2010心脏性猝死及ICD一级二级预防1

2000’
心脏性猝死一级预防
• MADIT • MUSTT • MADIT-II
与心梗后高 危患者有关 的试验
MADIT
• Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial
• MADIT是在心脏性猝死的第一个一级预防前瞻性 试验 • 1991年-1996年 • 与常规药物治疗相比，ＩＣＤ是否能使可能有危 及生命的室性心律失常冠心病患者的死亡率显著 降低。 • 试验的终点是所有原因的死亡
SCD预防
• 长期抗心律失常治疗???
• 植入心脏转复除颤器(ICD)
VT/VF--SCD
ICD
心脏性猝死的预防
• 二级预防 对已发生过心脏骤停的患者实施预防 • 一级预防 对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防
ICD心脏性猝死二级预防的价值
亡羊补牢，为时不晚
二 级预防
二级
CIDS CASH
AVID
1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure. Lancet.1999;353:2001-2007. 2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13. 3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355. 4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation Study[RALES]. Am J Cardiol.1997;78:902.
80
59% 56%
Overall Death Arrhythmic Death
60
31%
40
28
1
3 Years
AVID
3 Years
CASH
3 Years
CIDS
The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 2 Kuck K. Circ.2000;102:748-54. 3 Connolly S. Circ. 2000;101:1297-1302.
死亡原因分析（美国）
败血病 肾炎 阿尔海默茨病 肺炎 糖尿病 以外事故 慢性低通气肺疾病 脑血管疾病
心脏性猝死是主要死因， 仅次于所有肿瘤死亡总和
其他心脏病
心脏性猝死 (SCA) 所有的肿瘤
0%
5%
10%
15%
20%
25%
National Vital Statistics Report. 2001;49;11. MMWR. 2002;51:123-126.
40% SCA发生在睡眠时或没有旁人在现 场的情况下 1 80% SCA发生在家里 1 院外SCA的存活率仅5% 2,3 （美国）
1 Swagemakers 2 Ginsburg
V. J Am Cardiol. 1997;30:1500-1505. W. Am J Emer Med. 1998;16:315-319. 3 Cobb LA. Circulation. 1992;85:I98-102.
3
SCA的统计情况
• 在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占 63%1 • 在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一
地区
全球 美国 欧洲
1
发病人数
3,000,0002 450,0003 400,0004
生存率
<1%2 ~5%2 <5%4
MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002. 2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779. 3 Circulation. 2001;104:2158-2163. 4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.
I IIa IIb IIbIII III
• 心脏骤停复苏者，此由非可逆性原因导致的室 颤或者血流动力学不稳定的持续性室速引起
I IIa IIb III
• 伴有器质性心脏病的自发性持续性室速，无论 血液动力学稳定或者不稳定.
• 晕厥原因不确定，但心脏电生理检查能够诱发 出临床相关的、具有明显血流动力学障碍的持 续性室速或者室颤.
ICD心脏性猝死一级预防的价值
不只是防患于未然
SCD
如何救治 >99%的患者?
一级预防
SCD
SCD SCD SCD SCD SCD SCD
SCD SCD
院外存活率 <1% 二级预防
CIDS
二级
CASH
AVID
MADIT-I
MUSTT
一级预防
80’ 85’ 90’ 95’
MADIT-II
Com
SCD-HeFT
MADIT结果
１. ICD治疗组没有因植入操作或与ICD器 械有关 的死亡; ２. ICD治疗组与习用药物治疗组相比，总死亡率 降低了54％。
加拿大
MUSTT
• Multicenter UnSustained TachycardiaTrial
• • • • 1993-1999 冠心病 EF < 0.40 无症状的非持续性VT ( > 3 beats, < 30 sec, rate > 100 bpm) • 电生理检查诱发VT
ICD对SCA二级预防 虽然价值大但绝对数少
SCD-HeFT, MADIT II AVID, CASH, CIDS MADIT I, MUSTT
Myerburg RJ, et al. Circulation. 1998. 97:1514-1521.
