D-二聚体急诊临床应用专家共识
第01篇：D-二聚体急诊临床应用专家共识
D-dimer浓度与年龄的关系
老年人群静脉血栓栓塞症
目前临床研究发现，由于生理现象血浆D-二聚体 实质浓度随着年纪增加而上升，当年纪超过80岁时 体内D-二聚体实质浓度小于500 ng/ml的比率只占 老年人5%（Vidas D-dimer试验结论）
D-dimer 急诊临床应用专家共识解读
复旦大学附属中山医院
老调重弹？
或 超乎想象的临床应用价值!!
国际发表D-dimer相关论文数量趋势
D-dimer 急诊专家共识
急诊科医生全面认识和灵活运用 D-二聚体检测的方法、数据分析 D-二聚体检测的临床价值和意义
专家共识
提纲
D-二聚体的生成 D-二聚体的检测 D-二聚体在静脉血栓栓塞症(VTE)中的应用
肺栓塞PE/深静脉栓塞DVT 老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症 静脉血栓栓塞症复发 脑静脉窦血栓症(CVST)
D-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用
脑卒中( Stroke, CVA) 急性主动脉夹层(AAD) 脓毒症（Sepsis） 急性冠脉综合征（ACS） AECOPD
12年间、全国60家三级医院
VTE中国发病率趋势
中国肺栓塞年住院发生率:＞0.1% ,推估每年有26万人罹患肺栓塞 (Vs.美国肺栓塞年住院发生率0.3-0.4%)
男性明显高于女性，而年龄越大其肺栓塞发生率也呈倍数上升。 肺栓塞发生率和死亡率与地域分布有关，北方发病率高于南方， 但死亡率低于南方
理论上讲，所有能够启动凝血系统的疾病均会 引起D-二聚体的升高
某些生理状态下也会引起D-二聚体升高，如： 长时间坐姿、剧烈运动、高龄和妊娠
引起D-dimer升高的疾病
心内科DD FDP AT的应用
D-二聚体、FDP与ATIII在心内科的应用《中国心血管病报告2015》指出，我国心血管病（包括脑血管病）现患人数约为2.9亿，每5个成年人中就有1人患心血管病。
血栓形成是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死或致残的直接原因，没有血栓就没有心血管病！尸解资料显示，静脉血栓的发生率比动脉血栓高4倍，但只有11%～15%被生前临床诊断。
大多数静脉血栓没有症状，易被漏诊、误诊。
《“D-二聚体检测”在急诊临床应用专家共识》指出，急性主动脉夹层（AAD）时，主动脉血管壁中层因各种原因（如高血压或结缔组织缺陷）受损，血管壁内膜破裂，血液经由该内膜的裂孔进入血管壁内，必然导致D-Dimer 结果的上升，循证医学证据显示，其用于排除AAD的价值与VTE的价值基本一致。
高敏感度的D-二聚体检测可用于AAD的筛查和排除。
心内科疾病种类繁多，与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）相关的疾病，包括冠心病，类型之一的急性冠脉综合征（ACS），其发病机制主要是由于斑块破裂和血栓形成，因此需要严密监测血栓的形成。
一、动态监测的指标⏹D-二聚体（D-Dimer，简称DD），是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下水解产生的特异产物，高水平的DD被认为是高风险VTE的指证。
⏹FDP（纤维蛋白（原）降解产物），是纤维蛋白和纤维蛋白原的总和（包含DD），是纤溶系统被激活的标志，联合DD可大大提高诊断的特异性和准确性。
⏹抗凝血酶（AT），肝素类药物抗凝治疗及疗效判断的重要参考指标。
肝素/低分子肝素本身并没有抗凝功能，需要依赖与AT的结合才能够表现出抗凝效果。
AT活性低于50%，肝素类药物抗凝无效。
二、动态监测的周期⏹若患者为VTE中高风险，建议每隔2d监测，一周后复查近端或全下肢静脉超声。
⏹若患者为VTE低风险或无血栓症状的患者，建议3-5天监测一次。
⏹肝素/低分子肝素抗凝治疗，需要依赖AT，应该检测AT活性。
⏹对既往有严重静脉血栓或多次发生静脉血栓的患者，警惕遗传缺陷性疾病，如抗凝血酶缺乏症，需检测AT活性。
“D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识
