人民医院药品质量持续改进制度

医疗质量管理和持续改进工作方案

医疗质量管理和持续改进工作方案xx 年，医院将继续深入贯彻深入贯彻党的十九大、十九届四中全会精神和市卫健委工作要求，持续纵深推进学科建设，进一步夯实基础质量，完善服务措施，实施标准化管理，提升医院内涵质量，切实保障患者安全，加快学院型医院建设，推动医院高质量发展。

结合我院实际，特制定本年度医疗质量管理和持续改进方案。

一、目标(一)手术台次：6.8 万台次，同比增长19%，其中：四级手术1.4 万台次，同比增长13.65%。

（二）手术人次：3.3 万人次，同比增长17%，其中：四级手术7000 人次，同比增长16%。

(三) 出院疑难重症占比≥13 %。

（四）临床路径入径率＞50%，完成率＞70%，病种≥110 个。

（五）日间手术达到60 个病种以上，占择期手术人次≥20%，开展例数达到5000 例以上。

（六）医疗纠纷处理率100%；纠纷发生率比近三年平均水平下降5%。

（七）DRGs 组数≥639 组，CMI≥1.05。

（八）检查检验比≤32%（九）出院患者平均住院日≤7.6 天。

二、组织机构（一）组织架构我院医疗质量管理实行院、科两级责任制，党委书记、院长是医院质量管理第一责任人；业务院长是全院医疗质量管理的第一责任人，担任医疗质量管理委员会主任;医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人，担任医疗质量管理委员会委员。

（二）各部门职责1.医院质量管理委员会负责制定医院质量与患者安全管理总体目标、工作计划与考核方案。

2.医疗质量管理委员会负责根据医院总体目标，建立和完善医疗质量管理组织体系、考核体系和多部门质量管理协调机制，定期召开专题会研究医疗质量与安全工作。

3.医管部作为医疗质量管理委员会的执行部门，负责组织制定医疗质量与安全管理持续改进实施方案及配套制度、考核标准、考核办法、质量指标等。

4.各职能部门负责履行对医疗质量管理的指导、检查、考核、评价和监督职能，做好记录，定期分析，持续改进。

病区药品管理质量的持续改进

病区药品管理质量的持续改进摘要】总结医院病区药品管理中存在着存放不合理、贮存不当、有效期检查疏漏等问题。

护士药学知识欠缺、安全意识淡薄及执行力不够是问题存在的原因，据此提出强化护士药品知识和安全意识培训、实施药品管理三级监控的改进对策，促使药品管理质量持续改进、确保患者用药安全。

【关键词】病区药品存在问题原因分析改进对策医院各病区均会储备一定品种和数量的药品, 药品可分为外用、口服、注射、静脉用药等，其目的是为方便患者治疗及抢救危重病人赢得时间。

为了保证患者的用药安全，我院护理部将2010年1月至2010年3月之间的全院12个护理单元的质量检查情况进行汇总分析，发现病区药品在管理中存在着存放不合理、贮存不当、有效期检查有疏漏等问题，在分析原因的基础上，提出了改进对策，并运用三级质控的方法进行病区药品管理及监控，促使药品管理质量持续改进，现将具体做法和体会介绍如下。

1 存在问题1.1药品存放不合理病区药柜中存在有不同批号、不同有效期的注射剂药品混装，同种药品但不同规格的药品也混装在一个贮存盒中的情况；口服药瓶中也存在(同种药品)有大小不等、颜色不同的药混装，不同时期从药房领回的片剂与原有的口服药放在一个同容器瓶内的现象。

