2016肾功能减退患者抗菌药物的调整(加实例).
肾功能减退患者抗菌药物的应用
肾功能减退患者抗菌药物的应用肌酐清除率估测值（ml/min）：男性（女性×0.85）=[（140－年龄）×体重（kg）]÷血清肌酐（μmmol/L）×1.23表1 根据肌酐清除率估算调整用药肌肝清除率（ml/min）损害程度给药剂量90～120 正常正常剂量50～80 轻度损害1/2～2/310～50 中度损害1/5～1/2<10 重度损害1/10～1/5表2 常用抗菌药物根据肌酐清除率调整用药药物主要排泄途径常规用量肌肝清除率用法用量头孢拉定肾0.5～1.0g q6h >20ml/min 0.5g q6h 15～20ml/min 0.25g q6h <15ml/min 0.25g q12h头孢唑林肾0.5～1.0g q6h～q12h >50ml/min 0.5～1.0g q6h q8h q12h 20～50ml/min 0.5g q8h10～20ml/min 0.25g q12h<10ml/min 0.25g q24h头孢硫脒肾 2.0g q6h～q12h 未详细说明，可根据CCr估算头孢替安肾0.5～1.0g q6h～q12h 未详细说明，可根据CCr估算头孢呋辛肾0.75～1.5g q8h >20ml/min 0.75～1.5g q8h 10～20ml/min 0.75g q12h<10ml/min 0.75g q24h头孢西丁肾 1.0～2.0g q6h～q8h 20～50ml/min 1.0～2.0g q8h q12h 10～20ml/min 1.0～2.0g q12h q24h 5～10ml/min 0.5～1.0g q12h q24h <5ml/min 0.5～1.0g q24h q48h头孢美唑肾0.5～1.0g q12h >60ml/min 1.0g q12h 30～60ml/min 0.5g q12h 10～30ml/min 0.25g q12h <10ml/min 0.1g q12h头孢他啶肾 1.0～2.0g q8h～q12h 31～50ml/min 1.0g q12h 16～30ml/min 1.0g q24h 6～15ml/min 0.5g q24h <5ml/min 0.5g q48h头孢唑肟肾 1.0～2.0g q8h～q12h 50～79ml/min 0.5g q8h5~49ml/min 0.25~0.5g q12h0~4ml/min 0.5g q48h或0.25g q24h头孢地嗪肾>肝 1.0g q12h10~30ml/min 0.5~1.0g q12h<10ml/min 0.25~0.5g q12h 头孢曲松肾>肝 1.0～2.0g q24h <10ml/min 1.0g q24h头孢匹胺肝>肾0.5g～1.0g q12h <10ml/min需调整剂量和给药间隔头孢米诺肾 1.0g q12h 未详细说明，可根据CCr估算头孢吡肟肾 1.0～2.0g q12h10~30ml/min 1.0g q12h<10ml/min 0.5g q12h头孢匹罗肾 1.0～2.0g q12h >50ml/min 1.0g q12h 20~50ml/min 0.5g q12h <20ml/min 0.5g q24h阿莫西林克拉维酸钾肾 1.2g q8h 未详细说明，可根据CCr估算哌拉西林他唑巴坦肾>肝 4.5g q6h～q12h>40ml/min 4.5g q6h q8h20~40ml/min 4.5g q8h<20ml/min 4.5g q12h头胞哌酮舒巴坦肝≈肾 1.5g～3.0g q8h～q12h15~30ml/min 3.0g q12h<15ml/min 1.5g q12h头孢哌酮他唑巴坦肝≈肾 2.0g q8h～q12h <30ml/min 2.0g q12h亚胺培南西司他丁钠肾0.5g～1.0g q6h～q8h41～70 0.5g～1.0g q6h～q8h21～40 0.5g～1.0g q6h～q12h6～20 0.5g～1.0g q12h美罗培南肾0.5g～1.0g q8h <50ml/min需调整剂量和给药间隔阿奇霉素肝0.5g qd 无需调整剂量万古霉素肾0.5g～1.0g q6h～q12h 肾毒性，根据血药浓度调整，或根据CCr调整替考拉宁肾首剂0.4g，维持0.2g qd 40～60 减半量使用<40 1/3量使用利奈唑胺0.4～0.6g q12h 无需调整剂量左氧氟沙星肾0.5g qd>50ml/min 0.5g q24h20~50ml/min 首剂0.5g q24h，维持0.25g q24h<20ml/min 首剂0.5g q24h，维持0.125g q24h环丙沙星肾0.1～0.2g q12h 未详细说明，可根据CCr估算莫西沙星肝>肾0.4g qd 无需调整剂量氨基糖苷类肾毒性，避免使用。
肾功能不全时，哪些抗菌药要调整剂量？4张表格帮你轻松搞定
肾功能不全时，哪些抗菌药要调整剂量？4张表格帮你轻松搞定4张表格告诉你！我们知道，肾脏在药物代谢、排泄方面起着不可或缺的作用，但随着病程的变化，药物的给药次数增加、用药剂量加大、用药时间过长等会加重肾脏的负担，产生“肾毒性”。
对于老人和肾功能不全患者，用药更应谨慎。
但肾功能不全时就不能使用抗生素了吗？或者该怎么使用抗生素较为合理？通过4个案例和4张表格，我们来总结常用抗菌药（青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类抗菌药）的剂量调整。
青霉素类抗菌药怎么调？案例1：患者，男，86岁，身高168cm、体重62.8kg，血肌酐155μmol/L↑（正常值59-104μmo l/L，不同检测方法参考范围略有出入）。
临床医师给予替卡西林克拉维酸钾3.2g，静脉滴注，每8h给药一次。
这个用药剂量是否合理？需要调整吗？▎用药分析首先我们根据案例中的信息，按照血肌酐计算公式进行计算：肌酐清除率=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×血肌酐(umol/L)] 可以和小编简单计算一下，肌酐清除率约为26.7ml/min。
要知道当患者的肌酐清除率为10-30ml/min时，应该减少替卡西林克拉维酸钾的剂量。
因此，将替卡西林克拉维酸钾的剂量可调整为1.6g ，给药间隔时间不变。
若患者的肌酐清除率为＞30ml/min时，可以考虑上面案例中提到的剂量。
▎给药建议对于肾功能不全的患者，给予青霉素类抗菌药应该注意调整剂量：对轻中度肾功能不全患者，无需调整剂量；对重度肾功能不全的患者，应该调整药物剂量或者延长用药时间间隔。
这些需要调整剂量的药物详见表1。
（点击查看大图）头孢菌素类抗菌药怎么调？案例2：患者，女，85岁，身高156cm，体重56kg，血肌酐236μmol/L↑（正常值45-84μmol/L，不同检测方法参考范围略有出入）。
临床医师给予头孢哌酮-舒巴坦（1.0g:0.5g）3.0g，静脉滴注，每12h给药一次。
肾功能减退感染患者抗菌药物的应用
四环素
土霉素
呋喃妥因
萘啶酸
特比萘芬
不宜选用
注：* 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。
肾功能减退感染患者抗菌药物的应用
抗菌药物
肾功能减退时的应用
红霉素、阿奇霉素等大环内酯类
利福平
克林霉素
多西环素
氨苄西林
阿莫西林
哌拉西林
美洛西林
苯唑西林
头孢哌酮
头孢曲松
头孢噻肟
头孢哌酮舒巴坦
氨苄西林舒巴坦
阿莫西林克拉维酸
替卡西林克拉维酸
哌拉西林他唑巴坦
氯霉素
两性霉素B
异烟肼
甲硝唑
伊曲康唑口
服液
可应用，按原治疗量或略减量
青霉素
羧苄西林
阿洛西林
头孢唑啉
头孢噻吩
头孢氨苄
头孢拉定
头孢呋辛
头孢西丁
头孢他定
头孢唑肟
头孢吡肟
氨曲南
亚胺培南/西司他丁
美罗培南
氧氟沙星
左氧氟沙星
加替沙星
环丙沙星
磺胺甲噁唑
甲氧苄啶
氟康唑
吡嗪酰胺
可应用，治疗量需减少
庆大阿米卡星
卡那霉素
链霉素
万古霉素
去甲万古霉素
替考拉宁
氟胞嘧啶
伊曲康唑静脉注射剂
肾功能不全时抗菌药物怎么用
