高危药品管理 ppt课件
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毒麻精神药品高危药品管理ppt课件
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6、急救车内急救要的存放要由相对固 定的放置位置，以便紧急时以最快 的速度使用。
7、急救药品要注意防潮防晒，要放置 在通风、干燥、避光处。
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8、 要专人定期对急救药品进行清 点，对用过的药品要及时补充。 对近效期管理内的药品要及时采 取预警，及时处置超过有效期、 标记模糊的急救药品。
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7、此类药品标签有明显标记，在标签显 著位置上分别注明"毒"或"麻"的字样， 定期检查以防失效、过期。
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Ⅱ 高危药品管理规定
高危险药品是指药品作用显著 且迅速、且危害人体的药品。包括 高浓度电解质剂、肌松剂、细胞毒 化类及其他类等。
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高危药品主要包括三类药品：①没有固 定规则化使用剂量的药品；②安全指数狭 窄的药品；③成分复杂、质量难控、易引 起不良反应的药，如中药注射剂、生化制 剂、生物制剂等。这些药品若不当使用易 危及病人生命安全，故在药品使用过程中， 须提高警觉。
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3
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►4、建立毒麻药使用登记本，注明 患者的姓名、床号、使用药名、剂 量、使用日期、时间、执行护士签 名（杜冷丁、吗啡使用后还要有患 者夫妻或家属签字）。
5、剩余药液须两人核对后销毁并签 名。
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4
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6、外出执行临时任务，确需携带毒、麻、 精神药品时，需经医务处同意，可预 领一定基数，严格掌握使用管理，并 填写登记清楚。完成任务后，凭处方、 安瓿报销。
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谢
谢 ！
.18ຫໍສະໝຸດ .95、加强高危险药品的效期管理， 保持先进先出，保持安全有效。 治疗室及抢救柜每日清点一次， 并做好记录。
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6、临床常用高危险药品：高渗葡萄糖注 射液、10%KCL针剂、3%NaCL溶剂、 10%NaCL溶剂、25%硫酸镁注射液、 氯化钙注射液、胰岛素制剂、100mL 以上灭菌注射用水、肾上腺素注射液、 普萘洛尔注射液、化疗药物、肝素钠、 胺碘酮、氨茶碘、注射用重组人组织 纤维蛋白溶酶原激活剂（爱通立）、 地高辛、口服降糖药等。
高危药品、易混淆药品管理ppt课件
高危药品、易混淆药品管理
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1
一、高危药品
高危药品的概念 高危药品的范围 高危药品的危害性 高危药品的管理
高危药品的概念
1995～1996年美国医疗安全协会(ISMP)对最可能给患者带来伤害的药品进行了一项调 查, 结果表明, 大多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药品引起的，首先提出 高危药品的概念。
2.除抢救药品外，病区原则上不存放高危药品，如确实需要，根据本科室用药情况提出 拟定备用高危药品品种、规格、数量的申请，经审核批准，并在药学部备案后，按照 固定基数备用；
原则：备用药品的品种、规ห้องสมุดไป่ตู้、数量适宜，符合本病区临床需要；
可备可不备的～不备！增加管理负担！多余药品退回药房；
3.高危药品储存处张贴明显的全院统一的专用警示标识； 高危药品
医护人员本身导致的风险： 医护人员过于疲劳：剂量换算错误； 医务人员交流不充分：字迹潦草，语言表述不清； 工作环境不佳：光线不足导致剂量单位； 缺乏相关药学知识导致的用药混淆；
“相似性”和“相邻性”两个干扰因素： “相似性”包括：药名看、听相似；包装相似；病人名字相似等； “相邻性”包括：床位相邻，液体摆放相邻，治疗单排列顺序相邻等；
