肺栓塞幻灯1205

肺部多发性小血 栓的临床表现 1.突然发生的呼 吸困难 2.肺部听诊可正 常和有少数湿 啰音 3.肺动脉造影： 小血栓 4.通气扫描正常； 灌注扫描示右肺 缺损 5.胸片常正常， 右膈明显升高 (因肺不张)
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• 巨大肺栓塞 1.骑跨型血栓完 全阻塞左右肺动 脉 2.胸片示右下肺 动脉增宽，肺动 脉段突出 3.ECG示：S1Q3T3
• 2. 血液动力学改变：肺栓塞后肺血管床减少， 肺血管阻力和肺动脉压力增加，肺毛细管血流 阻力增加，引起急性右心衰竭，心输出量骤然 降低，血压下降等。 70% 病人平均肺动脉压 > 20 mm Hg, 一般为 25～30 mm Hg， • (1)血管阻塞范围：肺血管床丧失越多，肺动 脉内血流阻力就越大，右心室负荷也越大。 • (2)栓塞前心肺疾病状态：原有严重心肺疾病， 对肺栓塞的耐受性较差。肺血管床已有很大损 伤，右心功能差，肺内气体交换已受影响。发 生肺栓塞后，肺动脉高压程度比无心肺疾患的 14 肺栓塞者为显著。
2. 胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。 胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。 冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗塞样疼痛。 栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有 关的胸膜性疼痛
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• 3. 晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时均 可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。 • 4. 咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯 血，均为小量咯血，每次数口到20－30 ml。 • 5. 休克： 10 ％可发生休克，均为巨大栓塞， 伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血 压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝 死。 • 6. 其它：室上性心动过速、充血性心力衰竭 突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化， 过度通气等。
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• 肺梗死的临床表现： • 1. 左下肺肺梗死： 肺梗死部位有渗出； • 2. 阻塞血管的血栓 • 3. 胸片示左肋膈角 契形阴影
• 4. 胸膜疼痛，患者 不能呼吸，可伴有 咯血。
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肺栓塞的慢性效应 胸片：肺心病表现 右心室扩张和肥厚 肺动脉内血栓机化 肺栓塞栓子机化造 成肺动脉内斑块、 索条、网状变化 ECG 示：右心室 肥厚，心电轴右 偏
临 床 表 现
（一）症状
• 1. 呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。 • 呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。栓塞较 大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较小时， 只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟。反复发生小栓 塞，可多次发生突发的呼吸困难。
• *呼吸困难特征是浅而速，R 40～50次/分。
• • • •
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• 栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉，其 中来自下肢静脉占 79％，盆腔静脉占 11.5％ 右心占 8％，下腔静脉占 5％
• 栓子以血栓栓塞最多见( 82％），瘤栓 （13％），脂肪栓（3％），羊水栓（1 ％）。
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• 肺栓塞血栓的常 见来源：髂外静 脉、股静脉、深 股静脉、膕静脉、 后胫静脉、腓腸 肌静脉丛； • 肺栓塞栓子的少 见来源：右心、 生殖腺静脉(卵巢 或睾丸静脉)、子 宫静脉、盆腔静 脉丛、股外旋静 脉(来自髋部)、 大隐静脉、小隐 静脉。
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• 四、发病机理
• 1856年Virchow 指出：血流的瘀滞、血管壁的损伤及高凝状 态是发生静脉血栓的重要因素。
• 1. 血流的瘀滞：活动受限，久病卧床、下肢 静脉曲张、肥胖、休克、充血性心衰，接受 历时较长的腹腔和盆腔手术。 • 2. 静脉血管壁的损伤：股静脉穿刺及插管、 肿瘤、烧伤、糖尿病等，血管壁损伤时，导 致血管内皮细胞损伤，促使凝血和血栓形成。 • 3. 高凝状态：恶性肿瘤、真性红细胞增多、 高胱胺酸尿、败血症、感染性心内膜炎及口 服避孕药。胰腺癌有最高的深静脉血栓，DVT 可为恶性肿瘤的预兆。
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• 巨大肺栓塞，常于手术后活动或大便用力时发 生： • *患者突然发生晕厥、或重度呼吸困难，伴紫 绀、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室颤或 心脏骤停，可突然死亡。 • *原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥 及高血压。 • *并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及 胸腔积液。 • *如反复发作或多发性小栓子散在两肺时，引 起肺动脉高压，活动后气短、乏力，晚期可出 20 现右心衰竭。
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下肢深静脉血栓形 成的临床表现：
下肢局部有疼痛，站 立或行走时明显加 重，患肢肿涨，腓 肠肌、腘部及腹股 沟内侧可有压痛。 Homan 氏征阳性（即 伸直患肢，将踝关 节急速背曲，可引 起腓肠肌疼痛）。 腓肠肌部位肿胀比对 侧超过 3 cm（测定 部位于胫骨粗隆下 10 cm）
