急性非静脉曲张性上消化道出血ppt课件
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• 尿素氮：出血后数小时开始增高，1～2天达高峰， 3～4天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次 增高。
和 预 后 的 2．活动性出血的判断： 判 • 如果患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足(>30 ml／ 断 h)，提示出血停止。
• 有活动性出血表现： ①呕血或黑便次数增多，鲜红色或暗红血便，肠鸣音活跃； ②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善； ③RBC、HGB、HCT继续下降，网织红细胞计数持续增高； ④补液与尿量足够，但血尿素氮持续或再次增高。 ⑤胃管抽出物有较多新鲜血。
二、液体复苏
1. 应立即建立快速静脉通道，根据失血的多少在短时间内 输入足量液体。
2. 液体的种类和输液量：常用液体包括等渗葡萄糖液、生 理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。输血 指征为：(1)收缩压<90 mm Hg，或较基础收缩压降低幅 度>30 mm Hg，(2)血红蛋白<50—70g／L，HCT<25％ ， (3)心率增快(>120／分)。
• 胃内积血量在250～300ml 可引起呕血
• >400～500ml 可出现全身症状
• 短期出血>1000ml 可出现周围循环衰竭表现。
程 度 分分级 年龄 级轻度 ＜60
中度 ＜60
重度 ＞60
伴发病 无 无 有
失血量 ＜500 500-1000 ＞1000
血压
脉搏
正常
正常
下降
＞100
收缩压＜80 ＞120
• 血象：由于血液浓缩及血液重新分布等代偿机制， RBC、HGB、HCT等数值可以暂时无变化。一般需 组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才会出 现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可 被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血 红蛋白在短时间内下降至70g/L以下，表示出血量 大，常在1200ml以上。
和 预 后 的 4.预后的评估： 判 (1)出血严重程度分级。 断 (2)Rocka ll再出血和死亡危险性评分系统。
治疗
▪ 一般急救措施 ▪ 液体复苏 ▪ 止血措施
一、一般治疗
▪卧床休息 ▪保持呼吸道通畅，防止窒息 ▪禁食？ ▪监测意识、脉搏、血压、皮肤唇甲色泽、 周围静脉充盈情况、尿量等。 ▪观察大便，复查血常规
需要注意的几个问题
是上消化道出血吗? 出了多少血? 出血停止了吗? 什么原因引起的出血?
急性非静脉曲张性上消化道出血
定义
系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉 曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管 的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患 引起的出血，年发病率为50～150／10万， 病死率为6％～10％。
急性非静脉曲张性上消化道 出血的诊治流程
▪ 诊断的确立 ▪ 病因诊断 ▪ 定性诊断 ▪ 出血严重程度和预后的判断 ▪ 治疗
5•0～70mmHg
测不出
急性失血量估计
800ml以下（占20%以下） 800～1600ml （占20%～40%） 1600ml以上（占40%以上） 危重
休克指数=脉率/收缩压。 正常值为0.58，表示血容量正常；指数=1，大约失血 800～1200ml（占总血量20%～30%）；指数>1，失血 1200～2000ml（占总血量30%～50%）。
(2)H RA可用于Hale Waihona Puke Baidu危患者。
3. 止血药物：止血药物对ANVUGIB的确切效果未能证实，不
作为一线药物使用。
对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K。为防止继发 性纤溶，可使用止血芳酸等抗纤溶药； 云南白药等中药 也有一定疗效； 可口服冰冻去甲肾上腺素溶液(去甲肾上 腺素8 mg，加入冰生理盐水100—200 mL)，应避免滥用止 血药。
血红 蛋白
无变 化
70100
＜70
症状
头晕
晕厥、口渴 、少尿 肢冷、少尿 、意识模糊
• 关键注意脉搏、血压、尿素氮、血象
• 脉搏：脉细弱，每分钟增至100～120次以上，失血 估计为800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失 血已达1600ml以上。
• 血压：
(收缩压）
正常或稍高，脉压缩小 70～80mmHg，脉压小
诊 断