用药错误； 2012年12月18日下午，针对此事，新华医院与患儿家长召开见面会，会面内容没有公
布； 患儿家长们反映，大多数幼儿在注射“阿糖胞苷”后的两三天内相继出现了上吐下泻、
发高烧的症状，部分幼儿的身上还出现了白色脂肪粒或红疹以及大便出血等情况。
药品标识
高危药品常见风险因素
医院用药管理系统不完善： 缺乏完善的双人核查制度； 药品存放不合理； 缺乏醒目的警示标记； 识别病人方法不健全； 缺乏标准操作流程；
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1
一、高危药品
高危药品的概念 高危药品的范围 高危药品的危害性 高危药品的管理
高危药品的概念
1995～1996年美国医疗安全协会(ISMP)对最可能给患者带来伤害的药品进行了一项调 查, 结果表明, 大多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药品引起的，首先提出 高危药品的概念。
2.除抢救药品外，病区原则上不存放高危药品，如确实需要，根据本科室用药情况提出 拟定备用高危药品品种、规格、数量的申请，经审核批准，并在药学部备案后，按照 固定基数备用；
原则：备用药品的品种、规ห้องสมุดไป่ตู้、数量适宜，符合本病区临床需要；
可备可不备的～不备！增加管理负担！多余药品退回药房；
3.高危药品储存处张贴明显的全院统一的专用警示标识； 高危药品
医护人员本身导致的风险： 医护人员过于疲劳：剂量换算错误； 医务人员交流不充分：字迹潦草，语言表述不清； 工作环境不佳：光线不足导致剂量单位； 缺乏相关药学知识导致的用药混淆；
“相似性”和“相邻性”两个干扰因素： “相似性”包括：药名看、听相似；包装相似；病人名字相似等； “相邻性”包括：床位相邻，液体摆放相邻，治疗单排列顺序相邻等；
用药错误； 2012年12月18日下午，针对此事，新华医院与患儿家长召开见面会，会面内容没有公
布； 患儿家长们反映，大多数幼儿在注射“阿糖胞苷”后的两三天内相继出现了上吐下泻、
发高烧的症状，部分幼儿的身上还出现了白色脂肪粒或红疹以及大便出血等情况。
药品标识
高危药品常见风险因素
医院用药管理系统不完善： 缺乏完善的双人核查制度； 药品存放不合理； 缺乏醒目的警示标记； 识别病人方法不健全； 缺乏标准操作流程；
高危药品管理PPT课件
——药学部
1
1 定义
2 目录
高危 药品
3 标识
4 管理 5 三甲复审
2
定义
➢ 2001年美国医疗安全协会（ISMP）明确高危药品的概念
高危药品（High-alert medications ），亦称为高警讯药品，即指若 使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药品。
➢ 我国高危药品具体定义尚不统一 ➢ 我院高危药品
5
目录
本院高危药品目录（6大类81个）
➢ 高浓度电解质
➢ 肌肉松弛药
6
目录
➢ 细胞毒药物 1. 影响核酸生物合成的药物 2. 干扰转录过程和阻止RNA合成的药物 3. 抑制蛋白质合成与功能的药物 4. 影响微管蛋白的药物 5. 拓扑异构酶I抑制药 6. 拓扑异构酶II抑制药 7. 抗信号转导药 8. 烷化剂类 9. 破坏DNA的铂类 10.其他抗肿瘤药
4
目录
➢ 我院高危药品目录的建立与管理
1. 参照ISMP的高危药品分类、医院基本药物目录，由药学部、护理 部及医务处共同制定我院的高危药品目录。报医院药事管理与药物治 疗委员会审核，通过后实施。 2. 结合我院临床用药错误/警讯事件发生情况，医院药事管理与药物 治疗委员会每年对目录进行更新和调整。
➢ 我院开据高危药品不规范，无含量，如浓氯化钠注射液， 氯化钾注射液，硫酸镁注射液静滴仅有毫升数，用量不清 楚，存在安全隐患问题。经质量与安全管理委员会讨论认 为，高浓度电解质已标注浓度（如浓氯化钠注射液10ml： 1g），毫升数即可对应相应的克数，用量明确。
➢ 我院超药品说明书用药医嘱：住院号0302997：浓氯化钠 注射液20ml口服tid；住院号：0328605：氯化钾注射液 30ml 加 入 腹 透 液 稀 释 后 80ml 腹 腔 内 灌 入 qd ； 住 院 号 ： 0300392：硫酸镁注射液（兑温水1500ml）140ml口服。 以上均属高危药品超说明书用药，应遵守医院《药品超说 明书使用管理规定》备案使用。
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1 定义
2 目录
高危 药品
3 标识
4 管理 5 三甲复审
2
定义
➢ 2001年美国医疗安全协会（ISMP）明确高危药品的概念
