儿童死亡报告卡

医疗保健机构新生儿死亡调查表儿童死亡报告卡

附件1医疗保健机构新生儿死亡调查表请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。

《医疗保健机构新生儿死亡调查表》填表说明请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。

1．基本情况101编号：由县（市、区）妇幼保健机构人员统一排序后填写，需及“儿童死亡报告卡”编号一致。

3．新生儿母亲妊娠和分娩情况301孕产次数：应包括本次，所以至少各为1次。

302既往早产次数：不包括本次。

303本次分娩孕周：例：36-2周，应统一填为35周5天，不要填为36周-2天。

304既往分娩出生缺陷儿：列出诊断名称。

306本次妊娠期间有无并发症/合并症：包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等。

307妊娠并发症/合并症的主要处理过程：辅助检查：指诊断处理并发症/合并症做过的主要检查，如：血尿常规、B 超、肝肾功能检查、阴道宫颈分泌物涂片、HIV、梅毒筛查等；治疗过程：要包括治疗方法、药物名称、剂量、给药途径等。

311助产人员:可以多选。

312有无分娩并发症：分娩并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等。

313分娩并发症的主要处理过程：辅助检查：指诊断处理并发症/合并症做过的主要检查的结果，如：胎心监护、血尿常规、B超等；药物治疗：要包括药物名称、剂量、给药途径等。

4．新生儿出生时情况405阿氏（Apgar）评分：应分别填写出生后1、5、10分钟时的评分结果。

406羊水污染：如有，应圈出随后的污染程度，如408复苏人员：可以多选。

5．新生儿喂养及护理504新生儿访视：指新生儿出院后儿童保健医生入户对新生儿进行全身检查、指导。

6．本次异常情况就诊经历601本次病程中所就诊医院及诊断：按就诊的时间顺序列出医院名称和主要诊断。

1.死亡证明书或报告卡填写说明

(a)

第Ⅱ部分是对第Ⅰ部分内容的补充，可根据情况，
填写其他促进死亡的疾病或情况，如果没有则可以不填。
如：Ⅰ (a)褥疮感染引起败血症
（b）偏瘫
（c）脑溢血
4年
5年
（d）高血压
Ⅱ 慢性乙型肝炎、哮喘
20年
第Ⅱ部分填写注意事项

第 II 部分是对第Ⅰ部分内容的补充，用于填写促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其他有意义的情况，应根据具体情况填写。
死因概念

1.直接死因：是指直接导致死亡的最终的特异性致命性疾病。 2.间接死因：是指在疾病或损伤导致死亡过程中，与直接死因有因果关系的疾病或损伤。该原因不至于直接立即导致死亡，但可以引起一系列更加严重的继发或相关疾病事件，最终不可逆地导致死亡。间接死因与直接死因之间应该有一个发生先后的时间过程关系。间接死因也可是中介死因，也可是根本死因。直接死因和间接死因可以是同一疾病或事件。

慢性肝病

传染病--慢性肝炎多是由急性乙型肝炎、急性丙型肝炎久治不愈，病程超过半年，而转为慢性肝炎。甲肝和戊肝一般不会发展为慢性肝炎。消化病—慢性肝脏：不包括病毒性肝病，临床上常用的诊断“慢性迁延性肝炎”指的是病毒性肝炎，应分类到传染病。常见于酒精、药物、化学毒物等引起。
前因
死亡证明书或报告卡填写说明
正确填写死亡医学证明书是确保死因统计报告准确性的关键环节。应采取各种手段和形式向广大临床医生宣传和介绍与 ICD-10有关的填写要求, 特别是结合实际填写中存在的常见问题，深入浅出地讲解应该如何正确填写相关内容才能符合 ICD 的要求，使他们逐渐熟悉并按照要求正确填报，以保证死因网络直报工作的质量。

儿童死亡报告卡
表号：XX卫健统17 表
制定机关：XX省卫生健康委员会批
准机关：XX省统计局
批准文号：XX统计函〔202X〕XX
号有效期至：202X年X月XX日
20 年
填报单位填报人填报日期
填报说明：
1.本卡由医疗保健机构、乡镇卫生院、社区卫生服务机构填写上报,统计范围为户籍和非户籍人口中死亡的5 岁以下（0～
4 岁）儿童。

