不明原因消化道出血-微访谈

3月30日，《中华消化杂志》总编辑袁耀宗应邀在丁香园开展了主题为“不明原因消化道出血”的微访谈。

由于问题较多，时间有限，袁教授未能一一作答。

为回馈站友们的热情，袁教授又对一些问题作了补充回答，这里精选如下：lxs592519424 ：不明原因还是由于之前有过诱因但未给予较为准确的检查从而被忽略掉了，既是病症应该就有对应的原因的，我对于“不明原因的”概括感觉很疑惑啊袁耀宗教授：所谓不明原因消化道出血，关键的是它有原因引起消化道出血，但是基于我们目前所做的检查，可能是初次检查，由于病灶比较小，或者初次检查由于医生经验不足，或者由于其它原因，没有发现出血原因，所以我们给他所下的诊断是不明原因消化道出血。

但是经过我们医生的再次检查，绝大多数病人都可以发现他的出血原因。

由于出血的原因很多，再加上病人就诊时医院的层次，医生的经验等各种原因，所以有一部分患者，大概在整个消化道出血的患者中占3-5%的患者在最初出血之后是查不出原因的。

但经过我们医生再次仔细的体格检查，仔细行相关的辅助检查，应该说98%，甚至99%的患者原因都能查得清楚。

在目前临床上，相当一部分不明原因的消化道出血可能是毛细血管发育不良，而这些患者临床上还是比较常见的，常见于于年龄比较大的，50-80岁的患者，我们做相应的肠镜，包括胶囊内镜，小肠镜，往往不能发现出血的原因。

因此，所谓的不明原因还是由于我们现代医疗技术的限制，使一部分患者在一两次检查之后没有发现他的出血原因，所以我们称之为不明原因的消化道出血。

wglnt ：您好，最近遇到一例消化道出血，外科冠状搭桥术后持续解柏油样便半月余，每天1到3次，隐血阳性，血红蛋白进行性降低，伴有低血压，1周前入院，仅口服氯吡格雷抗栓，胃镜上消化道未见出血灶，现已停用氯吡格雷5天，仍解黑便，请问该例进一步如何处理？袁耀宗教授：对于这位患者，希望能够再了解一下他曾经是否服用过阿司匹林。

当然，一部分患者仅仅服用氯吡格雷就可能会引起上消化道出血。

对于这位患者，我们医生也给他做了胃镜，没有发现出血病灶，现在已经停用氯吡格雷5天还是发现黑便，有几个个可能：第一，患者服用氯吡格雷之后，在胃里没有发现出血，但可能在肠道里还是有出血病灶，因为我们对这位患者没有进行小肠以及结肠的检查。

他目前还有黑便，可能还是由于氯吡格雷引起的消化道出血。

因此对于这些患者，如果我们给他们停用氯吡格雷，通过更长的时间可能黑便会逐渐消失。

如果我们有条件，可以给他进行胶囊内镜或者结肠镜的检查。

当然，因为这位患者是冠状动脉搭桥，那么对这类患者为了防止血栓的形成，氯吡格雷还是需要用的。

对继续需要服用氯吡格雷的患者可以服用一些和氯吡格雷相互拮抗作用比较小的PPI，服用某些H2受体拮抗剂，或服用一些胃黏膜保护剂，这样希望他的心脏问题在氯吡格雷的作用下不要出现血栓形成，同样我们希望服用一些胃黏膜保护剂或者一些PPI来减少氯吡格雷引起消化道出血的可能性。

敬业的医生：患者65岁，2009年不明原因黑便，住院治疗，期间做过胃镜和结肠镜，均未发现明显出血病灶。

后经止血治疗后黑便消失，大便变黄，大便潜血（-）而出院。

1周前有出现黑便，为柏油样便，反复数次，每次间隔2～3天不等。

再次复查胃镜和结肠镜仍未见明显出血病灶。

请问下一步如何诊治？谢谢！袁耀宗教授：对这类患者，我认为在排除小肠疾病之后，最常见的原因就是先天性毛细血管发育不良。

毛细血管发育不良这类患者在做一般检查时确实会发现血管异常，除非少数病人在做检查的时候发育不良的毛细血管没有出血，所以我们可能看得见他们异常的血管，但是有些患者在出血以后异常的毛细血管又看不见了。

