双胎妊娠的管理

双胎妊娠的管理

一次妊娠同时有两个胎儿时称双胎妊娠。其发生率在不同国家、地区、人种之间有一定差异，我国统计双胎与单胎之比为1∶89[1]，双胎妊娠的发生与种族、年龄、孕产次、遗传因素营养、季节、妇女血清促性腺激素的水平有关。另外，促排卵药物及辅助生育技术的应用也提

高了多胎妊娠的发生率。有许多研究表明：经诱发排卵后，双胎与多胎妊娠妊娠的发生率达16-39%[2]。双胎妊娠一般早孕反应重较重，容易发生缺铁性贫血，还容易并发妊高征、羊水

过多，胎儿畸形和前置胎盘，妊娠晚期容易发生胎膜早破和早产，分娩期容易发生宫缩乏力，难产和产后大出血。因此加强双胎妊娠的孕期管理非常重要。

1妊娠期管理

1.1预防贫血:双胎妊娠时早孕反应较重，从孕10周开始子宫增大速度比单胎快，孕24周后

尤为明显。妊娠晚期，因子宫过大可致腰酸背痛，呼吸困难，胃部饱满、纳少，行走不便，

下肢静脉曲张、浮肿，痔疮发作等压迫症状。双胎妊娠时孕育两个胎儿需要更多的蛋白、铁、叶酸等，加之叶酸的吸收利用能力减退，往往出现缺铁性贫血及巨幼红细胞性贫血。另外，

多胎妊娠孕妇的血容量平均增加50%～60%，较单胎妊娠增加10%，致使血浆稀释，血红蛋

白和红细胞压积低、贫血发生程度严重，使胎儿发育受限。贫血不及时纠正，母体易发贫血

性心脏病。妊娠期定期产前检查，争取早期确诊双胎妊娠，加强营养，补充足够的蛋白质、

维生素、铁剂、叶酸、钙剂等，预防贫血和妊高征。预防贫血。双胎妊娠合并贫血是单胎的2.4倍[1]，发病率约为40%，主要原因为铁和叶酸的储备不足以应付两个胎儿的生长需要，

双胎妊娠的孕妇最好每周进食一定的动物肝脏和动物血，常规补充铁剂和叶酸。热量除原定

的每天10460J(2500cal)，铁每天60～100mg，叶酸自每天1mg。贫血严重者应住院治疗。少

量多次输血可短时间纠正贫血。输血时应注意输血速度，注意孕妇心率的变化，避免心功能

衰竭的发生。

1.2预防妊高征的发生：双胎可使妊娠高血压综合征的发生率增加是单胎妊娠的3-5倍[1]，

特别是初产妇，其在妊娠37周前发展成妊娠高血压疾病约为70%，而单胎妊娠仅为6-8%[3]。其发生时间亦早于单胎，且程度重因此预防十分重要。对双胎妊娠早期妊娠时应测定基础血

压及平均动脉压，以便在中、晚期妊娠对照。孕24周以后可以每天口服复方乙酰水杨酸(复

方阿司匹林)50mg或熟大黄以预防其发生。

1.3预防早产：因人类分娩的动因未完全阐明，早产的原因仍不十分清楚，人们一般认为由

于双胎的子宫过度膨胀，早产的发生率增高是必然的。据统计双胎的平均孕周为36周，大

约50%的双胎在37周以前分娩[4]。早产部分是自然发生的，部分发生于胎膜早破以后。早

产是双胎新生儿死亡率及新生儿患病率增高的主要原因。与单胎相比双胎妊娠本身并未比单

胎妊娠对胎儿带来更大的危害，但是双胎早产发生率远较单胎为高，所以早产是主要的危险。预防早产具体处理：①卧床休息：卧床休息是预防早产的一个重要方法。孕24周尤其是28

周后减少活动，孕30周后尽量卧床休息，禁性生活，都是减少对子宫的机械刺激，减少子

宫内压力的变化，对预防及治疗早产都是非常有意义的。多数学者认为30-35周住院以预防

早产，我们认为除有高血压、先兆早产等特殊情况外，可在家中休息。因住院后孕妇生活环

境变化会导致孕妇失眠、焦虑、紧张等反而对继续妊娠不利。②预防早产药物的应用：(1)硫酸镁：硫酸镁是钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动、松弛平滑肌。孕期用药属于B类，至今

仍是临床广泛应用的宫缩抑制剂。用法：首次5g半小时内静脉滴入，此后以2g/h的速度静

脉点滴，宫缩抑制后继续维持4-6h后改为1g/h，宫缩消失后继续点滴12h，同时监测呼吸、

心率、尿量、膝健反射，有条件者监测血镁浓度。血清镁离子浓度1.5-2.5mmol/L可抑制宫缩，但血镁浓度过高可抑制呼吸，严重者可使心跳停止。血清镁离子浓度超过3mmol/L即可

发生镁中毒。(2）β肾上腺素能受体激动剂：利托君刺激子宫及全身的肾上腺素能β受体，

降低细胞内钙离子浓度，从而抑制子宫平滑机的收缩。孕期用药属于B类。因其在母体心血

管副作用突出，如心动过速、震颤、心悸、心肌缺血等，最严重的副反应之一是肺水肿，其

发生率难于量化，特别是双胎妊娠中，随着妊娠期肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活化和水、

