iData_黄文政教授治疗外感发热的经验_黄建新

天津中医药
2012 年 6 月第 29 卷第 3 期
218
Tianjin Journal of Traditional Chinese Medicine
Jun． 2012,Vol．29 No．3
子、竹叶、甘草、鲜芦根。咽喉肿痛加板蓝根、大青 叶、射干、马勃；目赤头眩，加桑叶、菊花；大便干燥 加黄芩、瓜蒌、玄参。 3.1.3 暑湿伤表 治宜清暑解表祛湿，方用新加香 薷饮。香薷、厚朴、扁豆衣、金银花、连翘、荷叶、六一 散。暑湿较重，肢体疼痛加藿香、佩兰、豆豉；暑热重 加青蒿、黄芩、黄连、竹叶；内湿重，口黏，便溏苔白 腻加白豆蔻、薏苡仁、半夏、苍术。 3.2 重症 3.2.1 内有郁热，外感风寒，三阳合病 治宜辛凉 解表，清泄郁热，方用柴葛解肌汤。柴胡、黄芩、葛 根、生石膏、羌活、白芷、赤芍、桔梗、甘草、生姜、大 枣。郁热重者合升降散，蝉蜕、僵蚕、姜黄、大黄；挟 湿热重者加厚朴、槟榔、草果。 3.2.2 邪伏募原 治宜达原泄浊，和解表里，方用 达原饮加减。柴胡、黄芩、厚朴、槟榔、草果、知母、赤 芍、甘草。舌苔厚如积粉，湿浊重者加枳壳、青皮、荷 梗，去知母、赤芍。 3.2.3 邪热壅肺 治宜宣肺平喘，清热解毒，方用 麻杏甘石汤加味。麻黄、杏仁、生石膏、甘草、桑白 皮、葶苈子、黄芩、金银花、连翘、芦茅根、全瓜蒌。痰 黏加浙贝母、冬瓜子、竹茹；便秘加大黄。 4 典型病例
因四时六气不同，体质强弱差异，外邪入侵或 从口鼻而入，或从皮毛而袭，以致卫表失和，肺失宣 降。其轻症多见风寒、风热、暑湿之证，如风寒或挟 湿 邪 侵 犯 ，则 皮 毛 闭 塞 ，肺 气 失 宣 ；感 受 风 热 或 挟 暑、燥之邪，则皮毛疏泄，肺失清肃。若重症则常见 内有郁热，外感风寒，邪正交争，病及三阳；或邪伏 募 原 ，复 加 时 令 之 邪 ，内 郁 而 不 得 透 达 ；或 感 受 风 寒，郁而化热，邪热壅肺，宣降失司；或邪热化毒，深 入营血，传变迅速，不一而足。 2 辨证 2.1 轻症 2.1.1 风寒束表 恶寒，发热无汗，头痛，肢体疼
三阳。应用大量抗生素治疗，此案非细菌感染，故令 无效。而邪热弥漫表里上下，复挟湿浊之邪，故缠绵 难解，非用重剂表里双解，上下分消，则邪难尽除。 柴葛解肌汤重在解肌，达原饮重在透达湿热之伏 邪，升降散则为轻清透达，上下分消之剂。三方合 用，邪热无留藏之地，故能尽祛。病势急重，拖延日 久，非重剂不能奏效，故方中用量较常用量数倍之 多，否则闭寇留邪，则后果难以设想。
外感表证，舌诊之外，脉象尤为重要。脉浮而紧，与 脉浮而数之间仅一字之差，治法、方药及疗效则迥 异。导师认为，表热与表寒同时存在时，应先用辛温 一二剂后再用辛凉，表邪方可尽解。若早用或过用 寒凉之物，常使表邪难解，外感病症缠绵至 1 周，甚 则 1 个月者并不少见。
例 2 患者女性，48 岁，初诊 2008 年 2 月 12 日。 主诉：发热憎寒 1 个月余。 病史：2008 年 1 月初因受凉致发热恶寒，胸腹 胀痛，身肢疼痛入住医天津医科大学第二医院。经 查：血常规检查白细胞 4.6×109/L，血红蛋白 120 g/L， 肺部计算机断层扫描（CT）未见异常，腹胀脐下有一 突出物，B 超检查疑有肿物，曾诊为上呼吸道感染， 肿瘤待查。输注头孢类抗生素 2 周，后改用泰能以 及各种对症治疗 1 个月余，发热渐升 41 ℃，憎寒，应 用激素及物理降温及肛内消炎痛等治疗，仅能维持 数小时，体温复升至 41~42 ℃，于 2 月 12 日，应家 属之邀，延请导师会诊。 