肝硬化抗病毒治疗
肝硬化抗病毒,必须终生用药
能失代偿和肝癌的发生。 使 用 的具 体 药 物 和 方 法 为 ： （ ）拉米 夫定 ，每次 １０ 克 ，每 １ ０毫
著升高 ，可以尝试使用抗病毒治疗 ， 但不能使用干扰素。缸－ ｌ
编辑／ 张宇
阳和转 氨酶升高 ，只有少数患者 出 现较 重的病情变化 。但 是对 于肝 硬
选药指南 ・用药 之道
肝硬 化抗病毒 ， 必须终 生用药
口 解放 军３ ２ ０ 医院肝病科主任 刘士敬
众 所周知 ，抗病 毒是 乙肝治疗 的关键 ，只有这样才 能防止 乙肝向肝硬化 、肝癌进展 。但是 ，如果患 者的病情 已经发展 到 肝硬化 阶段 ，抗病毒治疗是否 “ 为时已晚” ，毫无意 义了呢？ 答案是否定 的。正所谓 “ 亡羊而 补牢 ，未为迟也 ” ，抗病 毒治疗不但在肝硬化后仍然有必要 ，而且应该持续终生 。
肝硬化要终 生抗病毒
肝硬化 患者 口服核 苷类 似物进
化患者则 不 同，肝硬 化患者本身免
疫调节 能力差 ， “ 药后肝炎 ”往 撤
日１ 口服 。需长期 应 用 ，不能擅 次 自中 断 。 （ ２）阿德福 韦酯 ，每 次 １ 毫 克 ，每 日１ 口服 。可 以首次 Ｏ 次 选用 ，也可 以用 于使用拉米夫定治
行抗病毒 治疗需要持续 终身 ，这首
先是肝硬 化患者病情需要 。肝硬化
往 病 情 偏 重 ，一 旦 演 变 为 重 症 肝
炎 ，可谓九死 一生 。
标 志着 病情发展到较 晚阶段 ，肝 功
基础 已经非常脆弱 ，如果此时患 者
因此 ，肝硬化 患者进行抗 病毒 疗 失败 者 。 （ ３）恩替 卡 韦 ，每 次 治疗 ，不能 随便停 药 ，如果使 用的 ０５ ． 毫克 ，每 日１ 口服 ，可 以首次 次 这 种药 物始终 管用 ，不变异 ，就要
乙型肝炎肝硬化患者的抗病毒治疗_谷雷雷
综
述
乙型肝炎肝硬化患者的抗病毒治疗
1 2 谷雷雷 ， 张欣欣
1． 上海交通大学 医学院附属瑞金医院北院消化科，上海 201801 ； 2． 上海交通大学 医学院附属瑞金医院 、 瑞金北院感染 科，上海 200025 ［ 摘要］ 慢性乙型肝炎病毒感染是肝硬化的主要病因之一 。肝硬化的进展与体内乙肝病毒 DNA 水平相关， 抗病毒治疗能够抑制病毒复制， 减少肝硬化并发症的发生， 改善肝硬化患者的生存率 。 所以在乙肝肝硬化的 提供有效的抗病毒治疗是非常重要的措施 。现有的抗病毒药物包括核苷（ 酸） 类似物（ Nuc ） 与 α 干 治疗中， 扰素。该文简要介绍了抗病毒药物在乙肝肝硬化患者当中使用的情况， 特别突出了指南对乙肝肝硬化的推 荐意见。 ［ 关键词］ 肝硬化； 慢性乙型病毒性肝炎； 抗病毒治疗； 核苷（ 酸） 类药物； 干扰素 ［ DOI］ 10． 3969 / j． issn． 16748115． 2015． 11． 024 ［ 中图分类号］ Ｒ512． 6 ［ 文献标志码］ A
［8 ］
给出了类似的建议， 针对代偿
4
期肝硬 化 患 者， 不 论 其 ALT 是 否 正 常， 只 要 HBV DNA 升高 （ HBeAg 阳性者 ≥10 拷贝 / mL， HBeAg 阴 性者≥10 拷贝 / mL） 或有疾病活动的依据就可开始 失代偿期患者只要检出 HBV DNA 就应 抗病毒治疗， 及时使用 Nuc 类药物治疗。 近年来随着研究的进展， 乙肝肝硬化的抗病毒 2012 年的欧洲肝脏病研究协 治疗趋向愈来愈积极， 会（ EASL） 慢性乙肝病毒感染诊疗指南
［10 ］
毒治疗给肝硬化患者带来的益处， 不再强调 ALT 或 HBV DNA 升高才开始抗病毒， 而是指出不论代偿期 还是失代偿期患者均应进行长期抗病毒治疗。2015 年 3 月世界卫生组织（ WHO） 发布了有史以来该组织 的第一份关于乙肝的防治指南 《慢性乙型肝炎病毒 ， 关怀和治疗指南》 该指南指出慢性乙肝患 感染预防、 者中需要优先抗病毒治疗者为代偿期或失代偿期肝硬 化患者， 包括所有成人、 青少年和儿童慢性乙肝患者， HBeAg 或 HBV 一旦 出 现 肝 硬 化 证 据 且 无 论 ALT、 DNA 水平如何， 均需要终生抗病毒治疗。
失代偿期丙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗
失代偿期丙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗作者：静晓秋来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第02期【中图分类号】R512.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0114-01流行病学调查证实感染丙型肝炎病毒后约20年将发展为肝硬化，代偿期肝硬化患者每年发展为失代偿期的比例为3.6%-6.0%。
失代偿期肝硬化的5年生存率仅50%，因而需要行肝移植治疗。
现就失代偿期丙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗现状作一综述。
1 抗病毒治疗的可能性及目的2004年我国丙型肝炎防治指南对丙型肝炎肝硬化治疗建议中明确指示（1）代偿期肝硬化患者，尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但是为使病情稳定、延缓或者阻止肝衰竭和HCC等并发症的发生，应在严格观察监护下进行抗病毒治疗。
（2）失代偿期肝硬化患者，大多无法耐受IFNα治疗的不良发应，条件允许者建议接受肝脏移植手术。
鉴于可能出现的不良反应，干扰素治疗是进展性肝硬化患者的禁忌症。
所以通常认为失代偿期肝硬化不适于IFN+RBV联合治疗，不做抗病毒治疗的依据是源于人们担心治疗使病情进一步恶化。
这是鉴于临床判断，并无数据依据。
实际上，许多失代偿期肝硬化患者具有相对稳定的实验指标，是符合抗病毒治疗的。
既然失代偿期肝硬化的主要治疗方法为肝移植，而肝移植后与HCV复发相关的主要因素为移植前病毒高载量等，移植前清楚HCV将阻止移植后复发。
因此，移植前抗HCV治疗应为较理想的治疗方案。
肝移植与丙型肝炎的共识会议认为：MELD积分≤18分者，可以考虑治疗。
同时，新修订的美国肝病学会的丙型肝炎诊治临床指南也指出：失代偿期肝硬化移植前病毒的清除与移植后较低的再感染率呈正相关，只要患者能耐受移植前治疗，应该进行移植前强化性抗HCV治疗。
从小剂量开始，在有经验的专科医生指导下进行，密切监测不良反应。
2 失代偿期丙型肝炎肝硬化抗病毒治疗的临床报导Everson等采用a-干扰素小剂量开始逐渐加量（LADR）方案治疗102例失代偿HCV肝硬化并拟行肝移植的患者，治疗的初始剂量为干扰素1.5Mu每周三加病毒唑600mg/d，耐受后，将干扰素逐渐加至3Mu和病毒唑1000-1200mg/d，持续1年。
丙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗临床观察
《中外医学研究》第１ｏ卷 ２６期（总第１７８期）２０１２年９月 临历 与实践 Ｌｊｎｃｈｕａｎｇｙｕｓｈｊｊｉａｎ
丙型肝炎肝 硬化 的抗病毒治疗 临床观察
刘 驰 华 ①
【摘要 】 目的 ：探 讨临床采用不 同治疗 方法治疗丙型肝炎肝 硬化不同时期 的疗效 ，找出治疗不同时期肝硬化 的最佳 方法。方法 ：根据临床治疗
者血清 ＡＬＴ明显改善，ＴＢＩＬ较治疗 前下 降、ＰＴＡ、白蛋 白较 治 肝硬化时短期疗效显著且安 全性较高，对降低肝硬化失代偿期 ５
疗 前上 升，差 异有 统计 学 意义 （Ｐ＜Ｏ．０５），见表 ２。乏力、消瘦 、 年死亡率有很大帮助，改善 生存率 ，减 缓肝硬化的进 展，值得在
发热 、纳差、恶 心等不 良反应依然 常见 ，但 随访显示丙型肝炎失 临床上推广使用 。
中图分类号 Ｒ５１２．６
文献标识码 Ｂ
文章编号 １６７４—６８０５（２０１２）２６—００２５—０２
丙 型肝炎病 毒 （ＨＣＶ）感 染在世界范围内总流行率为 ３％－５％， 一 般人 群感染率为 １．８％，目前全世界范 围内约 ｌ－７亿 ．０亿人感 染丙型肝炎 病毒 ，这 已成为一个全 球性 健康 问题 】。世界传染病 学调查显示 ，感染丙 型肝炎病毒后，２０年内发展为肝硬化 的概率 很大 嘲。代偿 期肝 硬化 ５年 内死亡率相对较低，且较易维持病情 ， 每年转化为失代偿 期肝硬化 的比率仅为 ３．５％－５．９％ ；失 代偿 期肝 硬化 ５年内将 有超 过一半人因治疗无效而死亡，治疗难度较大 嘲。 本文 主要通过观察临床治疗效果 ，研 究丙 型肝 炎肝硬化不 同时期 采用不 同治疗 方法取得的疗 效得出相应结论 。现报告如下ｃ
早期肝硬化也需抗病毒治疗
早期肝硬化也需抗病毒治疗
*导读：乙肝肝硬化治疗的关键是抗病毒治疗，经过长期抗
乙肝病毒治疗，不但乙肝病毒可以被抑制，还可以有效减轻临床症状及相关并发症，肝硬化代偿期者不但可以明显好转，有的甚至可以逆转以致肝硬化基本消失。
……
我今年38 岁，2006 年孕检时查出来大三阳，查出后每年