检查发现全院12个护理单元普遍存在药品混放这样问题。

1.2药品贮存不当每一种药品都有其贮存保管的规定要求，如要求避光、冷藏、阴凉处放置等。

部分病区存在需要低温保存的药品未能冷藏，如：胰岛素在取用后护士未及时放回冰箱冷藏。

根据药典规定，温度每升高10℃药品反应速度会增加2～4倍，因此需在2～10℃保存的药品在室温下贮存容易发生水解、氧化。

需避光保存的药品护士也未放在避光处存放，如维生素K1注射液、未严格避光保存而导致变色。

1.3 药品有效期检查有疏漏药品有效期是反映药品内在质量的重要指标之一，是保证药品使用安全性和有效性的前提[1]。

检查发现有些病区备用药品存在过期现象,有些药品安瓿上字迹模糊难以确定有效期的药品与正在使用的药品存放在一起；发生受潮霉变口服药也存放在药瓶中，存在着安全隐患。

医院医疗质量持续改进实施方案

人民医院医疗质量持续改进实施方案为进一步加强医院临床科室***医疗管理，提高诊疗水平及医疗服务质量。

建立健全和严格执行各项医疗制度、技术操作规范、常规、标准，建立和完善持续改进机制，完善临床科室质量管理体系。

以核心制度为主狠抓医院各项规章制度的贯彻落实，实现有重点突破，促进医院临床医疗***进一步发展，特制定本实施方案。

一、指导思想以“三个代表”重要思想为指导，坚持“以人为本”，“以患者为中心”，全面贯彻党的卫生方针，以提高临床医疗***医疗质量和社会效益为核心；结合《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》相关要求，在扩大医院外科系统规模，加快硬件建设的同时，坚持走持续改进、内涵发展的道路；站高起点，出新思路，干大手笔，以改革创新求突破、发展，与时俱进，艰苦创业，励精图志，再铸辉煌。

临床医疗***以崭新的姿态、全新的面貌、面对挑战、奋力拼搏，努力开创外科系统工作的新局面。

二、工作目标医疗质量、科室管理、新技术、新业务学科发展、经济效益、社会效益迈上新的台阶。

①不断提高医疗质量：医疗质量始终是我们工作的重点，提高全院医疗质量是我们未来的第一目标。

②科室管理达到新的水平，各项管理制度和管理程序更加完善：科室管理是我们科室工作良好实施的重要保证。

③争取在学科建设、技术创新，新技术、新业务方面取得新突破，每年新开展技术较前一年度总数增长≥5%。

④牢固树立服务理念，服务态度进一步提高，用的精湛的手术、优质的医疗质量、满意的服务感动病人，从而使外科系统医疗质量投诉和医疗纠纷赔偿持续下降，较前一年度下降≥15%，病人综合满意度进一步提高，满意度≥95%。

三、具体措施1、严格落实业务院长查房制度。

业务院长查房是指由业务副院长带领相关职能科室负责人，有计划的定期深入科室，通过现场查房，实施医疗管理的活动。

业务副院长查房体现业务副院长在医疗管理中的主导作用和职能部门的检查监督作用，以查房形式全面了解临床、医技科室业务工作与管理情况,落实三级医师负责制,全面控制医疗质量,培养和考核各级医务人员,进行病案环节质量控制和医疗安全监控，促进医疗质量的管理。

(完整版)医疗质量持续改进方案

医疗质量持续改进方案为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量,规范医疗行为，增加社会信任度,减轻病人经济负担和就医安全感，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》以及卫生厅有关文件精神，特制定我院医疗质量持续改进方案。

一、医疗质量管理目标及对象（一）管理目标：医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理。

逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展。

（二）管理对象：1、临床科室：（1)外科系统：普外科、泌尿外科、骨科、神经外科、心胸外科、肛肠科、针刀专科、妇产科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、麻醉科。

（2）内科系统：心血管科、肿瘤科（含血液科）、消化科、呼吸科、内分泌科、肾科(含血透室、风湿免疫科）、老年科、神经内科、ICU、急诊科、介入科、儿科、皮肤科、针灸科、推拿科、理疗科.2、医技科室:功能科、放射科、检验科、病理科。

二、医疗质量工作计划(一）健全医院医疗质量管理网络：为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。

1、医疗质量管理委员会2、病案管理委员会3、医疗质量督导组4、科室质控小组(二）加强全员质量意识1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时,培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。

2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。

3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。

相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩.(三）医疗质量管理流程1、个人目标质量管理：职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。

