山东省省市级新型农村合作医疗定点医疗机构...

山东省省市级新型农村合作医疗定点医疗机构即时结报管理办法（试行）

第一条为方便参加新型农村合作医疗农民（简称参合农民）在省市级新型农村合作医疗（简称新农合）定点医疗机构住院及时获得医药费用补偿，加强对省市级新农合定点医疗机构（简称定点医疗机构）的监管，防范新农合基金风险，根据卫生部的要求，结合我省实际，制定本办法。

第二条本办法所称的“即时结报”是指参合农民在省市级新农合定点医疗机构住院治疗，出院时由定点医疗机构按规定初审，对参合农民住院医药费用按照规定补偿比例予以即时补偿，先行垫付补偿费用。垫付的资金由参合农民所在统筹地区新农合管理经办机构按即时结报协议与定点医疗机构进行定期结算。

第三条统筹地区新农合管理经办机构应与定点医疗机构签定即时结报协议，约定开展即时结报及有关事项。

第四条省、市卫生行政部门分别负责省、市级定点医疗机构与统筹地区新农合管理经办机构签订服务协议的组织和协调。

第五条统筹地区新农合管理经办机构根据当地参合农民医疗需求办理转诊手续时，应当在省市级定点医疗机构中，优先选择已开展即时结报的医疗机构。

第六条参合农民在定点医疗机构办理住院手续时须出示其身份证（或户口簿）、转诊证明（因病情紧急等特殊情况，没能办理转诊手续的，可以在住院后一周内提供）、合作医疗证。定点医疗机构负责对患者的参合身份进行查验。

第七条定点医疗机构应当设立新农合即时结报窗口，安排不少于2名专职工作人员（财务和医务人员），配备计算机、复印机等办公设施，提供参合农民出院结算和医药费用补偿服务。

参合农民即时结报所需的材料统一规定为：身份证（或户口簿）、合作医疗证、转诊证明、住院医药费用发票、费用清单、出院小结。

申请报销患者的参合身份真实、提交材料齐全的，应当场受理；对提交材料不齐全的，应一次性书面告知需要补齐的全部材料；对不能补齐上述材料、住院收费发票用于商业保险等其他用途、外伤、意外伤害及连续多次转院治疗的，不予办理即时结报，并告知参合农民回参合所在地按有关规定报销。

第八条定点医疗机构应执行全省统一的新型农村合作医疗报销药物目录和诊疗项目目录，并实行目录外用药和诊疗告知制度。目录外的药品费用、诊疗费用占药品总费用、诊疗总费用的比例在二、三级定点医疗机构分别不高于15%和20%。

第九条定点医疗机构应当在门诊、病房的适当位置公示新农合的基本政策、就诊和报销程序等，并设置“新型农村合作医疗投诉箱”。

第十条定点医疗机构应当按照卫生行政部门的规定，将本机构医院信息管理系统和省、市新农合信息系统平台相连，定期上报有关信息统计报表。

第十一条定点医疗机构应当严格执行新农合政策以及省、市物价部门规定的价格政策。

第十二条定点医疗机构应当严格执行卫生部制定的病种临床路径和省级卫生行政部门制定的诊疗技术规范，准确掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准，建立双向转诊制度，不得接受不符合住院标准的参合农民入院，也不得拒收符合住院标准的患者。

第十三条定点医疗机构应当认真贯彻卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》等，合理检查、合理治疗，梯度用药，合理配伍，不得滥用药物。对参合农民出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不超过3天用量，慢性疾病不超过7天用量。

第十四条定点医疗机构要按照病历（病案）管理的有关规定，准确、完整地记录住院参合农民的诊疗过程，建立并妥善保存病历（病案）资料。要在参合农民住院病历的适当位置标注“新型农村合作医疗”的标识。

第十五条定点医疗机构及其工作人员应当严格遵守医疗文书书写管理的有关规定，非亲自诊查，不得出具医疗文书，也不得出具与自己执业范围不相符的医疗文书，严禁出具假证明、假病历、假处方、假票据。

第十六条定点医疗机构结算和报销医药费用时，结报人员必须认真核实参合农民身份证明，严格按照新农合补偿规定审核补偿医药费用，认真填写《山东省省市级新型农村合作医疗定点医疗机构参合农民住院补偿审核表》（附件2）、《山东省省市级新型农村合作医疗定点医疗机构参合农民住院登记表》（附件3）。参合农民补偿报销的医药费用，必须由本人或其家属（持患者和领款人身份证）在相应表格的“领款人”栏内签字（盖章或印手印）。

第十七条定点医疗机构每月15日前向统筹地区新农合管理经办机构提交下列材料，结算垫付资金：

㈠《山东省省市级新型农村合作医疗定点医疗机构垫付补偿资金申请结算表》（附件1）；

㈡《山东省省市级新型农村合作医疗定点医疗机构参合农民住院补偿审核表》；

㈢《山东省省市级新型农村合作医疗定点医疗机构参合农民住院登记表》；

㈣参合出院患者的身份证（或户口簿）复印件；

㈤参合出院患者的合作医疗证复印件；

㈥住院医药费发票；

㈦住院费用清单；

㈧转诊证明复印件。

第十八条对开展即时结报定点医疗机构垫付的补偿费用，统筹地区新农合管理经办机构实行先结付后审核的办法，自收到材料之日起一个月内结付新农合定点医疗机构垫付款。经办机构在后期审核中，发现不符合新农合政策和不符合双方协议约定补偿款项的，书面告知定点医疗机构，按服务协议在下期回付款中予以扣除；向参合农民少报或漏报的费用，书面告知定点医疗机构，由定点医疗机构追补给参合农民。各统筹地区不得拖欠定点医疗机构垫付的补偿资金。

第十九条患者因对定点医疗机构补偿的金额有异议时，可以在补偿完后7个工作日内向参合所在地新农合管理经办机构提出复审请求，由当地新农合管理经办机构予以受理。

第二十条定点医疗机构应当将执行新农合制度的情况作为科室目标管理和工作人员职责的考核内容之一，定期进行用药和诊疗项目的分析，定期考核评估。

第二十一条省、市卫生行政部门定期组织专家对省市级新农合定点医疗机构新农合住院病历等资料进行抽查评审，对发现的违规行为给予通报批评并追回相关款项。

第二十二条省、市卫生行政部门每季度向社会公布省市级新农合定点医疗机构的次均住院医药费用及其增长幅度、药品费用、新农合报销药物目录外药品费用占药品费用和住院医药费用的比重、新农合住院患者的平均补偿比例等主要指标情况。

第二十三条本办法由省卫生厅负责解释。

第二十四条本办法自2010年1月1日起实施。