都有抽血检查，去年11 月检查时情况还好，今年2 月感觉吃东西很想吐，浑身无力，检查结果转氨酶578，其他的都正常，彩超结果显示肝变小、有硬化，肝穿刺显示为早期肝硬化，现在主要吃拉米夫定和阿德福韦酯，医生说需要终身服药。
请问还有更好的办法吗？
福建读者——李女士
上海华山医院感染病科主任医师尹有宽：乙肝肝硬化治疗的关键是抗病毒治疗，经过长期抗乙肝病毒治疗，不但乙肝病毒可以被抑制，还可以有效减轻临床症状及相关并发症，肝硬化代偿期者不但可以明显好转，有的甚至可以逆转以致肝硬化基本消失。
国际上曾经进行多次以抗病毒药物治疗乙肝肝硬化临床验证，都证明经过抗病毒治疗后，肝硬化可以得到明显改善，因而必须坚持长期抗病毒治疗。
建议改用恩替卡韦抗病毒治疗，其发生耐药率很低，而阿德福韦酯将来可能引起肾功能损害，还可引起低血磷软骨症。
另外，白天适当平卧休息很重要，可保证肝脏有足够
的血液供应量。
94例丙肝肝硬化患者抗病毒治疗
94例丙肝肝硬化患者抗病毒治疗目的研究处于代偿期及失代偿期丙型肝炎肝硬化患者的抗病毒治疗方法以及临床效果。
方法回顾性分析该院诊治的94例丙型肝炎肝硬化患者，其中21例处于失代偿期，73例处于代偿期。
失代偿期肝硬化患者运用600～800 mg/d 利巴韦林联合135 ug/周派罗欣皮下注射进行治疗；代偿期丙型肝炎肝硬化患者给予600～1000 mg/d利巴韦林联合135～180 ug /周派罗欣进行治疗。
在治疗过程中逐渐调整剂量。
分别在治疗12、24周观察，比较两组患者的肝功能、HCV RNA等指标，并观察患者药物不良反应。
结果该文研究结果表明，所选的21例失代偿肝硬化患者及73例处于代偿期的肝硬化患者经过12周的治疗后TBIL、AST、ALT和HCV RNA水平未见明显变化，与治疗前相比差异无统计学意义（P>0.05）。
而经过24周的治疗后，TBIL、AST、ALT和HCV RNA水平有明显的改善，与治疗前相比差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论对于丙型肝炎肝硬化患者实施小剂量利巴韦林联合派罗欣个体化治疗方法进行抗病毒治疗，可以有效抑制病毒的复制，改善肝脏功能，进而缓解肝脏纤维化程度。
标签：丙肝肝硬化；抗病毒治疗；临床效果世界卫生组织统计表明，每年以新增300多万丙型肝炎患者的速度在增长，而且这一数字在逐年升高[1]。
相比较而言，处于代偿期的肝硬化患者比失代偿期的发展慢一些。
现今对失代偿期肝硬化治疗的主要方法为肝脏移植。
然而，在治疗期间，很多失代偿期的肝硬化患者，由于无法耐受干扰素药物的不良反应，同时容易出现肝功能衰竭，因而不适合用赛若金联合利巴韦林进行治疗。
为研究处于代偿期及失代偿期丙型肝炎肝硬化患者的抗病毒治疗方法以及临床效果，选择该院2009年3月—2013年9月间诊治的94例丙型肝炎肝硬化患者，根据患者处于时期的不同将其分为两组，比较两组患者的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择该院诊治的94例丙型肝炎肝硬化患者为研究对象，所有患者均符合国家颁布的《丙型肝炎防治指南》2004年版及《病毒性肝炎防治方案》（2000年，西安）[2]。
降低门脉高压药物联合抗病毒治疗肝硬化疗效分析
０ ． ２ ｇ ／ 次。 ｔ ｉ ｄ 。 对 照 组 患 者 单 纯 服 用 降 低 门脉 高 压 药 物 氯 沙 坦
钾 片（ 宜宾红光制药 ， 国药 准 字 Ｈ２ ０ ０ ８ ３ ６ ６ ９ ） ， 在餐后服 用 ， 氯 沙 坦钾 片 ２ ５ ｍ ｇ ／ ｄ 。 在３ ｄ后 改 为 ５ ｍ ｇ ／ ｄ ， １ 个月为一疗程。 服 用
１ 资 料 与 方 法 ・
病 情 未 愈 转 而 向肝 硬 化 肝 癌 进 展 ． 近 几 年 肝 硬 化 的治 疗 成 为 科 研 工 作 者 及 学 者 探 究 的热 点 ． 肝 硬 化 主 要 会 导 致 患 者 门 脉 系统高压 ． 当 门脉 系统 压力 持续 增 加 超 过 机 体 所 能 承 受 范 围 时。 则出现诸多症状 ， 如： 脾肿 大 、 上 消化 道 出 血 、 腹 水 等 ， 上
药 物 联合 抗 病 毒 治 疗 肝 硬 化 疗 效 明 显 ． 且 不 良反应 少 ． 能 较 大 程 度 治 疗 肝 硬化 引起 的症 状 。 关键词 ： 门脉 高 压 ； 抗病毒 ； 肝硬化 ； 疗 效 分 析
中图 分 类 号 ： Ｒ ５ ７ ５ ． ２ 文献 标 识 码 ： Ｂ 文章编号 ： １ ０ ０ １ — ８ １ ７ ４ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ２ — ０ ３ ５ ９ — ０ １