“D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识原作者：“D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识组文章来源：《中华急诊医学杂志》编辑部发布日期：2013-06-24“D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识“D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识组成员：封启明、王立祥、陈晓辉、林珮仪、宋振举、张国强、李春盛、陆一鸣、黄曼、蔡文伟、蔡洪流、孙明莉、陈玉国、王勇强，谢苗荣、曾红、赵晓东、聂时南、王仲、曹钰、李文放、黎檀实、丁宁、于东明、蒋国平、赵丽、卢中秋、余涛、童朝阳、廖晓星、林建东、付研、魏捷、石松菁、裴红红、白祥军、张彧、刘励军、黄亮、张茂、钱克俭、何新华、宋维目录前言 41. D-二聚体简介 41.1 D-二聚体形成机制及临床意义 41.2 D-二聚体检测方法 41.3各种常见D-二聚体检测方法的浓度参考值和单位换算 52. D-二聚体检测的临床应用 52.1静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism, VTE)的临床应用 52.1.1肺栓塞 52.1.2 深静脉血栓形成 82.1.3复发性静脉血栓栓塞症(Recurrent VTE) 92.1.4住院患者预测静脉血栓栓塞症 102.1.5 脑静脉窦血栓症(Cerebral venous sinus thrombosis, CVST) 102.2D-二聚体的检查在其他非静脉血栓栓塞症的临床应用 112.2.1急性主动脉夹层(Acute aortic dissection, AAD) 112.2.2脑卒中(Cerebral vascular accident, CVA) 122.2.3弥漫性血管内凝血（Disseminated intravascular coagulation, DIC） 132.2.4脓毒症（Sepsis） 132.2.5急性冠脉综合征 (Acute Coronary Syndrome, ACS) 142.2.7慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 15参考文献 17附表目录表1 引起D-二聚体浓度升高的常见疾病 21表1 引起D-二聚体浓度升高的常见疾病 22表2 各种D-二聚体检测方法对肺栓塞与深静脉栓塞诊断准确性的比较 22表3 常见D-二聚体检测方法的参考值 23表4 Wells score的静脉血栓栓塞症临床预测准则评分表 23表5 三种弥漫性血管内凝血评分系统的比较 24附图目录图1 利用ROC曲线比较各种D-二聚体检测方法的敏感度与特异度 25图2 2011年美国胸腔学会/胸部放射学学会临床实践指南推荐的妊娠妇女怀疑肺栓塞诊断流程表 25图3 静脉血栓栓塞症综合诊断的建议流程表 26图4 Rosenberg VA所提出妊娠妇女怀疑深静脉栓塞的临床诊断思路流程 26﹒标准与指南﹒“D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识“D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识组前言D-二聚体(D-dimer)检测的急诊临床应用可分成两大部分: 1. 与静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism, VTE)相关的疾病如急性肺栓塞(Acute pulmonary embolism, APE)、深静脉血栓形成(Deep vein thrombosis, DVT)及脑静脉(窦)血栓症(Cerebral venous sinus thrombosis, CVST)等；2. 非静脉血栓栓塞症如急性主动脉夹层 (Acute aortic dissection, AAD)、脑卒中(Cerebral vascular accident, CVA)、弥散漫性血管内凝血(Disseminated intravascular coagulation, DIC）、脓毒症(Sepsis)、急性冠脉综合征(Acute coronary syndrome, ACS)以及慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)等。
中国急诊重症肺炎临床实践专家共识
ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＣＡＰ）、医院获得性肺炎（ｈｏｓｐｉｔａｌ—ａｃｑｕｉｒｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＨＡＰ）、健康护理（医
