脓毒性休克的液体复苏治疗
脓毒症诊断和治疗标准步法2024
脓毒症诊断和治疗标准步法2024脓毒症是重症监护病房（ICU）住院的重症患者死亡的主要原因。
尽管由于对脓毒症病理生理机制的不断了解和集束化治疗的改进，脓毒症相关死亡率逐年稳步下降，但脓毒症相关住院率在全球范围内呈上升趋势。
脓毒症幸存运动（SSC）指南不断更新，其内容极其复杂和全面，无法在临床实践中精确实施。
因此，对脓毒症的诊断和治疗采用标准化的分步方法尤为重要。
在本研究中，我们利用我们的日常临床经验和最新研究，提出了一种标准化的逐步诊断和治疗脓毒症的方法，该方法接近临床实践，易于实施。
所提出的方法可以帮助临床医生更有效地诊断和治疗脓毒症患者，并避免出现不良临床结果。
介绍脓毒症是重症监护病房（ICU）住院的重症患者死亡的主要原因。
尽管由于对脓毒症病理生理机制的不断了解和捆绑治疗的改进，脓毒症相关死亡率逐年稳步下降，但与脓毒症相关的住院治疗却在全球范围内呈上升趋势。
2015年中国脓毒症相关死亡人数预计将超过100万人，脓毒症已成为全球性的重大公共卫生危机。
已经提出了许多指南来解决这个问题，其中最重要的是拯救败血症运动（SSC）指南。
然而，这些指南的内容极其复杂和全面，阻碍了其广泛的临床应用。
因此，我们试图利用我们的日常临床经验和最新研究，为脓毒症患者提出标准化的分步诊断和治疗方法,以帮助临床医生更有效地诊断和治疗脓毒症患者，避免不良临床结果的出现一脓毒症患者诊治十步骤01脓毒症的诊断脓毒症被定义为由宿主对感染的反应失调引起的危及生命的器官功能障碍，其中器官功能障碍可被确定为总序贯器官衰竭评估（SOFA）评分≥2分的急性变化。
虽然SOFA评分作为脓毒症的诊断标准已被纳入指南，可反映已发生的器官损害，但不利于脓毒症的预防、早期诊断和干预。
在不久的将来，人工智能（AI）将在脓毒症的诊断和预防中发挥重要且不可替代的作用。
其中，机器学习模型已被证明对于提前实时预测脓毒症发作是准确的。
临床证实，由于ICU患者病情更严重、器官功能障碍,ICU住院患者脓毒症发生率高于其他病房。
2022年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南
2022年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南2022年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南根据新的定义，将脓毒症定义为因感染引起宿主反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。
脓毒性休克是脓毒症的一种，存在循环、细胞/代谢功能异常，具有较高的病死率。
每年全球有数百万人罹患脓毒症，其中1/4或更多的患者死亡。
与多发伤、急性心肌梗死及卒中相似，及时识别与恰当处理脓毒症患者可改善预后。
拯救脓毒症运动（SSC）自2022年发布首部脓毒症与脓毒性休克处理国际指南以来，分别在2022年、2022年进行更新，2022年的更新于2022年1月正式发布。
本指南旨在为成人脓毒症和脓毒性休克的处理提供指导，但所推荐的内容不能取代临床医师的决策。
本指南推荐的级别包括强、弱2级，证据质量分为高、中、低、很低4级，无法分级的强推荐那么为最正确实践声明（BPS）。
具体的推荐内容如下：一、初始复苏1.脓毒症和脓毒性休克是临床急症，推荐立即开始治疗与复苏（BPS）。
2.对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏，需要在起始3小时内输注至少30mL/kg的晶体液（强推荐，低证据质量）。
3.在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用（BPS）。
4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能）以判断休克的类型（BPS）。
5.建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性（弱推荐，低证据质量）。
6.对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标平均动脉压为65mmHg（1mmHg=0.133kPa）（强推荐，中等证据质量）。
7.乳酸升高是组织低灌注的标志，对此类患者建议使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。
二、脓毒症筛查与质量改良本指南推荐在医院内设立脓毒症筛查流程，并对筛查结果进行质量改良（强推荐，低证据质量）。