１ ． ２ 方法
治疗组 患者服用降低 门脉 高压药物 氯沙坦钾 片
（ 宜宾红光制药 ． 国药 准 字 Ｈ２ ０ ０ ８ ３ ６ ６ ９ ） 联 合 抗 病 毒 药 物 病 毒 灵（ 广东华南药业 ， 国药 准 字 Ｈ ４ ４ ０ ２ ４ ４ ７ ４ ） ， 均在餐后 服用 ， 氯 沙坦钾片 ２ ５ ｍ ｇ ／ ｄ ， ３ ｄ后 改 为 ５ ｍ ｇ ／ ｄ ， １个 月 为 一 疗 程 ； 病 毒 灵
116例HBeAg阴性肝硬化患者抗病毒治疗的护理
生的指导下停药 ， 否则 有可能 引起肝炎 发作甚至 危及生命 。强
化患者 的遵 医行为还包括 ３次 以上 的药物知识 宣教 ： 当患者 开
抗 病毒组共 ４例 （ ３ ． ４ ％） 发生 原发性 肝细胞 癌 ， 而 对照组 共 有 ８例 （ ３ ２ ． ５ ％） 。另外 抗 病 毒组 发 生 消 化 道 出 血 １ ８例 （ １ ５ ． ５ ％） ， 对照组有 ２ ２例 （ ２ ０ ． ８ ％） 。对 照组 有 ４例 因肝功能 的衰竭分别 在 ６ ４及 ９ ０周进行肝移植 术 ， 术后 恢复较好 。抗病 工作单位 ： ５ １ ８ ０ ０ ０ 深圳 广 东省 深圳 市第 三人 民医院
大出血 。
２ 护 理
研究从 ２ ０ ０ ７年 ４月 一２ ０ １ ０年 ７月 对 一部 分 在 本 院 就 诊 的 ＨＢ ｅ Ａ ｇ阴性 的乙肝肝硬化患者进行 治疗并 随访 ９ Ｏ周 ， 对其密切 观察 ， 并总结该类疾病的护理要点。
１ 临床资料 １ ． １ 一般资料
２ ． １ 护 士应 将宣教工作作 为工作重点 ， 强调患者 的依从性 ， 并 评估患者的遵医行 为 ， 在开始治疗前 ， 护士要对患者的遵医行为 做一个评估 ， 包括是否按时复查 、 按 时服药等 。有研究表明患者
例， 年龄 ２ １ ～ ７ ０岁， 平均为（ ４ ６±１ ０ ） 岁。这些病例依据患者 的经 济条件及治疗意愿而分为抗病毒组 １ １ ６ 例 以及对照组 １ ０ ６例。
１ ． ２ 治 疗 方 法
重、 理解 患者 ， 细心交待护理 和治疗的措施 ， 耐心地倾 听并解答
患者及其家属提出的问题 。 ２ ． ２ 本组研究除 已死亡患者外 ， 其余患者都完成 ９ ０周 的治疗 ，
乙肝后肝硬化抗病毒治疗临床疗效观察
２１ ０ ０年 １ 月 上 第 ２ １ 卷 第 ３ 期 ｌ
Ｎｏ ｅ ｅ ２ １ Ｖｏ ＿ ｖ ｍｂ ｒ ０ ０ ｌ ２ Ｎｏ３１ ．
中国中医药 咨讯
Ｊ ｕ ｎ ｌ ｆＣ ｉａＴ ａ ｉｏ ａ ｉｅ ｅＭｅ ｃｎ ｎｏｍａｉｎ ｏ ｒａ ｈｎ ｒｄｔ ｎ ｌ ｎ ｓ ｄｉｉｅＩｆｒ ｔ ｏ ｉ Ｃｈ ｏ ・１ ９ ・ ５
偿期患者 ， 其临床疗效相似 ， 安全性均较好 ， 均为有效而且理想 的抗病毒药物 。
【 关键词 】 乙型肝炎 ； 肝硬化 ； 病毒治疗 ； 抗 阿德福韦酯 ； 拉米夫定
乙型肝炎后肝硬化失代偿期属 晚期肝病 ，患者预后极 差， 如果恶化可转化为原发性肝癌。 乙肝后 肝硬化治疗 的目 标 主要是减少并发症 、 延缓肝硬化进展 、 防止向癌变 的转化 【】 １ 。我 院近来使用阿德福韦酯和拉米夫定治疗 乙型肝炎肝 硬化失代偿期患者 ７ ０例 ， 取得了预期的临床效果 ， 现将有
２ 结 果
２１ 两组 患者主要 血清生 化水平 、 Ａ和 ｃ ｉ —Ｐ 评 ． ｈｌ ｕ ｄ 分 的 比较
治疗后对两组 患者进行 随访观察 ，治疗前两组患者血
清生化指标水平 比较无 显著性差异ｆ＞ ．０ ）治疗 ８周后 Ｐ ０ ５， 两组患者 的肝 功能 、 Ａ和 ｃ ｉ— Ｐ ｇ 分均有 明显改 ｈｌ ｕｈ评 ｄ 善 ，组 内 比较 治疗前 后两 组患者 差异 具有 显著 性 ｆ＜ ． Ｐ０ ０ ）而组间 比较 两组 患者临床疗效差异无统计学意义（＞ ． ５； ＰＯ
观察 ２ 组患者的临床症状改善和不 良反应发生情况。结果 治疗后在肝功能各项指标 的恢 复方面 ， ｈ ｄ ｕ ｈ ｃ ｉ —Ｐ ｇ 积分上阿德福 ｌ 韦酯组 和拉米夫定组与治疗前相 比均有明显的改善（ Ｐ Ｏ ５， 均 ＜ ．０ ）组间差异无统计学意义。 但两组 间比较 ， 在生化水平 、ｒＡ和 Ｐ ｒ ｃ ｉ — Ｐ ｇ 评分 、 Ｂ — Ｄ Ａ转 阴率上 ， ｈ ｄ Ｉ｝ ｌ Ｊｌ Ｈｖ Ｎ 差异均无统计学意义 ＞ ．Ｏ ） ０ ５ 结论 阿德福韦酯和拉米夫定治疗 乙肝后 肝硬化失代
早期肝硬化能治疗方案
早期肝硬化能治疗方案肝硬化是肝脏慢性疾病的一种严重形式，它自愈的机会很少，但如果在早期进行有效的治疗，可以显著减少疾病的进展，并提高患者的生存率。
