ ／ Ｌ。 ３ ．诊 断标准 ：２ ３例 患者均 在入 院后 ４ ８ ｈ内行
发症状多表现 为呕血 ，占 ４ ７ ． ８ ％，居首位 ；其次为 贫血 及 大便 隐血 阳性 ， 占 ３ ４ ． ８ ％；最 后 为黑 便 ， 占
上消化道出血采取急诊消化内科治疗的临床疗效探讨郭维芬
上消化道出血采取急诊消化内科治疗的临床疗效探讨郭维芬摘要】目的：探讨上消化道出血采取急诊消化内科治疗的临床疗效。
方法：将2016年2月月至2018年3月作为本次研究时间段，在该时间段内总共选取40例患者作为本次研究案例。
按照入院顺序与随机数字法原则将40例患者划分为实验组与常规组。
常规组采取西药治疗方式，实验组在西药治疗基础上应用中药治疗。
对比两组患者的治疗效果以及不良反应。
结果：实验组患者的治疗总有效率为95.00%，常规组患者的治疗总有效率为85.00%。
实验组患者的治疗有效率明显优于常规组，数据差异突出统计学结果达到标准（P＜0.05）；实验组患者不良反应发生率显著低于常规组，数据差异突出统计学结果达到标准（P＜0.05）。
结论：上消化道出血采取中西医结合治疗的临床疗效更加突出，能够更好的控制患者的出血症状，提高患者生存质量，值得推广普及。
【关键词】上消化道出血；内科治疗；临床疗效上消化道出血是临床中较为普遍的急性症状，属于内科常见急症。
上消化道出血主要是指发生在屈氏之上的消化道发生病变从而引发的出血症状[1]。
上消化道出血的发病速度比较快、同时病情相对较急，这也为临床治疗提出了更高的要求[2]。
对此，为了持续有效的提升临床干预能力，本文以我院部分患者为例，以独臂分析的方式探讨上消化道出血的内科治疗效果，现报道如下。
1.资料与方法1.1一般资料将2016年2月月至2018年3月作为本次研究时间段，在该时间段内总共选取40例患者作为本次研究案例。
40例患者中男性患者23例，女性患者17例，年龄33至78岁，平均年龄（51.5±15.2）岁。
按照入院顺序与随机数字法原则将40例患者划分为实验组与常规组（均为20例），确保两组患者一般资料保持相近。
两组患者多项一般资料对比结果未达到统计学标准（P＞0.05），具备对比研究价值。
1.2方法酚磺乙胺由远大医药(中国)有限公司生产，国药准字H42021893；二乙酰胺乙酸乙二胺由上海第一生化药业有限公司生产，国药准字H31022467；西咪替丁片由河南中杰药业有限公司生产，国药准字H41023429。
郭文峰--急诊“危险性”上消化道出血诊治
二次评估（2）
3．实验室和影响学检查： u ①血常规、血型： u ②肝功能： u ③肾脏功能和电解质：
u血尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。 u ④凝血功能： u ⑤心电图： u ⑥胸片： u ⑦腹部超声等
2019/12/16
二次评估（3）
4．病情严重程度的评估：
u急性消化道出血患者的病情严重度与失血量呈正相关 （见表）
2019/12/16
治疗（5）
④经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）： ◦ 适应症：
出血保守治疗（药物、内镜下治疗等）效果不佳 外科手术后再发静脉曲张破裂出血 终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理 ◦ 特点： 短期内明显降低门静脉压， 创伤小、成功率高、可控制分流道直径、能同时行断流术（栓塞静脉曲张）、并 发症少等优点。 TIPS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率达90～99%，但其中远期（≥1 年）疗效尚不十分满意。
2019/12/16
急性消化道出血急诊诊治流程
急性消化道出血（疑似） 紧急评估 紧急处置 二次评估
药物+内镜联合治疗 治疗后再评估
病情稳定，门诊或住院治疗
介入或外ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ手术治疗
2019/12/16
二次评估
全面评估
◦ 通过此次评估，对患者病情严重程度、可能的疾病诊断、 有无活动性出血及出血预后作出判断。
?病史查体实验室和辅助检查?病情严重程度评估?是否存在活动性出血?预后的评估药物内镜联合治疗无反应大动脉搏动消失心肺复苏紧急评估病情稳定不稳定急性消化道出血急诊诊治流程202013急性消化道出血急诊诊治流程急性消化道出血疑似紧急评估紧急处置二次评估介入或外科手术治疗病情稳定门诊或住院治疗药物内镜联合治疗治疗后再评估202013紧急评估1对于意识丧失呼吸停止及大动脉搏动不能触及的患者立即开始心肺复苏气道ab呼吸呼吸频率质量氧饱和度循环意识判断血压脉搏毛细血管再充盈时间气道是否缺乏保护c202013紧急评估2意识判断?对未出现呼吸心跳停止的病人首先进行意识状态的判断?glassgow评分8分表示病人昏迷见表1应当对呼吸道采取保护措施
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血
二次评估：
急
Ÿ病史、查体、实验室和辅助检查 Ÿ病情严重程度评估
诊
Ÿ是否存在活动性出血 Ÿ预后的评估
诊
药物＋内镜联合治疗
治
流
治疗后再次评估
程 病情稳定，门诊或住院治疗
介入、外科手术治疗
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急性消化道出血急诊诊治流程