高危药品（High-alert medications ），亦称为高警讯药品，即指若 使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药品。
➢ 我国高危药品具体定义尚不统一 ➢ 我院高危药品
5
目录
本院高危药品目录（6大类81个）
➢ 高浓度电解质
➢ 肌肉松弛药
6
目录
➢ 细胞毒药物 1. 影响核酸生物合成的药物 2. 干扰转录过程和阻止RNA合成的药物 3. 抑制蛋白质合成与功能的药物 4. 影响微管蛋白的药物 5. 拓扑异构酶I抑制药 6. 拓扑异构酶II抑制药 7. 抗信号转导药 8. 烷化剂类 9. 破坏DNA的铂类 10.其他抗肿瘤药
4
目录
➢ 我院高危药品目录的建立与管理
1. 参照ISMP的高危药品分类、医院基本药物目录，由药学部、护理 部及医务处共同制定我院的高危药品目录。报医院药事管理与药物治 疗委员会审核，通过后实施。 2. 结合我院临床用药错误/警讯事件发生情况，医院药事管理与药物 治疗委员会每年对目录进行更新和调整。
➢ 我院开据高危药品不规范，无含量，如浓氯化钠注射液， 氯化钾注射液，硫酸镁注射液静滴仅有毫升数，用量不清 楚，存在安全隐患问题。经质量与安全管理委员会讨论认 为，高浓度电解质已标注浓度（如浓氯化钠注射液10ml： 1g），毫升数即可对应相应的克数，用量明确。
➢ 我院超药品说明书用药医嘱：住院号0302997：浓氯化钠 注射液20ml口服tid；住院号：0328605：氯化钾注射液 30ml 加 入 腹 透 液 稀 释 后 80ml 腹 腔 内 灌 入 qd ； 住 院 号 ： 0300392：硫酸镁注射液（兑温水1500ml）140ml口服。 以上均属高危药品超说明书用药，应遵守医院《药品超说 明书使用管理规定》备案使用。
高危药品管理ppt课件
药物分别是： 胰岛素 安眠药及麻醉剂 注射用浓氯化钾或磷酸钾 静脉用抗凝药（肝素） 高浓度氯化钠注射液（>0.9％）
2003年美国医疗安全协会（ISMP）公布了包含19类及14项 特定药物的高危药物目录，并逐年调整更新；
5
2008年ISMP公布的19类高危药品目录
1.静脉用肾上腺素能受体激动剂（如肾上腺素、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素）； 2.静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如普奈洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔）； 3.吸入或静脉用全身麻醉剂（如二异丙酚、氯胺酮）； 4.静脉用抗心律失常药（如利多卡因、胺碘酮）； 5.抗凝血药（抗血栓药），包括：华法林、低分子肝素、普通肝素、磺达肝素、凝血
前列地尔（前列腺素E1 ）注射液说明书 请仔细阅读说明书并在医师指导下使用
警示语：以下患者禁用： 1.严重心衰(心功能不全)患者 2.妊娠或可能妊娠的妇女 3.既往对本制剂有过敏史的患者
贮藏：遮光，0-5℃保存，避免冻结（微乳剂 ） 凝血酶冻干粉注射导致严重不良事件；
1.案例: —仅供口服、局部灌注喷洒，严禁注射！ —因为该药西林瓶装，与注射剂包装类似；
14
15
分析： 医生、护士和药师工作站在处置高危药品时信息系统应有
明显的警示信息，提醒操作人员此药品为高危药品，以提 高用药安全性； 看似、听似等易混淆药品管理不到位； 医师抗肿瘤药应用资质与处方权管理欠规范，进修医生！
16
案例：硫唑嘌呤事件 2003年，某医院门诊药房在发放硫唑嘌呤片时，处方
1
高危药品的概念 高危药品的范围 高危药品的危害性 高危药品的管理
2
1995～1996年美国医疗安全协会(ISMP)对最可能给患者带来伤害的药 品进行了一项调查, 结果表明, 大多数致死或严重伤害的药品差错是 由少数特定药品引起的，首先提出高危药品的概念。
2003年美国医疗安全协会（ISMP）公布了包含19类及14项 特定药物的高危药物目录，并逐年调整更新；
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2008年ISMP公布的19类高危药品目录
1.静脉用肾上腺素能受体激动剂（如肾上腺素、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素）； 2.静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如普奈洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔）； 3.吸入或静脉用全身麻醉剂（如二异丙酚、氯胺酮）； 4.静脉用抗心律失常药（如利多卡因、胺碘酮）； 5.抗凝血药（抗血栓药），包括：华法林、低分子肝素、普通肝素、磺达肝素、凝血