本文将介绍早期肝硬化的治疗方案，帮助患者更好地了解和应对这个疾病。
1. 药物治疗在早期肝硬化的治疗中，药物是常见的选择之一。
以下是几种常用的药物治疗方案：（1）抗病毒治疗：对于由乙型或 C 型肝炎病毒感染引起的早期肝硬化，抗病毒治疗是非常重要的。
例如，对于乙型肝炎病毒感染者，使用干扰素和抗病毒药物可以抑制病毒复制，减少炎症反应，改善肝功能。
（2）免疫调节剂：免疫调节剂可以帮助控制免疫系统的炎症反应，并减少肝脏损伤。
常用的免疫调节剂包括糖皮质激素、免疫抑制剂等，但它们需要在医生的指导下使用，因为长期或过量使用可能会带来其他副作用。
2. 营养支持和健康生活方式早期肝硬化患者需要注重饮食和生活习惯，以减轻肝脏负担，促进身体康复。
以下是一些建议：（1）合理饮食：避免高糖、高脂肪和高蛋白的食物，选择低盐、高纤维的饮食，有助于改善肝功能和消化系统的健康。
（2）戒酒戒烟：酒精和烟草对肝脏的损伤很大，早期肝硬化患者应该坚决戒酒戒烟，以阻止疾病的进一步恶化。
（3）适量运动：适量的有氧运动可以促进新陈代谢和血液循环，有助于减轻肝脏负担，提高患者的整体健康。
3. 内镜治疗内镜治疗在早期肝硬化的治疗中也发挥着重要作用。
以下是几种常见的内镜治疗方案：（1）内镜下静脉曲张带绑扎术（EVL）：静脉曲张是早期肝硬化的常见并发症，EVL可以通过在静脉曲张处放置一根橡胶筋，帮助阻止出血及其相关并发症的发生。
（2）经皮经肝门静脉栓塞术（TIPS）：对于伴有严重腹水和难治性腹水的早期肝硬化患者，TIPS可以在肝脏内建立一个直接的分流通道来减轻血管压力和腹水积聚。
4. 肝移植对于早期肝硬化，当药物治疗和内镜治疗无法有效控制疾病进展时，肝移植是最后的选择。
肝移植可以替换病变的肝脏，恢复正常的肝功能。
HBV感染相关肝硬化的抗病毒治疗
［ Ｍａｔ ｋＬ Ｔ ｑｖ Ｅ， ａｂ Ｓ Ｌ ｍｉ ｄｎ ｒｐ ｙａｉ ｉ ｅｆ ｔｅｉ １ Ｏ］ ｒ ａ Ａ， ａａｉ Ｓａ ． ａ ｖ ｉｅｐｏｈｌｘｓ ｓ ｆｃｉ ｎ ｙ ｕ ｅ ｖ
ｒｄｕ ｉ ｇ ｔ ｐ ｔ ｉ Ｂ ｅ ｃｉ ａｉ ｎ ａ （ ｅ ｃｉ ａ ｉｎ ｒｌ ｔｄ ｍｏ ｔｌｔ ｎ ｅ ｃ ｎ ｉ ａｉ ｓ ｅ ｔ ｒ ａ ｔ ｔ ｎ １ ａ ｔ ｔ ｅａ ｅ ｒａｉｙ ｉ ｖ ｏ ｒ ｖ ｏ ｃ ｅ ｔ ｅ ａ ｙ ｐ ｔ ｎ ｓ ａ ｍｅ ａ ａ ａ ｙ ｉ． ｉ ｅ ｎ ， ０ ｈ ｍｏ ｈ ｒ ｐ ａ ｉ ｔ ： ｔ ． ｎ ｌｓｓ Ｌ ｖ ｒ ｌ ｔ ２ ０８， ８： ８ ３ ． ｅ ２ ２ — ８
病毒 的活 跃复制是 疾病 进展 的始动 因素 ， 肝硬 化 、
肝 癌 的累积发 生率 与持续 高病毒 载量呈 正相关 。一项 以台 湾 地 区 社 区 人 群 为 对 象 的 前 瞻 性 队 列 研 究 （ Ｅ Ｅ Ｌ 究 ） 系列 结 果 为 抗 病 毒 治 疗 奠 定 了基 Ｒ Ｖ Ａ研 的 础 。３ ８ 未经 治 疗 的慢性 乙 型肝 炎 患 者 经 过 平 均 ５ ２例
・
５ ２・ ｌ
临床 内科 杂 志 ２ １ ０ ２年 ８月第 ２ ９卷第 ８期
ＪＣｉ ｔ ｎＭｅ ， ｕｕｔ ０ ２ Ｖ ｌ ９，ｏ ８ ｌ Ｉ ｅ ｄ Ａ ｇｓ ２ １ ， ｏ， Ｎ ． ｎｎ ｒ ２
综 述 与讲 座 ・
Ｈ Ｖ感 染 相 关 肝 硬化 的抗 病 毒 治疗 Ｂ
乙型肝炎 肝硬化 抗病 毒治 疗 的重要性 和必 要性
乙 型肝 炎肝 硬 化是 慢性 乙型肝 炎 发展 的结果 。 免
乙肝肝硬化抗病毒治疗新进展-山西医科大学第一医院-张缭云教授
早期联合治疗能提高组织学应答
Change in necroinflammation (A)
100
80
% of patients
4 3 2 1 0
60
40
20
肝坏死性炎症评分降低2分 （P<0.0001） 无论基线ALT水平如何，都 有明显组织学改善
Baseline Long-term Baseline Long-term
Du XF,Wang J, Shao L, et al. Histological improvement of long-term antiviral therapy in chronic hepatitis B patients with persistently normal alanine aminotransferase leve.Journal of Viral Hepatitis,2013;doi:10.1111/jvh.12034.