同时，建议开展脓毒症教育活动，提高医务人员对脓毒症的认识和处理水平（弱推荐，低证据质量）。
脓毒症和脓毒性休克治疗流程图
脓毒症和脓毒性休克治疗流程一、诊断脓毒症3.0定义：宿主对感染的反应失控导致危及生命的器官功能衰竭脓毒症休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。
二、入科或诊断后一般处理卧床休息，头低位；开放气道并保持通畅，必要时气管插管建立大静脉通道吸氧，保持sPaO295%以上监护心电、血压、脉搏和呼吸留置导尿，有条件行中心静脉置管测中心静脉压（CVP）记每小时出入量（特别是尿量）三、检验与检查急查：血培养（双侧双瓶）、可疑感染部位或途径的样本留取、血气分析+电解质、血常规、DIC、降钙素、急诊生化+急诊肌酐、心梗三项、BNP；非急查：G试验、G-M试验、淋巴细胞亚群监测、白介素-6、CD64感染指数、CRP、生化、尿液常规、大便常规+潜血。
急查：心电图（新入、心脏病情变化时）、可疑或感染部位的检查（X-R、CT、超声）。
非急查：床头胸片、心脏超声、下肢静脉超声、上肢静脉超声、肝胆胰脾肾超声、胸腔积液超声等。
四、沟通病情、签署相关知情同意书入重症医学科告知书、病危病重告知书、常用自费药品耗材知情同意书有创操作相关知情同意书（气管插管+机械通气、深静脉置管、动脉置管等）、特殊治疗、监测相关耗材知情同意（血液净化自费耗材知情同意书、PICCO耗材等）、特殊治疗相关知情同意书（血液净化等）五、治疗1小时内给予广谱抗感染药物早期容量复苏：3小时内给予至少30ml/Kg晶体液早期容量复苏下仍持续低血压则给予血管活性药：MAP<65mmHg：5%GS 45ml+去甲肾上腺素10mg-----3ml/h起始，据病情、血压调泵速5%GS 40ml+去甲肾上腺素20mg加：5%GS 30ml+多巴酚丁胺200mg------3ml/h起始，据病情、血压调泵速加：血管加压素（最大剂量0.03U/min）加：肾上腺素0.9%NS 40ml+肾上腺素10mg------3ml/h起始，据病情调泵速纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100～250ml （PH≤7.15）存在消化道出血危险因素：应用PPI或H2RA：0.9%NS 100ml+奥美拉唑40mg qd或bid洛赛克耐信0.9%NS 100ml+西咪替丁0.6g bid糖皮质激素：充分的液体复苏以及血管活性药物治疗后，无法达到血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天200mg。
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南
抗生素治疗
总结词
抗生素治疗是严重脓毒症脓毒性休克治 疗的重要组成部分，旨在控制感染和预 防并发症。
VS
详细描述
在选择抗生素时，应根据患者的病情、感 染病原体和药敏试验结果进行选择。抗生 素治疗应尽早开始，并足量、足疗程使用 ，以控制感染并预防并发症的发生。
机械通气与氧疗
总结词
机械通气与氧疗是严重脓毒症脓毒性休克治疗中常用的辅助治疗措施。
06
中国严重脓毒症脓毒性休 克治疗指南制定与实施
指南制定背景与目的
背景
脓毒症是导致患者死亡的主要原因之一，而中国脓毒症的发病率和死亡率均较高。制定 针对中国严重脓毒症脓毒性休克的治疗指南，旨在提高临床医生的诊疗水平，降低患者
的死亡率。
目的
为临床医生提供针对严重脓毒症脓毒性休克的诊断、治疗、护理等方面的指导，规范临 床实践，提高救治成功率。
04
严重脓毒症脓毒性休克护 理与支持治疗
护理措施
密切监测生命体征
保持呼吸道通畅
定期记录患者的体温、心率、呼吸、血压 等指标，以及尿量、中心静脉压等血流动 力学指标，及时发现异常情况。
及时清理呼吸道分泌物，保持患者呼吸道 通畅，必要时给予吸氧或机械通气治疗。
维持有效循环血容量
疼痛与镇静管理
根据患者情况，及时补充血容量，维持有 效循环血容量，保证组织灌注。
Байду номын сангаас
指南制定方法与过程
方法
采用文献回顾、专家咨询、临床 实践经验总结等方法，制定针对 中国严重脓毒症脓毒性休克的治 疗指南。
过程
收集国内外相关文献，组织专家 进行讨论和评估，结合中国实际 情况，制定出适合中国国情的严 重脓毒症脓毒性休克治疗指南。
国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.20推荐尽快明确或排除需紧急控制的具体解剖部位的感 染源，并尽早采取措施（强推荐，无证据分级）
• 1.21推荐在新的血管通路建立后，尽快拔除可疑引起脓毒 症的血管内植入物（强推荐，无证据分级）