ACC/AHA/HRS 2008 心律失常器械治疗指南 ICD 一类适应征（二级预防）
MADIT-I
MUSTT
一级预防
MADIT-II
Com
SCD-HeFT
80’
85’
90’
95’
2000’
心脏性猝死二级预防
• CASH • CIDS • AVID
与心脏骤停 有关的试验
二级预防结果
ICD 与 抗心律失常药物的死亡率降低程度的比较
% Mortality Reduction w/ ICD Rx
MADIT
进入MADIT的患者的入选标准
①心肌梗塞后３星期以上 ②有证实的非持续性室速 ③左室ＥＦ≤３５％ ④心功能Ｉ～ Ⅲ级（ ＮＹＨＡ） ⑤尽管用普鲁卡因胺，仍可诱发出持续性室性快速 心律失常。
MADIT
• ICD治疗组95例, 药物组101例 • 平均随访时间32个月。两组患者心功能、非持 续性室速的心搏数目、以及可诱发的持续性单 形室速等方面，均无统计学意义的差别。 • 药物组的药物选择，由医生自行决定。所用药 物包括胺碘酮（80％），β 阻滞剂，Ⅰ类抗心 律失常药物和索他洛尔。
心脏性猝死（中国）特点： 相对少、绝对多、更难复苏
• • • • 每年发生SCA约54万（美国约45万） 院外复苏不普及 2007年ICD植入不足700例（美国约20万） ICD一级预防寥寥无几
中国ICD植入数量趋势 1200 1000 800
台数
1: 国家十五攻关项目数据
600 400 200 0 90's 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 年
美国
85
MUSTT 试验假设
EP 指导的抗心律失常药物治疗可降 低下列患者的心律失常性死亡或心脏 骤停的危险性:
I IIa IIb III
All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.
美国SCA的发病情况
•
每年450，000例
• 每天1200例 • 每小时50例 • 每80秒1例
• 大多数的SCA发生在临床确诊的心
脏病患者中，特别是心梗后和心衰的 患者
1Circulation. 2001;104:2158-2163. 2
Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death, in Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Heart Disease, A textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. 2001. W.B. Saunders, Co. Every N, et al. Risk of Sudden versus Non Sudden Cardiac Death in Patient with Coronary Artery Disease. Am Heart J 2002; 144: 390-6.
心血管病死亡率趋势: 美国: 1979-2003*
Deaths in Thousands
520 500 480 460 440 420 400 0
79 80 85 90 95 00 03
Years Males
State-Specific Mortality from Sudden Cardiac Death.
早期除颤–成功救治的关键
100 90 80 70
每分钟减少 成功机会7 - 10%
% 60 Success
50 40 30 20 10
*Nonlinear
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
除颤时间每延误1分钟，救治成功率减少10%
Time (minutes)
SCA 存活率统计
• 即使在紧急救护系统非常完善/可早期给予除颤 治疗的地区，SCA的存活率仍很低，因为大多数 SCA发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难 在6-8分钟内给予有效的治疗
尽管给予理想的药物治疗， 心衰患者的猝死率仍非常高
研究 MERIT-HF CIBIS-II CARVEDILOL(U.S.) RALES 人数 3991 2467 1094 1663 心血管病 死亡人数 猝死人数 猝死率 % 死亡人数 362 331 221 58.2 384 280 131 34.1 53 53 27 50.9 710 640 192 27
Females
Heart Disease and Stroke Statistics — 2006 Update. CDC/NCHS. * Preliminary. AHA.
心脏性猝死趋势
虽然经年龄较正，心血管病死亡率已经下降； 但是心脏性猝死的死亡率并没有下降。
超过60%的冠心病死亡归咎于心脏性猝死
Goraya TY, et al. Am J Epidemiol. 2003; 157:763-770. Centers for Disease Control. 1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002; 57: 123-126