脑梗死单病种质量监测表

单病种质量监测指标

单病种质量监测指标（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）。

1.到达医院后使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)的时间。

2.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。

3.实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）：到院后实施溶栓治疗的时间；到院后实施PCI治疗的时间；需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间。

4.到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）的时间。

5.住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）。

6.住院期间血脂评价。

7.出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。

8.住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。

9.患者住院天数与住院费用。

10.患者对服务满意程度评价。

（二）急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）。

1.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。

2.到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的时间。

（有适应证，无禁忌症者）。

3.出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ACEI/ARBs。

4.住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。

5.患者住院天数与住院费用。

6.患者对服务满意程度评价结果。

（三）社区获得性肺炎--住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18）。

1.到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。

2.重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。

3.重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。

4.起始抗菌药物种类（经验性用药）选择。

5.入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。

6.初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间。

7.抗菌药物（输注或注射）使用天数。

8.住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。

单病种评价表——急性脑梗死

急性脑梗死填表说明
（本表仅供抽查之用）
1、填表前必须仔细阅读住院病历，重点是针对6个时间点进行检查：分别为急诊、入院60分钟内、入院24小时内，（包含重症病人可以从急诊直接收入NICU）、入住48小时内、住院期间，出院日。

2
间点检查。

3、每一个检查项目检查结果，在相应的框内打“√”表示已经执行。

若是遇有禁忌症而不能执行，则可在此框“有禁忌症□”内打“√”后即可，本项指标同样视为通过。

如果某个检查项目在病历记录中对该检查项目没有描述其已执行，则应在框内“□”空白表示即可。

4、对于某种检查项目，可能需要在不同时间点检查，只要其中一个时间点满足就判定该项目为“是√”。

举例：对于“项目10：戒烟”，可以在住院期间进行，也可以在出院当天进行。

因此，只要在整个住院期间进行戒烟咨询/辅导即可。

5、为保持数据的真实可靠，在每个项目决定打“√”时必须有可靠地依据/描述为证，并可为抽查复核时被再证实，宁可空项，而切不可采用比照或相似情况来替代，否则将整个病例调查结果认定为虚假信息。

6、在“1.2神经功能缺损评估”NIHSS评估值、Glasgow分值二者选一即可，在相应时段填入具体“数值”。

在“1.3完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查”，以“头颅CT”接受检查时间为准。

7、评价用的病例ICD-10 编码脑梗死ICD 10 I63。

急性脑梗死（住院）质量管理监控抽查用简表
住院号：急诊时间：外院转入□
有伴随疾病：
并发症：
治愈□、好转□、无变化□、死亡□
签名：
日期：。

单病种质量监测指标

单病种质量控制指标（一）急性心肌梗死(ICD-10 I21.0-I21.3,I21.4,I21.9)AMI-1到达医院后使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）的时间☆阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。

AMI-2达到医院首次心功能评价的时间与结果☆AMI-2.1左心室功能评价：在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。

包括X线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（LVEF），并说明左（右）心室功能障碍程度。

AMI-2.2危险评分：STEMI危险评分方法。

AMI-3 实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）☆再灌注治疗适应证：仅限于心电图（ECG）有ST段抬高或左束支阻滞（LBBB）的AMI患者。

AMI-3.1到院后实施溶栓治疗的时间（有适应证，无禁忌证）来医院（急诊室）至溶栓的时间在（door-to-needletime<30，）30分钟以内。

AMI-3.2需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间确保患者能获得规范性的诊疗服务。

AMI-4到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证）β-受体阻滞剂通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗塞面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。

未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。

AMI-5住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB（有适应证，无禁忌证）☆未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。

AMI-6住院期间有血脂评价对急性心肌梗死患者在住院期间进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于LDL-C（≥100mg/dL）升高的患者应进行降脂治疗。

AMI-7出院时继续使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证者，无禁忌症者）☆未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。

AMI-8住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与手机戒烟健康指导、再灌注治疗的护理与教育、控制危险因素、坚持二级预防。

