2017甘食源性疾病报告卡

病人生物
样本
类别
腹泻物
呕吐物
血样
肛拭子
尿液
数量
阳性数
健康人生物样本尿液
数量
阳性数
食品加工者生物样本
类别
腹泻物
呕吐物
血样
肛拭子
尿液
数量
阳性数
环境样本
类别
1：
2：
3：
4：
5：
数量
阳性数
诊断信息
原因食品分类：
原因食品名称：
致病因素：
诊断名称：
用药：（1）亚甲蓝 （2）阿托品 （3）吗啡 （4）抗肉毒素血清 （5）其他
中毒症状：
恶心：人 金属味：人 苍白：人 色素沉着：人 虚脱：人 面部潮红：人
脱皮：人 肥皂/咸味：人 口渴：人 指甲出现白带：人 呕吐：人 贫血：人
肿胀：人 发绀：人 脱水：人 唾液过多：人 足/腕下垂：人
肠道感染症状：
腹痛：人 腹泻：人 寒战：人 便秘：人 发热：人 里急后重：人
一般感染症状：
咳嗽：人 淋巴结肿胀：人 乏力：人 尿量减少：人 背部/肾区疼痛：人
因素：□加工不当 □存储不当 □交叉污染 □误食误用 □原料变质 □加工人员污染
□设备污染 □投毒 □原料污染 □原因不明 其它
发病
人群：
暴露人数
男性人数
发病人数
男性人数
住院人数
男性人数
死亡人数
男性人数
人均医疗费用（元）
0-5岁
6-15岁
16-60岁
60岁以上
总计
罹患率（%）：
病死率（%）：
发病详情
浮肿：人 头痛：人 黄疸：人 食欲减退：人 不适：人
肌肉痛：人 出汗：人 颈部关节僵硬：人
局部感染症状：
耳：人 眼：人 痒：人 口：人 皮疹：人 皮肤破损：人
神经疾病症状：
视力模糊：人 眼睑下垂：人 吞咽困难：人 呼吸困难：人 言语困难：人 针刺感：人
麻木：人 瘫痪：人 昏迷：人 抽搐：人 谵妄：人 晕眩：人 复视：人
自制食品名称：
食品原料：
食品销售方法：①本处自制销售 ②长途运输销售
③短途运输销售 ④连锁销售
⑤其他
食品加工方法：①高温熟制 ②中温加热
③巴氏杀菌 ④生食
⑤冷冻食品 ⑥其他
食品消费地点：
食品采购时间：年月日时
食品污染源地方：
食品运输手段：①汽车 ②火车 ③航空
④船舶 ⑤其他
食品样品检测信息
送检实验室名称：
其它症状：
具体描述：
其它：人
时间信息
首发时间：年月日时 末发时间：年月日时
潜伏期： 最短h 最长h 中值h
时间分布：
时间
0h-12h
12h-24h
1天-2天
2天-7天
1周-2周
2周-4周
1月以上
人数
病程： 最短h 最长h 中值h
食源性疾病报告卡（续）
可
疑
食
品
信
息
可疑食品名称：
生产商：
食品所属分类：
食品描述：
给药方式：（1）口服 （2）肌注 （3）静脉点滴 （4）催吐 （5）洗胃 （6）灌肠
（7）其他
其它处理：
填报单位：
填报人：
填报日期：年月日时
附件5 食源性疾病报告卡
监测点：
监测点所属区域：
发生日期：年月日
报告日期：年月日
发生地区：市（州）县（市、区）
发生场所具体名称：
发生场所类型：□学校食堂 □单位食堂 □宾馆饭店 □街头摊点 □食品超市 □家庭 □快餐店
□送餐 □其它 □不明
引发
事件
原因
产生环节：□养殖 □生产加工 □运输 □储存 □销售 其它