ｃａｒｅ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ
疗）相关性肺炎（ｈｅａｌｃｈ
ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＨｅＡＰ）和呼吸机相关性肺炎（ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ
ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＶＡＰ）均可引起重症肺炎，重症肺炎病死率高达３０％一５０％，可导致严重的
时的吸氧浓度。重点关注ｐＨ、ＰａＯ：、ＰａＣ０２、ＢＥ、
助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝
杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌
ＨＣＯ，一。意义：①维持机体酸碱平衡；②改善缺氧、纠 正ＣＯ：潴留；③协助机械通气患者呼吸机参数调整。
１．３．４凝血功能重症感染及其炎症反应可导致
和分枝杆菌检查应收集３次清晨痰标本。②送检：
生垦急垫医堂垫！鱼芏兰旦簦堑鲞笺兰塑垦！堕！￡查垦！堡丛塑：！鱼：垫！鱼，！！！堑，堕！：兰
・９７・
中国急诊重症肺炎临床实践专家共识
中国医师协会急诊医师分会
［摘要］
重症肺炎（ＳｅＶｅｒｅ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＳＰ）是由肺组织（细支气管、肺泡、间质）炎症发展到一
定疾病阶段，恶化加重形成，引起器官功能障碍甚至危及生命。社区获得性肺炎（ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ—
体的急性炎症状态，敏感性高。但对感染或非感染性 疾病的鉴别缺乏足够的特异性，也不能用于细菌性感 染和病毒性感染之间的鉴别。ＣＲＰ＞１０ ｍｇ／Ｌ提示急 性炎症反应，可以用于病情评估和预后判断。
炎，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平
年中国严重脓毒症／感染性休克治疗指南及２０１ ５年 中华医学会呼吸病分会感染学组起草的《社区获得
“D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识
通信作者：宋振举，２０００３２上海，复旦大学附属中山医院 急诊科
Ｅｍａｉｌ：ｚｈｅｎｊｕｓｏｎｇ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ
准确度与第一代相同。因此，ＶＩＤＡＳ Ｄ一二聚体检测法是现 阶段Ｉ临床上用于排除肺栓塞和深静脉栓塞等疾病的金标准 方法，适用于排除低度和中度疑似罹患静脉血栓栓塞症和
万方数据
・８２８・
１
１．１
１．２
Ｄ－二聚体检测方法
目前有多种Ｄ一二聚体的检测方法，如定量乳胶凝集法
ｌａｔｅｘ—ｄｅｒｉｖｅｄ
（ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅ
ａｓｓａｙ）、酶联免疫吸附法
（ｅｎｚｙｍｅ－ｌｉｎｋｅｄ ｉｍｍｕｎｏｓｏｒｂｅｎｔ ａｓｓａｙ，ＥＬＩＳＡ）、酶联荧光分
析法（ｅｎｚｙｍｅ
ｌｉｎｋｅｄ ｆｌｕｏｒｅｓｃｅｎｔ
和纤维蛋白原结合后的相对分子质量，纤维蛋白原等价单 位的相对分子质量为３４０ ０００，Ｄ－二聚体单位的相对分子质
乳胶定量
Ｔｉｎａｑｕａｎｔ
９２（７５—９８）５３（３２—７３）９４（７１—９９）５０《２３—７６） ９４（８３－９８）４６（２８－６４）９６（８０－９９）４３（２０—６８）
量是１９５
０００，２
Ｐｒｏｊｅｃｔ
ｆｏｒ ｔｈｅ Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ａｎｄ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ Ｃｏｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｏｆ Ｖｅｎｏｕｓ
和ｇｅｎｅｖａ ｓｃｏｒｅ等临床预测准则并结合Ｄ一二聚体检测来进
行肺栓塞诊断的前瞻性研究作了荟萃分析，研究发现这几
