职工生育津贴待遇申领表_百度文库
生育保险生育津贴及产前检查补助申领表
生育保险生育津贴及产前检查补助申领表
提示：请详细阅读表后须知。
生育津贴及产前检查补助费申领须知
一、参保职工分娩后应在六个月内由本人或其代理人到市医保中心申领生育津贴、产前检查补助费；流产、引产、宫外孕的应在治疗结束后三个月内到市医保中心申领生育津贴。
二、申领分娩生育津贴或产前检查补助费须携带以下资料：参保人社会保障卡（未领到社会保障卡的提供身份证或户口本，下同）、出院小结（医院盖章有效）、生殖保健服务证/生育证及复印件1份、医学出生证明及复印件1份、参保人银行账户原件、代办人身份证原件。
经批准的异地生育费用报销，还需提供批准件、有效发票及费用清单（医院盖章有效）。
申领流产、引产、宫外孕生育医疗费及津贴的，须携带以下资料：参保人社会保障卡、诊断证明书（医院盖章有效，附门诊病历）或出院小结（医院盖章有效）、有效发票及费用清单（医院盖章有效）、检查报告单、参保人银行账户原件、代办人身份证原件。
三、女职工分娩前常规检查的费用，按500元的标准实行定额补助，于申领生育津贴时一并发放。
四、非财政全额拨款单位，其女职工产假期间由发放工资改为领取3个月生育津贴。
有下列情形之一的增发生育津贴：符合计划生育政策，延长60天产假期间，增发2个月生育津贴；符合医学指征实施剖宫产手术的，增发半个月生育津贴；多胞胎生育的，每多生育1个婴儿，增发半个月生育津贴。
非财政全额拨款单位，其女职工妊娠3个月以上行流产、引产的，享受1个半月的生育津贴；3个月以下流产或宫外孕的，享受1个月的生育津贴。
五、生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。
梅州市职工生育津贴待遇申请表
说明：属于财政统发工资的人员，提供财政局的银行账户信息；属于单位支付工资的人员，提供单位的银行账户信息。
银行名称：
户 名：
账 号：
假期工资支付情况
□单位全额支付工资
□单位支付基本工资
单位意见
参 已领取单位发放生育津贴。
保
人
（盖章） 确 签名：
年 月 日 认 年 月 日
医保中心审核意见
经审核，申请生育津贴项目第 项符合职工生育保险规定，应享受生育假期 天、计划生育假期 天，合计假期天数 天。
梅州市职工生育津贴待遇申请表
单位
名称
联系人
联系
电话ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
单位类型
□公务员单位 □事业单位 □社会团体 □企业 □民办非企业 □其他
职工姓名
身份证号码
性别
生育或施行计划生育手术时间
年 月 日
享受假期时间
年 月 日至 年 月 日
申请生育津贴项目
1、□顺产 2、□难产（剖宫产） 3、 □多胞胎 4、□2个月以下流产 5、□2个月以上4个月以下流产 6、□4个月以上流产 7、□放置宫内节育器 8、□取出宫内节育器 9、□输卵管结扎 10、□输精管结扎 11、□输卵管复通 12、□输精管复通
经办人： 复核人： 年 月 日
说明：1、生育津贴由用人单位向参保地医保中心申请，此表一式两份，用人单位、医保中心各一份。
2、生育津贴支付到单位银行账户，财政统发工资人员的生育津贴，按规定支付给财政局。
生育津贴申报表精编
生育津贴申报表精编 Document number：WTT-LKK-GBB-08921-EIGG-22986
生育津贴申报表
年月日
填报单位（盖章）：
1、分娩的女职工赢在产假期满后申报生育津贴和一次营养补助金
2、申请职工生育津贴时，职工生育保险缴纳连续不足10个月的，用人单位为其连续缴费满10个月后，才能申请职工生育津贴和一次性
营养补助金
3、生育津贴发放标准：职工所在单位上年度职工月平均缴费基数÷30天×产（休）假天数
4、提供材料：单位开户行及账号、乡级以上出具的符合计划生育政策的证明（一胎）或准生证（二胎）原件及复印件、婴儿出生证明原件复印件、职工身份证复印件及建行存折（卡）复印件二份、职工本人签字确认的本人产假期间工资发放证明
5、男职工申请护理假除上述材料还要提供身份证、结婚证复印件。
生育保险待遇申请表
年月日
备注：本表一式一份，由医保经办机构留存。
生育保险待遇申请表
职工姓名
社会保障号码
未就业配偶姓名
身份证号码
单位名称
联系人姓名
联系电话
支付账户信息
（单位或个人）
开户银行
户名
银行账号
生育时间
是否符合法定条件生育或者计划生育：是（）否（）
生育类别
□平产□手术助产□剖宫产
□4个月以下流产口4个月以上（含）一7个月以下流产口宫外孕手术