肾功能不全时抗菌药物怎么用时间：2015-10-22 18:11:57肾脏是泌尿系统的一部分，通过生成尿液清除体内代谢产物及毒物；同时通过重吸收功能保留水份及其他有用物质以调节水、电解质、酸碱的平衡。
肾组织里面充塞了许多的小血管和小管组成了肾脏的基本单元（肾单位）。
每一枚肾脏大约有一百万个肾元。
肾元中的血管球为肾小球。
而与肾小球囊壁相连的U 型小细管称为肾小管。
除了血细胞及大分子的蛋白质不能通过血管壁，血浆中的葡萄糖、尿素、药物及代谢产物都可以经过肾小球滤过。
过滤后的原尿沿着肾小管流动，能将身体所需要的物质例如葡萄糖、水分及某些矿物盐，再吸收回入血。
当然，肾小管的功能还远不止这些，管壁的细胞可以分泌、排泄某些物质例如氢离子、钾离子和某些药物如青霉素。
过滤后的液体转换成尿液，经「肾工厂」纯化后排泄出体外。
肾功能不全对用药的影响1. 排泄药物在人体内的排泄途径很多，大多数的药物是通过肾脏排出体外的。
当肾功能不全时，肾小球和肾小管无法正常的工作，直接导致的结果是药物及其代谢产物的清除降低。
药物和毒素在体内的蓄积随着肾功能不全的严重程度而逐渐加重。
2. 吸收除了排泄，药物的吸收、代谢、分布也受到不同程度的影响。
肾功能不全的患者往往伴有胃肠功能紊乱、植物神经及内分泌紊乱，导致药物吸收减少。
3. 分布药物在体内的分布主要依赖于药物本身的理化性质，以及血浆的蛋白结合率。
肾功能不全时药物的蛋白结合率发生改变，主要体现在酸性药物的蛋白结合率下降。
且体内pH 的变化、低蛋白血症也会影响药物的分布。
肾功能不全如何应用抗菌药？因此我们在给肾功能不全的患者用药时，尤其是应用主要经肾脏排泄或有肾毒性的药物时，往往需要调整剂量以减少毒副作用。
下面我们总结了一些需要调整剂量的抗菌药物：表1：肾功能受损的成人患者抗菌药物剂量调整根据上表，我们可以总结出以下几种药物用法：1. 维持原量或减量使用大环内酯类、多西环素、某些青霉素类（例如氨苄西林、哌拉西林）和头孢菌素类中的头孢曲松、头孢哌酮当属此类。
肾功能不全患者抗菌药物的剂量调整
＜10：1～2g q24h ＞30：2～4g q8～12h 15～30：1g q12h(舒巴坦日剂量不超过2g） ＜10：1g q12～24h(舒巴坦日剂量不超过1g） ＞50～90：2g q8h 10～50：2g q12～24h
＜10：1g q24h
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CRRT*患者给药方式
血液透析
透析后追加0.5～2g 透析后给药
透析后追加1g
分类
头 霉 素 类
碳 氢 霉 烯 类
大 环 内 酯 类
氨 基 糖 苷 类
喹 诺 酮 类
糖 肽 类 林可霉素
四环素类
药品名称
头孢西丁
亚胺培南西司他丁
美罗培南 红霉素 罗红霉素 克拉霉素 阿奇霉素 庆大霉素 阿米卡星
异帕米星
左氧氟沙星 莫西沙星 万古霉素 克林霉素 多西环素
透析后按Ccr＜10 加2.25g
0.75～1.5g q8～12h 无需调整剂量 2g q12～24h
按Ccr＜10给药，透析后给 药
按Ccr＜10给药，透析后追 加0.25～0.5g
2g q12～24h
2g q8h
透析后追加1g
1～2g q12h 2g q12～24h
按Ccr＜30给药，透析后给 药
0.5g qd
无需调整剂量
无需调整剂量
＞50：正常剂量 1～1.7mg/kg q8h或5mg/kg qd 10～50：正常剂量30～70% q12h
首次剂量：3mg/kg 维持剂量：2mg/kg
透析后2/3常规量
＜10：正常剂量20～30% q24～48h
7.5mg/kg q12h 日剂量＜1.5g
头孢克洛 头孢曲松
po：0.25～0.5g tid 1～2g q24h
肾功能不全患者抗菌药物治疗
诺钠
5g 症感染：可至 6g/日, 次
者可调整剂量使用
分 3-4 次
注射用乳糖酸 红霉素
2 0.5-1.0g，日
5万 2-3 次，一日不超
单 4g
位
肾功能减退患者一般无需减少 每日 20-30mg/kg，
用量；严重肾功能损害者剂量应适当 分 2-3 次
减少
注射用阿奇霉
0.