急性消化道出血（疑似） 紧急评估 紧急处置 二次评估
药物+内镜联合治疗 治疗后再评估
ØGlassgow评分<8分，表示病人昏迷（见表1），应当对 呼吸道采取保护措施。
表1. 意识状态评分表（Glassgow 评分）
眼睛运动
6
5
4
自主睁眼
3 呼唤时可睁眼
2 刺痛时可睁眼
1
不睁眼
语言
准确对答 文不对题 能说断续词语 能发音，不成词 无语言
肢体运动 按要求活动肢体 疼痛能定位躲避 疼痛躲避运动 疼痛刺激肢体屈曲 疼痛刺激肢体强直
u 对紧急评估高度怀疑“危险性” 消化道出血的病人 u 常规采取“OMI”，即：吸氧（Oxygen, O）、监护 （Monitoring, M）和建立静脉通路（Intravanous, I） u 同时进行限制性复苏。
u 液体复苏 u 两条甚至以上的静脉通路 u 中心静脉穿刺置管，并积极配血
u 绝对卧床 u 意识障碍的患者要将头偏向一侧，避免呕血误吸 u 肝硬化，食道胃底静脉曲张出血
介入或外科手术治疗
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再次评估
1、病情稳定，出血控制，转诊专科病房治疗原发病或随 访 2、仍存在活动性出血，重复内镜治疗或外科手术治疗。 3、对严重出血或因脏器低灌注而引起相应并发症者应尽 快收入ICU病房进行加强监护治疗。
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急性非静脉曲张性上消化道出血诊治
急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVU GIB ） ◦ 系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起
2019/12/16
治疗（3）
②急诊内镜检查和治疗：
◦ 急诊内镜：
内镜检查+止血治疗——消化道出血病因诊断及治疗首选 的方式
尽量在出血后24～48h内进行 大部分的血管性消化道出血可以通过内镜进行诊断并止 血（如钛夹、硬化剂注射、套扎、微波治疗等）。
◦ 内镜检查阴性者，可行小肠镜检查、血管造影、胃肠钡剂 造影或放射性核素扫描。
病情稳定，门诊或住院治疗
介入或外科手术治疗
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紧急评估（1）
对于意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及的患 者，立即开始心肺复苏
意
A
识B 判
断
C
气道 呼吸 循环
气道是否缺乏保护 呼吸频率、质量、氧饱和度 血压、脉搏、毛细血管再充盈时间
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紧急评估（2）
意识判断
Ø对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态的判断
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治疗（6）
u ⑤外科手术治疗： u 适应症：对于出血不能控制、出血一度停止后24h内复发出血 u 手术方式选择： u HVPG＞20 mmHg（出血24 h内测量）但Child-pugh A级者行急诊分 流手术有可能挽救患者生命（见表2）； u Child-pugh B级者多考虑实施急诊断流手术； u Child-pugh C级者决定手术应极为慎重（病死率≥50%）。
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紧急处置（2）
一、限制性液体复苏 ◦ 输血相关问题
第一时间内备血及输血 要求各类医院都应有紧急输血预案、特殊情况输血预案
输血指征应放宽 失血可能持续存在即使临床化验血色素高于7g/L或在正常范 围，也应积极备血和输血
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紧急处置（3）
二、药物治疗 ①血管活性药物的使用： ◦ 在积极补液的前提下 ◦ 患者的血压仍然不能提升到正常水平 ◦ 选用血管活性药物（如多巴胺）
心率＞100次/分，收缩压＜90 mmHg，四肢末梢冷 发作性晕厥或其他休克的表现 持续的呕血或便血
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急性消化道出血急诊诊治流程
急性上消化道出血（疑似 ）
紧急评估
紧急处置
二次评估
药物+内镜联合治疗
治疗后再评估
病情稳定，门诊或住院治疗
介入或外科手术治疗
2019/12/16
紧急处置
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急性消化道出血急诊诊治流程
急性消化道出血（疑似） 紧急评估 紧急处置 二次评估
药物+内镜联合治疗 治疗后再评估
病情稳定，门诊或住院治疗
介入或外科手术治疗
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治疗
一、药物治疗 以联合应用生长抑素＋质子泵抑制剂为主， 生长抑素为250µg/h持续泵入； 而PPIs为40mg静脉注射，每12小时一次 严重病例PPI 8mg/小时静脉泵入 明确病因后的治疗可参照相关消化专业指南
u 注意： u 外科分流手术在降低再出血率方面非常有效， u 增加肝性脑病风险 u 与内镜及药物治疗相比并未改善生存率。 u 肝移植是可考虑的理想选择