□上环口取环口结扎
口其他
胎儿数
孩次
结果送达方式（勾选）
口自取
口网上自助查询
□短信送达（请填写手机号码：）
口邮寄送达（填写邮上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。
职工签字：
年月日
单位意见
本单位承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。
（盖章）
年月日
医保经办机构核定意见
生育津贴(一次性生育补助金)申领表
⑹难产医学证明或住院医疗费 用结算清单（必须有医院公章）
⑺医院出具的费用发票（粘贴 附页）
⑻单位停发工资证明（单位开 具） 备注：1、正常生育填（1）、（2）、（3）、⑷、⑹，有难产的加填⑸； 2、中止妊娠填（1）、（3）、⑸、⑺）；3 、失业女职工加填（7）；4、女方无工作加填（5）；5、失业女职工、男职工女方无工作加填（9）；6、所有材料均提 供原件，或经证明属实的及复印件（除第9项以外）。
女职工生育津人姓名
单位名称
申领人 身份证号码
申报单位：（盖章） 湖南农业大学
湖南农业大学
单位平均 缴费工资
申领人 医保代码
配偶姓名
工作单位或 户口所在地
医保编码(无工作单位 填本人身份证号码)
委托人姓名
分娩或中止 妊娠时间
委托人 身份证号码
胎次或中止 妊娠序次
委托人 所在单位
是否难产
产假日期
年 月 日至
年月 日
法定产假天数
元/月
相关材料审核
材料名称
签发单位
签发日期
审核结果
备注
⑴准生证（原件及复印件）
⑵独身子女证（原件及复印 件，个人不办理独生子女证的需 提交专题报告）
经办机构人员审核签 字
⑶男女双方身份证（复印件）
⑷婴儿出生证（含多胎）或婴 儿死亡证（原件及复印件）
生育津贴申报表完整版
生育津贴申报表
HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
生育津贴申报表
年月日
2、申请职工生育津贴时，职工生育保险缴纳连续不足10个月的，用人单位为其连续缴费满10个月后，才能申请职工生育津贴和一次性营养补助金
3、生育津贴发放标准：职工所在单位上年度职工月平均缴费基数÷30天×产（休）假天数
4、提供材料：单位开户行及账号、乡级以上出具的符合计划生育政策的证明（一胎）或准生证（二胎）原件及复印件、婴儿出生证明原件复印件、职工身份证复印件及建行存折（卡）复印件二份、职工本人签字确认的本人产假期间工资发放证明
5、男职工申请护理假除上述材料还要提供身份证、结婚证复印件。
职工生育保险待遇申报表
职工生育保险待遇申报表
单位编号
单位名称
人员编号
身份证号码
职工姓名
联系电话
生殖健康服务证证号
生育、手术时间
生育类别：
计生手术类别：
□7个月生产W孕期V7个月早产
□孕期27个月终止妊娠
□4个月W孕期（7个月终止妊娠
□孕期〈4个月终止妊娠
□难产（助娩产）
□多胞胎
□剖宫产
□其他（请具体说明）
口放、取宫内节育器
口皮下埋植术
□绝育手术□复通手术源自申请待遇需提供的材料（均为原件）：
□出生医学证明
□生育登记服务卡（准生证）□结婚证
□出院记录、医疗证明书（医院盖章有效）口医疗费用收据
□未就业配偶提供未就业承诺书或证明
以下填写用人单位或职工本人的收款信息（机关事业、国有企业单位填写单位账号）
收款户名
开户银行
银行账号
申请人：
本单位已知晓“用人单位已按规定支付产假及奖励假工资的，职工领取生育津贴后按照就高原则，重复部分由用人单位扣回”。
单位经办人：
单位联系电话：
用人单位（此处盖章有效）
提示：1、请在产后或者术后1年内向所辖的社会保险经办机构申请生育保险待遇。
2、用人单位已按规定支付产假及奖励假工资的，职工领取生育津贴后按照就高原则，重复部分由用人单位扣回。
生育津贴(一次性生育补助金)申领表(空白模板)
生育津贴（一次性生育补助金）申领表
申领单位：（盖章）
单位医保 代 码
单位名称
单位月平均缴费工资
申领人姓名
申领人 身份证号码
参保时间
配偶姓名
配偶身份证 号 码
工作单位或户口所在地
分娩或终止妊娠类别
胎次或终止妊娠序次
分娩或终止妊娠时间
产假日期
年 月 日至 年 月 日
法定天数
相关材料审核
材 料 名 称
审核结果
3、男职工配偶：(1)(2)(3)(4)（6）(7)(8);
上述资料中(1)(2)(3)(4)需提供原件和复印件，(6)(7)(8)需提供原件。
单ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ填报人：
联系电话：