续
表
2.本卡为实时上报。

报送方式为XX省妇幼卫生信息平台网络直报。

3.根本死因填写详细疾病名称，分类编码填写“儿童死因分类编号”。

ICD-10 编码采用4 位
国际疾病分类代码，由直报系统自动生成。

4.导致死亡的疾病，如果死前经两家或两家以上医院治疗，治疗医院名称填写最高级别医院的名称。

儿童死因分类编号
01 痢疾19 出生窒息
02 败血症20 新生儿破伤风
03 麻疹2l 新生儿硬肿症
04 结核22 颅内出血
05 其他传染病和寄生虫病23 其他新生儿病
06 白血病24 溺水
07 其他肿瘤25 交通意外
08 脑膜炎26 意外窒息
09 其他神经系统疾病27 意外中毒
10 肺炎28 意外跌落
11 其他呼吸系统疾病29 其他意外
12 腹泻30 内分泌、营养及代谢疾病
13 其他消化系统疾病31 血液及造血器官疾病
14 先天性心脏病32 循环系统疾病
15 神经管畸形33 泌尿系统疾病
16 先天愚型34 其他
17 其他先天异常35 诊断不明
18 早产或低出生体重。

五岁以下儿童死亡报告制度妇幼保健工作制度

妇女保健工作制度1. 设专人负责辖区内妇女保健相关信息收集与管理、孕前与孕产期保健管理与指导、妇女多发病防治与管理、避孕节育咨询与指导等妇女保健工作。

开展妇女保健门诊，实行首诊负责制。

2掌握辖区内人口、已婚妇女、育龄妇女、孕产妇、人口出生、孕产妇死亡、围产儿死亡等基本情况，定期与相关部门进行核实。

3. 开展青春期保健、婚姻期保健、孕产期保健、更年期保健、生殖健康、女职工保健、心理卫生等妇女保健工作，工作有计划、有总结。

4负责辖区内妇女常见疾病的筛查工作，对筛查情况进行登记，对筛查出的高危妇女进行随访治疗或转诊。

开展预防常见妇科肿瘤和生殖道感染性疾病的健康教育。

5. 开展孕产妇死亡、围产儿死亡、出生缺陷监测工作，做好妇幼卫生的信息统计、分析总结、补漏和质控工作；掌握辖区内妇女健康状况和孕产妇死亡情况，分析影响妇女健康的主要因素，制定干预措施。

6. 按要求做好以“知情选择”为主的避孕节育技术指导和服务，帮助重点对象落实措施，对放宫内节育器者，进行定期随访。

7. 开展健康教育工作，通过宣传展板、健康教育处方、培训讲座、电视广播等多种形式，宣传、普及妇女保健科普知识。

8. 制定辖区内妇女保健业务培训计划，举办专业技术培训班和讲座，定期开展业务交流。

9. 社区卫生服务中心定期召开工作例会，讨论本辖区妇女保健工作计划，总结、交流妇女保健工作情况，部署工作任务;承担上级下达的各项妇女保健工作。

妇女保健工作人员岗位职责1. 按照妇女保健工作制度要求，做好妇女保健各项工作；开展保健门诊，实行首诊负责制。

2. 认真做好辖区内妇女青春期保健、婚姻期保健、孕产期保健、更年期保健、生殖健康、女职工保健等妇女保健工作。

3. 严格遵守妇女保健、计划生育技术工作规范，在执业范围内从事计划生育技术服务等工作，提供避孕、节育知情选择的咨询服务，发放避孕药具。

4. 按照孕产期保健工作制度要求，做好孕产期保健各项工作。

认真进行孕期保健、产前检查、产后访视、营养咨询、医学指导等工作，做好高危妊娠的筛查与管理。

儿童死亡报告卡模板

儿童死亡报告卡模板背景儿童死亡是全球共同关注的问题，虽然国家和地区之间对于儿童死亡的标准和定义存在差异，但是无论如何，儿童死亡都是一件令人痛心的事件，具有很强的社会公益性。

为了更好地了解儿童死亡的情况，许多国家和地区都建立了儿童死亡报告系统，其中，儿童死亡报告卡是最基础也是最重要的组成部分。

儿童死亡报告卡模板的概述儿童死亡报告卡是一种规范化的记录儿童死亡信息的表格，目的是收集、整理和分析儿童死亡的信息，为制定儿童健康政策和开展儿童保健工作提供基础数据。

儿童死亡报告卡通常包括以下部分：1.儿童的基本信息：包括姓名、性别、出生日期、死亡日期、年龄等基本信息。

2.死亡原因：根据 WHO 给出的国际疾病分类标准（ICD-10）对死亡原因进行分类，以便后续分析。

3.家庭背景：包括家庭人口、经济状况、文化程度等信息。

4.医疗信息：记录病情、入院时间、治疗措施、转院信息等医疗方面的信息。

5.后续处理：包括死亡证明的颁发情况、殡葬事宜、家庭心理状况等信息。

儿童死亡报告卡模板的重要性儿童死亡报告卡作为儿童死亡报告系统的基础，具有以下重要意义：1.收集和整理相关数据：儿童死亡是一项非常敏感和复杂的问题，需要收集、整理和分析大量的数据，儿童死亡报告卡可以为此提供基础数据。