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急性消化道出血急诊诊治流程
急性消化道出血（疑似） 紧急评估 紧急处置 二次评估
药物+内镜联合治疗 治疗后再评估
病情稳定，门诊或住院治疗
2019/12/16
二次评估（2）
3．实验室和影响学检查： u ①血常规、血型： u ②肝功能： u ③肾脏功能和电解质：
u血尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。 u ④凝血功能： u ⑤心电图： u ⑥胸片： u ⑦腹部超声等
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二次评估（3）
4．病情严重程度的评估：
u急性消化道出血患者的病情严重度与失血量呈正相关 （见表）
Ÿ意识状态评估
搏动消失
心
ŸA气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降
肺
性
ŸB呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度 ŸC循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间
复 苏
消
不稳定
紧急评估病情稳定
化
紧急处置：
道
Ÿ气道保护，机械通气 Ÿ液体复苏、输血
出
Ÿ经验性联合用药：静脉生长抑素＋PPI；考虑静脉曲张出血者再 联用血管加压素＋广谱抗生素
p是急诊医生需要重点关注的上消化道出血。 合并严重基础疾病急性上消化道出血； 合并出凝血机制异常的上消化道出血 ……
2019/12/16
“危险性” 消化道出血为什么危险？
快速循环衰竭 继发脏器损害重 反应时间不足 治疗反应差
2019/12/16
急性上消化道出血（或疑似）
紧急评估：
无反应，大动脉
急
u 立即给与三腔双囊管压破即刻止血 u 早期应用能改善患者的预后、降低死亡率
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非静脉曲张破裂出血
治疗：1、降低胃酸
H2受体阻滞剂
PPIs 生长抑素 2、内镜下治疗 黏膜下注射 止血钳 热治疗（氢离子凝固微波激光治疗） 3、介入治疗 造影+检查 4、手术治疗
2019/12/16
静脉曲张破裂出血 1、降低门静脉压力 药物：血管加压素，生长抑素
无运动
2019/12/16
紧急评估（3）
气道评估（A）：气道是否通畅，是否丧失了对气道的保护的能力， 呼吸评估（B）：
呼吸频率、呼吸节律、呼吸窘迫的表现（如三凹征） 氧合不良（血氧饱和度下降）等 及时实施气管插管，机械通气支持。
血流动力学状态（C）：
脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计失血量（见表2） 血流动力学状态不稳定——液体复苏
黑。 u 对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。
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小结
消化道出血的绝大部分病人预后较好 对于少部分的“危险性” 消化道出血有着独特的临床病 理生理学变化。 对其诊断和治疗是急诊医生的重点。 早期判断及正确的临床决策对改变患者预后有着十分重要 的意义。
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感谢您的聆听！
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急性消化道出血急诊诊治流程
急性消化道出血（疑似） 紧急评估 紧急处置 二次评估
药物+内镜联合治疗 治疗后再评估
病情稳定，门诊或住院治疗
介入或外科手术治疗
2019/12/16
二次评估
全面评估
◦ 通过此次评估，对患者病情严重程度、可能的疾病诊断、 有无活动性出血及出血预后作出判断。
2019/12/16
治疗（4）
③介入治疗（选择性血管造影及栓塞治疗）： ◦ 介入选择时机：
出血量较大 考虑为下消化道 无法做内镜止血的患者
◦ 介入治疗在诊断的同时也可以进行止血治疗
选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影 经血管导管滴注血管加压素或去甲肾上腺素，无效者可用明胶海绵栓塞
“危险性” 消化道出血的 急诊临床诊治
定义
急性上消化道出 血系指屈氏韧带 以上的消化道出 血 ◦ 包括食管、 ◦ 胃、 ◦ 十二指肠、 ◦ 胆道 ◦ 胰管等
病因分类
常见病因（ 前三位）
1 非静脉曲张性出血
1
十二指肠溃疡
2
静脉曲张性出血
2
胃溃疡
3
食管静脉曲张
各种因素导致急性胃肠粘膜完整性破坏引起出血 均属于消化道出血，对于危及器官功能的出血为 危险性消化道出血！
非药物：手术、介入（血管检 查） 2、破裂口治疗 三腔两囊管
内镜下治疗（硬化剂注射、套扎） 手术治疗
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紧急处置（1）
一、限制性液体复苏 ◦ 容量复苏
同型血及血浆 之前可以暂时应用生理盐水、平衡液、人工胶体等。 ◦ 复苏的目标血压 收缩压接近90 mmHg， 较基础收缩压下降不超过30 mmHg。