9个单病种质量控制指标和表单

(一)到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应赋予氯吡格雷) 。

(二)实施左心室功能评价。

(三)再灌注治疗(仅合用于 ST 段抬高型心肌梗死)。

1. 到院 30 分钟内实施溶栓治疗；2. 到院 90 分钟内实施PCI 治疗；3. 需要急诊 PCI 患者，但本院无条件实施时，须转院。

(四)到达医院后即刻使用β受体阻滞剂(有适应证，无禁忌证者)。

(五)有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或者血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

(六)有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、 ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

(七)血脂评价与管理。

(八)为患者提供急性心肌梗死的健康教育。

(九)患者住院天数与住院费用(十)患者的服务满意度评价结果。

ICD- 10 编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9：急性前壁侧壁心肌梗死( I21.001)、急性前壁心肌梗死( I21.002)、急性前隔心肌梗死 (I21.003)、急性前间壁心肌梗死(I21.004)、心内膜下心肌梗塞综合征(I21.451)、非透壁性心肌梗死 (I21.452)、冠状动脉闭塞(I21.903)、冠状动脉破例(I21.904)、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞(I21.905)、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞(I21.906)、急性多壁心肌梗塞(I21.907)、室间隔穿孔(I21.908)、心脏破裂(I21.909)、心脏卒中(I21.910)、亚急性心肌梗死(I21.911)、心肌梗塞(急性) NOS (I21.951)。

1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参预临床药物与器械试验的病例，3.18 岁以下的病例；4.同一疾病30 日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死(I21.401)，6.急性心内膜下心肌梗死(I21.402)、7. 非ST 抬高性心肌梗死(I21.403)，8.非冠心病心肌梗死(I21.901)。

单病种质量指标

单病种质量指标【监测指标】（一）急性·心肌梗死（ICD-1O I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）AMI-l到达医院后使周阿司匹林（有禁忌者应给予氯毗格雷）的时间☆阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。

AMI-2到达医院后首次心功能评价的时间与结果☆AML-2.1左心室功能评价：在病历记录中患者人院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。

包括x线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数( LVEF)，并说明左（右）心室功能障碍程度。

AMI-2.2危险评分：STEMI危险评分方法。

AMI-3实施再灌注治疗(仅适用于EMIST)☆再灌注治疗适应证：仅限于心电图(ECG)有ST段抬高或左束支阻滞( LBBB)的AMI患者。

AMI-3.1到医院后实施溶栓治疗的时间(有适应证，无禁忌证)来医院（急诊室）至溶栓的时间在(door-to-needletime<30')30分钟以内。

AMI-3.2需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间确保患者能获得规范的诊疗服务。

AMI-4到达医院后使用首剂β一受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）的时间☆β受体阻滞剂通过减慢心率,降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。

未使用者，HF-3出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拈抗剂ARB)ACE/ARBs。

☆能使心力衰竭病死率降低。

HF-4住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机积极治疗基础心脏病及瓣膜病（包括介人治疗、外科手术）建议；实施控制危险因素的指导；戒烟、戒酒、限盐、适量饮食、控制液体等宣教指导有记录。

HF-5患者住院天数与住院费用。

患者住院天数与住院费用，出院时情况。

HF-6患者对服务满意度评价结果（三）A、社区获得性肺炎——住院、成人（ICD-1OJl3-Jl5，Jl8. 1）CAP-l到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果判定是否符合住院标准（重症肺炎诊断标准或收住ICU标准）与病情严重程度评估（严重指数PSI评分，或CURBC-66评分）。

单病种调查表

住院患者（单病种）接受服务的体验与感受调查表
【□心肌梗死、□心衰、□脑梗死、□肺炎、□髋膝关节置换、□冠脉搭桥、□围手术期预防感染】
住院病历号：______________,入住病房号：_____床号：_____日期：___年___月___日
1、入病房时护士以口头形式或书面形式主动介绍住院环境注意事项；
□5很满意□4较满意□3满意□2不满意□1很不满意2、医生诊断后是否主动告知治疗方案预期结果及预计费用：
□5很满意□4较满意□3满意□2不满意□1很不满意3、对医院的住院病房与床单位的清洁舒适程度的评价：
□5很满意□4较满意□3满意□2不满意□1很不满意4、对医院的住院病房的生活方便程度的总体印象：
□5很满意□4较满意□3满意□2不满意□1很不满意5、经过本次治疗后对病痛减轻与生活质量改善程度的评价：
□5很满意□4较满意□3满意□2不满意□1很不满意6、对医生、护士向您提供本次所患疾病相关的防治与康复知识的满意程度评价：
□5很满意□4较满意□3满意□2不满意□1很不满意7、需要反映的其他情况：
（1）_______________________________________________________________________ （2）_______________________________________________________________________ （3）_______________________________________________________________________ 在您认为适宜的选择框“□”内打√即可。