对内镜检查发现的病灶，只要情况许可，应 在直视下进行活组织检查以明确病灶性质，对钡 剂等影像检查应根据其特点做出是炎症、溃疡或 恶性肿瘤的诊断。
和 1 预． 后 的 判必 要 的 化 断验
检 查 ：
•胃 液 或 呕 吐 物 或
和 预 后 的 2．失血量的判断： 判 • 每日出血5～10ml OB(+) 断 • 50～100ml 黑粪
诊 断 • 内 镜 是 病 因 诊 断 中 的 关 键 检 查 ：
( 1 )
诊 断
内镜阴性患者的病因检查：
(1)仍有活动性出血的患者，行选择性腹腔动脉或肠 系膜动脉造影。
(2)在出血停止，可作胃肠钡剂造影或放射性核素扫 描。
(3)对慢性隐性出血或少量出血者，可考虑作小肠镜 检查。
(4)对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者，病 情紧急时可考虑剖腹探查。
的 1 确． 立上 消
化 道 出 血 诊 断 基 本 成 立 ： 患 者 出
的 3 确． 立排 除
下 列 情 况 ： 某 些 口 、 鼻 、 咽 部 或
诊 断以 消 化 性 溃 疡 、 上 消 化 道 肿 瘤 、 应 激 性
诊 • 断重
视 病 史 与 体 征 在 病 因 诊 断 中 的 作 用
3. 血管活性药物：在补足液体的前提下，如血压仍不稳定， 可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺)以改善重要脏器 的血液灌注。
三、止血措施
1. 内镜下止血：起效迅速、疗效确切，应作为首选。
2. 抑酸药物：临床常用的制酸剂主要包括质子泵抑制剂(PPI)
和组胺H 受体拮抗剂(H RA)。
(1)诊断明确后推荐使用大剂量PPI治疗：奥美拉唑80 mg静脉 推注后，以8 mg／h输注持续72 h。
三、止血措施
4．选择性血管造影及栓塞治疗：选择性胃左动脉、胃十
二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影 剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去甲肾上腺 素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止。无效者可用 明胶海绵栓塞。
5．手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者，诊断不
明确、但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。
和 预 后 的 2．活动性出血的判断： 判 • 如果患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足(>30 ml／ 断 h)，提示出血停止。
• 有活动性出血表现： ①呕血或黑便次数增多，鲜红色或暗红血便，肠鸣音活跃； ②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善； ③RBC、HGB、HCT继续下降，网织红细胞计数持续增高； ④补液与尿量足够，但血尿素氮持续或再次增高。 ⑤胃管抽出物有较多新鲜血。
二、液体复苏
1. 应立即建立快速静脉通道，根据失血的多少在短时间内 输入足量液体。
2. 液体的种类和输液量：常用液体包括等渗葡萄糖液、生 理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。输血 指征为：(1)收缩压<90 mm Hg，或较基础收缩压降低幅 度>30 mm Hg，(2)血红蛋白<50—70g／L，HCT<25％ ， (3)心率增快(>120／分)。
• 胃内积血量在250～300ml 可引起呕血
• >400～500ml 可出现全身症状
• 短期出血>1000ml 可出现周围循环衰竭表现。
程 度 分分级 年龄 级轻度 ＜60
中度 ＜60
重度 ＞60
伴发病 无 无 有
失血量 ＜500 500-1000 ＞1000
血压
脉搏
正常
正常
下降
＞100
收缩压＜80 ＞120
• 血象：由于血液浓缩及血液重新分布等代偿机制， RBC、HGB、HCT等数值可以暂时无变化。一般需 组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才会出 现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可 被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血 红蛋白在短时间内下降至70g/L以下，表示出血量 大，常在1200ml以上。
和 预 后 的 4.预后的评估： 判 (1)出血严重程度分级。 断 (2)Rocka ll再出血和死亡危险性评分系统。
治疗
▪ 一般急救措施 ▪ 液体复苏 ▪ 止血措施
一、一般治疗
▪卧床休息 ▪保持呼吸道通畅，防止窒息 ▪禁食？ ▪监测意识、脉搏、血压、皮肤唇甲色泽、 周围静脉充盈情况、尿量等。 ▪观察大便，复查血常规
需要注意的几个问题
是上消化道出血吗? 出了多少血? 出血停止了吗? 什么原因引起的出血?