因此，我们难以下一个诊断。

所以我认为这个病人先天性毛细血管发育不良的可能性更大。

可以考虑给病人采取反应停治疗，但必须要事先告知病人该药物的适应症，以及采取这种药物治疗可能出现的不良反应。

yayali1119 ：丁某，女，55岁，慢性肾衰史，肌酐500umol/L，胃十二指肠溃疡史，无肝病及用药史，以黑便3天，呕血10小时入院，入院后无呕血，每天解黑便5-7次，血色素波动在 48-69g，第4天输血后胃镜示胃十二指肠未见出血灶，经禁食水，抑酸及补液，开始解黄色稀便，请问黑便的原因还可能是什么？袁耀宗教授：这位患者本身是患有慢性肾功能衰竭，肌酐500umol/L，对这些患者，我们要知道他的血小板以及凝血功能都是受到严重影响的。

虽然我们的胃镜检查没有发现胃十二指肠出血，但由于这类患者的血小板以及凝血功能异常，他可能在整个消化道的其它部位有出血灶，可能是结肠、小肠还有其它少见的原因。

由于患者肾功能衰竭，所以我们在做其它的检查当中还可能受到一定的影响，从诊断方面我们还是考虑慢性肾功能衰竭引起的消化道出血。

菊香书屋：我是一名消化道出血的患者,自1994年至今曾有三次出血史,每次量约1000ML,为暗红色稀水样便,每次出血前都曾有酗白酒,不酗酒没有出血, 胃镜结肠镜检查均没有发现异常,没找到出血原因,住院止血就好了.没有腹痛,恶心,反酸,嗳气等症状.请问最可能的原因?袁耀宗教授：欢迎消化道出血患者向我们提出问题。

根据你所提出的病史，我认为你每次出血都是由于过度饮酒，尤其是白酒造成急性胃黏膜病变。

而急性胃黏膜病变在做胃镜检查的时机很重要，如果没有及时做检查，往往是查不出原因的。

因为你的诱发因素非常明显，因此当你出血以后，在医生的治疗下，或者在停止饮酒以后，相当一部分急性胃黏膜病变的患者就很快恢复。

因此，你在做胃镜、肠镜没有发现异常，我认为你每次出血的诱发因素非常清楚，建议你今后不要再饮酒了。

liuzhang135 ：72岁老年患者，10年间反复出现黑便，伴缺铁性贫血，输血、口服铁剂有效；胃镜、肠镜均未见器质性病变。

如何进一步明确出血部位？袁耀宗教授：根据你所提供的病史，我认为第一诊断还是先天性毛细血管发育不良的可能性最大。

baoge407 ：袁教授您好：我有两个问题 1、如果怀疑小肠出血，首先行小肠镜还是腹部CTA或是胶囊内镜？2一个不明原因的贫血病人，胃镜小肠镜检查未见异常，肠镜发现几处血管畸形，考虑贫血原因是血管畸形，给予“反应停”治疗，但效果欠佳，请问我的诊断有什么问题？如果没问题下一步该如何治疗？袁耀宗教授：如果怀疑小肠出血，首先行小肠镜还是腹部CTA或是胶囊内镜?这取决于医院的条件。

从我们瑞金医院目前的情况来看，如果怀疑小肠出血，而这个疾那么我们往往是先做胶囊内镜或者小肠镜，再做腹部CTA。

做胶囊内镜的原因是因为这样患者没有痛苦，临床上没有肠梗阻的情况下，胶囊内镜还是一个首选的检查方法。

小肠镜尽管可以直观地观察小肠有没有病变，但是往往一次小肠镜难以检查到整个小肠，因此，我们对一部分患者还是先进行胶囊内镜，除非我们认为这位病人小肠出血的位置比较低或特别高，那我们可以经肛或者经口。

对于第二个问题，如果已经经过详细的检查，随访一个阶段同时在给反应停治疗过程当中，尽管病人的贫血没有发现进行性的加重及治疗效果不太满意，但我认为你的诊断还是没有问题的。