种预测方法其敏感度和阴性预测值无显著性差异。然而， 在特异性方面，ｗｅｌｌｓ ｓｃｏｒｅ二分法明显优于其他两种方法， 即可排除更多的疑似肺栓塞患者，提升整体医疗资源的效 率（表４）。在危险度分级方面ｗｅｌｌｓ ｓｃｏｒｅ有两个分类方法： 三阶段分层（低、中、高）或两阶段分层（不大可能肺栓 塞和可能肺栓塞）。考虑到临床医师使用的方便性，目前临 床上常用两阶段的危险分层法，这种两阶段的分层法可以 快速排除很多疑似肺栓塞患者（ｗｅｌｌｓ ｓｃｏｒｅ≤４分归入“不 太可能”肺栓塞危险分组），减少了使用昂贵的检查来排 除肺栓塞；而另一方面也可以立即将“可能”疑似急性肺 栓塞患者（＞４分归入“可能”肺栓塞人群）直接进行螺 旋ＣＴ或血管造影检查来明确诊断，争取治疗的黄金时间。 表４
D-二聚体检测的临床应用(3[1].7)
![D-二聚体检测的临床应用(3[1].7)](https://img.taocdn.com/s3/m/e7a126295901020207409c68.png)
D-二聚体检验方法的演变
□低敏方法导致许多病理状态无法及时反映。 □ 2007年美国医师学会（ACP）和美国家庭医师学会 （AAFP）发布了静脉血栓栓塞症的诊断、治疗和预防 的临床实践指南。Ann Intern Med.2007,5:57-62.Ann Intern Med. 2007,146:204-210. □ 2008年欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞诊疗指南。 Eur Heart J, 2008;29(18):2276-2315. □《急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识》中华内科杂 志2010年1月。 □推荐中高敏感度的方法 □国际上目前已经普遍采用高敏方法。 □原方法敏感度低：阳性率低 □新方法敏感度高：阳性率高 □临床：与既往的使用经验不符
用药起效
用药不足
*对D-dimer检测的要求：快速、定量、宽范围
溶栓治疗的时间窗
•脑栓塞：3 h •心肌梗塞：6h
6h 12h 14天
•深静脉血栓：7-10天
26
提示会发生出血副作用的指标
纤维蛋白原 ≦ 1.0 g/L
血小板计数≦ 50×109/L APTT ＞正常值的2倍以上 溶栓过程中，每天至少检测1次。
二、D-二聚体检测标准化问题
• 无统一的国际标准
• 目前有超过30种检测方法和20多种单抗被使用。
• 存在两种报告单位：
D-dimer（DDU）和纤维蛋白原当量(FEU)
• 抗体对D二聚体不同片段有不同的亲和力
• 不同的试剂有不同的干扰情况
9
美国临床实验室标准化协会（CLSI） H59-P推荐指南
DDU(190KD)
FEU(340KD)
5
D-二聚体检测的应用现状
□制备单克隆抗体，针对的只是某类型D-二聚体。 □病理过程中可产生多种类型D-二聚体，由于不同检 测试剂只测定其中某种类型，而非降解片段的全部， 因此各类试剂在对同一标本进行测定时，其敏感性
临床检验危急值临床应用的专家共识
检验危急值在急危重病临床应用的专家共识（成人）《中华急诊医学杂志》检验危急值在急危重病临床应用的专家共识组提纲1. 危急值介绍2. 编制共识的意义3. 共识主要内容4. 总结危急值最早由Lundberg提出，已经被世界各地所采用“ A laboratory test result that represents a pathophysiologic state at such variance with normal as to be life-threatening unless something is done promptly and for which some corrective action could be taken”.Lundberg GD. When to panic over abnormal values. Med Lab Observer.1972;4:47-54•危急值(critical value / panic value)：–极度异常的检验结果，如果不给予及时有效治疗，病人将处于危险的状态–国家重大传染性疾病危机值患者可能正处于有生命危险的边缘状态临床医师需要及时得到这个检测信息患者迫切需要紧急的、有效的医学干预或治疗措施不及时处置的后果：失去最佳抢救时机，漠视生命•pH 、pCO2、pO2、Glu 、K +、Na +、Ca 2+、PT 、APTT 、WBC 、PLT 、HGB最常见危急值项目•肌酐、尿素氮、细菌培养阳性标本、HIV 阳性、心肌损伤标志物、药物浓度、及特别异常其它检验结果其它危急值项目•超声、放射科、病理科、心电图等部门其它部门的危急值报告Lundberg危急值概念首次提出•影响：其概念被广泛认可并使用Kost危急值临界表 •钾：低值（2.8），高值（6.2）Emancipator危急值的实践参数•政策和程序Lum G危急值需根据临床需要调整 •39个儿科医院Elizabeth危急值的比较研究 •部门分布, 周转时间, 数据分布1972199019971998近年CLIA’ 88•危急值结果报告的书面程序The Joint CommissionNational PatientSafety Goals•文档和复读(ReadBack)•定义危急值界值和危急值项目CAP Checklists•程序•文件•复读•周转时间国际标准化组织15189 国家卫生计生委《患者安全目标》卫生计生委等级医院评审标准实施细则(2011版) •通知和危急值记录•报告制度•质量控制•咨询服务•确定危急值项目，建立危急值制度•执行危急值报告制度和流程提纲1. 危急值介绍2. 编制共识的意义3. 共识主要内容4. 总结危急值现状国际上标准指南Emancipator K. AJCP 108:247, 1997 ASCP practice Parameters Assessment Committee & Board of DirectorsCAP 关于危急值项目及危急值范围标准指南和调查报告可作为临床实验室设置和调整危急值项目的参考依据公认危急值重视危急值多在执行(不同级别的医院）危急值本身的特点导致的差异•危急值本身的针对性（年龄、性别、病种、种族等）•对危急值的认识•临床医生认知，临床能力•检测系统，方法学，参考区间•危急值研究方法危急值尚未标准化的内容•危急值项目选择•危急值界限的确定•识别和报告•危急值报告的监控、评估与调整国内危急值目前尚无统一标准或程序危急值专家共识的意义系统的阐述危急值体系1提供给各级医疗机构参考借鉴促进我国的急危重病水平的快速提高，为急危重病、检验从业人员搭构更好、更快捷的沟通、管理手段，成为危重病患者生命提供高效保障。
关于D-二聚体精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版关于D-二聚体不能不说的几件事！D-二聚体是近20多年来关注度较高的检查项目之一，是大家所熟知的反映血栓形成与溶栓活性最重要的实验室指标。
下面我们先来说说它的临床应用：1、静脉血栓栓塞（VTE）的血浆D-二聚体水平明显升高。
但很多疾病或病理过程（如心血管疾病、手术、肿瘤、感染与组织坏死等）都对止血有一定的影响，导致D-二聚体升高。
因此，D二聚体有很高的敏感性（97%），特异性仅为50%-70%，单独依据D-二聚体不能诊断VTE。
D-二聚体检测的实际意义是阴性结果可排除VTE。
大量的研究结果表明，阴性D-二聚体排除深静脉血栓（DVT）的准确性可到98%-100%。
“由于各种试剂所检测的抗原决定簇的差异，不同试剂间结果的差异显著。
但要注意用于排除静脉血栓栓塞症的试剂敏感度和阴性预测值应符合要求，且试剂应有临界值表示并经产品注册审批部门审核批准。
”我医院检验科引进的，法国梅里埃VIDAS酶联荧光分析法VIDAS D-二聚体检测法具有较高的敏感性和优异的阴性预测值，法国梅里埃VIDAS D-二聚体检测法是现阶段临床上用来排除肺栓塞和深静脉栓塞等疾病的金标准方法。
金标准方法的意思就是其他用于检测D-二聚体各类免疫化学的方法学，都要以法国梅里埃VIDAS酶联荧光分析法VIDAS D-二聚体检测法做对照统计回收实验。
----源自“D-二聚体检测”+急诊临床应用专家共识及指南。
2、心脑血管疾病患者的D-二聚体有明显升高，且D-二聚体增高程度与预后有直接的关系。
有人报道，心房纤维性颤动患者在口服抗凝剂期间如D-二聚体持续增高，发生血栓栓塞并发症与心血管事件的概率增加。
3、弥漫性血管内凝血（DIC）是一种可由多种病因引起的出血性病理过程。
D-二聚体在DIC早期即有升高；随病程发展，D-二聚体可持续升高10倍甚至100倍以上。
其增高的程度要比VTE高得多。
在国际血栓与止血学会DIC专题委员会的诊断标准中，将纤维蛋白溶解指标[纤维蛋白单体、纤维蛋白降解产物（FDP）与D-二聚体]作为必备条件（这句话的意思是FDP跟D-二聚体必须查）。
FDP和D-二聚体的检测及临床应用
D-二聚体和纤维蛋白原降解产物检测在骨折患者深静脉血栓中的诊断价值分析[J].中华临床实验室管理电子杂志，2020，8(4):241-245.
D-二聚体实验室检测与临床应用中国专家共识 [J] . 中华医学杂志, 2023, 103(35) : 2743-2756.