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.11不推荐对非感染原因所致严重全身炎症反应（如重症 胰腺炎、烧伤）患者持续性全身预防性使用抗菌药物（强 推荐，无证据分级）
• 1.12推荐优化抗菌药物给药策略需基于公认的药代动力学 /药效动力学原理及每种药物的特性（强推荐，无证据分 级）
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
•
12、人乱于心，不宽余请。2021/7/242021/7/242021/7/24Saturday, July 24, 2021
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13、生气是拿别人做错的事来惩罚自 己。2021/7/242021/7/242021/7/242021/7/247/24/2021
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14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年7月24日 星期六 2021/7/242021/7/242021/7/24
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.16推荐脓毒性休克患者临床症状有所改善或感染症状有 所缓解时，在最初的几天内停止联合用药（强推荐，无证 据分级）
• 1.17推荐大多数脓毒症或脓毒性休克相关的严重感染的抗 生素疗程为7-10天（弱推荐，低质量证据）
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
中国严重脓毒症／脓毒性休克治疗指南(2014)
缩血管药物
19. 不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物（1A）
20.对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条件允
许的情况下尽快置入动脉导管测量血压（未分级）
正性肌力药物
21. 在存在下述情况时建议以2-20ug·kg-1·min-1 速度输注多巴酚丁胺：（1）心脏充盈压升高、CO 降低提示心肌功能障碍；(2)尽管已取得了充足血 容量和足够的MAP仍出现灌注不足征象（2C）
诊断标准—脓毒症
2.炎症反应指标
① 白细胞增多（WBC>12000/ul） ② 白细胞减少（WBC< 4000/ul） ③ WBC正常但幼稚白细胞总数超过10% ④ 血浆C反应蛋白>正常两个标准差 ⑤ 血浆降钙素原>正常两个标准差
诊断标准—脓毒症
血流动力学： 低血压[收缩压<90mmhg，平均动脉压
对比2012（未提及推荐初始30ml/kg液体冲击治疗）
碳酸氢钠
9.对于低灌注导致的高乳酸血症患者，当PH 值≥7.15时，不建议使用碳酸氢盐来改善 血流动力学状态或减少血管活性药物的使 用（2B）
血制品
10.建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低 氧血症或急性出血的患者，可在HB<70gL时输注红 细胞，使HB维持在70-90g/L(2B)
缩血管药物
17.可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管
加压素以升高MAP或减少去甲肾用量（2B）；较大 剂量的血管加压素应用于挽救治疗（其他缩血管 药物不能达到足够MAP）(未分级)
18.不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外
下述情况：（1）去甲肾上腺素引起严重心律失常 （2）持续的高CO和低血压（3)当正性肌力药/缩 血管药与小剂量血管加压素联合应用未能达到目 标MAP时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗（2C）
脓毒症和脓毒性休克管理国际指南
呼吸系统
脓毒症可能导致急性呼吸窘迫 综合征，表现为呼吸困难、低 氧血症和肺水肿等。
肾功能
脓毒症可能导致肾功能不全， 表现为少尿、无尿和氮质血症 等。02Βιβλιοθήκη 脓毒症和脓毒性休克的临床表现
早期症状与体征
95% 85% 75% 50% 45%
0
10 寒战、高热或低体温
20 呼吸急促、心率加快
30
血压下降、脉搏细速
研究质量和效率。
新型治疗手段与技术
探索新的治疗手段，如细胞治疗、基因治疗等，以改善脓毒症和脓毒性休 克患者的预后。