诊查：壮热，午后尤甚达 41~42 ℃，憎寒，口苦 而渴欲饮水，但不多，胸腹胀满，脐下按之硬，身肢酸 楚，纳呆，面色苍黄，颧赤，精神倦怠，时烦躁，小便 赤，大便不爽，舌红苔白腻中黄糙，脉象弦滑而数。 辨证：郁热挟湿，风寒束表。 治则：解肌清热，透达伏邪。 处方：柴葛解肌汤合达原饮、升降散。柴胡 25 g， 黄芩 12 g，葛根 15 g，淡豆豉 15 g，厚朴 10 g，槟榔 10 g，草果 10 g，蝉蜕 10 g，僵蚕 10 g，姜黄 6 g，大黄 6 g，生石膏 30 g，羌活 10 g，防风 10 g，知母 10 g，赤 芍 10 g，升麻 10 g，甘草 6 g。2 剂，水煎 2 次，共 300 mL， 分两次服。 二诊：2008 年 2 月 14 日，服药 2 剂热降至38.5 ℃， 午后复升至 39.8 ℃，脉证如故，导师认为病重药轻， 故拟前方施以重剂。柴胡 30 g，黄芩 15 g，生石膏 60 g，葛根 30 g，白芷 10 g，厚朴 15 g，槟榔 10 g，草 果 10 g，蝉蜕 10 g，僵蚕 10 g，姜黄 10 g，大黄 10 g， 金银花 30 g，连翘 30 g，薄荷 10 g，赤芍 15 g，升麻 10 g， 知母 10 g，甘草 6 g。2 剂，水煎 2 次，共 300 mL，分 两次服。 三诊：2008 年 12 月 18 日，上方服药 1 剂壮热 即退 37.5 ℃，憎寒罢，汗出微微不断，胃纳增，大便 畅，小便色赤，身肢已爽，继服 3 剂，热退 36.5 ℃，身 凉润，腹部肿硬已消，B 超未见异常，舌红苔薄，脉来 沉缓，导师遂拟加味栀子豉汤清解郁热，1 周后治愈
科技进步二等奖 1 项，三等奖 6 项，先后赴美国、法国、日本、缅甸及台湾省进行访问及学
术交流，共发表论文 80 余篇，专著 4 部，培养博士生 15 名，硕士生 18 名，徒弟 4 名，国家优
秀临床人才 12 名。
关键词：外感发热；临床经验；黄文政 中图分类号：R249.8 文献标识码：A
文章编号：1６７２－１５１９（２０１２）０３-0217-03
未尽者，又常用加味栀子豉汤，或蒿芩清胆汤治之， 以求除邪务尽之意。
例 4 患者女性，46 岁，初诊：2010 年 9 月 23 日。 主诉：发热，咳嗽 1 周 病 史 ：1 周 前 因 气 温 骤 降 而 感 受 风 寒 ，高 热 39.8 ℃，恶寒无汗，头身痛，周身酸痛，血常规白细 胞 6.2×109/L，中性 78%，X 线片见右肺下纹理增粗， 某院诊为肺炎，静脉输注左氧氟沙星 1 周，热未退， 壮热 41 ℃，微恶寒，汗出，咳嗽，气喘而急，痰少色黄 不易咯出，故请导师会诊。 诊查：壮热 39.5 ℃，汗出不恶寒，咳喘气急，鼻 翼煽动，痰少色黄，不易咳出，面赤，烦躁，舌红边尖 赤，苔黄糙，脉滑数。 辨证：邪热壅肺，肺失宣降。 治则：清热解毒，泻肺平喘。 处方：麻杏甘石汤加味。炙麻黄 10 g，杏仁 10 g， 生石膏 30 g，黄芩 10 g，桑白皮 15 g，葶苈子 15 g，金 银花 30 g，连翘 30 g，桔梗 10 g，大贝母 10 g，瓜蒌 30 g，甘草 30 g，地龙 15 g，大黄 10 g，板蓝根 30 g。 紫雪散，1 瓶送服。3 剂，水煎 2 次，共 300 mL，分两 次服。 