0.5g,1/日
素
25g/
林 可霉素 类
50-200mg/kg，分 2 次
g
一日不超 9g
日最大不超 6g
免疫缺陷患者
肾衰竭病人无需调整剂量 Scr>3.5mg/100ml，每日最高 4g
可至 12g
2
2g(头孢哌酮
严重肾功不全（Ccr<30ml/min），
g 1.6g、他唑巴坦
每 12h 他唑巴坦剂量不超 0.5g
头 霉素类
大 环内酯 类
1.
2-6g 日，分 2-3
新生儿日龄≦7 日
Scr>424μmol/L 或 Ccr<20ml/min
肟钠
0g 次；日最高剂量 12g 者每 12h50mg/kg；≧7 时，维持量减半；
日者，每 8h50mg/kg
Scr>751μmol/L 时，维持量为正
常量 1/4。
需血透者日 0.5-2g,但透析后加 1
分类
青 霉素类
药品名称
肾功减退患者可用常用治疗量或略减量
规格
常规用量
儿童用量
备注
1.
注射用美洛西 25g/
林钠舒巴坦
2.
5g
1-14 岁及体重超
2.5-5.0g,1/8h 或 1/12h
关注特殊人群抗菌药物使用 肾功能减退患者抗菌药物应用： (1)基本
关注特殊人群抗菌药物使用肾功能减退患者抗菌药物应用：（1）基本原则：许多抗菌药物应用在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下：①尽量避免使用肾毒性的抗菌药物，确有应用指征时，必须调整方案给药。
②根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏实验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。
③根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。
（2）抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况：①主要由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物，可以维持原治疗或剂量略减。
②主要经肾排泄，药物本身无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用。
③药物本身有肾毒性抗菌药物应避免使用，如确有指正使用该药物时，需要减量，并进行血药浓度监测。
肝功能减退患者抗菌药物应用：肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。
肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。
（1）药物主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，①无明显毒性反应发生，仍可正常使用，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。
红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。
②可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。
（2）药物经肝肾途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身毒性不大。
严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量使用。
经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。
（3）药物主要经肾排泄，肝功能减退患者不需调整剂量、氨基糖苷类抗生素属此类。
老年患者抗菌药物的应用：老年人由于组织器官呈现生理性退行性变，免疫功能也减退，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项：（1）老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内蓄积，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。
抗菌药物在肾功能不全患者中的合理应用与调整
抗菌药物在肾功能不全患者中的合理应用与调整一、引言抗菌药物在临床治疗中扮演着重要的角色，它们可以有效地消灭或抑制细菌、病毒和真菌等病原体，帮助患者恢复健康。
然而，在应用抗菌药物的过程中，我们必须考虑到患者的肾功能状态，因为肾脏是药物代谢的主要器官之一，肾功能不全患者往往对抗菌药物的代谢和排泄能力下降，从而增加药物在体内的浓度，容易导致药物的毒副作用。
因此，本文将探讨抗菌药物在肾功能不全患者中的合理应用与调整，旨在指导临床医生在治疗这类患者时更加科学有效。
二、肾功能不全的定义及分类肾功能不全是指肾脏滤过功能下降，导致尿液中代谢产物排泄减少的一种疾病。
根据肾小球滤过率（GFR）的大小，肾功能不全可分为急性肾损伤（AKI）和慢性肾病（CKD）两类。
其中，AKI指在短时间内发生的肾功能急剧下降，常常是由于急性肾小球肾炎、缺血性肾病等造成的；而CKD则是指肾功能逐渐下降，持续时间较长，常见原因有糖尿病肾病、高血压肾病等。