人民医院阳光用药监督管理实施细则

3.阳光用药监督管理小组下设办公室，办公室设在药剂科，负责日常管理工作。
三、药品采购与配送
1.药品采购遵循公开、公平、公正的原则，严格执行国家和地方药品集中采购政策。
2.药品配送企业应具备相应资质，确保药品质量和供应及时。
3.药品采购、配送过程应全程接受阳光用药监督管理小组的监督。
四、药品使用与监管
3.积极参与国家及地方药品使用政策的制定与改进，为药品政策的完善提供实践经验。
十二、宣传教育与舆论引导
1.医院应加强用药知识的宣传教育，提高公众对药品安全的认识，营造良好的舆论环境。
2.通过多种渠道发布用药知识，引导公众合理用药，避免药物滥用。
3.在重大用药安全事件发生时，及时发布官方信息，正确引导舆论，维护社会稳定。
七、附则
本实施细则自发布之日起实施，原有相关规定与本实施细则不符的，以本实施细则为准。阳光用药监督管理小组负责对本实施细则进行解释。如遇国家政策调整，按照国家政策执行。
四、药品不良反应监测与报告
1.医务人员应加强对药品不良反应的监测，发现可疑不良反应及时报告药剂科。
2.药剂科建立药品不良反应监测制度，对收集到的药品不良反应信息进行评估和处理。
2.设立用药投诉举报渠道，对患者和医务人员的投诉及时回应，严肃处理。
3.阳光用药监督管理小组对投诉举报事项进行调查，确保问题得到妥善解决。
十一、外部协作与交流
1.医院应与药品监督管理部门、药品生产企业和学术机构建立良好的协作关系，共同推动用药安全。
2.定期参与外部举办的药品管理研讨会和培训，提升医院用药管理的专业水平。
2.医务人员应详细记录药品使用情况，包括患者信息、用药剂量、用药时间等，确保记录真实、完整。
3.药剂科定期检查药品使用记录，发现问题及时反馈临床科室，并指导改进。

科室医疗质量管理与持续改进记录(医疗质量与安全管理具体措施)

20XX年度医疗质量与安全-⅞s及持续改进记录（医疗质量与安全管理具体措施）XX市人民医院科室:医疗质量与安全管理及持续改进要求1、各科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控成员。

2、每年度各科室要根据质控科质量管理要求，结合本科室质量薄弱环节制订本科医疗质量与安全持续改进计划及医疗质量控制指标。

3、科室根据医院的质控科每季重点内容，制订每月医疗质量与安全控制重点内容。

4、各科室每月对本科室医疗质量与安全控制自查一次，并填写在“医疗质量与安全管理与持续改进记录表”上（见附表1）,根据存在问题制订整改措施、效果评价，由科室主任审阅后签字负责。

5、每月质控科对各科室进行医疗质量检查，并将“医疗质量与安全控制内容及存在问题"结果在消息网上进行公示，要求各科质控成员下载打印"医疗质量与安全控制内容及存在问题”汇总表，针对本科室存在问题在二周内督促相关人员，对存在问题进行改进,改进后记录在"医疗质量与安全管理持续改进记录表”上（见附表2）。

6、每季行政查房后，各科室针对“医疗质量与安全控制存在问题"，二周内要进行持续改进并记录在“医疗质量与安全管理持续改进记录表”上（见附表2）。

同时把"医疗质量与安全管理持续改进记录表”通过OA发回质控科-一麦瑞芳收7、每年底对本年度科室医疗质量与安全控制情况进行总结（见附表3）.8、科室建立：①“医疗质量与安全管理持续改进记录"蓝色文件夹，本表格以纸质形式保存，以备检查。

（每季必查，与绩效挂钩）②"医疗质量与安全管理资料"（质控科下发医疗质量控制标准、制度、医疗质量指标、通知等）蓝色文件夹。

（请列目录放置管理）③"医疗质量与安全管理书籍"（医疗核心制度、广东省病历书写与管理规范（2010年）、医疗事故处理条理、等级医院评审标准等）蓝色文件盒。

医疗质量控制科20XX-1-3各科室医疗质量与安全管理小组成员及职责分工科室医疗质量与安全管理小组成员：组长：质控成员1：质控成员2科室医疗质量与安全管理小组职责：科室医疗质量与安全管理小组负责科室医疗质量与安全管理，制定科室医疗质量与安全管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量与安全进行检查和考核。

