留守儿童亲情登记表

关爱留守儿童记录表

关爱留守儿童记录表
关爱留守儿童记录表
2012-2013学年八年级（1）班学生陈盼盼班主任王振
关爱留守儿童主要事迹
一、落后的原因
1.说假话、欺骗家长老师同学是家常便饭，张口即来。
2.上课不听讲，课后不写作业或乱抄作业胡应付。
3.不遵守纪律。
二、在校表现
1.学习没兴趣，基础又不好，成绩太差跟不上。
2.同学看不起，老师光批评，家长老埋怨。
关爱留守儿童记录表
2012-2013学年八年级（1）班学生张思宇班主任王振
关爱守儿童主要事迹
一、落后的原因
（1）受家庭环境影响，没有养成良好的学习习惯和学习态度，
（2）心理原因，缺乏自信心，
（3）学生基础差。
二、关爱措施
一、加强家校合作，随时掌握学困生转化情况老师与学生家长采用多种方式进行沟通
二、多元评价，强化阳性。
三、找准突破口，稳步提高
四、在班上确立“一帮一”学习小组，让热心助人的同学与她结伴，营造良好的学习环境。
五、定期进行相关知识的辅导：计算、解决问题、、、、、
四、效果
计算能力进步较大，简单的计算题目，基本上能正确地计算出来，较难的会出现不正确的现象，原因是计算时出现不会的现象。不少题目不能正确写出，说明运算顺序的掌握不扎实，在一、二单元测验中，成绩较上学期有了进步。
3.自控能力差，学习习惯和态度都不好。
4.家长不抱有希望，混到毕业为止，根本不管不问。
三、关爱措施
1.在班中为他两召开主题班会，为他们寻找闪光点，激发他们的自信心。
2.给他们的本上写一写激励性的评语，鼓励督促他们。
3.一有进步就及时表扬，树立他们的信心。
4.与他们的家长联系，三人对面敞开心扉沟通交流，让家长多关心孩子。

留守儿童信息登记表

留守儿童信息登记表
（留守儿童或留守儿童监护人填写，各级团队组织掌握）
姓名
性别
出生年月
所在学校
家庭地址
父亲姓名
工作
单位
联系电话
母亲姓名
工作单位
联系电话
监护人情况
（填写目前共同居住的监护人年龄、工作单位、联系电话等情况）
学习情况
（填写班级学习排名，班主任姓名、联系电话等情经济来源、年收入等情况）
填表人（签名）: 年月日
留守儿童信息汇总表
（各级团队组织填写上报）
填报单位：填报日期：
留守儿童总数：
分类统计
类别及人数
性别
男
女
所在区域
城市
农村
身份
学龄前儿童
小学生
初中生
其他
家庭属贫困户
残疾
儿童

留守儿童登记表

留守儿童基本情况登记表
镇村（社区）
姓名
性别
出生年月
（1寸
照片）
学校
班级
班主任姓名
联系方式
父母外出情况
称谓
姓名
外出时间
外出地点
联系电话
父亲
母亲
实际
监护人
情况
姓名
与学生的关系
详细地址
联系电话
是否
独生子女
其他子女情况
家庭
情况
学校
表现
亟待关注的问题
留守儿童心愿采集表
姓名
编号
心愿
类别
（在所选类别前的□上打“√”，从一、二、三、四类下面所有小项中选一项，从第五类中选一项）
□保温餐盒
□其他（在横线上填写具体内容）
四、玩具类
□毛绒玩具
□变形金刚
□悠悠球
□其他（在横线上填写具体内容）
五、实践类
□参观图书馆、乡村少年宫
□参观孟良崮战役纪念馆、沂蒙六姐妹纪念馆
□游览蒙山、刘洪文化园
□其他
（在横线上填写具体内容）
六、其他
□课外读物
□词典
□希望小书包（书包、文具盒、笔记本、水杯、彩笔等）
□书桌
□其他
（在横线上填写具体内容）
二、体育用品类
□篮球、足球等球类
（在横线上填写具体种类）
□滑板
□跳绳
□呼啦圈
□其他
（在横线上填写具体内容）
三、生活用品类
□衣服（在横线上填写类型、尺码）
□鞋（在横线上填写类型、尺码）
□围巾+帽子+手套