前列地尔（前列腺素E1 ）注射液说明书 请仔细阅读说明书并在医师指导下使用
警示语：以下患者禁用： 1.严重心衰(心功能不全)患者 2.妊娠或可能妊娠的妇女 3.既往对本制剂有过敏史的患者
贮藏：遮光，0-5℃保存，避免冻结（微乳剂 ） 凝血酶冻干粉注射导致严重不良事件；
1.案例: —仅供口服、局部灌注喷洒，严禁注射！ —因为该药西林瓶装，与注射剂包装类似；
14
15
分析： 医生、护士和药师工作站在处置高危药品时信息系统应有
明显的警示信息，提醒操作人员此药品为高危药品，以提 高用药安全性； 看似、听似等易混淆药品管理不到位； 医师抗肿瘤药应用资质与处方权管理欠规范，进修医生！
16
案例：硫唑嘌呤事件 2003年，某医院门诊药房在发放硫唑嘌呤片时，处方
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高危药品的概念 高危药品的范围 高危药品的危害性 高危药品的管理
2
1995～1996年美国医疗安全协会(ISMP)对最可能给患者带来伤害的药 品进行了一项调查, 结果表明, 大多数致死或严重伤害的药品差错是 由少数特定药品引起的，首先提出高危药品的概念。
高危药品管理ppt课件
管理制度
• ㈠高危药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药 品等，具体品种见附件。
• ㈡高危药品应设置专门的存放区域，单独存放。 • ㈢高危药品存放药架应标识醒目，设置警示牌，提示牌提醒药
学人员注意。 • ㈣高危药品使用前，要进行充分安全性论证，有确切适应症时
才能使用。 • ㈤高危药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误；高
13 阿片类镇痛药，注射给药
14 凝血酶冻干粉
C级高危药品
编号 药品种类
编号 药品种类
1 口服降糖药
5 肌肉松弛剂(如维库 溴铵)
2 甲氨蝶呤片（口服， 6 口服化疗药 非肿瘤用途）
3 阿片类镇痛药，口 7 腹膜和血液透析液 服
4 脂质体药物
பைடு நூலகம்
8 中药注射剂
A级高危药品管理措施
• 1. 应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明 显专用标识。
高危药品分级管理中各级别的特点
• C级高危药品是高危药品管理的第三层 ，包含的高危药品使用频率较高，一旦 用药错误，会给患者造成伤害，但给患 者造成伤害的风险等级较B级低 。
A级高危药品
编号 药品种类
编号 药品种类
1 8 静脉用肾上腺素能受体激动药 (如肾 硝普钠注射液
上腺素)
2 9 静脉用肾上腺素能受体拮抗药 (如普 磷酸钾注射液
概述
• 高危药品（high-alert medications）是指当 一个药物在使用错误时，有很高的机率对 患者造成明显伤害或危险的药品。未促进 该类药品的合理使用，减少患者伤害，参 考美国医疗安全协会（Institute for Safe Medication Practices,ISMP）的相关规定，结 合我院护理工作实际及参照药学部的“高 危药品管理制度”，制定如下病区高危药 品分级管理规定 。
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几个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录 错为“4g/m2×4天”。
该药常规剂量是成人单药0.5-1.0g/m2,iv,qw,连用2次， 休1-2w重复。
事后不久，该院又发一起CTX过量事件，患者发生严重 的心脏损害，美媒体持续报道两起事件，随后的三年中28 次出现在头版，社会影响巨大。
高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体 的药品。
高危药品即药物本身毒性大，不良反应严重，或因 使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药品。
美国医疗安全协会(ISMP)给出定义:高危药物（highalert medication），亦称为高警讯药物，即指若使用 不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物。
2020/11/13
10
2008年美国医疗安全协会公布的前13位高危药物
2020/11/13
11
2012年5月，中国药学会医院药学专业委员会 参照美国ISMP公布的高危药品目录