对于肾功能不全患者，由于肾脏代谢和排泄功能下降，抗菌药物在体内的半衰期延长，药物浓度容易积累，容易出现药物中毒和不良反应。
三、抗菌药物的分类及适应症根据药理学作用和药物靶点的不同，抗菌药物主要分为抗生素、抗病毒药物和抗真菌药物三大类。
1.抗生素抗生素是用于治疗细菌感染的药物，常用的抗生素包括青霉素、氨基糖苷类、大环内酯类等。
在肾功能不全患者中，应根据患者的GFR水平来调整抗生素的剂量和使用频率，以避免过度积累而导致中毒。
对于肾小球滤过率在30ml/min以下的CKD患者，应减少抗生素的剂量和延长用药间隔，避免药物毒副作用对肾脏的损害。
2.抗病毒药物抗病毒药物主要用于治疗病毒感染，常见的包括抗艾滋病病毒药物、抗乙肝病毒药物等。
在肾功能不全患者中，抗病毒药物的选择和使用需谨慎，尤其是那些通过肾脏代谢和排泄的药物，容易在体内积累，增加药物毒副作用的风险。
因此，对于肾功能不全患者，应根据肾功能调整抗病毒药物的剂量和用药频率，避免药物在体内的过度积累。
肾功能减退患者抗菌药物的调整(加实例) PPT
说明书：
Comprehensive Clinical Nephrology. 5E
1、伏立康唑
问题三
可以不作处理。
BUT 可以进行TDM进行个体化指导
采血点 透析患者 正常患者 是否一样？
2、亚胺培南西司他丁
方法一：药物补充剂量=（药物理想血浆水平-目前血浆水平） *分布容积*体重（kg）
选用及给药方案调整：
1、主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药 物，维持原治疗量或剂量略减。
2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗 菌药物，可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为 准）调整给药方案。
3、肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者（TDM、监测肾功能） 4、接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过
❖ 对于治疗窗窄并且毒副作用大的药物，应当及时监测患 者对药物的反应，必要时进行血药浓度监测。
❖ 患者男，21岁。 ❖ 主诉：视力下降3月余，发现血肌酐升高2月，发热2天。
主要用药
❖ 问题一：评估患者的肾功能情况 ❖ 问题二：入院时抗菌药物的剂量是否需要调整（亚胺培南西
司他丁钠）？ ❖ 问题三：透析后药物如何补充？（伏立康唑、亚胺培南、替Байду номын сангаас
所以补充1*0.28=0.28 1*0.37=0.37 0.28~0.37g
3、替考拉宁 不能被血透清除，所以透析后不必补充。
4、利奈唑胺
利奈唑胺透析清除率（%）=150*60/337.35 =26.68 =200*60/337.35 =35.57
（3）二者同时（D&I法）
θ
（假设已经选定用药间隔）
肾脏病患者的抗菌药物治疗剂量调整策略. 中华全科医师杂志.2013
肾功能不全患者抗菌药物的剂量调整
或15mg/kg
qd
＞50～90：正常剂量60～90% 10～50：5mg q24～48h ＜10：5mg/kg q48～72h
q12h
＞40：400mg q24h
q24～48h 首次剂量：10mg/kg 维持剂量：7.5mg/kg
q24～48h
透析后2/3常规量
400mg qd
20～40：400mg q48h 10～19：400mg q72h
两性霉素B脂质体 伊曲康唑 氟康唑 利奈唑胺 利福平
正常给药方式与剂量
肾功能不全时药物剂量调整： 肌酐清除率（Ccr，ml/min）
po：100mg bid或50mg qid
无需调整剂量
＞30～90：无需调整剂量
5～20mg/(kg.d）分次q6～12h 10～29：减量50%
＜10：不推荐；若使用：5～10mg/kg qd
阿莫西林克拉维酸钾 po：0.375～0.625g tid
＜10：20%～50% ＞30：0.375～0.625g tid 10～30：0.375～0.625g bid
＜10：0.375～0.635g qd
哌拉西林钠他唑巴坦 4.5g q6～8h
＞40～90：4.5g q6～8h 20～40：4.5g q6～8h ＜20：4.5g q12h
透析后给药
＜10：400m q96h
＞50～90：100%
0.25g～0.75g q24h
20～50：750mg q48h或首剂500mg，后续250mg q24h 首次剂量：0.5g q24h 按Ccr＜20给药，透析后给
＜20：首剂750mg，以后500mg q48h或首剂500mg,后续 维持剂量：0.25g q24h
肾功能不全患者抗菌药物的剂量调整
按Ccr＜30给药，透析后给 药
0.5g qd
无需调整剂量
无需调整剂量
＞50：正常剂量 1～1.7mg/kg q8h或5mg/kg qd 10～50：正常剂量30～70% q12h
首次剂量：3mg/kg 维持剂量：2mg/kg
透析后2/3常规量
＜10：正常剂量20～30% q24～48h
7.5mg/kg q12h 日剂量＜1.5g
透析后按Ccr＜10给药