运用现代技术，如人工智能、大数据等，对脓毒症和脓毒性休克患者进行 精准诊断和治疗。
推广先进的监护技术和治疗设备，提高救治成功率。
国际合作与交流
01
加强国际间的学术交流与合作 ，共同探讨脓毒症和脓毒性休 克的研究方向和策略。
发病率
脓毒症的发病率因地区和人群差异而异，但总体呈上升趋势 。据估计，全球每年有数百万人发生脓毒症，其中约一半患 者死亡。
病理生理学机制
01
02
03
04
炎症反应
脓毒症时，感染引起的炎症反 应导致全身性炎症反应综合征 ，释放大量炎症介质和细胞因 子，引起组织损伤和器官功能 障碍。
心血管系统
脓毒症时，心血管系统会出现 低血压、心动过速和心律失常 等症状，导致组织灌注不足。
04
脓毒症和脓毒性休克的治疗与管理
抗感染治疗
早期、足量、联合使用抗生素
在脓毒症和脓毒性休克早期，应尽早、足量、联合使用抗生素，以 控制感染。
抗生素降阶梯治疗
在感染控制后，应根据细菌培养和药敏试验结果，逐步降阶梯使用 抗生素，以减少耐药性的发生。
脓毒症的液体治疗探讨
脓毒症的液体治疗探讨脓毒症是由感染引起的不可控制全身性炎症反应所导致的一种复杂综合征，并导致一个或多个脏器功能障碍或衰竭，甚至导致死亡，脓毒性休克是指严重脓毒症合并液体复苏不能逆转的低血压［1］。
脓毒症是威胁人类健康的重要疾病，每年有数百万人发病，并且发病率还在增加，死亡率达到25%以上，与创伤、急性心肌梗死和中风一样，在严重的脓毒症发生的最初几个小时内得到及时适当的治疗，可以明显改善预后，Rivers 等［2］研究发现在病因治疗、抗感染、维持内环境稳定、维持脏器功能及抗炎症介质等的同时，及时恰当的液体复苏对患者的预后有很大帮助。
1.容量复苏在脓毒症病程中的作用在动物模型中，液体治疗可以改善预后，Natanson 等在感染性休克的狗模型中，比较了几种治疗方案如单用抗生素、单用血管活性药物(液体和多巴胺滴定以有创血流动力学检测为终点）以及两种治疗方法联合应用，在对照组（未治疗组）、单用抗生素组、单用血管活性药物组以及联合治疗组中生存率分别为：0%，13%，13%和43%[3]，在合并液体治疗组的生存率明显高于单一治疗组，尽管在合并治疗组存活动物和死亡动物接受了同等量的液体治疗，但是死亡动物重量增加明显高于存活者，说明死亡者的血管通透性大，组织水肿较明显。
液体治疗可以调节早期的炎症反应，在脓毒症患者中等张液体可以明显减少炎症因子（TNF-α, IL-8和IL-1β）的聚集，然而抗炎因子IL-10 则显著增加，炎症因子和抗炎因子的这一改变可以减少内毒素导致的发热和其他症状，但是内毒素血症导致的血流动力学改变并不受液体治疗的影响，更重要的是脓毒症血症引起的炎症反应高峰期在发病的1-6h，这样容量复苏的早晚对预后就会有较大的影响[4]。
液体治疗可以通过增加血压、降低血液粘度或调节内皮细胞与血细胞之间的相互作用来改善微循环。
血管紧张素II 在炎症反应中起重要作用，轻度低血容量可导致交感活动兴奋，循环中儿茶酚胺类浓度增高，从而激活包含α、β肾上腺素受体的炎症细胞，在肾上腺素的作用下内皮细胞产生少量的TNF-α和大量的IL-10，说明β肾上腺素受体兴奋可以产生抗炎作用，在多种炎症模型(体外实验）证实去甲肾上腺素刺激巨噬细胞及肺单核细胞上的α肾上腺素受体可以增加TNF-α的分泌。
重症脓毒症和脓毒性休克治疗指南2021PPT
病源学诊断
抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(推荐级别: D级)。 为了确定感染源和致病病原体,应迅速采用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样(推荐级别: E级)。
升压药的应用
条件许可的情况下,应用升压药的患者均应留置动脉导管,监测有创血压(推荐级别:E级)。 对经过充分液体复苏,并应用大剂量常规升压药,血压仍不能纠正的难治性休克患者,可应用血管加压素,但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为0.01～0.04U/min(推荐级别:E级)。
并发急性肾功能衰竭时,持续静脉-静脉血液滤过与间断血液透析治疗效果相同。但对于血流动力学不稳定的全身性感染患者,持续血液滤过能够更好地控制液体平衡(推荐级别:B级)。
混合静脉血氧饱和度(SVO2)
是指血红蛋白实际上所结合的氧的量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率.正常值75%左右. 意义: 1.正常,心肺功能正常, 2.下降,表明氧需要量超过氧供应量,氧输送下降或组织氧需要增加. 3.增加,氧供应量增加,组织利用氧降低.