急性非静脉曲张性上消化道出血
定义
系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉 曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管 的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患 引起的出血，年发病率为50～150／10万， 病死率为6％～10％。
急性非静脉曲张性上消化道 出血的诊治流程
▪ 诊断的确立 ▪ 病因诊断 ▪ 定性诊断 ▪ 出血严重程度和预后的判断 ▪ 治疗
5•0～70mmHg
测不出
急性失血量估计
800ml以下（占20%以下） 800～1600ml （占20%～40%） 1600ml以上（占40%以上） 危重
休克指数=脉率/收缩压。 正常值为0.58，表示血容量正常；指数=1，大约失血 800～1200ml（占总血量20%～30%）；指数>1，失血 1200～2000ml（占总血量30%～50%）。
(2)H RA可用于Hale Waihona Puke Baidu危患者。
3. 止血药物：止血药物对ANVUGIB的确切效果未能证实，不
作为一线药物使用。
对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K。为防止继发 性纤溶，可使用止血芳酸等抗纤溶药； 云南白药等中药 也有一定疗效； 可口服冰冻去甲肾上腺素溶液(去甲肾上 腺素8 mg，加入冰生理盐水100—200 mL)，应避免滥用止 血药。
血红 蛋白
无变 化
70100
＜70
症状
头晕
晕厥、口渴 、少尿 肢冷、少尿 、意识模糊
• 关键注意脉搏、血压、尿素氮、血象
• 脉搏：脉细弱，每分钟增至100～120次以上，失血 估计为800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失 血已达1600ml以上。
• 血压：
(收缩压）
正常或稍高，脉压缩小 70～80mmHg，脉压小
诊 断
对内镜检查发现的病灶，只要情况许可，应 在直视下进行活组织检查以明确病灶性质，对钡 剂等影像检查应根据其特点做出是炎症、溃疡或 恶性肿瘤的诊断。
和 1 预． 后 的 判必 要 的 化 断验
检 查 ：
•胃 液 或 呕 吐 物 或
和 预 后 的 2．失血量的判断： 判 • 每日出血5～10ml OB(+) 断 • 50～100ml 黑粪
诊 断 • 内 镜 是 病 因 诊 断 中 的 关 键 检 查 ：
( 1 )
诊 断
内镜阴性患者的病因检查：
(1)仍有活动性出血的患者，行选择性腹腔动脉或肠 系膜动脉造影。
(2)在出血停止，可作胃肠钡剂造影或放射性核素扫 描。
(3)对慢性隐性出血或少量出血者，可考虑作小肠镜 检查。
(4)对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者，病 情紧急时可考虑剖腹探查。
的 1 确． 立上 消
化 道 出 血 诊 断 基 本 成 立 ： 患 者 出
的 3 确． 立排 除
下 列 情 况 ： 某 些 口 、 鼻 、 咽 部 或
诊 断以 消 化 性 溃 疡 、 上 消 化 道 肿 瘤 、 应 激 性
诊 • 断重
视 病 史 与 体 征 在 病 因 诊 断 中 的 作 用
3. 血管活性药物：在补足液体的前提下，如血压仍不稳定， 可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺)以改善重要脏器 的血液灌注。
三、止血措施
1. 内镜下止血：起效迅速、疗效确切，应作为首选。
2. 抑酸药物：临床常用的制酸剂主要包括质子泵抑制剂(PPI)
和组胺H 受体拮抗剂(H RA)。
(1)诊断明确后推荐使用大剂量PPI治疗：奥美拉唑80 mg静脉 推注后，以8 mg／h输注持续72 h。
三、止血措施
4．选择性血管造影及栓塞治疗：选择性胃左动脉、胃十
二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影 剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去甲肾上腺 素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止。无效者可用 明胶海绵栓塞。
5．手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者，诊断不
明确、但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。