手术室药房的持续改进管理

世界最新医学信息文摘 2019年第19卷第10期111投稿邮箱：sjzxyx88@手术室药房的持续改进管理谢建芬（常州市第一人民医院药剂科，江苏常州）摘要：手术室是医院重要技术部门，确保手术室药品的规范管理和安全使用,提高术中药学服务水平十分重要。

本院自2014年6月创建了手术室药房，逐步创建和完善了手术室药房的管理制度，规范了药品流通，确保了手术室药品的正常供应和使用安全。

本文主要探讨手术室药房的持续改进管理。

关键词：手术室药房；持续改进；药品管理；效果中图分类号：R952 文献标识码：B DOI: 10.19613/ki.1671-3141.2019.10.075本文引用格式：谢建芬.手术室药房的持续改进管理[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(10):111-112.0 引言手术室一直以来都是医院的重点技术部门,是全院绝大部分手术、术中抢救及麻醉等治疗工作开展的重要场所。

手术室用药不同于病房或门诊，具有药品类别相对固定、麻醉和抢救药品居多且消耗巨大的特殊性，同时需要便于手术中取用等特点[1，2]。

长期以来本院手术室的药品仅有一名麻醉科护士进行管理，麻醉师根据需要自行领取，由于护士缺乏药品管理的相关专业知识、法律法规等，容易出现药物错记漏记、药物遗失、摆放混乱等问题[3]，因此手术室药房的建立非常必要且迫切。

本院自2014年6月创建了手术室药房，逐步创建和完善了手术室药房的管理制度，规范了药品流通，确保了手术室药品的正常供应和使用安全。

1 手术室药房的设置1.1 人员配备选取两名具有精麻药品调配资质的主管药师，外出学习培训后上岗，全面负责手术室药品的管理。

1.2 建立相应的规定及办法建立《手术室药品管理制度》、《手术室药房岗位职责》，严格执行《处方管理办法》、《医疗机构麻醉药品、精神药品管理规定》，对麻醉药品及精神药品进行专项管理（“五专”管理），即专柜加锁、专人负责、专用处方、专用账册、专册登记。

医院医疗质量管理和持续改进实施方案

医院医疗质量管理和持续改进实施方案目录第一节总则 (2)第二节医疗质量管理组织 (2)一、院、科两级责任组织体系： (2)二、其他相关专业委员会 (3)第三节基础医疗质量管理与持续改进 (3)一、建立健全医疗质量管理组织 (4)二、各级医务人员具备的基本条件 (4)第四节医疗环节质量管理与持续改进 (9)一、严格执行法律法规风险预警机制 (9)二、临床医疗质量管理与持续改进 (9)三、医技科室工作质量管理与持续改进 (10)第五节终末医疗质量管理与持续改进 (12)一、终末病历质控 (12)二、质量指标考核 (12)第六节质量管理与持续改进的保证措施 (14)院长行政查房制度 (15)医务科下巡下视制度 (18)制定与更新医院临床诊疗工作指南/规范的相关规定与程序.・・.20第一节总则医疗质量是衡量医务人员素质、技术水平，管理水平和医疗服务效果的主要指标。

医院的一切工作都必须从提高医疗质量和服务质量出发，各项工作的效果都应体现在质量上，因此，质量管理是医院管理的核心。

一、医疗质量管理方针:一切以病人为中心，坚持质量第一、科学管理、标准管理、全面监控、奖惩结合，把社会效益放在首位，做到全心全意为人民服务。

二、医疗质量管理目标:建立健全院、科两级质量管理组织，制订完善各科诊疗工作质量标准，明确质量是医院工作的核心和生命线，使职工能自觉地提高医疗质量和服务水平树立起医院的良好信誉，逐步实现医疗全程优质服务，做到全面质量管理，规范管理并持续改进。