早期复苏-2 (推荐级别:B级)
强心药物的应用
充分液体复苏后仍然存在低心排量,应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压,应联合使用升压药(推荐级别:E级) 不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送(推荐级别:A级)。
糖皮质激素的应用
对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素,氢化可的松200～300mg/d,分3～4次或持续给药,持续7d(推荐级别:C级)。 每日氢化可的松剂量不高于300mg(推荐级别:A级)。 无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量(推荐级别:E级)。
2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南
• 22个研究，1865个重症患者的荟萃分析发现 ，与其他复苏液体相比HES使患者需要肾脏 替代治疗的可能性更大。
Zarychanski R, Turgeon AF, et al, Renal outcomes and mortality following hydroxyethyl starch resuscitation of critically ill patients : systematic review and mata-analysis of randomized trials. Open Med, 2009,3:E196-209
抗生素治疗
• 在应用抗生素之前留取适合的标本（不超过 45min），但不能为留取标本而延误抗生素的 使用（1C） • 推荐在确认脓毒性休克（1B）或严重脓毒症尚 未出现脓毒性休克（1D）时，在1小时内尽早 静脉使用抗生素治疗。 • 推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原 微生物（细菌和/或真菌）的一种或多种药物， 并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓 度足够高（1B）
机械通气
• 为尽可能降低平台压和潮气量，允许 ALI/ARDS患者存在高碳酸血症（PaCO2高于 正常，称“允许性高碳酸血症”）（1C）。 • 仅对符合下述条件的少数ALI/ARDS患者建议 使用NIV：轻度呼吸衰竭（相对较低的压力 支持和PEEP有效）、血流动力学稳定、较 舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、 主观期望早日康复（2B）。
感染源控制
• 应对所有严重脓毒症患者进行评估，确定 是否有可控制的感染源存在。控制手段包 括引流脓肿或局部感染灶感染后坏死组织 清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对 仍存在微生物感染的源头控制（1C）。
脓毒性休克液体治疗的“四 D”概念
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
四、降级（降阶梯）
• 液体疗法的最后一步是考虑在不再需要复苏液的情况下，停止或
撤回复苏液。
• 液体疗法的持续时间必须尽可能短，当休克得到缓解时，液体量
必须逐渐减少。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
导致的体液分布和排泄的变化(以及半衰期的计算)。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
三、剂量
• 药效学将药物浓度与其特异性作用联系起来。 • 对于液体，心排血量与心脏预负荷之间的Frank-Starling关系相
当于标准药物的剂量效应曲线。
• 心脏对液体“反应”的可能性随心脏前负荷的显著增加而随休克
一、药物--营养液
• 危重病人的营养治疗应该被视为帮助治愈过程的“药物”。 • 肠外营养是可能导致液体超负荷的另一种静脉输液来源。 • 营养治疗需考虑：
• 药物（摄食类型） • 剂量（热量和蛋白质负荷） • 持续时间（何时和多久） • 降阶梯 （当口服摄入改善时停止肠内营养和/或肠胃外营养）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
脓毒性休克液体治疗的 “四 D”概念
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
概述
• 在脓毒性休克 治 疗 中 ，静脉输液维持血流动力学稳定仍然是一个
主要的治疗挑战，因为输液的类型、剂量和时间仍有许多问题。
• 液体在血液动力学稳定和复苏之外起着重要作用。 • 应该考虑到不同类型液体的适应症和禁忌症。 • 应该在不充足液体和过多的液体风险之间进行平衡。
• 因此，全身通透性增加综合征可以定义为液体超符合合并新发