审核人：
审核时间：
备 注
（1）社会保障卡
（2)生育登记证
（3）婴儿出生证
（4）夫妻双方身份证
（5）结婚证
（6）住院病案首页复印件（加盖医院章）
（7）诊断证明书
（8）住院费用明细发票
注：所需资料（一式一份）
1、正常生育：(1)(2)(3)(4);
2、终止妊娠:(1)（4）(5)(7)及妊娠B超单(14周以上终止妊娠需提供生育登记证);
生育津贴(一次性生育补助金)申领表(2020年版)
上述资料中(1)(2)(3)(4)(5)需提供原件和复印件，(6)(7)(8)需提供原件。
单位填报人：
联系电话：
审核人：
审核时间：
生育津贴（一次性生育补助金）申领表
申领单位：（盖章）
单位医保 代码
单位名称
单位月平均缴费工资
申领人姓名
申领人 身份证号码
参保时间
配偶姓名
配偶身份证 号码
工作单位或户口所在地
分娩或终止妊娠类别产假日期
年 月 日至 年 月 日
法定天数
对公账户
户 名
开户行名称
对公账户
开户行行号
相关材料审核
材 料 名 称
审核结果
备 注
（1）社保卡或医保手册
（2) 生育证
（3）婴儿出生证
（4）夫妻双方身份证
（5）结婚证
（6）住院病案首页复印件（加盖医院章）
（7）诊断证明书
（8）住院费用明细发票
注：所需资料（一式一份）
1、正常生育：(1)(2)(3)(4);
2、终止妊娠:(1)(4)(5)(7)及妊娠B超单(14周以上需提供生育证);
职工生育待遇申请表
职工生育待遇申请表尊敬的相关部门领导：您好！我是_____（单位名称）的职工_____（姓名），身份证号为_____，现因生育相关事宜，特向您提交职工生育待遇申请表，希望能得到您的批准和支持。
一、个人基本信息我于_____（具体日期）与_____（配偶姓名）结婚，此次生育为我们的第_____孩。
我的预产期为_____（具体日期），实际生育日期为_____（具体日期）。
二、生育情况1、生育方式本次生育为_____（顺产/剖宫产/难产等）。
2、婴儿情况婴儿姓名为_____，性别为_____，出生体重为_____克，出生健康状况良好。
三、生育保险缴纳情况我所在单位_____（单位名称）已按照相关规定为我连续缴纳生育保险满_____（具体时长），期间无中断。
四、申请生育待遇的原因生育对于女性来说是一个重要且艰辛的过程，不仅身体需要承受巨大的变化和痛苦，经济上也面临一定的压力。
在孕期，我需要进行多次产前检查，包括各种项目的化验、B 超等，这些费用累积起来也是一笔不小的开支。
而生育后的恢复期间，由于需要休息调养，无法正常工作，收入也会受到影响。
因此，我希望能够通过申请生育待遇，获得一定的经济支持，以缓解生育带来的经济负担，让我能够安心休养，更好地照顾宝宝。
五、申请的具体待遇1、生育津贴根据相关规定，我希望能够获得相应的生育津贴，以弥补我在产假期间的收入损失。
2、生育医疗费用报销包括产前检查费用、分娩住院费用等，希望能够按照规定进行报销。
3、一次性营养补助为了保障我在产后能够有足够的营养恢复身体，希望能够获得一次性营养补助。
六、提交的相关材料为了支持我的申请，我已经准备并提交了以下相关材料：1、本人身份证复印件2、结婚证复印件3、生育服务证复印件4、婴儿出生证明复印件5、出院小结复印件6、医疗费用发票原件7、产前检查费用清单七、承诺与声明我郑重承诺，以上所提供的信息和材料真实、准确、完整。
如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
职工生育保险待遇申请表
（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）
参保人员基本信息（必填，涂改无效）
姓名
个人社保编 号
分娩或实施计生手术时 间
经办人姓名
单位社保编 号
联系电话（可多 填）
未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）
未就业配偶姓名
未就业配偶身份证号 码