2.提供合理的决策依据：分析儿童死亡的原因、趋势和规律，可以为政府、卫生机构制定儿童健康政策提供合理的决策依据。

3.帮助诊断和治疗：通过对死亡原因的分类和记录，可以帮助医生对疾病进行更准确的诊断和治疗。

4.增强公众意识：通过儿童死亡报告卡的发布，可以提高公众对于儿童健康和生命的重视，促进社会公益事业的开展。

结论儿童死亡报告卡是儿童死亡报告系统的基础，对于收集、整理和分析儿童死亡的信息具有重要的意义。

建立完善的儿童死亡报告系统和标准化的儿童死亡报告卡模板，可以更好地了解儿童死亡的情况，促进儿童健康事业的发展。

儿童死亡原因的诊断、填写和分类

死亡率是反映儿童生存问题的指标，由于死亡是一个非常明确的概念，因此，死亡率的调查是比较易于获得的。

然而死亡原因的确定（死因诊断）则要求医务人员具有一定的临床经验和认真求实的态度，特别是对那些死前未去就诊或未能明确诊断的患儿，更要耐心地进行调查研究，认真地进行分析判断，以做出最接近真实的诊断。

现将有关问题列出，供大家参考。

一、儿童死亡原因和根本死因1. 死亡原因和根本死因的定义死亡原因是指所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力情况。

不包括临床症状、体征和临死情况,如高热、惊厥、尿毒症、低蛋白血症、心力衰竭或呼吸衰竭等。

死亡原因可能有一个或多个，当只有一个死亡原因被记录时，则将其作为死因诊断。

当有多个死亡原因被记录时则应以根本死亡原因的定义为基础给予记录。

从疾病控制的角度来看，确定根本死因并进行群体统计，找出一定地域范围内的群体儿童的死因规律（一般列出前五位或者前十位主要死因），对于制订儿童疾病预防规划非常重要。

根本死因是“指引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤；或产生致命损伤的事故或暴力情况”。

要确定根本死因，首先要确定死因链。

死因链就是根据多个死因的发生发展过程，确定其先后顺序，比如意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡，就是一个典型的死因链。

其中颅内损伤是直接导致死亡的原因，它是临床死因，是因为颅骨骨折引起，而颅骨骨折是因为意外被撞所致，意外被撞就是根本死因。

在填写儿童死亡报告卡时，死亡诊断中的（a）直接导致死亡的疾病或情况就是颅内损伤，（b）引起(a)的疾病或情况就是颅骨骨折，（c）引起（b）的疾病或情况就是意外被撞，根本死因就是意外被撞。

死因链必须是有病理联系或者因果关系，否则不能成立。

2. 根本死因的确定（1）疾病导致死亡其死因链模式为疾病1→疾病2→疾病3…→死亡，那么疾病1就是根本死因，比如麻疹→肺炎→死亡，则最早的“引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病”就是“麻疹”，即为根本死因。

5岁以下儿童死亡报告卡和表（空白）

儿童死亡报告卡填卡单位填卡人日期填报说明：1.本表由监测县区乡镇卫生院、社区卫生服务机构填写上报。

统计范围为户籍和非户籍人口中死亡的0～4岁儿童。

2.本表为季报。

每年2月28日上报上年第4季度报表，5月28日上报本年第1季度报表，8月28日上报本年第2季度报表，11月15日前上报第3季度报表。

报送方式为网络报告。

3.死因分类填写“儿童死因分类编号”。

死因分类编号0l痢疾02败血症03麻疹04结核05其他传染病和寄生虫病06白血病07其他肿瘤08脑膜炎09其他神经系统疾病10肺炎11其他呼吸系统疾病12腹泻13其他消化系统疾病14先天性心脏病15神经管畸形16先天愚型17其他先天异常18早产或低出生体重19出生窒息20新生儿破伤风2l新生儿硬肿症22颅内出血23其他新生儿病24溺水25交通意外26意外窒息27意外中毒28意外跌落29其他意外30内分泌、营养及代谢疾病31血液及造血器官疾病32循环系统疾病33泌尿系统疾病34其他35诊断不明《儿童死亡报告卡》填写说明一、制表目的：了解监测地区5岁以下儿童死亡原因及医疗保健情况。

二、统计范围：以区县为单位，全国336个监测地区。

三、统计对象：监测地区本地户籍和非户籍人口中的死亡的0~4岁儿童。

四、上报机构：由监测地区的乡镇（街道）卫生院填写上报。

五、统计起止时间：本统计年度前一年的10月1日起至本统计年度9月30日止。

六、报送时间：各监测区县妇幼保健机构每年逐级上报市级、省级妇幼保健机构，经卫生厅（局）审核后，按中国妇幼卫生监测方案规定的时间上报卫生部妇社司。

七、填表说明：1、监测地区0～4岁儿童每1例死亡均需报卡。

2、儿童编号要与“0～4岁儿童花名册”中该儿童的编号相一致，每个儿童只能有1个编号。

儿童编号为8位数字，左起1、2位为儿童所在区县代码，第3位为乡（街道）的代码，第4、5位为村（地段）的代码，第6、7、8位为儿童个人代码。

3、报告卡中出生日期、死亡日期均用阳历。

5岁以下卡通_5岁以下儿童死亡报告

中国政府于1992年批准了《儿童权利公约》，并与各人民团体、国际组织、新闻媒体以及个人共同努力，把本公约规定的义务从单纯意向角度上的宣言转变成为改善所有中国儿童的生活的具体行动方案。