脓毒症患者的液体复苏策略
多器功衰竭
脓毒症及脓毒性休克液体复苏
容量过多： 器官和组织水肿
过度液体复苏的临床风险
凝血功能障碍 常规正压液体复苏、血压恢复
患者血液的过度稀释，出现稀释性低凝血症
出血增加
闭锁的血管重新开放，血管收缩减少
血管中已形成的血栓脱落导致再一次出血，形成恶性 循环
氧弥散降低 大量液体输入造成肺水肿、肺间质水肿
临床指标：
容量状态指标
血压、心率、皮肤、尿量
压力指标：
容量指标：
容量反应性指标：
微循环及 组织氧代谢指标
中心静脉压、肺动脉楔嵌压
全心舒张末期容积 每搏输出量、每分钟心输出量、
EVLW
PPV\SVV、容量负荷试验、PLR、 IVC
DO2、VO2、CI、Lactate SVO2、ScVO2、Pcv-aCO2
根据临床表现判断容量状
脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积
低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低
肾脏灌注减少
浓缩尿
(低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性
因感染或 非感染病 因作用于 机体而引 起的机体 失控的全 身性炎症 反应。
由感染引起 的全身炎症 反应综合症 （SIRS）
全身性感染伴 有两个或两个 以上器官功能 不全或组织灌 注不良；循环、 肾脏、呼吸、 肝脏、血液、 中枢性神经等 系统出现功能 障碍
全身性感染 导致的低血 压，充分的 容量复苏仍 存在组织灌 注异常
对于脓毒症或感染性休克患者，不建议使用羟乙基淀粉补充血容量（弱推荐， 高证据质量）。
脓毒性休克患者液体治疗的四个阶段
脓毒性休克患者液体治疗的四个阶段液体的特性不仅重要，其治疗策略也同样重要。
这从根本上改变了脓毒性休克的时间进程。
从中我们可以认识到四个不同的液体治疗动态阶段：复苏、优化、稳定和降阶梯（去复苏）（首字母缩写ROSE）（表1，图2）。
第一阶段：复苏首次打击后，患者会进入“衰退”阶段的休克。
这些打击可以是脓毒症，也可以是烧伤，胰腺炎或创伤。
这种危及生命的严重循环休克阶段可以发生在几分钟内，特点是强有力的血管舒张导致较低的平均动脉压和微循环损伤（表1）。
它可能是伴随着高高动力性的循环冲击（如败血症、烧伤、严重急性胰腺炎、肝硬化、硫胺素缺乏症等等）或低心输出量（如脓毒性休克、严重低血容量或脓毒性休克与脓毒症引起的心肌病）。
在初始阶段，通常为治疗开始后的第一个3~6 h，液体复苏通常根据早期的、充分的、目标导向的液体治疗策略来实施。
在早期阶段，液体管理的方式一直争论很大。
在Rivers等人的研究中，一种基于协议的液体管理称为早期目标导向治疗（EGDT），与标准治疗相比，它能显著降低死亡率。
自从这篇文章发表以来，70多个观察性和随机对照研究报告了类似的疗效，这些研究包括超过70 000例患者。
因此，EGDT作为“复苏集束化”纳入了拯救脓毒症运动的最初6 h的脓毒症管理中。
它已在国际上广泛传播，作为早期脓毒症治疗的标准。
最近，三组试验（ProCESS，ARISE and ProMISe）虽然报告了空前的低脓毒症死亡率，按照EGDT 策略，但结果未显示有任何改善，同时质疑了对严重脓毒症休克患者进行原型化护理的必要性和潜在危险。
最近一项采用联合贝叶斯和频率主义方法评估12项随机试验和31项观察性研究的研究发现，EGDT对疾病严重程度最高的患者有潜在危害。
此外，虽然在撒哈拉以南非洲地区进行，但最近的三项试验表明，在脓毒性休克患者进行复苏液体推注时，结果会更差。
EGDT辩论中仍然存在的一点是，流体管理的迅速性和实现最初复苏的血液动力学目标是很重要的，尽管这个方面最近也受到质疑。
液体复苏护士应该注意什么
目录
CONTENTS
1
WHY
2
WHEN
3
HOW
1
Part one
WHY
什么是脓毒血症
本质：组织微循环障碍，引起组织气管缺血缺氧。 血乳酸升高、酸碱平衡紊乱、胃黏膜ｐＨ升高、 中心静脉血氧饱和度上升等，进一步发展可出现。 血压下降
尿量减少、皮肤湿冷、嗜睡、兴奋甚至瞻望等。
结论：早期目标导向治疗对严重败血症和脓毒性休克患者的预后有显著的益处。 结论：早期目标定向治疗对重度败血症和脓毒性休克患者的预后有显著的益处
脓毒性休克患者在早期往往意识清楚, 当他们处于 ICU 的陌生环 境中 ,由于病情危重 ,进行各种有创治疗, 监护检测仪器的应用及报警 声 ,以及医护人员紧张忙碌地抢救、与亲人的隔离,都会给患者造成巨 大的压力,产生恐惧 、焦虑 、失去信心 、脾气暴躁、不配合治疗等各 种心理反应 。因而 ,我们在紧张抢救 、操作的同时 ,一定要评估病人 的心理状态 , 在做各种操作前要与病人做好解释和简短的宣教 ,要给病 人充分的心理支持,尽可能的减少病人的痛苦 ,以和蔼的态度和娴熟的 技术赢得病人的信任和配合
指标监测-血糖监测
血糖监测—SSC2016版指南推荐