开通后，可以提现。填写完账户发放方式与账户信息后，请再次签名确认，避免出错。 3.根据政策规定，男职工未就业配偶、失业人员与退休人员享受生育医疗待遇，不享受生育津贴。 4.如您参保缴费超过一年，且异地产检/分娩或实施计生手术，需终止妊娠前向各医保分中心申 请就医确认，发生费用后的 1 年内，携相关资料向原分中心申报费用。如属生育或实施计生手 术时缴费未满 1 年现满 1 年，或参保缴费缴费满 1 年、未办理就医确认手续或未按规定就医的， 申请生育医疗待遇将按规定结算，具体结算规则，请咨询各分中心。 5.生育或实施计生手术时缴费未满 1 年现满 1 年的，在“单位/个人意见”栏承诺如下： 本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。 如属于劳务派遣的，承诺如下：本单位具备劳务派遣服务资质，与 xx 单位（用工单位名称）签 订合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。 6.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见” 栏承诺如下（已办理就医确认的除外）： 本人承诺本孕次（___ 年____月___ 日分娩）符合国家计划生育政策。 7.男职工未就业配偶属于 AA 市外户籍的，在“单位/个人意见”栏承诺如下并须夫妻双方签名 （已办理就医确认的除外）： 本人承诺在享受 AA 市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含 城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。 8.符合政策规定的丧失单位依托女职工申请待遇的，需职工本人在“单位/个人意见”栏承诺如 下： 本人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销 等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险 待遇。
职工生育保险待遇申请表
填表日期：
未就业配偶信息与承诺内容（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）
未就业配偶姓名
未就业配偶身份证号码
本人及配偶承诺，女方在本市及市外未就业，且未参加职工基本医疗保险或者城乡居 民基本医疗保险并享受相关待遇。
参保人员及未就业配偶签名：
1.本人本孕次符合国家生育政策。 2.本次申请生育保险待遇为：
□报销生育医疗费（原则上拨付社保卡金融账户，个人原因可将报销款项拨付至
指定账户）。
○因个人原因，需拨付本人广州开户的指定账户。
账号：
所属银行：
□申请生育津贴。单位账户信息如下：
开户名：
账号：
开户行名称：
4.其他需承诺内容：
温馨提示：1.根据全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释，以欺诈、 伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他医疗保障待遇 的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
2.用人单位通过经办人个人网办账户申办生育津贴的，视同已授权经办人查阅、打印资料，并查 看办理进度。
3.用人单位网上申请生育津贴的，可通过穗好办 App，输入参保人员身份证号码与受理号后查询 办理进度与打印受理回执，请妥善保存参保人员身份证号码与受理号，切勿泄露。
参保人员本人签名：
申请津贴单位盖章：
广州市职工生育保险待遇申请表
参保人员基本信息（必填）
姓名 经办人姓名
身份证号码 生育或手术时间
联系 电话
参保人员与用人单位意见（必填）
本单位/个人已知悉填报须知内容，同意申报，并授权广州市医疗保险经办机构通过信息共享方式 查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务 条件。如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医 疗保险经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺与告 知内容陈述如下：
职工生育津贴待遇申领表
职工生育津贴待遇申领表1 / 1员工生育津贴待遇申领表参保单位□区属单位□ 市属单位参保人 姓名保险号联系电话代理人 姓名身份证号码联系电话□ 安产（含怀胎 7 个月以上早产、引产） 临盆日期年月 日□ 难产（含剖宫产）生分多胞胎：□ 双胞胎□胞胎（请于相应“□”内打“√”或涂黑，前后同）育娩计划生育服务证号码计划生育服务证发证机关签发日期年月 日或生育医学证明号码出具医学证明医疗机构签发日期手年月 日术 流□ 不足 4 个月流产、引产或宫外孕手术日期年月日产手术医疗机构类 等 □ 4—7 个月流产、引产或宫外孕别计 □ 放环手术日期年月 划日生 □ 取环育□ 绝育手术手术医疗机构手术 □ 复通手术生育前累计 □≥12 个月用人单位或所辖居委会（盖印）缴费月数（不含生育当月）□＜12 个月年月 日填写说明：1、 本表一式一份，规格为 A4 纸，请上网下载填写后打印，或用 黑色 水笔，中文正楷填写；下载网址为： ；2、 单位市里属问题，请咨询本单位人事或电话咨询 12333，区属员工请到相应区社保中心办理，免得误跑；3、 生育前累计缴费月数请电话咨询 12333 或上网查问；4、 申领流程、须备资料，请上网下载查问《〈厦门市员工生育保险〉生育津贴申领须知》，网址同上；5、 申领时务必携带社会保障卡及厦门银联卡。
