门静脉高压症的术式选择

门静脉高压症的术式选择吴志勇上海第二医科大学附属仁济医院普外科(200127)门静脉高压症（PHT）合并食管胃底静脉曲张出血的术式选择是否合理，特别是第一次手术，将直接影响患者的治疗效果和生活质量，必须特别重视。

由于PHT的病因、肝脏代偿能力、全身和内脏血流动力学状态等不尽相同，故根据PHT患者的个性特点结合术者的经验选择合理的术式是提高PHT手术效果的关键。

肝功能与术式选择肝脏储备功能与手术方式的选择和手术风险密切相关。

目前常采用Child-Pugh肝功能分级以评估肝脏的潜在代偿能力。

一般而言肝功能为Child-Pugh A、B级者手术风险较小，手术死亡率小于15％，术式选择的自由度较大；C级病人手术风险较大，手术死亡率在25％以上，而急诊分流则可高达50％左右，因此目前已不主张对肝功能C级病人行急诊手术。

但目前采用的各种肝功能分级方法及其他肝细胞功能测定方法如ICG排泄试验等均不能准确反映肝脏对手术的耐受力。

众所周知，肝脏体积较大者即使肝功能较差但肝脏储备功能较好，对手术的耐受性较好；反之，肝功能即使较好而肝脏体积明显缩小者，肝脏储备功能已处于临界状态，经不住手术打击。

当前普遍开展用B超、CT进行肝体积测定以预测肝脏的储备功能，但它们的准确性仍受一定的限制。

为此，我们应用SPECT代表象素法对PHT 术前病人进行肝脏的功能体积测定以评估肝脏储备功能，发现不同肝功能分级间肝脏体积差异显著，Child-Pugh B、C级的肝脏体积较正常显著地减小，肝脏体积与血浆白蛋白水平、总胆红素值及凝血酶原时间之间呈密切相关而与SGPT值无明显相关性。

分流加断流的联合手术后肝功能A级发生脑病者的肝脏体积较小，肝功能B级发生脑病者的肝脏体积严重缩小，提示肝脏体积较Child-Pugh分级更能准确反映肝脏的储备功能，若二者结合评估肝脏储备功能将更有意义[1]。

当然，对肝炎后肝硬化所致的PHT，在进行术前肝功能评估时尚需作HBV－DNA和HCV－RNA测定以确定肝炎是否为活动性，如病人肝脏萎缩显著且肝炎病毒活动时宜选用对肝脏打击小的手术如断流手术。

同时术前的肝功能评估尚需与术中发现相结合，如术前肝功能评估为A、B级的如果术中发现有较多腹水或肝脏萎缩明显，则应根据术中发现重新选择手术方式。

肝脏血流动力学与术式选择肝脏血流动力学研究包括测定门静脉系统血管的直径和通畅性，侧支血管的部位、多少和大小，门静脉入肝血流量的多少，及肝动脉血流量等内容，这对术式的选择具有极为重要的意义。

我们用DUS对门静脉血流动力学作了专门研究[2]。

结果提示DUS可获得准确的门静脉系统血流动力学资料，包括门静脉、肠系膜上静脉和脾静脉的血管直径、血流方向、血流速度等，可以发现门静脉血栓，分流口栓塞等，对PHT手术方式的选择及再出血的诊断和治疗有一定指导意义。

经动脉门静脉造影[3]，可获得门静脉干支直径、通畅与否、侧支部位和范围以及门静灌注状况和是否存在门静脉血流的高动力因素等信息，还可了解分流口是否通畅、断流是否彻底、有否侧支再生等，对指导手术方案的选择、评估手术效果等具有重要意义。

磁共振门静脉系血管成像（MRPVG）可了解门静脉系统的解剖影像及血流动力学改变[4]，MR除可描述血管解剖外尚可反映流速、流量等功能状态，对了解门静脉系统干支口径、通畅性，侧支部位、大小和数量以及肝脏血流灌注状态十分有用，并能很好地显示各血管间复杂的空间关系和相邻器官的解剖形态，从而有效地帮助临床医生根据病人的血流动力学资料选择正确的手术方式。