4.5g q6h
按Ccr＜20给药，透析后追 加2.25g
0.75～1.5g q8～12h 无需调整剂量 2g q12～24h
按Ccr＜10给药，透析后给 药
按Ccr＜10给药，透析后追 加0.25～0.5g
2g q12～24h
2g q8h
透析后追加1g
1～2g q12h 2g q12～24h
分类
青 霉 素 类
头 孢 菌 素 类
肾功能不全患者抗菌药物的剂量换算表
药品名称
正常给药方式与剂量
肾功能不全时药物剂量调整： 肌酐清除率（Ccr，ml/min）
青霉素钠 苄星青霉素
im：80～200万U q6～8h iv：160～240万Uq 4～6h
im：60～120万U biw或qm
＞50：100% 10～50：75% ＜10：20%～50% ＞50：100% 10～50：75%
阿莫西林克拉维酸钾 po：0.375～0.625g tid
＜10：20%～50% ＞30：0.375～0.625g tid 10～30：0.375～0.625g bid
＜10：0.375～0.635g qd
哌拉西林钠他唑巴坦 4.5g q6～8h
＞40～90：4.5g q6～8h 20～40：4.5g q6～8h ＜20：4.5g q12h
肾功能不全患者抗菌药物治疗
奥硝唑氯化钠注射液
厌氧菌感染、严重阿米巴病：首剂0.5-1g，后0.5g，1/12h
日20-30mg/kg，1/12h
可选用，但剂量需减少
分类
药品名称
规格
常规剂量
儿童用量
备注
青霉素类
注射用青霉素钠
160万单位
200-2000万单位/日，分2-4次
按体重日5万-20万单位/kg，分2-4次
轻、中度肾损害：常规剂量；
Ccr<15ml/min,日最大1.0g,分2次
头霉素类
注射用头孢米诺钠
1g，2次/日
败血症、难治性重症感染：可至6g/日,分3-4次
20mg/kg,日3-4次
严重肾功能损害者慎用，肾功能不全者可调整剂量使用
大环内酯类
注射用乳糖酸红霉素
25万
单位
0.5-1.0g，日2-3次，一日不超4g
每日20-30mg/kg，分2-3次
喹诺酮类
盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液
0.5g，1/日
体重>50kg和≥6个月：0.5g，1/日
体重<50kg和≥6个月：8mg/kg，1/12h
肾功正常每24h量
Ccr:20-49
Ccr:10-19
血透或CAPD
无需调整
无调剂量信息
盐酸莫西沙星氯化钠注射液
0.4g，1/日
肾功能受损〔Ccr≤m2〕和慢性透析，如血液透析和维持性不卧床腹膜透析的无需调量
Ccr<10ml/min，每18-24h0.25g。
所有不同程度肾功能减退患者的首次剂量0.5g。
四代头孢
注射用盐酸头孢吡肟
成人和16y以上儿童或体重为40kg以上儿童，1-2g/12h
肾功能减退时抗菌药物的合理应用-课件
调整给药方案方法
个肾功能损害时不适用的药 个四环素(多希环素除外)、呋喃类、萘啶孢等，四环
素可加重肾损害。 个呋喃类、萘啶酸可在体内积累而产生神经毒性。
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内容
个肾功能减退对药物体内药代过程的影响 个调整抗菌药物给药方案的理论根据 个肾功能减退时抗生素半衰期的改变 个调整给药方案原则 个肾功能减退时给药方案的调整
如氨基糖苷类：首次剂量按正常量以尽快达到有效浓度而维持剂量必须调整。
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对药物代谢的影响
个药物经肾小管分泌或肝脏代谢后，大多数极性长高，成为 易溶的代谢物经肾排泄。 肾功能减退时，其代谢产物可在体内积累，由于生化转换 的结果，使药物的抗菌效果或降低，或消失，毒性增加， 药物在体内许多具体过程不为人知。
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抗菌药物易引起肾毒性的原因
1 肾脏血流丰富，所以在肾组织的药物浓度高。 2 药物由肾小管分泌或再吸收，因而肾小管接触高浓
度药物。 3 肾脏内皮细胞表面积大容易形成抗原抗体复合物，
肾功能损害时经肾排泄药物或代谢药物的沉积增加， 容易在体内积聚，是增加肾毒性和其他系统毒性的 重要原因。
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肾功能减退时 抗菌药物的合理应用
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内容
个肾功能减退对药物体内药代过程的影响 个调整抗菌药物给药方案的理论根据 个肾功能减退时抗生素半衰期的改变 个调整给药方案原则 个肾功能减退时给药方案的调整
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肾功能减退
肾功能减退对抗菌药物体内药代过程的影响
消除：排泄减少，导致血药浓度升高 代谢：代谢产物可在体内积累 分布：药物在体内的分布发生改变 吸收：严重肾损时，抗菌药的吸收过程受影响
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调整给药方案方法