早期联合治疗可提高乙肝肝硬化患者的 HBV DNA阴转率
（HBeAg 阴性乙肝肝硬化患者5年病毒学应答率 ）
100% 67 %
100 80 60 40
N = 124
20
2030%
0 拉米夫定单药*
拉米夫定＋阿德福韦 拉米夫定＋阿德福韦 治疗LAM-R临床耐药 治疗LAM-R基因耐药
未发生DNA阴转
肝硬化联合抗病毒治疗获得更多关注
肝硬化患者 准种复杂度高 肝硬化患者 预存耐药比例高
肝硬化患者耐药风险高！
初始联合治疗肝硬化患者: 增加HBV DNA阴转率
LAM+ADV ADV LAM
100% 90%
94%
N=288
HBV-DNA <1000copies/L
失代偿期丙肝肝硬化患者并发症消除后的抗病毒治疗
２ ０ １ ４ ， ３ ５ （ １ ） ： ５ ６ —５ ８
ＣＮ ５ ３—１ ２ ２ １ ／Ｒ
Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｋｕ ｎ ｍｉ ｎ ｇ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｕｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ
失代偿期丙肝肝硬化 患者并发症消除后的抗病毒治疗
Ｋｕ ｎ ｍｉ ｎ ｇ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｕｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ， Ｋ ｕ ｎ ｍｉ ｎ ｇ Ｙ ｕ ｎ ｎ ａ ｎ ６ ５ ０ ５ ０ ０ ，Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ）
［ Ａ ｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ］ Ｏｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｔ ｏ ｏ ｂ ｓ ｅ ｒ ｖ ｅ ｔ ｈ ｅ ｅ ｆ ｆ ｉ ｃ ａ ｃ ｙ ｏ ｆ ａ ｎ ｔ ｉ ｖ ｉ ｒ ａ ｌ ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ ｏ ｆ ｐ ｅ ｇ ｙ ｌ ａ ｔ ｅ ｄ ｉ ｎ ｔ ｅ ｆ ｒ ｅ ｒ ｏ ｎ （ Ｐ ｅ ｇ － Ｉ Ｆ Ｎ ） ０ 【 一 ２ ａ
ｈ ｙ ｐｅ ｒ ｓ ｐ ｌ ｅ ｎ ｉ ｓ ｍ ｆ ａ ｉ ｌ ｅ ｄ ｔ ｏ ｔ ｈ ｅ ａ ｎｔ ｉ － ｖ ｉ ｒ ａ ｌ ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ ｗｅ ｒ ｅ ｐｅ ｆｏ ｒ ｒ ｍｅ ｄ ｓ ｐｌ ｅ ｎ ｅ ｃ ｔ ｏ ｍｙ ｏ ｒ ｐａ ｒ ｔ ｉ ａ ｌ ｓ ｐｌ ｅ ｎ ｉ ｃ ｅ ｍｂ ｏ ｌ ｉ ｚ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｔ ｏ
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ＹＡＮＧ Ｙｏ ｎｇ －ｒ ｕ ｉ ”， ＬＩ Ｈｕｉ
肝硬化血小板减少患者的抗病毒治疗
肝硬化是由不同病因长期作用于肝脏所引起的进行性、弥漫性肝病。
由于肝硬化能导致严重威胁生命的并发症，使其成为世界范围内被广泛关注的常见疾病之一[1]。
随着疾病谱的变化，尽管肝硬化病因构成比已较以往有较大的变化，但病毒性肝炎依然是肝硬化的最常见原因，占所有肝硬化病因的57%[2]。
肝炎病毒感染是肝硬化患者发生血小板减少的重要病因之一。
1肝炎病毒感染与血小板减少在乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染高度流行的社区研究中，发现HCV感染与血小板减少症密切相关，而血小板减少症与肝细胞损伤和肝纤维化相关。
HCV感染相关血小板减少症的患病率在不同地域差别甚大，波动范围在0.16%～45%，平均约为24%[3，4]。
在血清HBsAg阳性患者中，血小板减少症仅出现在晚期肝病患者中[5]。
我国学者在对血小板比值与HBV感染相关疾病的研究中观察到，HBV 携带者、慢性乙型肝炎、肝硬化患者血小板计数较健康对照组明显减少，慢性乙型肝炎患者血小板减少症的患病率为13.6%[6]。
当病毒性肝炎进展至肝硬化时，血小板减少症的患病率高达77%～85%[7]。
肝炎病毒感染患者血小板减少的病理生理学复杂，涉及多因素。
血小板生成素（thrombopoietin，TPO）在肝脏中合成，是控制巨核细胞发育和血小板生成的主要细胞因子[8-11]。
HBV和HCV感染导致肝损伤使得TPO合成减少，巨核系前体细胞的存活和增殖降低，血小板生成减少。
肝炎病毒的攻击器官实际还不仅限于肝脏，已有实验观察到，HCV对人类骨髓造血干细胞增殖有直接的抑制作用[12，13]。
慢性HCV感染与多种自身免疫性疾病有关，约38% HCV感染患者在其疾病过程中表现出至少一种免疫介导的肝外表现[14]。
原位肝移植前肝硬化患者常常检测不到TPO水平，移植后TPO水平立即上升，随后14天内大多数患者外周血小板计数增加，TPO 水平和血小板计数逐渐恢复正常[15]。
肝硬化治疗的方法
肝硬化治疗的方法肝硬化是肝脏在长期受损后所发展的一种疾病，其主要特征是正常肝组织被纤维组织取代，导致肝功能逐渐丧失。
肝硬化的治疗方法通常包括药物治疗、手术治疗和支持治疗等。
以下将详细介绍各种治疗方法的具体内容。