当然为了进一步提高诊断的准确性，防止遗漏疾病，在适当的时候可以复查胃镜或者小肠镜。

在我们医院，对于一些不明原因消化道出血的患者，经常做小肠CT，因为我们放射科在做小肠CT方面很有经验。

通过我们的小肠CT，我们可以排除相当一部分引起小肠出血的疾病，比如小肠的间质瘤，小肠其它的恶性肿瘤，这样在观察的过程当中，再做一些检查，排除其它的疾病，诊断就更加准确，可靠。

程程coffee ：袁教授：临床上，我们常遇到球部周围病变大出血，内科药物和内镜下治疗效果差，我们消化内科医生认为应该急诊手术，但外科医师会诊认为应先做介入治疗。

请问袁教授，以球部溃疡大出血为例，若内科治疗无效，最适宜的应该是手术还是介入治疗？谁先谁后？您如何评价这种选择？谢谢袁耀宗教授：我们可以先做介入治疗，因为对现在放射科而言，介入治疗对病人的创伤比较少，我们用血管造影，同时用栓塞治疗，这样做部分患者的疗效还是比较满意的。

从我们医院消化科的经验来说，大概80%以上的患者通过DSA及栓塞治疗，效果都是不错的。

因为现在药物治疗的效果比较好，所以手术治疗还是放在第二位。

除非病人出血严重，而且放射科又没条件进行DSA及栓塞治疗的情况下，这样我们只能够考虑手术治疗。

因此，首选是介入加栓塞治疗，再选择手术治疗。

wuhuan127 ：袁教授，您好，不明原因消化道出血时我们我们该如何合理安排病人饮食从而不耽搁治疗袁耀宗教授：实际上对于不明原因的消化道出血，尤其是出血量不大的患者，我们一般的饮食不要过度的限制，除非是初次出血的，而且出血量比较大的，检查又发现不了原因的，可以给他进行禁食治疗，其他的病人我们一般是进食少量容易消化的食物即可。

zdlzdl ：袁教授，您好，请问您对CT模拟小肠镜的看法如何，检查阳性率是否高于胶囊内镜呢？另外对于CT模拟小肠镜您推荐的对比物质是什么？空气，水还是其他造影剂？谢谢。

袁耀宗教授：由于CT模拟小肠镜的检查，开展时间还不长，各个医院放射科医生的经验也不尽相同。

从我们医院的经验来看，我们对于CT小肠镜的检查，诊断准确性还是比较高的，尤其是对肿瘤性病变，对小肠克罗恩病的患者，观察小肠是否狭窄，小肠粘膜是否增厚，在这些方面，CT模拟小肠镜优于胶囊内镜，而且CT模拟小肠镜的价格比胶囊内镜要便宜。

CT模拟小肠镜要用造影剂。

liyuanlan800 ：袁教授您好：请问小肠出血抑酸药有用没？袁耀宗教授：如果患者诊断出患有明确的小肠疾病，比如小肠克隆式病、小肠肿瘤等，这类患者用抑酸药是没有效果的。

dxy0102 ：袁教授好，服用NSAIDS是消化性溃疡的一大病因，同时也是急性胃黏膜病变的病因，当服用NSAIDS引起的上消化道出血，究竟考虑是消化性溃疡并出血，还是急性胃黏膜病变出血，困惑中，请解答，谢谢！袁耀宗教授：这个一定要进行急诊内镜检查才能够明确患者服用非甾体消炎药引起的出血是由于消化性溃疡还是急性胃粘膜病变。

不做胃镜很难确认出血是什么原因引起的。

但不管是什么原因引起的出血，我们首先用PPI对这些患者进行治疗，对大多数患者而言都是有效的。

当然，如果是急性消化性溃疡引起的出血，我们还可以行内镜下的治疗。

longwindyu ：袁教授，您好：临床很多消化道出血做CTA检查都是阴性的，正常吗？袁耀宗教授：这主要是在做这个检查时，对患者的选择及出血时间与检查的时间。

我们所做的CTA都是血管照影，而对血管有明显畸形的患者，做CTA检查可以发现病灶。

对不是血管畸形的病人进行CTA检查，我们难以发现血管的病变。

患者采取何种检查，我们要仔细了解患者的病史，并仔细做体格检查，临床上初步作出一个判断，再进行相应的检查，这样阳性率就会提高。