术中可测定游离门静脉压力（FPP），阻断门静脉主干可分别测定肝侧门静脉闭锁压（HOPP）和脏侧门静脉闭锁压（SOPP）及最大灌注压（MPP），MPP=SOPP-HOPP。

MPP不依赖于门静脉血流，主要由一侧的肝动脉及肝静脉流出道阻力及另一侧的内脏动脉及其侧支循环阻力决定，故不能反映静脉血流真实的压力梯度。

但临床可根据FPP及MPP等将门静脉高压症病人分为三期：Ⅰ期MPP〉13cmH2o，少量血流经过侧支循环；Ⅱ期MPP（5－13）cmH2o，中等量血流经过侧支循环；Ⅲ期MPP<5cmH2o，大量血流经过侧支循环，以此对病人进行粗略的血流动力学评估以帮助选择手术方式。

分流术后以第Ⅰ期病人的预后最差。

Ⅱ期患者肝脏血流中等量减少，分流术术后过程通常较平稳，远期效果佳。

Ⅲ期患者的肝脏已有大量的门静脉血流丧失，手术风险大，但如肝动脉血流代偿较多，能耐受分流手术者，远期效果较好。

如影像学研究和术中压力测定提示肝脏门静脉血灌注接近正常者不宜施行分流术，因为肝脏不能耐受门静脉血的突然丧失而发生衰竭。

如肝脏的门静脉血灌注很少但肝动脉代偿增加较多者通常分流术后的术后过程平稳，并发症少，远期生存率高。

在门静脉已成为流出道时不能施行断流术，否则可使门静脉压力更显著地增高，易引起门静脉高压性胃病（PHG）和异位静脉曲张出血及顽固性腹水等；不能行端侧门腔分流术，否则肝窦压急剧升高引起肝功能恶化和难治性腹水；不能施行肠系膜上－下腔静脉端侧分流术（MCS），否则使小内脏的门静脉压力明显升高致术后再出血；也不能行选择性远端脾肾静脉分流术（DSRS），因这不符合DSRS必须有向肝血流的原理，且可加重肠系膜上－门静脉的高压状态，使其与小内脏区域迅速建立侧支。

在门静脉已成为流出道时应施行门腔静脉、肠腔静脉侧侧分流术或架桥分流术以及传统的脾肾静脉分流术等。

影像学研究如发现肝脏门静脉血灌注很少、有粗大的门体侧支血管而肝动脉血流代偿不明显时，断流术不但可取得较好的止血效果，而且可增加门静脉向肝血流，有助于改善肝功能。

急诊手术、预防性手术的术式选择肝硬化PHT并发食管胃底静脉曲张破裂大出血时，经包括内镜和介入治疗等积极非手术治疗仍不能控制出血，Child-Pugh A、B级者可行急诊手术。

由于急性大出血时患者病情危急，全身情况差，而急诊手术的死亡率高，因此手术应以简单有效为原则，主要施行裘法祖倡导的贲门周围血管离断术。

根据我们的经验，为了保证断流彻底，PHT急诊手术最好应由从事PHT研究的人员施行。

如病人在住院等待手术时发生急性大出血，为达到肯定的治疗效果，如果病人的条件和医生的技术条件许可，应首选脾肾静脉分流加断流的联合手术[5]。

对预防性手术目前仍有争议。

对脾肿大脾功能亢进手术适应证的掌握必须十分谨慎，在重度脾肿大脾功能亢进而食管胃底静脉曲张较小者，施行脾切除时可行预防性断流术;在重度食管胃底静脉曲张伴有红色征者如患者一般情况较好者,可施行脾切除脾肾静脉分流加断流的联合手术[5]。

脾肾静脉分流加断流术在门静脉高压症外科中的地位随着对PHT研究的深入，众多学者都认识到治疗PHT食管胃底静脉曲张破裂出血的理想的术式应该既能有效地降低门静脉压力，又能最大限度地维持门静脉向肝血流，保护肝功能。

分流术与断流术各有利弊。

因此，人们尝试分流加断流的联合手术，以期取长补短，获得较分流或断流单一手术为好的临床效果。

1986年在全国第二届门静脉高压症专题研讨会上有作者报告了分流加断流联合手术的效果，1989年在第三届门静脉高压症专题研讨会上提出对此手术的合理性和临床效果需进一步研究，2001年在第八届门静脉高压症专题研讨会上对分流加断流的联合手术基本上加以肯定。