A级(14类）是高危药品管理的最高级别，是指使用频率高 ，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，须重点 管理和监护。如肾上腺素、普萘洛尔、胰岛素等。
项特定药物的高危药物目录，并逐年更新。
2020/11/13
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2008年美国医疗安全协会最新修订的高危药品 目录
1.静脉用肾上腺素能受体激动剂（如：肾上腺素、去氧肾上 腺素、去甲肾上腺素）
2.静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如：普奈洛尔、美托洛尔 、拉贝洛尔）
3.麻醉剂 全身、吸入或静脉给药（如：二异丙酚、氯胺酮
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B级高危药品
2020/11/13
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C级高危药品
2020/11/13
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高危药品概念 高危药品的范围 高危药品的危害性 高危药品的管理
2020/11/13
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一 药害事故的几个典型案例
Case 1 硫唑嘌呤事件
2003年，某三甲医院门诊药房在发放硫唑嘌呤片（ 依木兰）时，处方是硫唑嘌呤100mg qd,因依木兰剂 量由50mg增加为100mg, 药房发药人员未留意，仍瞩 其每天服用1次，每次2片，患者实际服用为200mg, 1 月后患者出现再生障碍性贫血，住院，患者大闹医 院，要求赔偿。 最终，当事药师被迫辞职，医院赔偿4万余元。
2001年：美国医疗安全协会（ISMP）明确高危药品的概念，最先确定 的前5位高危药物分别是：
胰岛素 安眠药及麻醉剂 注射用浓氯化钾或磷酸钾 静脉用抗凝药（肝素） 高浓度氯化钠注射液（>0.9％）
2020/11/13
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2 我国高危药品概念的提出
北京协和医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提 出“高危药品”概念，但具体定义还不统一，主要有以下 ：
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
1 高危药品概念的首次提出
1995-1996：美国医疗安全协会（ISMP）调研最可能给患者带来伤害 的药物，结果表明多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起 的,首次提到高危药品，但当时未明确具体的药品目录。
某三甲医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人 时误将10%KCL当成高糖给患者静脉注射，造成患者 死亡。
回顾分析 1 两个药品的摆放位置相邻，无醒目标志。 2 急诊抢救患者时比较繁忙，未双人复核。
2020/11/13
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Case3:大剂量环磷酰胺致死事件
乳腺癌患者，是一个I期临床治疗方案试验，环磷酰胺 的剂量是1.0g/m2，每天一次，连续4天，总剂量4g/m2，治 疗19天后，患者死亡。
2020/11/13
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回顾分析
1 药品规格变动时，库房未及时通知药房，或只是 口头通知，无书面材料及组织新药学习。
2 对这种高危药品的危害性药师认识不深刻，缺乏 职业敏感性。
3 当时药房普遍未实行前后台发药制，未开展双人 复核
2020/11/13
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Case2 : 10%KCL误为50%葡萄糖致人死亡
2020/11/13
6
高危药品概念 高危药品的范围 高危药品的危害性 高危药品的管理
2020/11/13
7
高危药品的目录不是一成不变的，根据ADR情况做调整 2001年：美国医疗安全协会（ISMP）最先确定的前5位高危
药物分别是： 胰岛素 安眠药及麻醉剂 注射用浓氯化钾或磷酸钾 静脉用抗凝药（肝素） 高浓度氯化钠注射液（>0.9％） 2003年：美国医疗安全协会（ISMP）公布了包含19类及14
B级（14类）：使用频率较高，一旦用药错误，会给患者 造成严重伤害，伤害的风险等级较A级低。如抗血栓药、 注射用化疗药等。