二诊：2010 年 9 月 26 日，服药 1 剂，热减 38.2 ℃， 汗出，咳喘减轻，胸痛已轻，又服 2 剂，热渐退 37.5 ℃， 咳喘未作，痰出渐爽，胸胀痛消，大便已畅，小便色 黄，惟时觉烦躁，胸满，纳差，恶心，舌红苔薄黄，脉 弦滑。此肺胃余热未尽，拟加味栀子豉汤以清解余热。 淡豆豉 15 g，炒栀子 10 g，连翘 16 g，金银花 30 g，青 蒿 15 g，黄芩 10 g，厚朴 10 g，桔梗 10 g，枳壳 10 g， 薄荷 6 g（后下），炒莱菔子 15 g，白豆蔻 10 g，白茅根 30 g，六一散 10 g。3 剂，服法同前。 三诊：2010 年 9 月 29 日，服药热退 36.4 ℃，烦 热恶心消失，胃纳增，舌红苔薄白，脉缓。X 线片两 肺未见异常，嘱静养以善后。 按：此感受风寒在先，郁而化热在后，热毒壅肺 而致高热、咳喘，应用麻杏甘石汤的同时，重用桑白 皮、葶苈子，意在泻肺利气。在明显改善肺的通气功 能的基础上，泻肺平喘，清热解毒，化痰通下，诸药 才能发挥作用。这是导师的独特经验，尤其老年人 高热、咳喘，单用抗生素疗效欠佳时，加用此方，改 善肺之通气功能，往往收到显著疗效，且屡用屡验， 不必虑其药力猛峻。
传承研究项目专家，第二批、第四批老中医药专家学术经验继承指导老
师，国家中医药管理局优秀临床人才研修项目指导老师，首届天津市名中医，中华中医药
学会理事，天津市中医药学会常务理事，曾任中华中医药学会肾脏病分会副主任委员，世
界中医药学会联合会肾脏病专业委员会会长，享受国务院政府特殊津贴，从事中医内科临
床 50 年，尤擅长肾脏病临床及科研，曾主持完成多项国家级及省部级科研项目，获天津市
例3 患者男性，38 岁，初诊 2010 年 8 月 18 日。 主诉：发热，胸痛 1 周。 病史：1 周前因受凉，致发热恶寒，口苦，胁肋胀 满，头眩胀痛，血象未见异常，白细胞 5.2×109/L，血色 素 130 g/L，某医予以头孢类抗生素 1 周，非但无效，体 温反而升高，午后达 39.5 ℃，故来院就诊。 诊查：发热微恶寒，午后潮热 39.5 ℃，头晕沉重 时痛，胸胁胀满，身肢沉重痛楚，口苦而黏腻感，烦 躁，大便溏而不爽，如面酱色，小便赤，舌红苔白腻， 脉沉细。肺部 X 线片未见异常。 辨证：湿热邪毒，内伏募原。 治则：清热化湿，透达募原。 处方：达原饮加味。厚朴 10 g，槟榔 10 g，草果 10 g，柴胡 15 g，黄芩 10 g，赤芍 10 g，知母 10 g，甘 草 10 g，葛根 15 g。3 剂，水煎 2 次，共 300 mL，分 2次服。 二诊：2010 年 8 月 21 日，服药 1 剂，热仍至 38.2 ℃，恶寒已去，继服 2 剂，热退，头晕胀消，胸胁 胀消减，身重亦消，37.2 ℃，口苦减，仍黏腻，舌红苔 微黄，脉弦滑。 此时热已透达，而余热未尽，治宜和解清热，化 湿和中，方用蒿芩清胆汤化裁。青蒿 15 g，黄芩 10 g， 半夏 10 g，赤苓 10 g，枳壳 10 g，竹茹 10 g，青黛 3 g， 六一散 10 g，豆豉 15 g，白豆蔻 6 g。3 剂，服法如前。 三诊：服药热已退净，36.5 ℃，口中和，胃纳增，二 便转常，舌红苔薄白，脉沉缓，嘱静养以巩固疗效。 按：邪伏募原，实际上就是湿热之邪伏藏于气 分，留连不解，舌苔厚腻，或白如积粉是具体特征。 湿热之症脉应濡滑而数，其脉反沉，此正是邪伏于 内不能透达于表的明证。导师于临床凡见发热苔 腻，脉反沉弦者，概用达原饮治之无不取效。而余热