单病种质量指标监测表

术后停止使用预防性抗菌药物的时间
产妇的并发症
新生儿并发症
符合医学指征
孕妇及家属、授权委托人的要求
实施母婴情况评估，符合剖宫产医学指征
预防性抗菌药物选择与应用时机
再次手术指征
评估产后出血量
手术后并发症（包括新生儿）
为患者提供剖宫产的健康教育
切口愈合
术后7天内出院
住院费用
患者对服务的满意度评价
剖宫产指证
Apgar评分
术前预防性抗菌药物的种类选择
胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物
手术超过三小时加用抗菌药物一次
初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间
抗菌药物（输注或注射）使用天数
住院期间提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机
住院天数与费用
患者对服务满意度评价结果
住院天数
住院费用
出院时情况
附件4：社区获得性肺炎--住院儿童（不含新生儿及婴儿肺炎)单病种质量指标监测表
科别年月
序号
患者姓名
病案号
病情严重程度评估
实施血脂评价与使用他汀类药物的时间（有适应症，无禁忌症者）
预防深静脉血栓的时间
康复评价与实施的时间
出院继续使用阿司匹林或氯吡格雷的时间
住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死健康教育的内容与时机
住院天数与费用
患者对服务满意度评价结果
天数
费用
出院时情况
附件6：剖宫产质量指标监测表
科别年月
序号
患者姓名
病案号
附件1：急性心肌梗死单病种质量指标监测表
科别年月
序号
患者姓名
病案号
到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷)的时间

单病种质量指标监测表

附件1：急性心肌梗死单病种质量指标监测表
科别年月
序号
患者姓名
病案号
到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷)的时间
首次心功能评价的时间与结果
实施再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）
使用首剂β-受体阻滞剂时间
住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI或ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证
科别年月
序号
患者姓名Βιβλιοθήκη 病案号首次心功能评价时间与结果
有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证
有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证
住院期间提供心力衰竭健康教育的内容与时机
血脂评价
出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证
为患者提供健康教育时间与时机
住院天数与费用
患者对服务满意度评价结果
左心室功能评价
危险评分
实施溶栓治疗的时间（30、90分钟）
需要急诊PCI患者，本院无条件，转院时间
天数
费用
出院时情况
附件2：急性心力衰竭单病种质量指标监测表
氧合评价
病原学检测
抗菌药物使用时机
起始抗菌药物选择符合规范
住院72小时病情严重程度再评估
抗菌药物疗程（天数）
符合出院标准及时出院
疗效、住院天数及费用
疗效
住院
天数
住院费用
附件5：脑梗死单病种质量指标监测表
科别年月
序号
患者姓名
病案号
实施神经功能缺失评估的时间与结果

七月份单病种质量控制检查统计表

平均住院费用（元）
药占比率
急性
心肌梗死
（0例）
0
0
0
0
0
心力衰竭
（2例）
0
100%
5
3174
41%
肺炎
（14例）
71%
7%
6
2059
35%
脑梗死
（32例）
9%
91%
10
5723
53%
分析及
持续改进
检查分析：因为季节和天气等各方面原因，我院七月份没有心肌梗塞的住院病人。有心力衰竭病人2例，肺炎病人14例，脑梗死病人32例，治愈率和好转率分别是：0%、71%、9%、100%、7%、91%。心力衰竭的病人好转率高，肺炎的病人是治愈率达71%，但因为平均住院天数只有6天，因此影响治愈率的高低。三病的平均住院天数较《单病种质量控制标准》的规定有较大幅度的缩短，导致三病种的平均住院费用较低。心力衰竭病人和肺炎病人的住院期间的药占比率较七月份有明显的下降，但脑梗死病人的住院药占比率依然达到53%，进一步规范合理检查和用药将是下一步要重点解决的问题。
持续改进：通过检查，我们各临床科室应该按照《单病种质量控制标准》的要求，规范患者的住院天数，提高患者的治愈率和好转率，通过合理用药和规范治疗，降低患者的平均住院费用，已达到提高医疗质量，减低医疗费用，减轻患者负担的目的。
八月份单病种质量控制检查统计表
检查
指标
检查
病种结果
治愈率
好转率
平均住院天数（天）
七月份单病种质量控制检查统计表
检查
指标
检查
病种结果
治愈率
好转率
平均住院天数（天）
平均住院费用（元）
药占比率