C级（8类）：使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造 成伤害，伤害的风险等级较B级低。如口服降糖药、口服 化疗药等。
2020/11/13
12
A级高危药品
2020/11/13
4.静脉用抗心律失常药
5.抗凝血药（抗血栓药），包括：华法林、低分子肝素、普 通肝素、磺达肝素、凝血酶抑制剂（如：阿加曲班、来匹 卢定、比伐卢定）、溶栓剂（如：阿替普酶、瑞替普酶、 替奈普酶）、糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（如：依替巴肽）
6.心脏停跳液
7.化疗药物，注射剂或口服剂
2020/11/13
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8. 20%以上浓度葡萄糖注射液 9. 腹膜透析液或血透析液 10. 硬膜外或鞘内给药剂 11. 口服降糖药 12. 影响肌收缩力药物，静脉给药（如：地高辛、米力农） 13. 脂质体剂型（如两性霉素B脂质体） 14. 中等作用强度镇静剂，静脉给药（如：咪达唑仑） 15. 中等作用强度镇静剂，小儿口服（如：水合氯醛） 16. 阿片类麻醉剂，静脉、经皮给药或口服（包括溶液剂、 即释和缓控释剂型） 17. 骨骼肌松弛剂（琥珀酰胆碱，罗库溴铵，维库溴铵） 18. 静脉放射性造影剂 19. 全胃肠外营养【药品管Biblioteka 】 三级医院高危药品的管理
药剂科 陈蓉
2020/11/13
1
高危药品的概念 高危药品的范围 高危药品的危害性 高危药品的管理
2020/11/13
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
该药常规剂量是成人单药0.5-1.0g/m2,iv,qw,连用2次， 休1-2w重复。
事后不久，该院又发一起CTX过量事件，患者发生严重 的心脏损害，美媒体持续报道两起事件，随后的三年中28 次出现在头版，社会影响巨大。
高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体 的药品。
高危药品即药物本身毒性大，不良反应严重，或因 使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药品。
美国医疗安全协会(ISMP)给出定义:高危药物（highalert medication），亦称为高警讯药物，即指若使用 不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物。
2020/11/13
10
2008年美国医疗安全协会公布的前13位高危药物
2020/11/13
11
2012年5月，中国药学会医院药学专业委员会 参照美国ISMP公布的高危药品目录
A级(14类）是高危药品管理的最高级别，是指使用频率高 ，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，须重点 管理和监护。如肾上腺素、普萘洛尔、胰岛素等。
项特定药物的高危药物目录，并逐年更新。
2020/11/13
8
2008年美国医疗安全协会最新修订的高危药品 目录
1.静脉用肾上腺素能受体激动剂（如：肾上腺素、去氧肾上 腺素、去甲肾上腺素）
2.静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如：普奈洛尔、美托洛尔 、拉贝洛尔）
3.麻醉剂 全身、吸入或静脉给药（如：二异丙酚、氯胺酮
13
B级高危药品
2020/11/13
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C级高危药品
2020/11/13
15
高危药品概念 高危药品的范围 高危药品的危害性 高危药品的管理
2020/11/13
16
一 药害事故的几个典型案例
Case 1 硫唑嘌呤事件
2003年，某三甲医院门诊药房在发放硫唑嘌呤片（ 依木兰）时，处方是硫唑嘌呤100mg qd,因依木兰剂 量由50mg增加为100mg, 药房发药人员未留意，仍瞩 其每天服用1次，每次2片，患者实际服用为200mg, 1 月后患者出现再生障碍性贫血，住院，患者大闹医 院，要求赔偿。 最终，当事药师被迫辞职，医院赔偿4万余元。
2001年：美国医疗安全协会（ISMP）明确高危药品的概念，最先确定 的前5位高危药物分别是：
胰岛素 安眠药及麻醉剂 注射用浓氯化钾或磷酸钾 静脉用抗凝药（肝素） 高浓度氯化钠注射液（>0.9％）
2020/11/13