《儿童权利公约》于1992年4月1日开始在中国正式生效。

国际《儿童权利公约》界定的儿童系指18岁以下的任何人，《儿童权利公约》由联合国1989年11月20日大会通过。

是有史以来最为广泛认可的国际公约。

下面是整理的5岁以下儿童死亡报告，供大家参考!5岁以下儿童死亡报告5岁以下儿童死亡报告一深圳市卫生局下发了《深圳市5岁以下儿童死亡报告、评审制度》，今后凡是在深圳发生的5岁以下儿童死亡个案，接诊的医疗机构都必须上报卫生行政部门，卫生行政部门将组织专家进行死亡评审。

这是我市降低5岁以下儿童死亡率，保障儿童健康的一项重要举措。

市卫生局要求，5岁以下儿童凡是在医疗保健机构内死亡的，该医疗保健机构为上报的责任单位;凡是不在医疗保健机构死亡的，所在地承担地段防保任务的医疗保健机构为报告责任单位。

责任单位要及时填写《5岁以下儿童死亡报告卡》，录入深圳市妇幼信息系统，并于每季度第一周将《5岁以下儿童死亡报告卡》报区妇幼保健院。

5岁以下儿童死亡评审结果分为三类可以避免死亡、创造条件可以避免的死亡和不可避免死亡。

评审结束后，市、区评审小组会将每一例死亡评审儿童的死亡诊断、死亡原因、治疗中存在的问题、评审意见、建议等向有关医疗保健机构进行反馈，并形成评审总结报上级卫生行政部门。

卫生行政部门将每年汇总研究5岁以下儿童死亡监测中主要死因的分布及主要社会、医学问题，向政府部门提供决策依据。

5岁以下儿童死亡报告二儿童死因分类编号0l痢疾02败血症03麻疹04结核05其他传染病和寄生虫病06白血病07其他肿瘤08脑膜炎09其他神经系统疾病10肺炎11其他呼吸系统疾病12腹泻13其他消化系统疾病14先天性心脏病15神经管畸形16先天愚型17其他先天异常18早产或低出生体重19出生窒息20新生儿破伤风2l新生儿硬肿症22颅内出血23其他新生儿病24溺水25交通意外26意外窒息27意外中毒28意外跌落29其他意外30内分泌、营养及代谢疾病31血液及造血器官疾病32循环系统疾病33泌尿系统疾病34其他35诊断不明5岁以下儿童死亡报告三《儿童死亡报告卡》填写说明儿童编号要与“5岁以下儿童花名册”中该儿童的编号相一致，每1个儿童只能有1个编号。

儿童死亡监测方案

《儿童死亡报告卡》填写说明
1. 儿童编号：要与“5岁以下儿童花名册”中该儿童的编号相一致，每 1个儿童只能有1个编号。儿童编号为9位数字；左起第1、2位为儿童所在区县代码，第3、4位为乡(街道)的代码，第5、6位为村(地段)的代码，第7、8、9位为儿童个人代码。 2. 报告卡中出生日期、死亡日期：均用阳历。年只填最后两位数字，月、日只有一位数字时，前一方格必须填“0”。死亡年龄均填写实足年龄，出生不满24小时填小时数，不满28天者填具体天数，满28天～1月29天者填写1月，不足l岁者填月数，超过l岁者填岁数。 3. 出生体重：不详填写5999，孕周不详填写49，出生地点不详填写9。 4. 死亡诊断：在(a)中填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤中毒的临床表现，如脑出血（不要填写呼吸、循环衰竭等情况)；(b)中填写引起 (a)的疾病或情况，如交通意外 (c)中填写引起(b)的疾病或情况，如步行者与汽车相撞。注意不能填写临终前的症状和体征。死亡诊断填写具体的疾病名称，不能笼统填写其他疾病，如唇腭裂不能填写成其他先天异常。 5. 根本死因：填写详细疾病名称。分类编码按下方的疾病分类，把相应的代码填入□。
（二）上报资料省级（1）5岁以下儿童死亡监测季报表、年报表；（2）儿童死亡报告卡及新生儿死亡评审材料；（3）区县级、地市级、省级儿童死亡监测质量调查表。市级（1）5岁以下儿童死亡监测季报表、年报表；（2）儿童死亡报告卡及新生儿死亡评审材料；（3）区县级、地市级儿童死亡监测质量调查表。
监测对象的具体规定如下：
（一）户籍
1. 本地户籍已报户籍的儿童以本人户籍为准；未报户籍的儿童以母亲妊娠期系统管理或户籍所在地为准。（1）户籍在监测地区，居住在监测地区。包括抽样乡镇流动到县城的监测对象。（2）其母亲户籍在监测地区，在外地工作或居住，妊娠分娩回到监测地区。（3）抱养的子女以监护人户籍在监测地区为准。抱养当年出生的婴儿，须纳入当年活产数统计；抱养非当年出生的婴儿，不纳入当年活产数统计。若发生死亡，死亡数均须统计。户籍在监测地区，离开本地一年以上者不列为监测对象。