钠重吸收增加，孕妇变得易于发生肺水肿，因此在用药期间更应谨慎。3.硝苯地平：钙通道

阻滞剂，使细胞内钙离子浓度下降而抑制宫缩。孕期用药属于C类。用法首次负荷量30mg

口服或10mg舌下含，1次20分钟连续4次。90分钟后改为10-20mg/4-6h口服，或10mg/4-

6h舌下含，应用不超过3天。其他如吲哚美辛临床亦有应用，但只适用于34周以前的孕妇。

③宫颈环扎术：如有前次早产史B超证实宫颈内口关闭不全，可做宫颈环扎术以预防早产但为预防早产而作此手术。

糖皮质类激素：糖皮质类激素有促进胎儿肺成熟的功能，同时也能促进胎儿其他组织的发育。应用糖皮质类激素可以降低因早产所致的新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)、脑室内出血、新生儿

坏死性小肠炎等风险。对妊娠不满34周、7天内有早产可能者;或孕周大于34周但有临床证

据证实胎肺未成熟者。中华医学会于2007年规定糖皮质类激素用法：多胎妊娠时地塞米松

5mg，肌肉注射，每8小时一次连续2d，或倍他米松12mg，肌内注射，每18h一次连续3

次[4]。

2分娩期管理

2.1分娩方式的选择：双胎的分娩处理首先是对分娩方式的选择，分娩方式的决定应根据孕

妇的健康情况、过去的分娩史、目前孕周、胎儿大小、胎位以及孕妇有无并发症和什么并发

症而定。双胎的分娩不同于单胎，双胎妊娠的并发症多产程长产后出血多，这些都是必须考

虑的因素。其目的是产妇的安全并力求降低围生儿死亡率，而胎儿体重和胎位常是最重要的

决定因素。

2.2剖宫产：目前，在双胎分娩中选择剖宫产为分娩方式的有增加的趋势[3]。国外资料报告

剖宫产率近50%[5]，而国内高达70-90%[6]。在手术指征中主要为胎位不正，其次为子宫收

缩乏力、妊高征、胎儿窘迫[1]。李娟[7]在对125例双胎妊娠临床分析时指出各胎方位剖宫产

率无明显变化。因双胎孕妇产程及分娩过程需承受较大的风险，产程中胎儿监护对第二胎儿

比较困难。阴道分娩在第一胎儿娩出后，第二胎儿胎位不确定性或因脐带脱垂，胎盘早剥引

起出血均对第二胎儿造成威胁，以及因产程过长造成子宫收缩乏力引起产后出血。而剖宫产

技术成熟，时间短，在保证母体安全的前提下，优先考虑孩子的质量。因此大部分双胎孕妇

选择剖宫产结束妊娠。故目前剖宫产指征已远远超过单纯医学指征的范围，社会经济文化背

景以及医患双方的行为模式等均影响着分娩方式的选择，因此社会因素逐渐成为剖宫产的主

要指征。

2.3阴道分娩：凡双胎均为头位或第一胎为头位而胎儿为中等大小都可阴道试产。由于两个

胎儿的总重在4500～5000g，因此估计产程较一般单胎为长，故应保护好产力注意及时补充

能量，适时休息，使产妇保持良好体力，有较好的宫缩使产程正常进展。产程中要严密监护

胎心变化。在产程中产程延长而胎头不下降，应注意到两个胎头下降时，第二胎头挤压于第

一胎儿的胸颈部而阻碍下降；胎儿窘迫应及时发现。当进入第二产程后，因胎儿一般偏小，

且常为早产，胎头不宜受过多的压力，可作会阴切开。在第一胎儿娩出后助手应在腹部将胎

儿维持在纵产式，同时警惕脐带脱垂及胎盘早剥，如为头位或臀位已固定于骨盆腔内阴道检

查无脐带先露，可行破膜，并监听胎心变化，如有胎心变慢后阴道出血，提示有脐带脱垂或

胎盘早剥，均可产钳助产结束分娩。如第一胎儿娩出后一切正常，人工破膜后10分钟内无

有效宫缩，则可用缩宫素静脉点滴，促使阴道分娩。严格掌握2胎儿娩出时间，一般在1-2

分钟之间，防止因娩出延迟致第二胎儿窘迫，并积极预防产后出血。对于双胎分娩中出现的

特殊情况虽然少见但应予注意。交锁(locking)发生率极低，我院自1950年建院双胎妊娠中发

生1例，其条件是第一胎儿为臀位，第二胎儿为头位，发生后第一胎儿常在数分钟内死亡；

为娩出第二胎以剖宫产为上策，如孕妇已宫口开全第一胎儿先露已进入阴道，也不要急于接生，可B超检查第一胎儿与第二胎儿胎头位置，如第一胎儿胎头位置低于第二胎儿胎头位置

则不会发生抬头绞索，相反就要警惕。挤压则发生在两个胎儿为头位时，一个已入盆另一个

部分入盆挤压在第一胎儿的颈部下胸部上；前文已述如产程无进展则应疑及此可能。B超可

以协助诊断，并以剖宫产为上策。至于一头一横，第一胎儿头部嵌于横位的颈部或腹部而不