第二节医疗质量管理组织紧紧围绕质量这个核心，建立健全自我约束机制，把医院的管理纳入以社会效益为最高准则的正确办院轨道上来。

一、院、科两级责任组织体系：（一）院级:建立以院长为首的医疗质量与安全管理委员会，院长是医疗质量第一责任人。

医疗质量与安全管理委员会办公室设在医务科。

职责：1、负责全院医疗活动的质量监督和管理；2、负责制定和完善全院医疗质量管理制度和诊疗操作质量标准、指标，对各种诊断治疗、技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范；3、定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价,并提出整改意见；4、负责培训质量方针、质量指标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识和质量安全意识教育工作;5、协助完善管理体系，按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。

医院管理年 ——药事质量管理与持续改进

07年药事督导检查具体内容
07年药事督导检查具体内容(1)
评价合理用药
10份外科出院病历，Ⅰ类切口手术
(乳腺3份，甲状腺3份，关节4份) 评价用药合理性抽查100张门诊处方，统计每张处方平均用药品种数、含通用名品种数、书写规范、调配规范、用药合理性。抗菌药物的合理应用
07年药事督导检查具体内容(2)
药师审方、调配流程：
检查药品调配、调剂全过程
是否有用药交代与指导
药剂人员审方、调剂、发药、复核是否规范是否设有药物咨询窗口，查看咨询记录查看不良处方登记记录。计时计算药师为一位患者服务的时间及过程。
07年药事督导检查具体内容(3)
麻醉药品、第一类精神药品的管理
检查麻醉、精神药品管理情况，现场查看、提问各项规章制度是否完善麻醉处方内容填写是否完整要求查看医师签字式样，随机抽取2张麻醉处方，
检查反馈——问题

1.门诊窗口没有实行调配、发药分区进行，且计价在收款处，有财务人员承担。 2.处方规范化管理有待于完善。根据督导组抽查的100张处方的统计结果，处方规范化的问题还有待于完善，具体表现在： ①部分处方前记项目没有填写完全，临床诊断不写或者无法辨认 19张(包括用英文代号以及一些不规范的书写)； ②部分处方药品名称无剂型标示53张(如甲硝唑注射液、阿司匹林片)； ③没有使用商品名或将商品名置于通用名之前的处方21张(正确书写方法为通用名或者通用明(商品名))； ④用药不合理6张(主要表现为书写不规范，诊断无法辨认导致药师无法审核；诊断与用药不相关；中成药注射液与其他药物配伍使用)。 3.在长期使用麻醉药品的患者的病历中没有医院的诊断证明。 4.药剂科保存的麻醉药品处方资格医师名单不完整，保存的医师签名样张不完整。 5.处方点评后执行力度不够，发现了问题，但没有及时动态监控，没有干预。

药事和药物使用管理持续改进整改情况报告

药事和药物使用管理与持续改进整改情况报告两年来我院认真贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定，加强各规章制度的执行力度，逐步完善各软硬件的建设，取得了一定的成绩，报告如下：一、药学专业技术人员配备情况.注重药学专业技术人员队伍建设，药剂科现在共有员工 15 人，占全院卫生技术人员的 7 %（未达标），其中副主任药师1人，主管药师1人，药剂师1人，药剂士 4 人，尚未取得专业技术职称的药学专业人员5 人，其他医护专业3人；本科学历2人，专科学历 4人，中专学历 9 人。

较评审时有所改善。

二、药品管理信息系统与医院整体信息系统联网运行，并设置了医师权限，以控制抗菌药物及其他特殊药品的使用；同时医师可在该系统中查询药品属性，优先使用基本药物。

三、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测1、2015年度住院患者共送检培养各类标本1397人次，使用抗菌药物4580人次，其中治疗性应用抗菌药物3924人次，治疗性应用抗菌药物送检率达35.6%，其中特殊使用级抗菌药物使用25人次，送检25人次，送检率100%；限制使用级治疗性应用送检率未统计。