新生儿死亡表

附件1医疗保健机构新生儿死亡调查表请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，必要时通过询问死亡新生儿家庭成员获得信息，并在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直《医疗保健机构新生儿死亡调查表》填表说明请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，必要时通过询问死亡新生儿家庭成员获得信息，并在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。

1．基本情况101编号：由县区妇幼保健机构人员统一排序后填写，需与“儿童死亡报告卡”编号一致。

3．新生儿母亲妊娠和分娩情况301孕产次数：应包括本次，所以至少各为1次。

302既往早产次数：不包括本次。

303本次分娩孕周：例：36-2周，应统一填为35周5天，不要填为36周-2天。

304既往分娩出生缺陷儿：列出诊断名称。

306本次妊娠期间有无并发症/合并症：包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等。

307妊娠并发症/合并症的主要处理过程：辅助检查：指诊断处理并发症/合并症做过的主要检查，如：血尿常规、B超、肝肾功能检查、阴道宫颈分泌物涂片、HIV、梅毒筛查等；治疗过程：要包括治疗方法、药物名称、剂量、给药途径等。

311助产人员:可以多选。

312有无分娩并发症：分娩并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等。

313分娩并发症的主要处理过程：辅助检查：指诊断处理并发症/合并症做过的主要检查的结果，如：胎心监护、血尿常规、B超等；药物治疗：要包括药物名称、剂量、给药途径等。

4．新生儿出生时情况405阿氏（Apgar）评分：应分别填写出生后1、5、10分钟时的评分结果。

406羊水污染：如有，应圈出随后的污染程度，如Io408复苏人员：可以多选。

5．新生儿喂养与护理504新生儿访视：指新生儿出院后儿童保健医生入户对新生儿进行全身检查、指导。

6．本次异常情况就诊经历601本次病程中所就诊医院及诊断：按就诊的时间顺序列出医院名称和主要诊断。

居民死亡报告卡模板

居民死亡报告卡模板
简介
居民死亡报告卡是一种用于统计和记录居民死亡及相关信息的卡片，包括死者信息、死亡信息、死亡原因等。

本文档提供了一个居民死亡报告卡的模板，以方便医疗机构、卫生部门等进行统计和记录。

死亡报告卡模板
死者信息
•姓名：
•性别：
•出生年月日：
•民族：
•身份证号码：
•家庭住址：
•职业：
•医疗机构名称：
死亡信息
•死亡时间：
•死亡地点：
•死亡诊断：
•死亡病史：
•血型：
•RH：
死亡原因
•病理诊断：
•直接死因：
•基础疾病：
•其他疾病：
•外因：
–交通事故
–意外伤害
–自杀
–被谋杀
–其他
签名和日期
•报告人：
•填表日期：
如何使用
使用前，请先下载本模板，然后按照模板要求填写相关信息。

填写完成后，保存为文本格式，并可进行打印、备份、统计等操作。

同时，为了保护死者隐私，使用时请注意保密。

总结
居民死亡报告卡模板是一项重要的统计工具，能够为医疗机构、卫生部门等提供参考，同时有助于科学地了解和分析死亡率、死因分布等情况。

因此，我们应该认真填写和使用死亡报告卡，并努力提高其数据的准确性和完整性，以便更好地保障公共卫生和社会稳定。

儿童死亡报告卡范文

儿童死亡报告卡范文以下是一个儿童死亡报告卡的模板，供参考：一、基本信息：1.姓名：2.性别：3.出生日期：4.死亡日期：5.年龄：6.户籍地：7.死亡地点：8.监护人姓名：9.母亲姓名：10.父亲姓名：11.疾病史：12.医疗保健情况：二、死因分类：1.内因：a)先天畸形/遗传疾病：b)呼吸系统疾病：c)循环系统疾病：d)消化系统疾病：e)泌尿系统疾病：f)其他器官系统疾病：2.外因：a)意外伤害：b)中毒：c)感染病：d)其他外因：三、死亡时间和地点：1.时间：2.地点：四、死亡前症状：1.症状描述：五、死亡经过：1.当时情况：2.死亡时间：3.监护人和医护人员反应：六、社会情况：1.家庭经济状况：2.家庭结构：3.居住环境：4.监护人岗位及教育程度：5.监护人健康状况：七、既往医疗保健情况：1.是否进行过健康检查：2.是否接受过疫苗接种：3.是否有长期疾病护理：4.是否存在生活习惯不良：八、调查结果：1.目击者证词：2.医疗记录：3.死者家属陈述：4.其他证据：九、调查结论：1.死因：2.相关因素：十、预防措施：1.个体层面：2.家庭层面：3.社区层面：4.政府层面：十一、填表人：1.填表人姓名：2.填表人职务：3.填表日期：这是一个简单的儿童死亡报告卡模板，可根据实际需要进行修改和完善。