生育津贴申请表合集三篇
生育津贴申请表(第一篇)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。
单位名称(章)：********填报日期：********姓名：********保险号码：********生殖服务证(准生证)：********发放日期：********就诊医院：********号码：********生育日期：********申请内容：********单位填报人：********联系方式：********申请理由：********申请人：********社保中心愿见：********经办人：********生育津贴申请表(第二篇)请看下面这份合同的标题排版是否符合你的要求：生育津贴申请表如果你需要我帮忙进行进一步编辑或修改，请告诉我具体的要求。
生育津贴申请表(第二篇)合同标题：生育津贴申请表摘要：本合同旨在规定申请生育津贴的相关事宜，包括资格条件、申请流程、申请材料等内容。
正文：甲方（申请人）：甲方因生育需求，特此向乙方（相关单位）申请生育津贴，经双方协商一致，达成如下约定：1. 甲方须符合相关政策规定的生育资格条件，包括但不限于已婚、怀孕、产假等。
2. 甲方需提供完整、真实的申请材料，包括《生育证明》、《家庭情况证明》等。
3. 甲方需按照相关程序，及时向乙方提交申请材料，并配合相关部门的审核工作。
4. 申请通过后，乙方将按照相关规定为甲方提供生育津贴。
5. 甲方应妥善保管生育津贴发放凭证，如遗失需及时向乙方申请补办。
6. 本合同自双方签署后生效，有效期至甲方领取生育津贴之日。
甲方（申请人）：______________乙方（相关单位）：______________签署日期：______________以上内容经甲、乙双方协商一致，自愿签署本合同。
（合同正文完）.。
申领生育津贴申报表
申领生育津贴申报表申报单位（单位盖章）： 单位登记证编码： 单位负责人：单位开户银行： 开户名： 单位对公账号：填报人： 填报人（身份证号码）： 联系电话： 填报时间： 年 月 日单位声明：本单位承诺申领分娩/流产/实施计划生育手术生育津贴的职工，本孕次符合国家计划生育政策并已办理计生部门登记手续和社保部门生育备案登记手续，并且职工享受产假或者计划生育手术假期，本单位已按规定发放假期工资。
本单位对提供的对公账户信息等资料的真实性负责，并承担相关法律责任，特此1、申请生育津贴三人以上的提交的资料请按序号上的顺序排列好，该表填写工整，不得涂改。
如分娩时同时施行计划生育手术的，须分开两条记录填写。
2、单位申请生育津贴时，须提供单位的开户银行及账号（加盖单位公章）。
3、产假：未满4个月流产的，15天；满4个月流产的，42天；满7个月流产的，75天；分娩假期，98天；难产的增加，30天；多胞胎的(每多一个)，增加15天；计划生育假：取出宫内节育器的，1天；放置宫内节育器的，2天；结扎输卵管的，21天；施行输精管结扎的，7天；施行输卵管或者输精管复通手术的，14天。
4、参保职工选择不在我市报销生育医疗费用，已在我市生育备案并符合生育津贴政策的，可按规定申领生育津贴。
除原规定应提供的材料外，还应提供以下材料：（1）住院发票（原件如已用于报销，可提供复印件）；（2）《惠州市申领生育津贴承诺书（参保职工选择不在我市报销生育医疗费用填写）》。
5、产假期间更换单位的申请生育津贴的还需填写《惠州市单位申领生育津贴承诺书（产假期间更换单位）》。
6、港澳台及外籍人士身份证件号码处填写护照证明或通行证编号。
温馨提示：申请生育津贴时建议携带出生医学证明（或死亡证明）和疾病诊断证明书的原件，以便快速核对。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
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