急性脑梗死(住院)质量管理监控抽查用简表

1
卒中接诊流程
神经功能缺损评估接受头颅CT检查
血常规、急诊生化、凝血检查发病3h之内患者口 2 组织纤溶酶激活剂 (t-PA)1 或尿激酶应用评估( ) 评估应用 3 房颤患者的抗凝治疗 4 住院期间使用阿司匹林或氯吡格雷无房颤口禁忌口评价时机 5 血脂评价与使用他汀类药他汀类药 LDL值评价时间吞咽困难评价(正常进食：是 6 评价方法口否口) 评价结果 7 预防深静脉血栓(正常行走：预防措施是口否口) 用药医嘱康复评价与实施评价实施实施记录指导教育 <2.6口, ≥2.6口禁忌口无禁忌证口
治愈口、好转口、无变化口、死亡口签名日期
床旁吞水试验口，其他方口吞咽困难，是口否口
8
9 卒中健康教育 10 戒烟(吸烟史：是口否口) 11 出院时使用阿司匹林或氯吡格雷
12 血管功能评价 13 住院总费用(Байду номын сангаас) 有伴随疾病：并发症：
评价时间评价方法 TCD口 CTA口 MRA口
￥____________(元)，其中药费：￥______________(元) (元),其中药费：￥ (元)
急性脑梗死(住院)质量管理监控抽查用简表
医院名称：入院日期：编号病案号：检查1 项目名称急诊记录 NIHSS评估值 Glasgow分值急诊时间：出院日期：检查3 入住 60min内检查3 24h 之内检查4 48h 之内检查5 住院期间检查6 出院日外院转入：口

单病种质量监测指标(32种)

单病种质量监测指标（32种）（一）急性心肌梗死（ST 段抬高型，首次住院）（STEMI）主要诊断 ICD-10 编码：I21.0 至 I21.3、I21.9 的出院患者。

1.质量控制STEMI-1 到达医院后首剂双联抗血小板药物使用情况★STEMI-2 左心室射血分数STEMI-3.1 急诊心电图确诊 STEMI 时间至溶栓药物注射时间（分钟）★STEMI-3.2 急诊心电图确诊 STEMI 时间至经皮冠状动脉介入治疗（PCI）导丝通过梗死相关动脉时间（分钟）★STEMI-4 到达医院后β受体阻滞剂使用情况★STEMI-5 住院期间β受体阻滞剂、双联抗血小板药物、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻断剂（ARB）、他汀类药物使用情况★STEMI-6 出院时β受体阻滞剂、双联抗血小板药物、ACEI 或 ARB、他汀类药物、醛固酮受体拮抗剂使用情况★ STEMI-7 血脂评价实施情况STEMI-8 住院期间为患者提供健康教育与出院时提供教育告知五要素情况STEMI-9 离院方式STEMI-10 患者对服务的体验与评价2.资源消耗STEMI-21 住院天数STEMI-22 住院总费用（元）STEMI-23 其中，药费（元）STEMI-24 其中，手术治疗费用（元）STEMI-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）（二）心力衰竭（HF）主要诊断原发病 ICD-10 编码：I05 至 I09、或 I11 至I13、或 I20 至 I21、或 I40 至 I41、或 I42 至 I43 伴第二诊断为 I50 的出院患者。

1.质量控制HF-1 左心室射血分数与 B 型利钠肽检测实施情况★HF-2 到达医院后利尿剂及钾剂使用情况HF-3 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻断剂（ARB）使用情况★HF-4 到达医院后β受体阻滞剂情况HF-5 到达医院后醛固酮拮抗剂使用情况HF-6 住院期间利尿剂+钾、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂使用情况★3HF-7 出院时利尿剂+钾、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂使用情况★HF-8 离院方式HF-9 住院期间为患者提供健康教育与出院时提供教育告知五要素情况HF-10 患者对服务的体验与评价HF-11 心衰的非药物治疗2.资源消耗HF-21 住院天数HF-22 住院总费用（元）HF-23 其中，药费（元）HF-24 其中，手术治疗费用（元）HF-25 其中，手术用一次性医用材料费用（元）（三）房颤（AF）主要诊断 ICD-10 编码：I48 的出院患者。