儿童死亡报告卡的作用是促进对儿童死亡情况的深入了解和分析，为制定预防和干预措施提供科学依据，以减少儿童死亡和保障儿童权益。

婴儿死亡评审《相关表册》

附件3儿童死亡报告卡（同全国妇幼卫生监测儿童死亡报告卡）省地（市）区/县乡（镇）填卡单位填卡人日期死因分类编号01 痢疾13 其他消化系统疾病25 交通意外02 败血症14 先天性心脏病26 意外窒息03 麻疹15 神经管畸形27 意外中毒04 结核16 先天愚型28 意外跌落05 其他传染病和寄生虫病17 其他先天异常29 其他意外06 白血病18 早产或低出生体重30 内分泌、营养及代谢疾病07 其他肿瘤19 出生窒息31 血液及造血器官疾病08 脑膜炎20 新生儿破伤风32 循环系统疾病09 其他神经系统疾病21 新生儿硬肿症33 泌尿系统疾病10 肺炎22 颅内出血34 其他11 其他呼吸系统疾病23 其他新生儿病35 诊断不明12 腹泻24溺水贵州省医疗保健机构新生儿死亡调查表1、本表由新生儿死亡所在医疗机构或调查专家填写：2、请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，在相应选项编号上画“○”或在空格/横线上直接文字描述。

新生儿死亡评审分析报告编号：省市（地）县（市、区）病历号评审组级别：（1）省（2）市（地）（3）县（市、区）评审组长姓名：评审日期：年月日本报告由评审组完成。

应包括以下四部分内容：一．新生儿死亡诊断及诊断依据二．新生儿死亡相关因素分析应包括：诊断与处理、辅助检查、护理、操作、病历记录、技术人员及相关人员、设备、药品、规章制度、科室协调、仪器设备维修、设备运转、病历管理、重症抢救组织等方面。

三．评审结论：以首次就诊的医院（包括出生医院）作为评估起点。

1.该新生儿死亡为：（1）可避免（2）创造条件可避免（3）不可避免2.详细描述理由：四．建议根据评审结论提出切实可行的改进建议。

评审姐长姓名：评审组成员：评审日期：年月日。

儿童死亡报告卡

区县□□口□□口儿童死亡报告卡□补卡编号□□口□□口□口住址乡（区）街道（村）父亲女—母亲姓名_________儿童姓名联系电话___________ 二户籍：⑴本地户籍⑵非本地户籍居住1年以下⑶非本地户籍居住1年及以上口性别：1.男2.女3.性别不明口（b）引起（a）的疾病或情况（c）引起（b）的疾病或情况（d）引起（c）的疾病或情况根本死因 ___________________________________ 分类编号□口ICD-10 编码□□口□口岀生地点：⑴省（市）医院⑵区县医院⑶街道（乡镇）卫生院死亡地点：⑴医院⑵途中家中□⑶死前治疗:⑴住院⑵门诊⑶未治疗□诊断级别:⑴省（市）⑵区县⑶街道（乡镇）⑷村（诊所）⑸未就医□⑷村（诊所）卫生室⑸途中⑹家中口死亡日期年月日死亡年龄岁月天小时死亡诊断：（a）直接导致死亡的疾病或情况________________⑴经济困难⑵交通不便⑶来不及送医院⑷家长认为病情不严重⑸风俗习惯⑹其他（请注明）□死因诊断依据:⑴病理尸检⑵临床⑶推断□未治疗或未就医主要原因：（单选）填报单位填报人填报日期死因分类编号01痢疾13其他消化系统疾病25交通意外02败血症14先天性心脏病26意外窒息03麻疹15神经管畸形27意外中毒04结核16先天愚型28意外跌落05其他传染病和寄生虫病17其他先天异常29其他意外06白血病18早产或低岀生体重30内分泌、营养及代谢疾病07其他肿瘤19岀生窒息31血液及造血器官疾病08脑膜炎20新生儿破伤风32循环系统疾病09其他神经系统疾病21新生儿硬肿症33泌尿系统疾病10肺炎22颅内岀血34其他11其他呼吸系统疾病23其他新生儿病35诊断不明12腹泻24溺水遇到失意伤心事，多想有一个懂你的人来指点迷津，因他懂你，会以我心，换你心，站在你的位置上思虑，为你排优解难。