2、2015年共检出多重耐药菌45株，发布细菌耐药预警信息及细菌耐药分析对策各2次。

四、开展以病人为中心、合理用药为核心的临床药学工作为开展临床药学工作，我院在药剂科成立了临床药学室，指定具有较高药学专业技术职称的2人从事专职临床药师工作（副主任药师1人、主管药师1人），并送2人先后到临沧市第一人民医院和昆明市第一人民医院进修学习临床药学技能，现在其中一人正在昆明医学院第一附属医院接受临床药师规范化培训。

我院临床药学室通过不定期参加查房、参加会诊、处方病历点评、接受药物治疗咨询、组织用药知识培训、编写药历、药讯、不良反应监测上报等方式开展临床药学工作。

每月将点评结果反馈到各科室并报医务科对开具不合理处方、医嘱的医师进行适当经济处罚。

医疗质量持续改进工作方案

医疗质量持续改进工作方案
一、背景
医疗质量一直是人民群众关注的焦点，也是医疗机构发展的关键。

医疗质量持续改进工作是医疗机构的重要任务，不断提高服务
水平和医疗质量不仅可以促进医院声誉的提升，还能提高患者满意
度和医院的经济效益。

然而，医疗质量持续改进工作涉及范围广泛，工作量大，需要采取科学规划、系统实施的办法。

二、目的
本方案旨在制定科学合理的医疗质量持续改进工作方案，明确
医疗质量持续改进的工作目标、内容、方法等，规范和强化医疗质
量持续改进工作。

三、工作目标
1、强化医院质量意识，提高医院质量管理水平。

2、持续改进基础管理工作，完善医院运行机制，提高医院服务
水平和医疗质量。

3、规范医疗行为，提高医疗质量。

4、持续改进医院管理工作，提高医院绩效。

四、工作内容
1、加强医院质量建设
(1)加强全员质量意识教育。

医疗质量管理与持续改进__记录本

科室：年度：1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质管员。

2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质管员填写。

3、每年度科室要制订年度医疗质量管理与持续改进计划。

6、质管科下发的医疗服务质量整改通知。

7、根据存在的问题制订相关整改措施(含终末病历及运行病历)，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交质管科审查。

8、每季度、半年进行一次工作小结，分析科室相关工作指标、质量指标情况，制定相应的整改计划并落实，每年底对本年度科室医疗质量操纵情况进行总结。

医疗质量控制小组成员名单：组长：副组长：组员：具体职责分工：1、科医疗质量管理员负责各项医疗质量管理的监督工作，监督执行本科医疗质量管理方案，协助本科医疗质量管理小组实施医疗质量管理。

重点对病历书写、交接班记录、上级医师查房和疑难危重与死亡病历讨论等进行监督，采取有效措施，查漏补缺、查误纠正，杜绝丙级病案。

发现医疗隐患及时报告医疗质量管理小组并协助检查解决。

定期组织本科人员进行医疗质量相关核心制度(如病历书写基本规范等)的学习，不断加强医疗质量意识。

监督检查本科合理用药情况。

催促本科医护人员严格执行各种规章制度。

科室是医疗质量管理体系的重要组成部份，科主任是科室医疗质量的第一责任人。

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、技术操作规范并组织实施，责任落实到个人。

3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

4、参加医院质量管理小组和医务科的会议，反映问题。

采集与本科室有关的问题，提出整改措施。

主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。

严格按照手术分级管理制度，对手术实行分级管理，按手术权限实施手术。

按规定实行重大手术报告、审批制度，并做记录。

凡大、中型手术以及新开展的手术、均应进行术前讨论。

县人民医院医疗质量管理及持续改进方案

西盟县人民医院医院医疗质量管理和持续改进实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。

为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全面质量管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。

建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。

明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

(一)医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。

医务科、护理部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下:1、医疗质量管理委员会职责(1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。

保证医疗安全，严防差错事故。

(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

(3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

(4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

(5)定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

(6)对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案

医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案一、背景和目标随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，人们对医疗质量和安全要求越来越高。

本医院坚持以人民群众的需求为导向，将医疗质量和安全放在重要位置。

通过建立完善的医疗质量安全管理体系和持续改进机制，旨在提供高质量的医疗服务，满足人民群众对医疗质量和安全的需求。

二、管理体系建设1.制定医疗质量安全管理制度建立医疗质量安全管理制度，包括医疗质量与风险管理、医疗安全与事件管理、医疗事故处理与纠纷调解等制度，明确医院内部各部门的责任和权限。