脑梗死单病种基线统计分析表

2012年11月，组织回顾性调查了2012年6-10月份我科单病种质控病例，其中脑梗死ＳＴＫ调查样本例，病例纳入与排除标准、主要分析质控率指标也均严格按照《单病种管理手册2.0》的要求。

主要结果如下：脑梗死ＳＴＫ（ＩＣＤ-10 Ｉ63）1.ＳＴＫ-1.1卒中接诊时间STK-1.1=患者在“绿色通道”15分组内获得神经内科或具有脑卒中相关技能医师的服务例数/脑梗死患者到达医院急诊后住院的例数= %。

2.ＳＴＫ-1.2 神经功能缺损NIHSS评分ＳＴＫ-1.2=患者入院时获得神经功能缺损NIHSS评估的例数/脑梗死患者到达医院住院的例数= %3.ＳＴＫ-1.3a患者在45分钟内获得神经影像（头部CT）的诊断信息ＳＴＫ-1.3a=患者在45分钟内获得神经影像诊断信息的例数/脑梗死患者到达医院急诊后住院的例数= %4.ＳＴＫ-1.3b患者在45分钟内获得临床实验室诊断信息ＳＴＫ-1.3b=患者在45分钟内获得临床实验室诊断信息的例数/脑梗死患者到达医院急诊后住院的例数= %5.ＳＴＫ-2房颤患者的抗凝治疗ＳＴＫ-2=给予抗凝治疗的患者例数/脑梗死住院患者伴有房颤，无抗凝禁忌症的例数= %6.ＳＴＫ-3入院48h内阿司匹林/或氯吡格雷治疗ＳＴＫ-3=入院48h内使用阿司匹林（无禁忌）的例数/脑梗死的例数= % 7.ＳＴＫ-4吞咽困难的评价ＳＴＫ-4=在进食、口服药之前进行吞咽困难评价的例数/住院治疗脑梗死的例数= %8.ＳＴＫ-5 评价血脂水平ＳＴＫ-5.1缺血性脑卒中患者住院期间实施血脂评价ＳＴＫ-5.1=缺血性脑卒中患者住院期间实施血脂评价的例数/脑梗死的例数= %ＳＴＫ-5.2缺血性脑卒中患者住院期间使用他汀类药物的例数ＳＴＫ-5.2=缺血性脑卒中患者住院期间使用他汀类药物的例数/缺血性脑卒中患者住院期间实施血脂评价异常患者的例数= %9.STK-6住院1周内接受血管功能评价STK-6=1周内接受首次血管功能评价的例数/住院治疗脑梗死的例数10.ＳＴＫ-7预防深静脉血栓（DVT）STK-7=入院后2天卧床的脑梗死患者实施预防深静脉血栓的例数/入院后2天卧床的脑梗死患者例数= %11.ＳＴＫ-8出院时使用阿司匹林或氯吡格雷ＳＴＫ-8=出院时给予阿司匹林或氯吡格雷抗血栓治疗的例数/住院治疗脑梗死的例数= %12.STK-9 卒中健康教育STK-9.1a=接受卒中教育的患者例数/住院脑梗死的例数= %STK-9.1b=接受戒烟教育的或治疗的例数/住院脑梗死近1年内有吸烟史的例数= %STK-9.2=进行康复评价或训练的例数/住院治疗脑梗死的例数= %13.ＳＴＫ-13平均住院日和费用。

9个单病种质量控制指标和表单

创作编号：GB8878185555334563BT9125XW创作者：凤呜大王*一、急性心肌梗死质量控制指标（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。

（二）实施左心室功能评价。

（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。

1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；2. 到院90分钟内实施PCI治疗；3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。

（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（七）血脂评价与管理。

（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天数与住院费用（十）患者的服务满意度评价结果急性心肌梗死质量控制临床表单适用对象：第一诊断为急性心肌梗死。