二、临床意义
（一）FDP临床意义
FDP可以反映纤溶系统的活性，但由于它是一系列片段的总称， 所以它在临床上的应用可能不如D-二聚体那样特异。
原发性纤溶亢进时，FDP含量可明显增高。
四、FDP和D-二聚体检测的临床应用
（三）FDP/D-二聚体与弥散性血管内凝血
弥散性血管内凝血（DIC）是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系， 导致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进， 引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。
DIC早期高凝状态期，可能无临床症状或轻微症状，也可表现血栓栓塞、休 克；消耗性低凝期以广泛多部位出血为主要临床表现；继发性纤溶亢进期： 出血更加广泛且严重，难以控制的内脏出血；脏器衰竭期可表现肝肾功能衰 竭，呼吸循环衰竭是导致患者死亡的常见原因。
血栓风险较大，临床需进行抗凝治疗。
五、临床应用常见问题
（二）为什么住院病人D-二聚体检测的阳性率较高？
流行病学调查及国内外大量临床研究显示，临床大多数学科的疾 病都有可能引发血栓性疾病。D-二聚体升高的来源有两条：第一 患者在住院时候已形成血栓的溶解，第二患者出现了纤溶系统激 活或亢进。许多疾病在发生、发展的过程中，都有可能激活凝血 和抗凝（包括纤溶）系统，产生大量的D-二聚体。
《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识(2020版)》要点
《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识(2020版)》要点《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》要点近年来，随着各类输液导管在临床中的应用日益普遍，输液导管相关静脉血栓形成（CRT）发病率明显增高，其是静脉血栓栓塞症（VTE）的一种特殊类型，在病因上与置入的导管密切相关，而在处理上又须考虑导管的临床使用而存在特殊之处。
对其认识及处理不当，会增加医务人员、病人及其家属的心理负担，导致过度诊断和过度治疗，也在一定程度上阻碍了导管的合理使用。
本共识涉及的输液导管包括中心静脉通路装置（CVAD）和外周静脉通路装置（PVC）。
CVAD是指导管末端位于腔静脉（上腔静脉和下腔静脉）的输液装置，包括中心静脉导管（CVC）、经外周置入中心静脉导管（PICC）和输液港。
外周静脉通路装置包括长度8～10cm的长外周导管（或称“迷你中线导管”）和长度20～30cm的中等长度导管。
导管长度<6cm的外周静脉短导管不在本共识讨论范围。
1CRT分类本专家共识以病人的临床表现作为主要的分类标准，将CRT分为以下4类：（1）深静脉血栓构成（DVT）。
（2）血栓性浅静脉炎。
（3）无病症血栓。
（4）血栓性导管失功。
2CRT的风险因素与防备措施2.1危险因素2.1.1与病人相关的危险因素置管病人常处于与疾病相干的特殊状况，而这些状况多与静脉血栓高危因素高度重叠，如手术、恶性肿瘤、长期卧床等。
同一病人每每存在多重风险因素的叠加。
2.1.2与导管相关的危险因素导管管径是最重要的风险因素。
大管径、多腔导管有更高的血栓产生率。
导管的材质也是影响因素之一。
目前，随着导管材质的改进，主流材料聚氨酯和硅胶相干风险已明显降低。
2.1.3与操作和治疗相关的危险因素置管环节反复穿刺、退送导管会加重内膜损伤，增加血栓发生风险。
使用过程中，药物及输液速度与血栓形成密切相关。
部分药物如化疗中的抗血管天生类制剂、促红细胞天生素等有促进血栓产生的风险。
D二聚体和FDP的临床应用-bd
FDP和D-dimer检测的临床应用影响血栓与止血的因素•血管内皮系统•血小板系统•凝血系统•抗凝血系统•纤维蛋白溶解系统•血流动力学系统FDP和D-二聚体检测的临床应用一、FDP和D-二聚体的产生二、FDP和D-二聚体的临床应用FDP/D-二聚体的产生凝血系统组织因子途径其他途径？凝血酶原凝血酶FXIII FXIIIa纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白单体纤维蛋白原交联纤维蛋白FDPX,Y,D,E等碎片X′,Ｙ′,Ｄ,Ｅ等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等复合物纤溶系统纤溶凝固FDP 和D-Dimer 的临床应用联合检测和连续监测是对微血管血栓存在的重要证据。
脑梗死鉴别和治疗监测心血管疾病和PTS 病情评估DVT 和PE （早期排除诊断）DIC 实验诊断恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓监测肾脏疾病、肾移植术后溶栓治疗监测外科术后的血栓监测对D-二聚体进行动态检测的过程，就是一个循证的过程。
DVT和PE的排除用于排除DVT和PE。
循证医学证实其VTE和PE的排除性诊断价值。
临床结合验前概率（pretest probability, PTP）同时使用高灵敏度方法检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。