2.建立质量安全管理组织成立质量安全管理组织，设立医院质量安全委员会，并配备专职医疗质量安全管理人员。

负责制定并监督质量安全管理方案的实施，并进行定期的质量安全评估。

三、持续改进机制建设1.建立医疗质量安全评估体系制定医疗质量安全评估指标和方法，对医院的各个环节进行定期评估。

评估结果将作为改进的依据，为发现问题和改进提供支持。

2.实施医疗事故报告和分析建立医疗事故报告和分析制度，对医疗事故进行报告、记录和分析。

通过事故的分析，找出事故发生的原因和不足之处，并制定相应的改进措施，以防止类似事故再次发生。

3.发展医疗质量安全培训计划制定全员医疗质量安全培训计划，包括医生、护士、行政人员等各个层面的培训。

通过培训，提高员工对医疗质量和安全的认识和重视程度，提高各级人员的医疗质量和安全管理水平。

4.建立患者满意度调查机制定期对患者进行满意度调查，通过了解患者的反馈意见和建议，及时改进医院服务质量，并采取措施提高患者对医院的满意度。

5.加强与外部机构的合作四、实施步骤和监督机制1.实施步骤（1）制定医疗质量安全管理规章制度和操作指南，并针对性地对相关人员进行培训。

（2）建立医疗质量安全管理组织，明确各个部门的责任和权限，并进行配备相应的工作人员。

（3）开展医疗质量安全评估，分析评估结果，并制定相应的改进方案。

（4）开展医疗事故报告、记录和分析工作，并制定改进措施。

中医科医疗质量持续改进质量管理

中医科医疗质量持续改进质量管理中医医疗质量持续改进项目背景中医医疗质量是指在中医医疗实践中遵循中医医疗规则的过程。

随着人们对疾病的认知和中医研究的不断向前发展，新的中医理论、技术、手段得到运用与更新，但中医医疗实践中遵循的规则需要不断改进和提高，中医医疗质量需要持续改进。

国家对中医药工作不断重视，相继出台了多项标准和规范，尤其在二级甲等医院评审标准中把中医管理与持续改进的列为重要要求之一。

文明区人民医院中医科具有32年的医疗历史，科室不断发展，现已成为集中西医结合内科、中医骨伤科、针灸理疗科、中医肝肠科为一体的中西医结合内科、颈肩腰腿痛、中医肛肠专科，但由于过去医院相关制度不完善，科室管理不到位，医务人员工作积极性不高，不重视科室医疗质量管理，导致科室存在着多方面的医疗质量问题。

因此，建立标准规范化中医门诊、中药房、中药煎药室，建立完善中医医疗规章制度、诊疗规范是提高中医医疗质量中最为重要的工作，针对存在的问题，进行进一步的实施改进，按照二级甲等医院的标准开展医疗质量活动。

成立QC小组按照相关规范标准，遵照医院医疗质量与安全管理委员会要求，中医科决定成立中医科QC小组，对中医科标准化建设，提高中医医疗质量安全进行调查分析，实施以期达到标准要求，促进中医医疗质量持续改进。

QC小组成员包括组长大（副主任医师、中医科科主任）、副组长扫荡虹（中医科护士长）、成员得分、第三方、大范围和质控员大。

PDCA过程一）成立科室质量管理小组，制定质量管理工作制度和方法，明确各质量管理组职责，开展实施质量控制计划；二）中医药相关指标包括中医科总收入、中草药收入、中医门诊人次、中药饮片处方数占比、中医治疗率和甲级病历率；三）对本科室中医医疗质量低的原因进行分析，根据标准检查，发现存在以下问题：中医科在综合医院的发展中逐渐西化，医院各种指标的制定、患者对医疗的要求等因素致使科室医务人员推广中医积极性不高，未全面开展中医医疗，失去了系统建设科室中医特色的良好氛围。