ICD-10 编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9 病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前间壁心肌梗死（I21.004）、心内膜下心肌梗塞综合征（I21.451）、非透壁性心肌梗死（I21.452）、冠状动脉闭塞（I21.903）、冠状动脉破例（I21.904）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室间隔穿孔（I21.908）、心脏破裂（I21.909）、心脏卒中（I21.910）、亚急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。

除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的病例，3.18岁以下的病例；4.同一疾病30日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心内膜下心肌梗死（I21.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403），8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。

单病种质量控制表单（完整版）

单病种质量控制表单（完整版）1、单病种急性心梗质量控制表格*报告医生： *报告时间：年月日时分患者信息*第一诊断（主要诊断）A ICD-10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死B ICD-10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死C ICD-10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死D ICD-10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死第二诊断（次要诊断）ICD-10（三位码）：诊断名称：ICD-10（三位码）：诊断名称：*住院号：* 出生日期：年月日姓名：*费用支付方式A公费医疗 B基本医疗保险C C商业保险D 自费 E其他*入院途径A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入*到院交通工具A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具诊疗时间发病时间：年月日时分到达急诊科或门诊时间：年月日时分或本院转科时间：年月日时分*入院日期：年月日时分确诊（STEMI/或新发LBBB的时间）：年月日时分确诊（NSTEMI的时间）：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分未执行溶栓PCI 开始时间：年月日时分未执行PCIPCI 完成时间：年月日时分PCI 完成时间：年月日时分*出院日期：年月日时分过程质量AMI-1：到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)1.1 即服首剂阿斯匹林：年月日时分未执行1.2 阿司匹林禁忌A阿司匹林过敏 B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血C使用华法林或Coumadin作为预防用药 D医师记有不给予阿司匹林的其他原因1.3 或使用氯吡格雷首剂时间：年月日时分1.4 或使用其他抗血小板药首剂时间：年月日时分AMI-2：实施左心室功能评价2.1 X胸片（首次）肺瘀血或肺水肿 A是 B否2.2 CDFA评价（首次）2.2.1 LVEF测量值： % 2.2.2 左室舒张末内径测量值：毫米2.2.3 左室室壁瘤 A是 B否 2.2.4 肺动脉高压 A是 B否2.2.5 肺动脉收缩压： mmHg2.2.6 评价时间 A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行2.3 危险评分方法(STEMI)0-14分请选择（入院48小时内最高值！）A 2分：年龄65～74岁B 3分：年龄＞75岁C 1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史D 3分：入院时收缩压＜100 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa)E 2分：心率＞100次/minF 2分：心功能(Killip 分级)Ⅱ～Ⅳ级G 1分：体重＞67kg H 1分：前壁心肌梗塞或LBBBI 1分：从发病到再灌注治疗时间＞4h总分值：请输入数字2.4 危险评分方法(NSTEMI)0～7分请选择（入院48小时内最高值！）A 1分：年龄≥65 岁B 1分：≥3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）C 1分：近7天使用阿司匹林D 1分：近24小时内发生心绞痛≥2次E 1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高F 1分：ST段偏离基线≥0.5mmG 1分：先前冠脉狭窄≥50%总分值：请输入数字2.5 NSTEMI危险分层－－请选择－－A低危险组B中危险组C 高危险组AMI-3：再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）AMI-3.1：溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症）3.1.1 溶栓治疗的适应证－－请选择－－Ⅰ类：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2 mV、肢体导联≥0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间< 12小时，年龄< 75岁。