血糖控制： 1.我们推荐对于 ICU 脓毒症患者，使用基 于规范流程的血糖管理方案，在两次血 糖> 180 mg/dL 时，启用胰岛素治疗。目 标是血糖上限≤ 180mg/dL ，而不是≤ 110 mg/dL （强推荐，高证据质量）。 2.我们推荐应该 1-2h 对血糖进行监测， 直到血糖水平以及胰岛素剂量已经稳 定，然后改为每 4h 对血糖进行监测（ BPS）。
为什么要进行早期液体复苏
Conclusions
SSC2016版指南提出早期目 标导向治疗对严重败血症和脓 毒性休克患者的预后有显著的 益处，能尽早改善灌注，减少 组织缺氧的时间。
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液体复苏的重要地位 脓毒性休克
sepsis bundle
6h集束化复苏
血清乳酸水平测定 抗生素使用前留取病原学标本 在1h 内开始广谱的抗生素治疗 早期目标导向性治疗（核心）
24h集束化管理
积极的血糖控制 糖皮质激素应用 机械通气患者限制平台压
(early goal-directed therapy, EGDT) 液体复苏 升压药物 红细胞输注 正性肌力药物
重症病人在使用4%白蛋 白跟NS, 28天的临床結 果没有差异
。
Crystalloid vs Colloid： 争议
28天的存活率（P＝0.87）
Crystalloid vs Colloid： 争议
• 根据临床研究的荟萃分析，应用晶体液或胶体液对一般
患者和外科患者并无临床预后的差异。由于晶体液分布
• 研究对象：澳大利亚、新西兰16个ICU的6997例病人
6997位住ＩＣＵ的病人分成 3497位接受4%白蛋白,3500位 接受NS, 28天后再观察两组病 人的死亡率。
28天后,兩組的死亡人數分別是726 (白蛋白組)和729(NS組),器官衰竭的 比例、住ICU和住院天數、机械通气, 肾脏替代治疗的天數均沒有差别。
液体复苏
1、脓毒性休克血流动力学特点 2、液体复苏的历史 3、液体复苏的重要性 3、复苏液体的种类及优缺点 4、复苏液体的指南
液体复苏
概念：应用不同液体来救治低血容量性急危 重症的方法被称之为液体复苏。（Fluid Resuscitation）。 目的：纠正血容量不足,增加有效循环血量,以 保证有效的心输出量和器官的血流灌注，最终 改善组织缺氧。 失败往往会导致病人发生多器官功能障碍/衰 竭综合征(MODS/MOF),甚至死亡。
• 虽然复苏目标有先后，但复苏措施可根据实际情况调整，如致 命的低血压和贫血。
• 要求安置中心静脉导管和动脉导管
液体复苏的重要地位 脓毒性休克 EGDT操作方案
1. 每30min给予300-500ml胶体液或1000ml晶体液以达到8～12 mmHg的
CVP。注意监测CVP变化趋势，防止肺水肿。经充分液体复苏，心脏指 数可改善25%～40%，能使半数患者的低血压状态得以纠正。
到30%。
4. 在CVP、MAP和HCT都达标后，ScvO2 仍然< 70%，则给予多巴酚丁胺。 5. 为减少氧耗，血流动力学尚不能达标者，考虑机械通气，镇静镇痛。
液体复苏
1、脓毒性休克血流动力学特点 2、液体复苏的重要性 3、液体复苏的历史 3、复苏液体的种类及优缺点 4、复苏液体的指南
Acetate
Albumin
Gelatin Dextran Starch
(Plasma proteins)
Crystalloid vs Colloid： 两种渗透压
血浆渗透压
晶体渗透压 280-310mOsm 维持细胞内外水平衡
胶体渗透压 1.5mOsm 维持血管内外水平衡
液体进入血管后是否 一定为有效循环血容量的一部分？
主要取决于所选的液体！
Crystalloid vs Colloid： 体内分布的差异
CRISTALLOIDS
COLLOIDS
ICF
ECF
Plasma
ICF
ECF
Plasma
Crystalloid vs Colloid： 体内分布的差异
5% GS
组织间液
葡萄糖被代谢 后，余下的自由水 将通过血管及细胞 壁，按照细胞内液 与细胞外液之间的 比例关系重新分配 达到新的平衡。
液体复苏的历史
(一)晶体液： 1.1831年用低渗的氯化钠溶液经静脉输入成功复苏了几例霍乱病 人。 2.1885年左右，产科医生Coates重新发现急性失血时，静脉输入 氯化钠溶液，使血管中有足够的血容量就可维持生命。 3.1892年以后才逐渐形成了应用“氯化钠注射液”来救治急性出 血等急危重症患者。著名外科学家 Lane1891年在他的论文中说 道：“NO person should die of haemorrhage”[ˌhemər ɪdʒ] 4.20世纪40年代后“氯化钠注射液”救治急性出血才成为临床上 常规的医疗程序。以后又配制出了更生理性的氯化钠溶液（more physiological salt solution）即林格液。
液体复苏的重要地位 脓毒性休克
1. 早期(6h内)复苏
2. 病原学诊断
SSC 2008 2012
