超声诊断报告书写
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超声诊断报告书写
常州市第二人民医院超声科
超声报告的重要性
1 重要的临床诊疗依据之一 2 医疗文件的重要组成部分 3 是评价医生工作能力、知识水平 的标志之一
超声检查的要求
1 一般要求 姓名、性别、年龄、病区、床 号、住院号。 2 图像显示满意度、病人的状态（空 腹、餐 后、膀胱充盈度、对比剂使用情况） 3 有关手术的名称和时间 4 超声检查脏器的名称、图像特征、主要测 值、重要的阴性提示。 5 特殊检查治疗应书写步骤、方法、经过、 结果 6 检查日期、签名。
正常脏器的检查报告
1 脏器的大小、形态、主要测值 2 被膜、边缘 3 实质脏器的回声分布、回声强度、粗细程 度、血管纹理 4 空腔脏器壁的厚度、层次 ５ 空腔脏器 壁厚度、层次 ６ 成对脏器 双侧对比
写好超声报告多的条件
１ 准确详细的观察、认真记录是前 提
２ 全面的基础知识、临床知识 ３ 认知知识 ４ 动态观察
超声诊断结论的书写 明确的超声结论：具有鲜明独特的声像图的疾 病
部分疾病仍先描述---后结论 肝脏弥漫性病变—肝硬化 肝脏实性占位性病变—Ca可能 门静脉内异常回声---瘤栓？
急诊或未满足检查条件者 进食后（餐后胆囊缩小，腔内显示不清 楚） 膀胱未充盈 体位受限（因体位受限或病人烦躁不安 不能配合检查，结果仅供参考）
超声诊断结论
影像诊断-----提示 脏器正常：未见异常/无明显异常/无异常 （不能用） 发现异常：弥漫性病变 局限性病变（下一页）
局限性病变（占位性病变） 囊性 含液性 实性 混合性 囊性有包膜，含液性无包膜 实性不需要写成实质性
wenku.baidu.com
超声结论与分级诊断原则
1部位/器官---解剖学诊断
2物理性质
3病理诊断：xx病 xx病可能 xx病可能大 xx病？ xx病不能除外 不能肯定怎么办？如实客观描述!举例：右下腹不均质 （含气）包块，炎性？请结合临床 4建议结合其他检查：CT，MR,超声造影，穿刺活检
超声诊断报告的描述
简洁，明了，排列有序 注意描述顺序，先整体，后局部，先二 维（灰阶超声），后彩色频谱
脏器描述：大小-形态-包膜-回声-血管-脏 器内病变 病变描述：解剖位置-大小-形态边界-回声 -与周围组织关系-血供情况等 回声强度：强、中强、等、弱、无回声 回声分布：均匀，不均匀（稀疏，密集） 回声形态与大小 光（X）点，斑状，团 块状
其他术语：无回声（暗）区，声影，后 方回声增强 某些特征性描述：彗星尾征，假肾征， 声晕，网格状等
常州市第二人民医院超声科
超声报告的重要性
1 重要的临床诊疗依据之一 2 医疗文件的重要组成部分 3 是评价医生工作能力、知识水平 的标志之一
超声检查的要求
1 一般要求 姓名、性别、年龄、病区、床 号、住院号。 2 图像显示满意度、病人的状态（空 腹、餐 后、膀胱充盈度、对比剂使用情况） 3 有关手术的名称和时间 4 超声检查脏器的名称、图像特征、主要测 值、重要的阴性提示。 5 特殊检查治疗应书写步骤、方法、经过、 结果 6 检查日期、签名。
正常脏器的检查报告
1 脏器的大小、形态、主要测值 2 被膜、边缘 3 实质脏器的回声分布、回声强度、粗细程 度、血管纹理 4 空腔脏器壁的厚度、层次 ５ 空腔脏器 壁厚度、层次 ６ 成对脏器 双侧对比
写好超声报告多的条件
１ 准确详细的观察、认真记录是前 提
２ 全面的基础知识、临床知识 ３ 认知知识 ４ 动态观察
超声诊断结论的书写 明确的超声结论：具有鲜明独特的声像图的疾 病
部分疾病仍先描述---后结论 肝脏弥漫性病变—肝硬化 肝脏实性占位性病变—Ca可能 门静脉内异常回声---瘤栓？
急诊或未满足检查条件者 进食后（餐后胆囊缩小，腔内显示不清 楚） 膀胱未充盈 体位受限（因体位受限或病人烦躁不安 不能配合检查，结果仅供参考）
超声诊断结论
影像诊断-----提示 脏器正常：未见异常/无明显异常/无异常 （不能用） 发现异常：弥漫性病变 局限性病变（下一页）
局限性病变（占位性病变） 囊性 含液性 实性 混合性 囊性有包膜，含液性无包膜 实性不需要写成实质性
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超声结论与分级诊断原则
1部位/器官---解剖学诊断
2物理性质
3病理诊断：xx病 xx病可能 xx病可能大 xx病？ xx病不能除外 不能肯定怎么办？如实客观描述!举例：右下腹不均质 （含气）包块，炎性？请结合临床 4建议结合其他检查：CT，MR,超声造影，穿刺活检
超声诊断报告的描述
简洁，明了，排列有序 注意描述顺序，先整体，后局部，先二 维（灰阶超声），后彩色频谱
脏器描述：大小-形态-包膜-回声-血管-脏 器内病变 病变描述：解剖位置-大小-形态边界-回声 -与周围组织关系-血供情况等 回声强度：强、中强、等、弱、无回声 回声分布：均匀，不均匀（稀疏，密集） 回声形态与大小 光（X）点，斑状，团 块状
其他术语：无回声（暗）区，声影，后 方回声增强 某些特征性描述：彗星尾征，假肾征， 声晕，网格状等