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• 4. 肺栓塞后非特异的临床表现： （1）发热：肺栓塞后发热常见，早期高热（> 39oC）， 低热可一周以上。但发热6日以上者应除外其它疾病。 （2）弥漫性血管内凝血（DIC）。 （3）急性腹痛：如有横膈胸膜炎或充血性脏器肿大时 可伴有急性腹痛。 （4）无菌性肺脓肿。 （5）无症状的肺部结节。
肺梗塞后综合征: 肺栓塞后5-15天出现类似心肌梗塞后综合征， 如发热、胸骨后疼痛、胸膜炎、白细胞增多及血沉快等。
5.慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTE－PH）： *盆腔静脉区反复脱落小栓子，引起反复肺栓塞。 *肺血管内皮细胞功能障碍，使纤溶活性降低，血栓不 易清除。
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• 实验室检查
• （一）一般项目：白细胞、血沉、乳酸 脱氢酶、 CPK 、 GOT 、胆红素升高，但无 特异性。 • （二）动脉血气分析：低氧血症。约20% 确诊为 APTE 患者血压分压正常。血氧分 压正常预计值=106-0.14×年龄（岁）。 • （三） D- 二聚体：敏感性高而特异性差， 若含量低于500ug/L时，有排除诊断意义。
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• 肺栓塞的先 兆因素： • 1. 静脉血瘀 滞
• 2. 高凝状态 • 3. 术后或分 娩后
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• 栓子的来源和性质
• (1)深静脉血栓：髂外静脉、股静脉、股深静 脉、其次为生殖腺静脉（卵巢或睾丸静脉）、 子宫静脉、盆腔静脉丛、 大隐静脉等； • (2)右心房或右心室血栓； • (3)感染性病灶； • (4)肿瘤：瘤栓； • (5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见； • (6)羊水栓； • (7)空气栓。24 Nhomakorabea体
征
• 1. 肺部体征： • *肺栓塞后因肺不张、心力衰竭、肺泡表面活 性物质丧失致肺不张及肺毛细血管渗透性改变， 可闻及细湿罗音。 • *神经反射及介质作用可引起小支气管的痉挛， 间质水肿等，肺部出现哮鸣音。 • *有胸腔积液，或闻及胸膜摩擦音时，提示有 肺梗塞。 • *偶可听到一连续的、或收缩期血管杂音，且 吸气期增强，系因血流通过狭窄的栓塞部位引 起喘流所致，也可发生于栓子开始溶解时。 25
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• 5. 妊娠与分娩：孕妇血栓性疾病发生率比同 龄妇女要高，第三胎和多胎孕妇易患血栓症。 • 6. 长期卧床：术后、创伤、偏瘫等，可引起 血流循环减慢，为静脉血栓的形成创造条件。 • 7. 药物：口服避孕药可诱发凝血因子、血小 板、纤维蛋白溶解系统和血浆脂蛋白的改变， 因而也易发生血栓，进而造成肺栓塞。 • 8. 深静脉血栓：大多数肺栓塞的栓子来源于 下肢深部静脉血栓。 • 9. 免疫系统异常：抗心磷脂抗体（ACA)是一 种可用心磷脂作为抗原来进行免疫测定的一 种抗体。ACA的存在，常伴有血栓形成的倾向。
肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血
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肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生 血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。
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• 肺栓塞后可使肺实质发生坏死，形成肺梗死； 但是也可以只有肺栓塞存在而无肺梗死。 • 10 ～ 15 ％的肺栓塞患者产生肺梗死。通常无 心肺疾病的患者，发生肺栓塞后，很少产生 肺梗死。 • 原因： • 肺组织的供氧来自三方面：肺动脉系统、支 气管动脉系统及局部肺野的气道。当支气管 动脉和/或气道受累及时才发生肺梗死，但有 慢性肺部疾病、心力衰竭、休克或恶性肿瘤 时，即使小的栓子也易发生肺梗死。另外与 17 肺血管栓塞的程度及速度也有关。
• 病理生理
• 1. 呼吸生理的改变 • (1)肺泡死腔增大：被栓塞的区域出现有通气、无血 流灌注带，造成通气 - 灌注失衡，无灌注的肺泡不 能进行有效的气体交换。 • (2) 通气受限：栓子释放 5 －羟色胺、组织胺、缓激 肽等，引起气腔及支气管痉孪，气道阻力明显增高。 • (3)肺泡表面活性物质丧失：表面活性物质维持肺泡 的稳定性。当肺血流终止 2 ～ 3 小时后，表现活性物 质即减少，肺泡变形及塌陷，出现充血性肺不张， 患者有咯血。 • (4) 低氧血症：原因： V/Q 比例失调，心衰时，混合 静脉血氧分压低下；当肺动脉压明显增高时，通气-灌注明显失常，严重时可出现分流。 13
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• 发病概况：
• 国外发病率高。(美国每年约 70 万人患肺栓塞，
每年死于肺栓塞者约占死亡人数的 10 －15％，在 临床死亡原因中， 肺栓塞居第三位)。
• 北京协和医院肺栓塞的尸检检出率：3％， • 日本在 1972年肺栓塞的死检率： 1.5％。
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• 基础疾病 • 1. 高龄：50～65岁发病率最高，90％致命肺 栓塞在 50 岁以上。 • 2. 心脏病：重要危险因素、见于心房纤颤合 并心力衰竭。风心病，冠心病易发生肺栓塞。 • 3. 肥胖：体重超过相应的标准值时，血栓栓 塞性疾病的发生率较高。 • 4. 肿瘤：癌症发生肺栓塞危险较大。肺，胰 腺，消化道和生殖系统的肿瘤易合并肺栓塞。 与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关。
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• 心电图检查： • 急性右心室扩张和肺动脉高压。 • 心电轴显著右偏、极度顺钟向转位、不完全 或完全性右束支传导阻滞、典型的 SIQⅢTⅢ 波型 ( I导联 S波深、Ⅲ导联 Q 波显著和 T 波倒臵 ) ，肺型 P 波，或肺 - 冠状动脉反射所 致的心肌缺血表现，如ST 段抬高或压低的异 常。 • 心电图正常，不能排除本病。 • 心电图可鉴别急性心肌梗死。
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