一个人，来这世间，必须懂得一些人情事理，才能不断成长。

就像躬耕于陇亩的农人，必须懂得土地与种子的情怀，才能有所收获。

死亡报告卡

死亡报告卡死亡卡编号：死者姓名：（死亡儿童家长姓名：）身份证号：性别：1、男，2、女出生日期：年月日（如出生日期不祥，实足年龄：）死者生前工作单位：联系电话：户籍：1本县区2本地市其他县区3本省其它地市4外省5港澳台6外籍死者生前住址（详填）：省市县（区）乡（镇、街道）村村民小组（门牌号）死者生前主要职业和工种：A：国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人（1、中国共产党中央委员会和地方各级党组织负责人；2、国家机关及其工作机构负责人；3、民主党派和社会团体及其工作机构负责人；4、事业单位负责人；5、企业负责人）B：专业技术人员（11、科学研究人员；13、工程技术人员；17、农业技术人员；18、飞机和船舶技术人员；19、卫生专业技术人员；21、经济业务人员；22、金融业务人员；23、法律专业人员；24、教学人员；25、文学艺术工作人员；26、体育工作人员；27、新闻出版、文化工作人员；28、宗教职业者；29、其他专业技术人员）C：办事人员和有关人员（31、行政办公人员；32、安全保卫和消防人员；33、邮政和电信业务人员；39、其他办事人员和有关人员）D：商业服务人员（41、购销人员；42、仓储人员；43、餐饮服务人员；44、饭店、旅游及健身娱乐场所服务人员；45、运输服务人员；46、医疗卫生辅助服务人员；47、社会服务和居民生活服务人员；49、其他商业、服务业人员）E：农、林、牧、渔、水利业生产人员（51、种植业生产人员；52、林业生产及野生动植物保护人员；53、畜牧业生产人员；54、渔业生产人员；55、水利设施管理养护人员；59、其他农、林、牧、渔、水利业生产人员）F：生产、运输设备操作人员及有关人员（61、勘测及矿物开采人员；62、金属治炼、轧制人员；64、化工产品生产人员；66、机械制造加工人员；67、机电产品装配人员；71、机构设备修理人员；72、电力设备安装、运行、检修及供电人员；73、电子元器件与设备制造、装配调试及维修人员；74、橡胶和塑料制品生产人员；75、纺织、针织、印染人员；76、裁剪缝纫和皮革、毛皮制品加工制作人员；77、粮油、食品、饮料生产加工及饲料生产加工人员；78、烟草及其制品加工人员；79、药品生产人员；81、木材加工、人造板生产及木材制品制作人员；82、建筑材料生产加工人员；83、玻璃、陶瓷、搪瓷及其制品生产加工人员；84、广播影视制品制作、播放及文物保护人员；85、印刷人员；86、工艺、美术品制作人员；87、文化教育、体育用品制作人员；88、工程施工人员；91、运输设备操作人员及有关人员；92、环境监测与废物处理人员；93、体验、计量人员；99、其他生产、运输设备操作人员及有关人员）G：军人H：不便分类的其他从业人员I：婴幼儿、学龄前儿童J：学生K：家务L：无业或待业婚姻状况：文化程度：发病日期：年月日诊断日期：年月日最高诊断单位：最高诊断依据：住院号：死亡日期：年月日根本死亡原因（必填，手工录入）：（ICD-10分类代码）：其它死亡原因（必填，手工录入）：（ICD-10分类代码：）报告单位：填卡医生：医生填卡日期：年月日不明死因的主要症状体征：死亡病便报告卡填报说明1、地区编码：只有在省（自治区、直辖市）、地（市）录入数据时，此栏才允许用户选择。