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2 我国高危药品概念的提出
北京协和医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提 出“高危药品”概念，但具体定义还不统一，主要有以下 ：
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
1 高危药品概念的首次提出
1995-1996：美国医疗安全协会（ISMP）调研最可能给患者带来伤害 的药物，结果表明多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起 的,首次提到高危药品，但当时未明确具体的药品目录。
某三甲医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人 时误将10%KCL当成高糖给患者静脉注射，造成患者 死亡。
回顾分析 1 两个药品的摆放位置相邻，无醒目标志。 2 急诊抢救患者时比较繁忙，未双人复核。
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Case3:大剂量环磷酰胺致死事件
乳腺癌患者，是一个I期临床治疗方案试验，环磷酰胺 的剂量是1.0g/m2，每天一次，连续4天，总剂量4g/m2，治 疗19天后，患者死亡。
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回顾分析
1 药品规格变动时，库房未及时通知药房，或只是 口头通知，无书面材料及组织新药学习。
2 对这种高危药品的危害性药师认识不深刻，缺乏 职业敏感性。
3 当时药房普遍未实行前后台发药制，未开展双人 复核
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Case2 : 10%KCL误为50%葡萄糖致人死亡
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高危药品概念 高危药品的范围 高危药品的危害性 高危药品的管理
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高危药品的目录不是一成不变的，根据ADR情况做调整 2001年：美国医疗安全协会（ISMP）最先确定的前5位高危
药物分别是： 胰岛素 安眠药及麻醉剂 注射用浓氯化钾或磷酸钾 静脉用抗凝药（肝素） 高浓度氯化钠注射液（>0.9％） 2003年：美国医疗安全协会（ISMP）公布了包含19类及14
B级（14类）：使用频率较高，一旦用药错误，会给患者 造成严重伤害，伤害的风险等级较A级低。如抗血栓药、 注射用化疗药等。
C级（8类）：使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造 成伤害，伤害的风险等级较B级低。如口服降糖药、口服 化疗药等。
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A级高危药品
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4.静脉用抗心律失常药
5.抗凝血药（抗血栓药），包括：华法林、低分子肝素、普 通肝素、磺达肝素、凝血酶抑制剂（如：阿加曲班、来匹 卢定、比伐卢定）、溶栓剂（如：阿替普酶、瑞替普酶、 替奈普酶）、糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（如：依替巴肽）
6.心脏停跳液
7.化疗药物，注射剂或口服剂
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8. 20%以上浓度葡萄糖注射液 9. 腹膜透析液或血透析液 10. 硬膜外或鞘内给药剂 11. 口服降糖药 12. 影响肌收缩力药物，静脉给药（如：地高辛、米力农） 13. 脂质体剂型（如两性霉素B脂质体） 14. 中等作用强度镇静剂，静脉给药（如：咪达唑仑） 15. 中等作用强度镇静剂，小儿口服（如：水合氯醛） 16. 阿片类麻醉剂，静脉、经皮给药或口服（包括溶液剂、 即释和缓控释剂型） 17. 骨骼肌松弛剂（琥珀酰胆碱，罗库溴铵，维库溴铵） 18. 静脉放射性造影剂 19. 全胃肠外营养【药品管Biblioteka 】 三级医院高危药品的管理
药剂科 陈蓉
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高危药品的概念 高危药品的范围 高危药品的危害性 高危药品的管理
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