关爱留守儿童记录表

关爱留守儿童记录表
2016-2017学年三年级（1）班学生梁永才班主任肖琼烨
关爱留守儿童主要事迹
一、落后的原因
学习态度差，上课不想听课，有时还公开在底下玩玩具或睡觉，课后作业字迹潦草，一般是抄来的，但有时不抄，经常不做作业。劳动积极性低，经常不参加集体劳动。
二、关爱措施
1、利用其
2016-2017学年一年级（1）班学生石伟林班主任颜亚志
关爱留守儿童主要事迹
一、落后的原因
1.说假话、欺骗家长老师同学是家常便饭，张口即来。
2.上课不听讲，课后不写作业或乱抄作业胡应付。
3.不遵守纪律。
二、在校表现
1.学习没兴趣，基础又不好，成绩太差跟不上。
2.同学看不起，老师光批评，家长老埋怨。
关爱留守儿童记录表
5.让他们担任班里的一些职务，给他们一些担子和责任。
四、效果
积极多了也开朗了，特别是学习成绩进步了，家长也反映在家听话多了，不顶撞了。纪律上也能自己约束自己，跟老师也亲近了。
关爱留守儿童记录表
2016-2017学年二年级（1）班学生李淑娟班主任邵周亿
关爱留守儿童主要事迹
一、落后的原因在校表现
1.上课无精打采，要么搞小动作，要么影响别人学习，提不起一点学习的兴趣。
2、根据他的表现，认真做好分析，寻找适当时机给予教育。
3、发现他有了进步就肯定他学习上的进步，然后还赞扬他对于学习的态度有所转变。
三、效果
在各方面有了很大的进步，上进心增强了，对自己充满了信心，学习态度、学习习惯等都有了很大的进步，与同学、老师的关系也融洽了许多，整个人的精神面貌也有了很大的改观。
2.下课追逐打闹，喜欢拳打脚踢。
作业不做，即使做了，也是胡乱写的，只要见空就填，不管对不对，书写相当潦草。

留守儿童登记册

备注（QQ)
备注（QQ)
备注（QQ)
序号学生姓名性别年龄所在年级户籍地监护人姓名联系电话委托监护人联系电话代理家长联系电话中心小学留守儿童基本信息登记表序号学生姓名性别年龄所在年级户籍地监护人姓名联系电话委托监护人联系电话代理家长联系电话中心小学留守儿童基本信息登记表序号学生姓名性别年龄所在年级户籍地监护人姓名联系电话委托监护人联系电话代理家长联系电话中心小学留守儿童基本信息登记表备注qq备注qq备注qq序号学生姓名性别年龄所在年级户籍地监护人姓名联系电话委托监护人1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344中心小学留守儿童基本信息登记表联系电话代理家长联系电话备注qq
中心小学留守儿童基本信息登记表序号学生姓名性别年龄所在年级户籍地监护人姓名联系电话委托监护人联系电话代理家长联系电话
中心小学留守儿童基本信息登记表序号学生姓名性别年龄所在年级户籍地监护人姓名联系电话委托监护人联系电话代理家长联系电话
中心小学留守儿童基本信息登记表序号学生姓名性ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 年龄所在年级户籍地监护人姓名联系电话委托监护人联系电话代理家长联系电话

留守儿童登记表

填表人：満黎红填表时间：注:1、农村留守儿童是指外出务工三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护并接受义务教育的子女。