单病种质量控制指标统计表-脑梗死

建瓯市立医院单病种质量控制指标统计表脑梗死STK（ICD10 I63）
科室：入院时间：编号项目名称病案号：急诊时间：出院时间：检查1 检查2 检查3 检查4 检查5 急诊入住60 24小时 48小时住院记录分钟内之内之内期间检查6 出院日外院转入□
1
2 3 4 5
NIHSS评估值卒中神经功能缺损评估 Glassgow分值接诊接受头颅CT检查流程血常规、急诊生化、凝血检查发病3小时之内患者□ 组织纤溶酶活剂（tPA)/尿激酶应用评估★ 评估应用房颤患者的抗凝治疗★ 住院期间使用阿斯匹林，或氯吡格雷★ 血脂评价与使用他汀类药吞咽困难评价★（正常进食是□ 否□）预防深静脉评价★（正常行走是□ 否□）康复评价与实施卒中健康教育评价时机他汀类药 LDL值评价时间评价方法评价结果预防措施用药医嘱评价实施实施记录无房颤□
无禁忌症□
禁忌□
<2.6□，≧2.6□ 床旁吞水试验□其他方法□ 吞咽困难：是□否□
6 7 8 9 10 11 12 13
戒烟（戒烟史是□ 否□）指导教育出院时使用阿司匹林或氯吡格雷血管功能评价住院总费用（元）伴随疾病: 并发症: 治愈□好转□无变化□死亡□ 签名: 评价时间 TCD□ 评价方法 ¥ （元）其中药费 CTA□ ¥ MRA□ （元）
日期:

单病种质量控制临床表单

一、急性心肌梗死合用对象：第一诊断为急性心肌梗死(10 I21.021.3，I21.4，I21.9) 除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例；2.参预临床药物与器械试验的病例；3.18 岁以下的病例；4.同一疾病 30 日内重复入院；5.急性小灶心肌梗死 10 I21.401；6.急性心内膜下心肌梗死 10I21.402；7.非抬高性心肌梗死 10 I21.403 8.非冠心病心肌梗死 10 I21.901患者姓名：性别：年龄：病案号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日 7-天发病时间：年月日时分到达医院时间：年月日时(一)到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应赋予氯吡格雷)。

时间□ 1、即刻 2、≤10 3、≤30 4、≤60 5、≤90 6、≤1d 7、＞1d未使用(二)实施左心室功能评价。

左心室功能评价情况记录到病历中。

评价时间□ 1、30 分钟内 2、90 分钟内 3、1 天内 4、1 天以上 5、评价施2. 到院 90 分钟内实施治疗；实施时间：□ 1、≤60 2、≤90 3、≤24h 4、≤48h 5、未3. 需要急诊患者，但本院无条件实施时，须转院。

转院时间：□ 1、≤30 2、≤60 3、≤90 4、未转院(四)到达医院后即刻使用β 受体阻滞剂(有适应证，无禁忌证者)。

时间□1、≤10 2、≤30 3、≤60 4、≤90 5、≤1d 6、＞1d未使用(五)有证据表明住院期间使用阿司匹林、β 受体阻滞剂、血管紧张素酶抑制剂()或者血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂()、他汀类药物，有明确适无禁忌证。

□1、阿司匹林□ 2、β 受体阻滞剂□3、或者□4、他汀类□未使用(六) 有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β 受体阻滞剂、、他汀类药有明确适应证，无禁忌证。

□1、阿司匹林□ 2、β 受体阻滞剂□或者□ 4、他汀类□ 5、未使用(七)血脂评价与管理。

□1、既无评价，亦无管理 2、只评价，无管理 3、只管理，无评价 4、评价，又有管理预防宣教(九)患者住院天数与住院费用。

单病种质量检查评分表

7．血脂评价与管理
8．为患者提供急性心肌梗死的健康教育
9．住院天数(<14天)与住院费用(<5万元)
4分
4分
16分
2分
4分
4分
2分
4分
2分
检查者
日期
单病种质量检查表
姓名科室床号住院号入院日期
项目
分值
得分及缺陷
心
力
衰
竭
1．实施左心室功能评价
2．到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）
3．到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
4．吞咽困难评价
5．血脂评价与管理
⑴住院期间进行血脂评价
⑵住院期间使用他汀类药物治疗
6．住院一周内接受血管功能评价
7．预防深静脉血栓
8．康复评价与实施
9．为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育
10．出院时使用阿司匹林或氯吡格雷
11．出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗
12．住院天数(<21天)与住院费用(<15000元)
⑵神经功能缺损评估（NIHSS等）
⑶急诊45分钟内完成CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查、心电图等项检查
(4)病史规范记录（时间、生命体征、诊断和处理）
2．静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估
⑴实施静脉t-PA或尿激酶应用评估
⑵应用静脉t-PA或尿激酶治疗
3．到院48小时内抗血小板治疗
4．到达医院后使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）
5．重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂（有适应证，无禁忌证者）
6．住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应证，无禁忌证者）