3. 抗生素应用 4. 感染源的控制 5. 液体治疗 6. 血管活性药物 7. 正性肌力药物 8. 类固醇激素 9. 重组人活化蛋白C 10.血液制品的应用 11.严重感染导致的ALI/ARDS的机械通气治疗 12.镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的应用 13.血糖控制 14.肾脏替代治疗 15.碳酸氢盐治疗 16.深静脉血栓(DVT)的预防 17.应激性溃疡预防
血浆
细胞内液
Crystalloid vs Colloid： 体内分布的差异
Ringer’s Lactate
乳酸、醋酸林格氏 液可以在血管内 外自由出入，因 此输入RL液体后 可以均匀的分布 在细胞外液。
RL液
ECF: 80%
20%
Crystalloid vs Colloid： 体内分布的差异
HES
严重感染/感染性休克的早期目标导向性治疗 (early goal-directed therapy, EGDT)
传统监测指标 ：心率、血压（SBP）、末梢循环、意识
不敏感、不稳定、不能定量反应容量负荷和组织灌注 传统复苏指征和目标：不客观、不定量
early goal-directed therapy, EGDT
< 30cmH2O
有条件的医院可以使用活
化蛋白C
液体复苏的重要地位 脓毒性休克
早期(6h内)复苏
全身感染(感染+SIRS)患者，经容量试验（20-40ml/kg)后持续低血压或血乳 酸浓度持续升高≥4 mmol/L时应立即复苏，而不是延迟至收住ICU或入院后 才进行。(1C) “金时银天（golden hour and silver day)”，“黄金6h，白银24h” 复苏目标，6h内达到：(1C) 1. 中心静脉压： CVP 8～12mmHg，机械通气、腹高压和心室舒张功能障碍 患者CVP目标为12～15mmHg； 2. 平均动脉压：MAP≥65mmHg； 3. 尿量≥0.5ml/kg/h； 4. 中心静脉氧饱和度（ScvO2）≥70%，或混合静脉氧饱和度（SvO2）≥65%
316: 961.
胶体: • 不能提高存活率 • 价格昂贵
很难继续使用
总之: 胶体 - 增加4%的绝对死亡风险
Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers
BMJ 1998; 317: 235.
• 白蛋白增加死亡率（每100例白蛋白治疗的 病例6例死亡） • 迫切需要回顾重症患者白蛋白的使用情况
2. 经充分液体复苏 CVP 达标后如果仍存在低血压，则给予升压药物维持
MAP≥65 mmHg，（如果MAP > 90 mmHg，使用血管扩张剂直到MAP 为90mmHg或以下）。某些状况下可在补液同时给予升压药物。
3. 如果ScvO2 < 70%，并且HCT<30%，则输注红细胞使红细胞压积至少达
液体复苏的历史
(二）胶体液 1911年：明胶。是一种从动物骨头或结缔组织中提炼出来， 带浅黄色的胶质，主要成分为蛋白质。 1946年：右旋醣酐。 20世纪60~70年代：羟乙基淀粉。 上述胶体均与“氯化钠注射液”配成胶晶体的混合物。
液体复苏
1、脓毒性休克血流动力学特点 2、液体复苏的历史 3、液体复苏的重要性 3、复苏液体的种类及优缺点 4、复苏液体的指南
复苏液体的种类
Crystalloids Colloids Blood-/Components
e.g. 0.9 % NS、HS
Natural colloids
Artificial colloids
Whole blood
Packed red cells Plasma
Ringer´ s Lactate
Ringer´ s
液体复苏的重要地位 脓毒性休克
血流动力学特点
• 病理生理 1、 严重脓毒症、脓毒性休克早期血流 动力学特点：低血容量性、心源性和分布 性休克 2、毛细血管渗漏增加和静脉容量减少导 致回心血量减少
液体复苏
• The integrity or leakiness of this layer is important to fluid resuscitation, particularly under inflammatory conditions, such as sepsis.
MOF和死亡
液体复苏的重要地位 脓毒性休克
严重感染/感染性休克的早期目标导向性治疗 (early goal-directed therapy, EGDT)
复苏目标的优先顺序: CVP - MAP - ScvO2 复苏措施的优先顺序:
(1)调节血容量 (2)调节血管活性药物 (3)输注红细胞 (4)正性肌力药物使用 (5)降温、镇静、镇痛处理 前负荷 后负荷 氧载体 氧输送 氧消耗
容量较胶体液大得多，因此用晶体液复苏时，达到同一 终点需要更多的液体，且可导致更严重的水肿。
Crit Care Med 2004 Vo1.32
Crystalloid vs Colloid： 争议
白蛋白—优势
进一步对研究数据进行校正后发现,将299 例基线资料不全的病例剔除后,剩 余919 例入选患者经多因素逻辑回归分析所得到的校正OR值(比数为0.71 (95%CI: 0.52,0.97;P=0.03）,得出了白蛋白用于严重脓毒症液体复苏能够显 著降低病死率的结论 。