死亡报告卡的填写和报告程序

死亡报告卡的填写和报告程序死亡是生命的终结，每个人终将面对这个不可逃避的现实。

而随着社会的发展和进步，为了做好统计工作、提供必要的信息和保障公众的权益，我们需要进行死亡报告卡的填写和报告程序。

本文将会详细讨论这一程序的具体流程，并探讨其背后的重要性与价值。

为了确保死亡数据的准确性和完整性，每一例死亡都需要通过死亡报告卡进行记录。

填写死亡报告卡是一个关键的步骤，需要经过严谨的程序。

首先，我们需要提供基本的个人信息，包括死者的姓名、性别、年龄和身份证号码等。

这些信息是确定身份和核实信息的重要依据，因此必须准确无误。

接下来，我们需要填写死亡的日期、时间和地点等关键信息。

这些数据将有助于统计工作的进行，也能够为相关部门提供必要的指导和决策依据。

同时，对于公众来说，这些信息也是了解死亡情况、规避风险和保障自身权益的重要参考。

除了基本信息，死亡报告卡还需要记录具体的死因信息。

死因可以分为直接死因和间接死因，直接死因是导致死亡的直接原因，而间接死因则是导致死因的基础疾病或事件。

填写死因信息需要精确、详细和可靠的数据，这对于病因分析、公共卫生管理和预防措施的制定都具有重要意义。

除了死亡报告卡的填写，报告程序也是整个流程中不可或缺的一环。

一旦死亡报告卡填写完成，相关部门将会负责进行报告。

这个程序的目的是确保数据的及时传递和有效汇总。

一般来说，医院、家庭医生或相关专业人员将会负责填写和报告死亡信息。

然后，他们会将填好的死亡报告卡提交给卫生部门或其他相关机构。

这些机构将会对死亡报告卡进行审核，核实填写的信息是否准确，并进行统计和分析工作。

这个阶段的工作是将个体的死亡情况转化为全局的统计数据，为公众提供更准确、更全面的信息支持。

同时，这些数据也对公共卫生管理、疫情监测和政策制定等方面具有重要的指导意义。

死亡报告卡的填写和报告程序虽然看似繁琐，但实际上具有重要的意义和价值。

首先，它是保障公众权益的重要手段之一。

通过死亡报告卡的补充和完善，我们可以更好地了解死因信息，借以规避风险、预防疾病和保障公众的健康权益。

5岁以下儿童死亡报告卡

儿童死亡报告卡20 年填报单位填报人填报日期______________ 填报说明：1.本卡由监测县区乡镇卫生院、社区卫生服务机构填写上报,统计范围为户籍和非户籍人口中死亡的5岁以下（0～4岁）儿童。

2.本卡为年报。

县区级妇幼保健机构每年10月31日前上报全年死亡卡。

报送方式为妇幼监测信息系统网络报告。

3.根本死因填写详细疾病名称，分类编码填写“儿童死因分类编号”。

ICD-10编码采用4位国际疾病分类代码，由妇幼卫生监测数据直报系统自动生成儿童死因分类编号0l痢疾02败血症03麻疹04结核05其他传染病和寄生虫病06白血病07其他肿瘤08脑膜炎09其他神经系统疾病10肺炎11其他呼吸系统疾病12腹泻13其他消化系统疾病14先天性心脏病15神经管畸形16先天愚型17其他先天异常18早产或低出生体重19出生窒息20新生儿破伤风2l新生儿硬肿症22颅内出血23其他新生儿病24溺水25交通意外26意外窒息27意外中毒28意外跌落29其他意外30内分泌、营养及代谢疾病31血液及造血器官疾病32循环系统疾病33泌尿系统疾病34其他35诊断不明表号：卫计统49表制定机关：国家卫生计生委批准机关：国家统计局批准文号：有效期至：《儿童死亡报告卡》填写说明1.儿童编号：要与“5岁以下儿童花名册”中该儿童的编号相一致，每1个儿童只能有1个编号。

儿童编号为9位数字；左起第1、2位为儿童所在区县代码，第3、4位为乡(街道)的代码，第5、6位为村(地段)的代码，第7、8、9位为儿童个人代码。

2.报告卡中出生日期、死亡日期：均用阳历。

年只填最后两位数字，月、日只有一位数字时，前一方格必须填“0”。

死亡年龄均填写实足年龄，出生不满24小时填小时数，不满28天者填具体天数，满28天～1月29天者填写1月，不足l岁者填月数，超过l岁者填岁数。

3.出生体重：不详填写5999，孕周不详填写49，出生地点不详填写9。

4.死亡诊断：在(a)中填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤中毒的临床表现，如脑出血（不要填写呼吸、循环衰竭等情况)；(b)中填写引起(a)的疾病或情况，如交通意外 (c)中填写引起(b)的疾病或情况，如步行者与汽车相撞。

儿童死亡分析报告卡模板

儿童死亡分析报告卡模板
县妇幼保健院：
第一部分：孩子及家庭的信息
产妇，家住，丈夫 ,于年月日胎龄周顺/剖宫产娩出一男/女婴，分娩地点 ,出生体重 g。

孩子死亡时间年月日,死亡地点。

死亡年龄岁月天小时.死亡诊断死因诊断依据尸检/临床/推断。

（此部分填写的内容须与上报的儿童死亡卡信息一致。

）
第二部分：关于孩子的死亡诊断
情况一：儿童死亡诊断为医疗机构诊断的
写发病及治疗经过，入院诊断，最后诊断，死亡原因。

情况二：儿童死亡诊断为推理
推断：指死前未经医疗单位诊治，死因是死后分析判断出来的。

推断要把病情记录记录下来,未治疗或未就医的主要原因,死亡原因。

XX镇卫生院
XX年XX月XX日（加盖公章）。