一、药物治疗：1. 抗病毒治疗：当肝硬化是由乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染引起时，抗病毒治疗是非常关键的。
这可以通过使用抗病毒药物，如干扰素和核苷酸类似物等，来减少或控制病毒的活动，从而减缓肝损伤的进程。
2. 利尿剂：由于肝硬化患者肝功能受损，血管压力增高，导致体内水分潴留。
利尿剂可以帮助排除体内多余的液体，减轻腹水和浮肿症状。
3. 支持性治疗：在肝硬化的治疗中，血小板减少和凝血功能障碍是非常常见的。
因此，肝硬化患者可能需要使用血小板转录因子、新鲜冰冻血浆或其他促凝血药物来维持正常的凝血功能。
4. 维生素补充：肝硬化患者常常由于饮食不平衡或消化吸收不良而出现维生素不足的情况。
维生素B族、维生素E和维生素K等的补充可以改善患者的营养状态和肝功能。
二、手术治疗：1. 肝移植：对于晚期肝硬化患者来说，肝移植是一种有效的治疗方法。
这是通过将患者的肝脏与捐赠者的健康肝脏进行交换来实现的。
但由于供体匮乏和手术风险等问题，肝移植并不适合所有患者。
2. 静脉压力解除手术：静脉压力解除手术通常被用于治疗门脉高压和肝功能不全。
这种手术可以通过在肝动脉或门静脉中插入支架或进行旁路手术来减少血流阻力，改善肝功能。
三、支持治疗：1. 营养支持：由于肝硬化患者的营养摄取和吸收能力下降，营养支持是非常重要的。
包括饮食调整、口服营养补充剂或甚至静脉营养支持等。
确保患者摄取足够的蛋白质和能量，以维持正常的营养状态。
2. 并发症治疗：肝硬化患者常常伴随着一系列的并发症，如腹水、肝性脑病、内出血等。
对于这些并发症的治疗非常重要，可以通过适当的药物治疗或手术干预来控制相关症状和并发症的发展。
在肝硬化的治疗过程中，患者需要与医生密切配合，按时服用药物，定期进行检查，并遵守医嘱。
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19
肝硬化的治疗指征
• 代偿期乙型肝炎肝硬化患者
HBeAg(+)：HBV DNA ≥ 105 拷贝/ml，ALT正常或升高。
HBeAg(-)：HBV DNA ≥ 104 拷贝/ml，ALT正常或升高。
• 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者
HBV DNA阳性，ALT正常或升高。
慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hepatology , Dec 2005 , 10 ( 4)：348～357
30
105–<106 (n=333) 104–<105 ( n=628)
300–<104 ( n=1,150)
20 <300 (n=869)
23.5%
5.9
(3.9-9.0)
10
Log rank test of trend p<0.001
2.5
9.8% 5.9% 4.5% (1.6-3.8)
1.4
(0.9-2.2)
研究 国家/地区 样本量 n
105 684 516
随访 每年转化率 (年)* (%)
5.5 2.9 5.7 5.9 2.1 2.4
Fattovich G 19911 Liaw 19882 Huo 20003
意大利 台湾 台湾
* 平均随访年数 1. Fattovich G, et al. Gut 1991; 32: 294-298 2. Liaw YF et al. Hepatology, 1988, 8:493-496 3. Huo et al Eur J Gastroenterol Hepatol. 2000 Jun;12(6):687-93.
1.0
(reference)
0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
随访年数
Iloeje UH, et al. Gastroenterology. 2006;130;678-86.
10
R.E.V.E.A.L研究: 随着HBV载量升高 肝硬化发生率增加
3000
000人年
HBeAg阳性慢性乙型肝炎
HBeAg阴性慢性乙型肝炎
04 趋势检验 p=0· 趋势检验 p<0· 001
2500
肝硬化发生率/100 -
2000 1500
1000 500 0
<300
300-＜104
104-＜105
105-＜106
≥106
HBV DNA (拷贝/mL)
Iloeje U et al Gastroenterology 2006;130:678–686
25
长期抗病毒治疗对肝硬化患者生存时间的影响
维持病毒学应答的肝硬化患者的生存时间要明显优于发生耐药及没 有病毒学应答的患者
无疾病生存率
时序检验
P=0.001
N=59
Di Marco V et al. Antivir Ther. 2005;10(3):431-9
16 14
#
12 10 8 6 4 2 1.4
#
6.6
8
6
#
4 2 0 1.4 2.5
#
2.5
5.6
300–<104
104–105
105–106
>106
0
HBV DNA copies/mL
Hale Waihona Puke 300–<104 104–105 105–106 HBV DNA copies/mL
>106
*Cox proportional hazards regression analysis. Risk relative to HBV DNA <300 copies/mL. Relative risk adjusted for age, gender, cigarette smoking, alcohol consumption.
