保留肋间壁神经在乳腺癌改良根治术中的应用研究

保留肋间壁神经在乳腺癌改良根治术中的应用研究摘要：目的：探讨乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的方法及临床意义。

方法：在182例乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经136例，切除肋间臂神经46例。

术后对患者上臂内侧感觉功能进行随访观察。

结果：保留肋间臂神经136例中术后患侧上臂内侧皮肤感觉正常125例（92%），感觉异常11例（8%）。

切除肋间臂神经的46例患者中27例（59%）有感觉异常。

结论：在乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经可明显减少术后上臂内侧感觉障碍的发生率，有助于提高患者的生存质量。

关键词：乳腺癌；改良根治术；肋间臂神经
【中图分类号】r737.9【文献标识码】b【文章编号】1674-7526（2012）08-0070-01
目前，各种乳腺癌根治术仍需行腋窝淋巴结清扫，随着乳腺癌患者术后生存质量要求的提高，术中保留肋间壁神经越来越受重视。

我科自2007年6月至2009年10月对136例乳腺癌患者试行了术中保留肋间壁神经（intercostobrachial never， icbn），现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料：本组病例182例，均为女性，年龄25-72岁，平均47岁。

按国际抗癌联盟（uicc）2003年临床分期标准1期19例，ⅱ期138例，ⅲa期25例，均行乳腺癌改良根治术（auchincloss 术），横梭形切口169例，纵或斜梭行切口13例，术中保留肋间壁
神经136例，保留率为74.7%，保留失败46例。

1.2手术方法：清扫腋窝时，先切开胸锁筋膜，清除腋静脉水平以下的淋巴脂肪组织，暴露腋静脉，沿侧胸壁由上而下清扫至第二肋间胸小肌外侧缘后方处，可见一直径约1-2mm横行琴弦状神经穿出，与腋静脉几乎平行，走行于腋窝淋巴脂肪组织中，于背阔肌浅面进入上臂内侧，此即为第二肋间臂神经，沿神经由内向外分离其周围淋巴脂肪组织，完整解剖，予以保留，再将腋窝淋巴脂肪组织清除干净。

1.3统计学分析：采用spss 11.0统计软件进行分析及x2检验，p<0.05有统计学意义。

2结果
本组182例患者均行乳腺癌改良根治术。

保留肋间臂神经的患者术后患侧上臂内侧皮肤感觉正常125例，感觉异常11例；未保留肋间臂神经46例中，19例未出现感觉异常，余27例均有上臂内侧或肩部感觉异常，主要表现为疼痛、麻木、蚁行感等不适，部分病例半年后有明显好转，全部病例随访至今均未见局部肿瘤复发。

3讨论
3.1保留肋间臂神经的意义：随着生活水平的提高，人们越来越重视乳腺癌患者术后的生活质量，乳腺癌腋淋巴结清扫术中切除肋间臂神经可以造成患者术后相应区域的皮肤疼痛、麻木和腋窝无汗症等异常。

田洪广等[1]报道对146例乳腺癌手术患者随访结果显示，切除组（不保留肋间臂神经）约59.5%的患者术后发生患侧感
觉异常，而保留组仅占7.4%；另有报道显示，常规乳腺癌根治术后47.5%的患者可有感觉异常，其中疼痛发生率高达26.5%，多认为这些感觉异常与术中损伤或切除肋间臂神经有关[2]；granek等[3]将其描述为乳腺切除术后疼痛综合症（postmastectomy pain syndrome.pmps）；vecht等[4]证实此疼痛由肋间神经支配，是一种神经性疼痛，并将其称之为icbn综合症。

这种难以用药物及其他方法控制的腋下、上臂内侧、肩胛部感觉异常已成为患者长期不能摆脱恶性肿瘤阴影的主要因素之一，对肿瘤患者的心理及生活质量均有较深远的影响。

本组136例保留肋间臂神经患者中125例术后患侧上肢感觉正常，提高了患者术后的生活质量，另有11例保留肋间臂神经后仍然出现感觉异常，可能为在解剖时过度牵拉神经、电刀灼伤、操作过于粗暴损伤该神经，也可能为部分患者术后瘢痕形成和皮瓣张力过大等，压迫肋间臂神经所致。

3.2保留肋间臂神经的方法：术中保留肋间臂神经的关键，首先是找到该神经，并循其走行追踪。

根据解剖情况，可分为3条途径寻找icbn[5]：①起始部途径：第二肋间臂神经穿出前锯肌的位置较为恒定，于胸小肌外缘后方与第二肋间隙的交界部位较易发现。

先找到其起始部，然后循其走行，向远端解剖分离显露即可；②经腋静脉下方途径；显露腋静脉后，分离、结扎、切断其下方血管及淋巴管，将淋巴脂肪组织向下剥离，以食指向下，在剥离的脂肪囊后下方常可触及横行的弓弦样物，即为肋间臂神经，切开脂肪囊，可显示神经干，顺其近端可找到该神经起始部，远端可达神经入上
臂处。

③经背阔肌前途径：肋间臂神经远端于背阔肌上部前方浅面越过达上臂内侧，因而由下向上循背阔肌亦可找到该神经，但由于其分支较细及走行不恒定，加之该部淋巴脂肪组织较致密，经此途径解剖时常易切断该神经。

笔者常用第一、二种方法结合起来寻找，该方法寻找icbn更方便、安全、可靠，保留icbn成功率高。

在手术中如若发现第二肋间臂神经受到浸润或与淋巴结粘连致密，则应放弃保留该神经。

本组182例中46例icbn保留失败，其原因多为组织粘连，淋巴结包裹侵犯，出血污染辨认不清，神经变异及偶有误切等。

参考文献
[1]田洪广，李帮民，魏汝玉.乳腺癌根治术中保留肋间臂神经的临床分析[j].中华内分泌外科杂志，2009，3（4）：245-249
[2]范忠林，宋振川，李海平，等.乳腺癌手术保留肋间臂神经的临床价值[j].中华外科杂志，2001，39（10）：773-774
[3]granek i，ashikari r，foley km.the postmastectomy pain syndrome：clinical and atomical correlates[j].proc am soc clin oncol，1984，3：122
[4]vecht cj，van de brand hj，wajer oj.post-axillary dissection pain in breast cancer due to a lesion of the intercostobrachial nerve[j].pain，1989，38（2）：171-176
[5]吴诚义，131例乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的探讨[j].中华普通外科杂志，2002，17（5）：311-31233。