全院医疗质量管理和持续改进总体方案

全院医疗质量管理和持续改进总体方案一、背景和目的医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。

为进一步提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据国家卫生健康委员会的相关规定和要求，结合我院实际情况，特制定全院医疗质量管理和持续改进总体方案。

二、医疗质量管理组织体系1. 医院医疗质量管理委员会：负责医院医疗质量管理的决策和监督，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。

2. 职能部门：医务科、护理部、门诊办、院感科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。

3. 科室医疗质量管理小组：负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。

三、医疗质量管理目标和任务1. 提高医疗质量：通过加强医疗质量管理，提高医疗服务的准确性、安全性和有效性，减少医疗差错和医疗事故的发生。

2. 优化医疗服务流程：改善患者就医体验，提高医疗服务效率，减少患者等待时间。

3. 提升医疗技术水平：加强医务人员培训和学科建设，提高医疗技术水平和医疗服务能力。

4. 提高患者满意度：以患者为中心，关注患者需求，提高患者对医疗服务的满意度和忠诚度。

四、医疗质量管理措施1. 狠抓质控核心制度落实：加强医疗质量监管，确保医务人员严格执行各项诊疗规范和操作规程。

2. 加强医疗风险管理：建立医疗风险评估和预警机制，加强医疗风险防范和处理。

3. 提升医疗技术水平：加大医务人员培训力度，引进高水平医疗技术，提升医疗服务能力。

4. 优化医疗服务流程：改进挂号、就诊、检查、取药等环节，提高医疗服务效率。

5. 加强医患沟通：加强医务人员与患者的沟通，了解患者需求，提高患者满意度。

6. 完善医疗质量监测和评估体系：建立医疗质量监测指标，定期对医疗质量进行评估和分析。

五、医疗质量持续改进1. 建立持续改进机制：设立医疗质量改进项目，定期对医疗质量进行评估和改进。

医疗质量管理持续改进方案

医疗质量管理持续改进方案随着我国医疗事业的发展，医疗质量已经成为人民群众关注的焦点。

医疗质量管理是医院管理的核心内容，对保障人民群众的健康权益具有重要意义。

为了提高医疗质量，保障医疗安全，我国一直在不断探索和推进医疗质量管理的持续改进。

本文将从以下几个方面探讨。

一、建立健全医疗质量管理体系1. 成立医疗质量管理委员会，负责制定医疗质量管理目标和计划，监督、评估医疗质量管理工作。

2. 设立医疗质量管理部门，负责医疗质量管理的日常工作，如制定医疗质量管理规章制度、组织医疗质量培训等。

3. 强化科室质量管理小组的作用，负责本科室的医疗质量管理工作。

二、完善医疗质量管理制度1. 建立健全医疗核心制度，如三级医师负责制度、会诊制度、病例讨论制度等。

2. 制定医疗质量考核标准，对医疗质量进行定期评估。

3. 制定医疗质量安全及医疗风险的管控制度，如围手术期安全管理、危急值报告制度等。

三、加强医疗质量管理培训与教育1. 定期组织医疗质量管理培训，提高医务人员对医疗质量管理的认识。

2. 开展医疗质量教育，使医务人员充分了解医疗质量管理的重要性。

3. 鼓励医务人员参加医疗质量管理相关学术活动，提高医疗质量管理水平。

四、推进医疗技术创新与标准化1. 鼓励医务人员开展医疗技术创新，提高医疗技术水平。

2. 推进医疗标准化工作，如诊疗规范、护理规范等。

3. 加强医疗设备设施的维护与管理，确保医疗设备安全、有效运行。

五、优化医疗服务流程1. 简化就诊流程，提高医疗服务效率。

2. 推行预约诊疗制度，减少患者等待时间。

3. 加强科室间协作，提高医疗救治水平。

六、加强医疗质量监督与评价1. 定期开展医疗质量监督检查，发现问题及时整改。

2. 建立健全医疗质量评价体系，对医疗质量进行客观、公正的评价。

3. 鼓励医务人员参与医疗质量监督与评价工作，提高医疗质量管理水平。

七、提高医疗服务满意度1. 加强医患沟通，提高患者对医疗服务的满意度。