当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（<0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。
8VTE诊断的三基石评价：1.积分＜1：DVT可能性小，发病率5%；2.积分1-2：DVT可能性中度，发病率20%；3.积分＞2：DVT可能性高，发病率60%DVT排除诊断流程图11PE诊断流程图弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。
在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。
因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。
D-二聚体与FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。
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D-dimer生成
凝血系统 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白原 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白单体 FXIII FXIIIa 交联纤维蛋白
DD,DXD,DD/E, YXD等复合物 FDP
纤溶系统
内源性凝血 外源性凝血
X,Y,D,E 碎片 X’,Y’,D’,E’碎片
D-dimer升高
D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子FXIIIa 交 联形成纤维蛋白后，再经过纤溶酶水解所产生 的特异性的降解产物，其水平的升高表明存在 继发性的纤溶亢进 理论上讲，所有能够启动凝血系统的疾病均会 引起D-二聚体的升高 某些生理状态下也会引起D-二聚体升高，如： 长时间坐姿、剧烈运动、高龄和妊娠
D-dimer与脑静脉窦血栓症
D-二聚体与脑静脉窦血栓症相关论文发表
D-dimer在脑静脉窦血栓症应用中价值
2004年Kosinski CM 收录343例怀疑脑静脉窦血栓病患， 其中35例为确诊病例。分析D-二聚体实质浓度小于500 ng/ml时其敏感度97.1%、阴性预测值99.6%、特异度 91.2%与阳性预测值为55.7%
1972年，Gaffney首先提出D-二聚体的检测，作为监测 凝血性疾病的“有用的工具” 1983年，Rylatt等首先报道了用单克隆单体检测（乳胶 凝集法），当时被誉为作“金标准” 90年代，ELISA分析法和乳胶增强免疫分析法 目前有30多种检测方法应用于临床，但是由于检测技术 和方法不同，不同方法和试剂间差异很大 低敏的方法导致许多病理状态无法正常、及时的反应
D-dimer检测历史演进
提纲
D-二聚体的生成和历史演进 D-二聚体在静脉血栓栓塞症(VTE)中的应用
肺栓塞PE/深层静脉栓塞DVT
老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症
静脉血栓栓塞症复发 脑静脉窦血栓症(CVST)
D-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用
脑卒中( Stroke, CVA)
2010 BMJ
2012 BMJ
孕妇罹患静脉血栓栓塞症
D-二聚体与怀孕罹患静脉血栓栓塞症相关论文发表
怀孕罹患静脉血栓栓塞症发病率
孕妇罹患静脉血栓栓塞症在美国发生率为1.72‰, 而每10万人有1.1死于静脉血栓栓塞症
急性肺栓塞是英国孕妇死亡率第一名的急症
正常的D-二聚体浓度在孕妇体内浓度随着妊娠期 增加而增加，生产后迅速下降直到产后4到6周后恢 复正常
2012年Dentali F分析14篇共1134位脑静脉(窦)血栓病 患的荟萃分析文章，D-二聚体小于500 ng/ml的准确率 为敏感度93.9%、特异性89.7%
2004 Stroke
2012 J Thromb Haemost
D-dimer在脑静脉窦血栓症应用中价值
2011年美国心脏协会/美国中风协会针对医疗专业的声 明，利用免疫测定方法或快速酶联免疫吸附法的D-二 聚体实值浓度正常的情况下(<500ng/ml)，对于低可能 性病患的鉴别诊断是可以被考虑的方法(IIb级推荐；B 级证据)
孕妇罹患VTE中D-dimer临床价值
孕妇发生静脉血栓栓塞症
2008年欧洲急性肺栓塞的诊断和管理指南:
D-二聚体临界值<500ng/mL依然具有怀孕妇女排除肺栓塞的临床诊断价值
2011年美国胸腔学会/胸部放射学学会官方临床实践指南:
没有推荐D-二聚体检验来当成怀孕妇女排除肺栓塞诊断工具 2010年Chan WS 研究发现: VIDAS D-二聚体>1890ng/mL,诊断怀孕妇女深层静脉栓塞其敏感度:93.3%, 特异度:78.8%,阴性预测值:99.4% （Vidas D-dimer试验结论）
危险度分级(Risk Category):
三级分类3-Level(低-中-高三群)
两级分类 2-Level(可能-不可能两群)
高敏感度D-二聚体分析方法(High Sensitivity D-dimer Assay)
2010 J Throm Thrombolysis
临床预测准则评分
Well Scores 危险分级(Risk Category):三级分类3-Level(低-中-高三群)与两级 分类 2-Level (可能-不可能两群)
