危险化学品领用申请表
易制毒化学品领用申请表
三氯甲烷
甲苯
乙醚
丙酮
实验室主任意见
备注：教学实验用易制毒药品需实验室主任签字.
贵州师范学院易制毒化学药品期初库存自查表
自查人
库存地点
联系电话
实验地点
试剂名称
规格
单位ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
申请数
实发数
是否提交库存自查表申请数实发数硫酸醋酸酐盐酸高锰酸钾三氯甲烷甲苯乙醚丙酮实验室主任意见备注
贵州师范学院易制毒化学品领用申请表
年月日
申请人
实验用途
联系电话
实验地点
易制毒管理员备案
1.是否签定《易制毒化学药品》学校责任承诺书□
2.是否提交库存自查表□
管理员签字：
试剂名称
规格
单位
申请数
实发数
硫酸
醋酸酐
盐酸
易燃、易爆化学品类别1领取申请单
保卫与校园管理处化学试剂库：
本实验室需领取以下易燃、易爆化学品，仅用于教学、科研实验，领取后有专人保管，并确保不从事非法活动，确保不流入非法渠道。若本实验室所领取的易燃、易爆化学品用于非法活动或从本实验室流入非法渠道，对社会造成危害，其所有相关责任由本实验室负责，特作承诺！
10
钠
遇水放出易燃气体的物质和混合物，类别1
11
钾
遇水放出易燃气体的物质和混合物，类别1
12
镁
粉末：自热物质和混合物，类别1
13
锌粉
自热物质和混合物，类别1
14
甲胺溶液
易燃液体，类别1
15
硼氢化钠
遇水放出易燃气体的物质和混合物，类别1
16
硼氢化钾
遇水放出易燃气体的物质和混合物，类别117来自二硝基苯酚爆炸物，1.1项
序号
品名
规格
领取数量
备注：主要的燃爆危险性分类
1
发烟硝酸
氧化性液体，类别1
2
高氯酸
氧化性液体，类别1
3
氯酸钠
氧化性固体，类别1
4
氯酸钾
氧化性固体，类别1
5
高氯酸钠
氧化性固体，类别1
6
高氯酸钾
氧化性固体，类别1
7
高氯酸铵
氧化性固体，类别1
8
过氧化钠
氧化性固体，类别1
9
锂
遇水放出易燃气体的物质和混合物，类别1
18
2,4二硝基苯酚
易燃固体，类别1，爆炸性固体，类别1
注：领取数量为必填项，必须打印，手写、涂改无效；包装规格以库存为标准，可在领取现场填写。
使用人信息（必填）：
学校危险化学品申请表、处置申请表
学校危险化学品申请表申请部门 使用部门： 序号 申请日期：经费来源 危险品种类年月日编号：用途申购数量物品名称物品规格现存数量使用数量1 2 3 4 5 6我承诺严格执行学校有关危化品的管理规定，做好安全防范工作。
保证所申购的危化品用于教学和科研实验用途，绝不拿出实验室，如有违反，责任自负。
使用人承诺使用人签字：联系电话：年月日本实验室此次所购危化品数量适当，承诺严格按照学校有关危化品的管理规 实验室负责 定，对所申购危化品的使用和保管进行有效监管。
人承诺负责人签字：系部审核意见：经审核本部门所申购的危化品将全部用于教 学或科研实验。
联系电话：年月日教务科备案：负责人签字：负责人签字： 总务科意见：年月日年月日资产与设备管理处意见：同意申购，申购部门应做好监管工作， 确保安全。
负责人签字：负责人签字：填表说明：年月日年月日1. 此表一式三份，申购部门、总务科、资产与设备管理处各一份，“物品名称”和申购数量”不 得私自涂改。
申请部门 申请日期：年月 日编号：使用部门： 经费来源 物品规格用途 序号 废弃物名称危险品种类处置原因数量处置方式1 2 3 4 5 6 7 8 9 10申请人签字： 联系电话： 年 月 日实验室负责人签字： 年 月 日日系部负责人签字： 总务科意见：年月 资产与设备管理处意见：负责人签字：负责人签字：年月学校危险化学品处置申请表年月日日。
易制毒化学品领用申请表
使用单位
使用类别
□单位□个人
经办人
电话
购买
物品
名称
用途
计量单位
数量
经费来源
负责人意见与签字：年月日
申请单位声明及盖章
我单位（本人）保证将领用的易制毒化学品用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道我单位（本人）自愿接受相应处罚。
盖章：年月日
所在单位
审批意见
发货数量
总价
经办人签字年 月 日
备注
注：此表为各单位到化学试剂配送中心领取易制毒化学药品使用，要求一式两份，分别由化学试剂配送中心和资产管理处保存。要求申领单位负责人认真审核使用用途与资金来源情况。
危险化学品领用申请单
危险化学品领用申请单
申请单位：填单日期：年月日
化学品学名
所属类别*
附
别名计划用量
申请理由（要求：简要说明使用的依据；并提供有关实验项目、反应流程、反应用量的说明。
可另附纸张）
申请单
位责任人意见责任人：盖章
主管
领导
意见
负责人：盖
章
本
表
一
式
三
联
（
申
请
单
位
、
保
卫
处
、
资
产
与
实
验
室
管
№
附：危险化学品分类。
1、爆炸品； 2、压缩气体和液化气体； 3、易燃液体； 4、易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品； 5、氧化剂和有机过氧化物； 6、有毒品； 7、放射性物品； 8、腐蚀品。
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危爆物品领用申请
篇一：化学危险品领用申请表
化学危险品领用申请表
实验室：
因需完成化学实验《》需要，我需要领取下表所列化学危险品，请审批。
申请人：
年月日
实验员意见：
实验员
（签名）学校分管领导意见：
学校分管领导（签名）特别提醒：1、此表一式两份，实验室和分管领导各存
1份。
2、填表时要如实填写，发现问题，追究责任。
3、药品即领即用，领取后妥善保管，因保管失职出现问题将追究责任。
篇二：实验教学中心危险化学品领用申请表
实验教学中心危化品领用申请表
领用实验室：领用日期：编号：
篇三：化学实验室危险品领用
天祝县民族中学化学实验室危险品领用、库存管理制度
实验教学中接触到的危险品有七大类（自燃品、遇水燃烧品、易燃液体、易燃
固体、毒害品、腐蚀品、氧化剂），具有易燃、易爆、剧毒、强腐蚀等危险性，需要严格管理，谨慎使用。
易制毒、易制爆化学品领用申请表
成都大学易制毒、易制爆化学品领用申请表
备注：1、因实验需要申请领用危险化学品的部门，请填写《成都大学易制毒、易制爆化学品领用申请表》并携带本部门的《成都大学易制毒、易制爆使用记录本》到实验室与设备管理处审核，领用数量未使用完不能再次申请领用同一品名的危险化学品。
2、此表一式二份：一份交实验室与设备管理处；一份交存放单位（危化品）。
3、存放单位根据此表填写的“品名”、“规格数量”进行发放并填写《成都大学易制毒、易制爆化学品领用登记本》。