18
肝硬化的治疗目标
• 代偿期肝硬化患者 –治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的 发生。 • 失代偿期肝硬化患者
–治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，
延缓疾病进展，以延缓或减少肝移植的需求。
慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hepatology , Dec 2005 , 10 ( 4)： 348～357
0.88
*p trend < 0.001
0.84
0.80 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
生存时间（年）
Chen G, et al. J. of American Gastroenterology 2006;101:1797-1803
14
HBV病毒载量是肝硬化进展最重要的危险因素
• 基线时HBV DNA阳性患者5年肝硬化失代偿发生相对危险性比HBV DNA阴性患者高4.05倍。
Fattovich G et al. Am J Gastroenterol, 2002,97:2886-95
15
HBV病毒载量是肝硬化进展最重要的危险因素
• 基线时HBV DNA阳性患者5年死亡相对危险性比HBV DNA阴性患者 高5.9倍。
肝硬化的结局
(慢性乙肝肝硬化的五年生存率)
100
8
80
生存率%
60
55%
慢性活动性 肝炎伴 肝硬 化
40
20 失代偿肝硬化2 0 0 1 2 3 4
14%
年数
5
1、 Weissberg et al, Ann Intern Med. 1984 Nov;101(5):613-6 2、De Jongh et al, Gastroenterology. 1992 Nov;103(5):1630-5
肝硬化患者治疗
肝硬化 HBeAg
阳性或阴性 代偿性 阳性或阴性 ≥104 阿德福韦或恩替卡韦为一线治疗 如需长期治疗，可能最好联合治疗 最好用拉米夫定或可能恩替卡韦 加阿德福韦联合治疗 需长期治疗 肝移植
HBV DNA
≤ 104
治疗策略
可治疗或观察 最好用阿德福韦或恩替卡韦
失代偿性 阳性或阴性
< 103 或≥ 103
Keeffe. CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2006; Vol. 4(8):936
22
2007 AASLD指南
乙肝肝硬化患者治疗
肝硬化 HBeAg
阳性或阴性 代偿性 阳性或阴性 ≥104
HBV DNA
不可测 ≤ 104
治疗策略
观察 如果ALT升高，则考虑治疗
20
肝硬化抗病毒药物治疗
• 代偿期肝硬化: 核苷类药物长期治疗，干扰素慎用； • 失代偿期肝硬化：
拉米夫定，或加用其它核苷类药物，
不可轻易停药，干扰素禁用；
慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hepatology , Dec 2005 , 10 ( 4)：348～357
21
最新美国消化协会乙肝治疗规范
24
拉米夫定治疗肝硬化，耐药的形成抵消了 部分临床益处
P＞0.05
P＜0.001
增加的Child-Pugh平分>=2 分的患者比例（%）
10%
9% 7%
5%
<
1%
0%
安慰剂（n=214） YMDD突变（n=209） 无YMDD突变（n=221）
组
Liaw et al. N Engl J Med 2004;351:152131.
Iloeje CH, et al. Gastroenterology. 2006;130;678-86.
12
影响肝硬化恶化的因素
HBV DNA载量 年龄
肝功能：白蛋白、胆红素、 ALT反复增高
门静脉高压：血小板、脾肿大
Realdi G, et al. J Hepatol, 1994,21:656-66
23
长期抗病毒治疗肝硬化 可延缓疾病进程、减少HCC发生
30 安慰剂 (n = 215)
P=0.001
拉米夫定 (n = 436)
患者比例（%）
20
17.7%
P=0.02 P=0.047
10 7.8%
8.8%
7.4%
3.4%
0 临床终点 Child Pugh 增加
3.9%
肝细胞性肝癌
Liaw et al. N Engl J Med. 2004;351:152131.
13
基线HBV病毒载量与慢性肝病死亡高度相关 (无HCC)
1.00
HBV DNA (-) <1.6x103 c/mL
低HBV DNA (+) 1.6x103– <105 copies/mL RR=1.5 (0.2–12.1)
0.96
生存分布函数
0.92
高HBV DNA (+) ≥105 copies/mL RR=15.2* (2.1–109.8)
7
肝硬化疾病进展
代偿肝硬化
每年发生 率3%1
5年病死率 14-20%1
每年发生 率2-8%2
失代偿肝硬化
5年病死率 70-86%1
肝细胞癌
死亡
1. 中国慢性乙肝防治指南2005 2. EASL International Consensus Conference on Hepatitis B. J Hepatol ， 2003, 39 (Suppl):S3-S25
初始治疗可用 LAM、AVD、ETV、或LdT LAM和LdT由于高耐药发生率而不作为优 先选择
不可测 失代偿性 阳性或阴性
肝移植
可测
和移植中心协作治疗，推荐LAM(或 LdT)+ADV或ETV。转到肝移植。