目前，常用的联合手术包括肠腔静脉H形分流＋脾切除贲门周围血管离断术（简称断流术），肠系膜下静脉肾静脉分流＋断流术，TIPS＋改良Sugiura术以及传统的脾肾静脉分流术＋断流术等。

我们认为脾肾静脉分流加断流的联合手术应作为治疗肝硬化PHT的首选术式，主要是基于以下事实[6-8]：①在没有全面的血流动力学资料时，脾肾静脉分流加断流的联合手术可不受门静脉血流动力学状态的限制（部分向肝、部分离肝或完全性离肝血流），手术适应证宽。

②PHT病人行脾切除后门静脉系统血栓形成的发生率很高，单纯行断流术及其它分流加断流的联合手术不能预防脾－门静脉血栓形成，根据我们的实践经验，只有脾肾静脉分流加贲门周围血管断流术可预防脾－门静脉血栓形成。

③我们通过间接门静脉造影研究发现在部分单纯脾切除脾肾静脉分流术后虽然吻合口通畅，但仍可有较大的头向侧支血管，这是术后再出血的原因之一，应用脾切除脾肾静脉分流加断流的联合手术后，只要吻合口通畅不再有头向侧支血管。

④超声多普勒研究发现脾肾静脉分流加断流的联合手术后近远期的门静脉血流动力学稳定，同时能维护肝功能。

⑤临床显示联合手术止血效果好，术后再出血率低，脑病率可以接受且易被控制而不构成严重的临床问题。

⑥联合手术可治疗术前已经存在的门静脉高压性胃病（PHG），预防单纯断流术后可能发生的PHG。

因此，除了肝脏显著萎缩、肝功能C级估计不能耐受手术者外，在手术技术条件许可时，脾肾静脉分流加断流的联合手术应成为肝硬化PHT出血治疗的首选术式。

再手术的术前评估肝硬化门静脉高压症（PHT）合并食管胃底静脉曲张破裂出血的现行各种手术，无论是断流术、分流术，或断流加分流的联合手术，均还有一定的术后再出血率，一部分病人需再手术治疗,但十分棘手。

再手术前必须明确前一次手术后再出血的原因，必须对病人进行全面、正确的术前评估，尽可能为病人选择合理的再手术术式。

1.详细了解第一次手术的情况再手术前应对病人第一次手术时的PHT病因和手术方式作详细而正确的了解,如区分肝性、肝前性或肝后性PHT，是吸血虫性还是肝炎后性肝硬化；对肝炎后性肝硬化所致的PHT病人应该作乙、丙、丁、戊等肝炎标志检测及HBV－DNA和HCV－RNA测定。

明确PHT 的病因对评估病人对手术的耐受性极为重要，如非肝炎后性肝硬化者通常能较好地耐受再手术，而肝炎后性及胆汁淤滞性肝硬化肝功能差者往往耐受性差。

应该了解第一次手术是急诊手术还是择期手术,断流术还是分流术。

对行断流术者应了解断流术术式及断流范围等情况；对行分流术者应了解行何种分流术、分流口径大小及术后吻合口通畅等情况。

如果病人对上述问题不能清楚回答或病人的出院小结对上述问题描述不详细，必要时与行第一次手术的医生联系，以便获得明确的答案，因为这对再手术的术式选择很有帮助。

2.明确术后再出血的原因再手术前必须行GI、胃镜检查以及系统的血流动力学研究，这对明确再出血的病因及术式的合理选择十分重要，否则可能导致治疗的失误。

一般PHT术后再出血的病因主要有①手术操作因素如断流不彻底或血管吻合技术不良;②侧支血管再形成；③异位静脉曲张破裂出血；④术后门静脉系统血栓形成；⑤门静脉高压性胃病（PHG）；⑥胃窦部血管扩张症（GAVE）；⑦应激性溃疡等[9]。

因此了解第一次手术方式有助于明确再出血的病因，如断流术后再出血以侧支形成、漏扎高位食管支或PHG等可能性为大，而分流术后再出血则多以吻合口血栓形成为多，对再手术的术式选择起指导作用。