2、代理家长指学校安排帮扶该留守儿童少年的教师。

3、对留守儿童的工作记录可在备注栏填写。

义龙新区留守儿童基本情况登记表2014-9-16填表人：満黎红填表时间：义龙新区留守儿童基本情况登记表2014-9-16注:1、农村留守儿童是指外出务工三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护并接受义务教育的子女。

2、代理家长指学校安排帮扶该留守儿童少年的教师。

3、对留守儿童的工作记录可在备注栏填写。

填表人：満黎红填表时间：义龙新区留守儿童基本情况登记表2014-9-16注:1、农村留守儿童是指外出务工三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护并接受义务教育的子女。

2、代理家长指学校安排帮扶该留守儿童少年的教师。

3、对留守儿童的工作记录可在备注栏填写。

填表人：満黎红填表时间：义龙新区留守儿童基本情况登记表2014-9-16注:1、农村留守儿童是指外出务工三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护并接受义务教育的子女。

2、代理家长指学校安排帮扶该留守儿童少年的教师。

3、对留守儿童的工作记录可在备注栏填写。

填表人：満黎红填表时间：义龙新区留守儿童基本情况登记表2014-9-16注:1、农村留守儿童是指外出务工三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护并接受义务教育的子女。

2、代理家长指学校安排帮扶该留守儿童少年的教师。

3、对留守儿童的工作记录可在备注栏填写。

填表人：満黎红填表时间：义龙新区留守儿童基本情况登记表2014-9-16注:1、农村留守儿童是指外出务工三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护并接受义务教育的子女。

2、代理家长指学校安排帮扶该留守儿童少年的教师。

关爱留守儿童记录表.doc

活动结果
方便了留守儿童与家长的感情交流
中心小学关爱留守儿童帮扶记录表
帮扶教师
帮扶时间
10月9日
帮扶地点
教室
被帮扶学生
学生存在的问题
基本功知识掌握不好，学习习惯不好，
帮扶措施
指导书写规范，巩固基础知识，帮助学生加深理解。帮学生找出原因，进行练习。让学生说说对做题的困惑。
帮扶内容
用实例帮助学生加深理解。课后练习题，学生先独立做，师发现问题及时指正。
帮扶教师
帮扶时间
10月25日
帮扶地点
教室
被帮扶学生
学生存在的问题
考试成绩不好，帮助学生改正错题的同时把知识点再帮助学生巩固一下。
帮扶措施
把卷上面的错题每题必改，改完说明出错原因，师讲解相应的知识点，先让学生自己独立改题，发现学生发行量时出错的原因。
帮扶内容
及时指正并讲解相应的知识点。再出示对应的练习题让学生练习巩固预期要求。
为留守儿童捐建“爱心书屋”的活动
帮扶教师
帮扶时间
10月28日
帮扶地点
图书室
被帮扶学生
活动过程
一、宣布本次活动主题：为留守儿童捐建“爱心书屋”活动
二、全校广大师生积极参与、行动迅速，已经捐送各类图书，涉及科技、文学、娱乐、教辅等八大类。
活动结果
学生感受到浓浓的爱
中心小学关爱留守儿童活动记录表
活动内容
为留守儿童送温暖活动
帮扶效果
学生基本上能够正确地进行书写
帮扶教师
帮扶时间
10月18日
帮扶地点
教室
被帮扶学生
学生存在的问题
经常不写作业，学习态度不端正，做题错误多。
帮扶措施
1、举事实，讲道理，端正学习态度。

二年级亲情家书儿童信息采集模板

附表1：
“亲情家书”项目留守儿童信息采集模板指导老师：
注：附件表格电子版可在基金会官网/ “相关报告”中下载
“亲情家书”项目留守儿童信息采集模板
“亲情家书”项目留守儿童信息采集模板
人
基本
“亲情家书”项目留守儿童信息采集模板
“亲情家书”项目留守儿童信息采集模板
“亲情家书”项目留守儿童信息采集模板
信息
“亲情家书”项目留守儿童信息采集模板
状况
戴维珍
人
“亲情家书”项目留守儿童信息采集模板
“亲情家书”项目留守儿童信息采集模板
“亲情家书”项目留守儿童信息采集模板
郑贤伟
“亲情家书”项目留守儿童信息采集模板
金芝英
状况
“亲情家书”项目留守儿童信息采集模板
“亲情家书”项目留守儿童信息采集模板
指导老师：
“亲情家书”项目留守儿童信息采集模板
基本
状况
监护
“亲情家书”项目留守儿童信息采集模板
“亲情家书”项目留守儿童信息采集模板
2006。