D-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用
脑卒中( Stroke, CVA)
急性主动脉夹层(AAD) Severe sepsis ACS AECOPD
脑静脉窦血栓症的发病率
脑静脉窦血栓症
脑静脉(窦)血栓形成是一种不常见的脑卒中类型，通常好发于 年轻人 临床表现形式具有多样性，经常被误诊的脑卒中类型 年发病率大约为5/100万人，占所有脑卒中的0.5%-1%
2007 Haematologica
如何监测复发？
2007 Ann Intern Med 2008 Evid Based Med
VTE复发D-dimer的价值
D-二聚体实值浓度升高是评估静脉血栓栓塞症患 者发生复发的最重要的危险指标之一，其危险比 高达2.59 倍
D-二聚体实值浓度可以当成静脉血栓栓塞症病患 定期追踪复发的重要的临床工具
提纲
D-二聚体的历史演进 D-二聚体在静脉血栓栓塞症(VTE)中的应用
肺栓塞PE/深层静脉栓塞DVT
老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症
静脉血栓栓塞症复发 脑静脉窦血栓症(CVST)
D-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用
脑卒中( Stroke, CVA)
急性主动脉夹层(AAD) Sepsis ACS AECOPD
2008 Chest 2011 Am J Respir Crit Care Med 2010 J Thromb Haemost
提纲
D-二聚体的生成和历史演进 D-二聚体在静脉血栓栓塞症(VTE)中的应用
肺栓塞PE/深层静脉栓塞DVT
老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症
静脉血栓栓塞症复发 脑静脉窦血栓症(CVST)
急性主动脉夹层(AAD) Severe sepsis ACS AECOPD
D-dimer与脑卒中
中国缺血性脑卒中占43%到79%(2/3)；出血性脑卒中只占 18%到47%(1/3) 缺血性脑卒中可以分成三种: 脑动脉硬化引起的脑血栓 脑栓塞 腔隙性脑梗死(lacunar infarction) 早期临床不容易区分
D-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用
脑卒中( Stroke, CVA)
急性主动脉夹层(AAD) Severe sepsis ACS AECOPD
静脉血栓栓塞症：高复发率
年累积复发率分别1年为11%、3年为19.6%、5年29.1%而10年 后有39.9%
肺栓塞复发死亡率(Case-fatality rate)高达4-9%
D-dimer与缺血性脑卒中
2002年 Agenow W首先利用D-二聚体浓度来区分缺血性脑卒中 D-二聚体>200ng/ml,特异度 93.2%,--心脏小血栓引起的脑梗
D-二聚体<54ng/ml,特异度 96.2%,----腔隙性脑梗死
男性明显高于女性，而年龄越大其肺栓塞发生率也呈倍数上升。 肺栓塞发生率和死亡率与地域分布有关，北方发病率高于南方， 但死亡率VTE的临床的诊断
临床预测准则(Clinical Precision Rule)
临床预测评分系统: Clinical Probability score)
急性主动脉夹层(AAD) Sepsis ACS AECOPD
D-dimer与肺栓塞/深静脉血栓
静脉血栓栓塞症(VTE)-肺栓塞、深静脉栓塞
VTE中国发病率趋势
中国PTE-DVT防治协作组 (NCPPT,1997-2008)
12年间、全国60家三级医院
VTE中国发病率趋势
中国肺栓塞年住院发生率:＞0.1% ,推估每年有26万人罹患肺栓塞 (Vs.美国肺栓塞年住院发生率0.3-0.4%)
2011 Stroke
提纲
D-二聚体的生成和历史演进 D-二聚体在静脉血栓栓塞症(VTE)中的应用
肺栓塞PE/深层静脉栓塞DVT
老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症
静脉血栓栓塞症复发 脑静脉窦血栓症(CVST)
D-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用
脑卒中( Stroke, CVA)
D-dimer 检测历史演进
目前国际上已经开始推动高敏的D-二聚体检测方法。 其中，酶联荧光分析法如VIDAS D-二聚体检测法具 有较高的敏感性和优异的阴性预测值 该产品已经进展到第二代，可以在20分钟内完成快速 检测，其准确度与第一代相同 因此，VIDAS D-二聚体检测法是现阶段临床上用来 排除肺栓塞和深静脉栓塞等疾病的金标准方法
引起D-dimer升高的疾病
静脉血栓形成（VTE/PTE） 动脉血栓形成 (ACS/AAD/Stroke) 微循环血栓形成 (Sepsis/DIC) 肿瘤，肝硬化，外伤，……..
提纲
D-二聚体的生成 D-二聚体的检测 D-二聚体在静脉血栓栓塞症(VTE)中的应用
D-二聚体实质浓度临界值界定必需要适当的调整 才能适合于不同族群来检测
老年人VTE D-dimer临界值
2010年Douma RA提出年纪大于50岁时，D-二 聚体浓度临界值为年纪乘以10（共识推荐）