留守儿童登记表

附件4
农村留守妇女基本情况排查汇总表
省份：（盖章）填报时间：单位：人
单位负责人（签名）：填表人（签名）：复核人（签名）：
注：1.此次排查指标填报数据均为20周岁以上，不满60周岁的农村留守妇女人数，排查对象年龄计算时间截止时间为2016年7月31日。

2.表间勾稽关系：1列=2列+3列+4列+5列=6列+7列+8列+9列+10列=11列+12列=14列+15列+16列=17列+18列+19列+20列＝21列+22列+23列+24列+25列＝26列+27列+28列＝29列+30列+31列。

3.指标解释：农村留守妇女：指丈夫外出务工，自己留在农村户籍所在地居住生活，20周岁以上，不满60周岁的妇女。

农村留守妇女年龄计算截止时间为2016年7月31日；选择项目在（）中划“√”。

患病：指患有重特大疾病。

未成年子女：指不满十六周岁未成年子女。

小学留守儿童登记表

填报单位：〔盖章〕填报日期：单位负责人〔签名〕：复核人〔签名〕：填表人〔签名〕：注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。

2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2021年7月31日。

各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择工程在〔〕中划√。

3、患病：患有重特大疾病。

4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划—。

5、监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能根本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到根本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。

③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力缺乏，留守儿童生活、教育、身心开展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。

6、辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。

7、父母外出务工地点填写到xxx省〔区、市〕xxx市。

填报单位：〔盖章〕填报日期：单位负责人〔签名〕：复核人〔签名〕：填表人〔签名〕：注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。

2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2021年7月31日。

各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择工程在〔〕中划√。

3、患病：患有重特大疾病。

4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划—。

5、监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能根本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到根本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。

留守儿童师生结对帮扶记录表

留守儿童帮扶记录年级
留守儿童帮扶记录年级
宰羊中心小学年期留守儿童登记册
山口铺中心小学关爱留守儿童亲情交流措施
为了让留守儿童愉快地学习、生活,使他们健康快乐地成长,我校积极采取措施,切实加强关爱“留守儿童”工作;
一是建立留守儿童档案制度;全面调查了解留守儿童基本情况,全面掌握学生个人、监护人、家长、临时监护人等具体情况,建立专门的留守儿童电子信息档案;
二是开设亲情电话,建立联系卡制度;通过联系卡,学校定期与家长联系,汇报孩子学习生活情况;亲情电话则方便“留守儿童”与家长联系,架设了留守儿童与家长之间的亲情桥梁;
三建立结对帮扶制度,实行点对点帮扶;积极联系社会爱心人士帮扶贫困留守儿童,有效解决了贫困留守儿童上学难的问题;
四是建立心理咨询室;建立留守儿童谈心制度,关心心理健康;学校要求班主任要与留守儿童经常谈心,及时了解他们的所思所想;加强心理健康教育;
五、建立代理家长制度;针对留守儿童长期缺乏父母关爱的情况,学校给留守儿童配备了“理家长”,主要是班主任、女党员、志愿者等担任,对他们在生活上给予无徽不至的关心照顾,在学习上给予耐心细致地辅导;加强沟通联系;
六是开展好“十个一”活动,丰富活动载体;广泛开展文艺晚会、体育竞赛、校园读书会、故事演讲比赛、智力竞赛、主题班会等活动,为留守儿童营造良好的学习生活环境;。