医嘱点评工作表
抗生素药物医嘱专项点评表
抗生素药物医嘱专项点评表1. 个人信息
- 姓名: [填写患者姓名]
- 年龄: [填写患者年龄]
- 性别: [填写患者性别]
- 病历号: [填写患者病历号]
- 就诊科室: [填写就诊科室]
- 医生姓名: [填写医生姓名]
2. 抗生素药物信息
- 用药时间: [填写用药开始时间和结束时间]
- 抗生素药物名称: [填写抗生素药物名称]
- 剂量与频次: [填写药物剂量和使用频次]
- 用药途径: [填写药物使用途径]
- 预期疗效: [填写预期药物疗效]
3. 用药指征
[填写使用抗生素的具体疾病或症状，并解释为什么选择该抗生素药物]
4. 意见与建议
[根据患者情况，提出针对该抗生素药物的点评意见和建议。
包括但不限于剂量调整、使用时间调整、联合用药等方面的建议]
5. 不良反应及预防措施
[列出可能的不良反应并提供预防措施，例如注意事项、副作用监测等]
6. 追踪与复查
[提醒患者进行后续的追踪与复查，以评估药物疗效和副作用情况]
7. 签名与日期
- 医生签名: [填写医生签名]
- 医生工号: [填写医生工号]
- 日期: [填写填表日期]
以上是抗生素药物医嘱专项点评表的内容。
根据患者情况和实
际需要，对每个部分进行具体填写和点评。
请确保填写准确、清楚，并且遵循相关的医疗规范和法规。
医嘱点评工作表(打)
腹腔占位伴多发转移、 射液、黄芪注射液、复方氨
重度贫血、右肾积水、 基酸、谷氨酰胺注射液、替
腰椎骨质增生、高血压 硝唑注射液、七叶神安片、
28 201500836 蒲高氏 女 87 2级高危、
益血生胶囊、
杨艳霞
0
甘油果糖注射液、骨肽注射
液、香丹注射液、血塞通注
腰椎肩盘突出症、腰椎 射液、维生素C注射液、肌苷
10 201500708 高一珍 女 72 道感染
苏合胶囊、沙丁胺醇气雾剂 杨艳霞
0
注射用头孢噻肟钠、多索茶
碱注射液、香丹注射液、刺 全心衰竭、多浆膜腔积 五加注射液、注射用阿洛西 液、肺部感染、肝功能 林钠、麝香保心丸、氢氯噻
异常、慢性肾功能不全 嗪片、螺内酯片、氯化钾缓
11 201500775 高永珍 男 72 、轻度贫血
注射液、注射用头孢噻肟钠
、复方氨基酸（15AA)、谷氨
酰胺注射液、0.9%氯化钠注
射液10ml、硫酸庆大霉素注
射液、糜蛋白酶针、盐酸胺
8 201500816 杨志玉 女 65 肺炎、心律失常
碘酮
杨艳霞
0
注射用哌拉西林钠他唑巴坦
钠、多索茶碱注射液、香丹 支气管哮喘急性发作期 注射液、注射用头孢噻肟钠 、慢性支气管炎、慢性 、氨溴索注射液、0.9%氯化
维生素B6注射液、注射用奥
美拉唑钠、10%氯化钾注射液
慢性结石性胆囊炎、上 、复方氨基酸、替硝唑注射
17 201500824 杨英 女 26 呼吸道感染
液、
高文云
0
注射用头孢噻肟钠、维生素C
急性化脓性阑尾炎、局 注射液、维生素B6注射液、
限性腹膜炎、腹腔粘连 注射用奥美拉唑钠、10%氯化
最新病历医嘱单点评工作表
病房医嘱单点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数；C：使用抗菌药的病历数；D：抗菌药使用百分率= C/病历用药总数；E：使用注射剂的病历数；F：注射剂使用百分率= E/病历用药总数；G：病历中基本药物品种总数；H：国家基本药物占病历用药的百分率= G/A；I：病历中使用药品通用名总数；J：药品通用名占病历用药的百分率=I/A；O：合理病历医嘱总数P：合理病历医嘱百分率：O/病历总数2.存在问题代码（1）不规范病历医嘱书写：1-1.病历医嘱书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.新生儿、婴幼儿病历未写明日、月龄的；1-4.未使用药品规范名称开具病历的；1-5.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-6.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-7.病历修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未进行用药分析记录的；1-8. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品未执行国家有关规定的；1-9. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物病历的;1-10.中药饮片病历药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
（2）用药不适宜病历：1-1.适应证不适宜的；1-2.遴选的药品不适宜的；1-3.药品剂型或给药途径不适宜的；1-4.无正当理由不首选国家基本药物的；1-5.用法、用量不适宜的；1-6.联合用药不适宜的；1-7.重复给药的；1-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；1-9.其它用药不适宜情况的。
（3）出现下列情况之一的病历应当判定为超常病历：1-1.无适应证用药；1-2.无正当理由开具高价药的；1-3.无正当理由超说明书用药的；1-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
处方点评工作表
点评人
序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
吕文华
诊断
2015年 4 月 国家基 药品 处方 本药物 通用 金额 品种数 名数
填表日期
2015.04.01
D：抗菌药使用百分率= C/处方总数； F：注射剂使用百分率= E/处方总数； H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A； J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A； L：平均每张处方金额＝K/处方总数。 P：合理处方百分率：O/处方总数
处方日期 年龄 （年月日） （岁）
药品品种
抗菌药 注射剂 （0/1） （0/1）
审核、 核对、 是否合 处方医 存在问题 调配药 发药药 理 师 （代码） 师 师 （0/1） 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
总计 平均
O= 0 P= 0.0%
A= 0 G= 0 A：用药品种总数；
B= 0 H= 0.0%
C= 0 I= 0Biblioteka D= 0.0% J= 0.0%
E= 0 K= 0
F= 0.0% L= 0.00
B：平均每张处方用药品种数 = A/处方总数；
C：使用抗菌药的处方数； E：使用注射剂的处方数； G：处方中基本药物品种总数； I：处方中使用药品通用名总数； K：处方总金额； O：合理处方总数
糖皮质激素医嘱点评表
结论
5
备注评价
填表人：日期：
糖皮质激素类药物临床应用监测记录表
科别：病历号：床号：主管医师：
1
一般情况
患者姓名：性别：年龄：入院时间：出院时间：
诊断包括使用糖皮质激素药物的临床诊断：
2
用药指征及相关实验室检查
3ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
用药情况
通用名
途径
剂量
溶媒
频率
起止时间
用药目的
累计使用糖皮质激素药物种
4
用药合理性评价在对应方框打钩，如不合理需在备注中阐明不合理原因）
适应症：□合理药物选择：□合理单次用量：□合理给药途径：□合理溶媒：□合理
□不合理□不合理□不合理□不合理□不合理
每日给药次数：□合理更换药品：□合理疗程：□合理长期大剂量应用是否逐渐减量：□是
□不合理□不合理□不合理□否
不良反应：□发生具体情况：
□未发生
慎用情况：□有具体情况：
□无
药物相互作用：□有具体情况：
病例医嘱点评-经典模板
某某医院住院医嘱点评表点评科室：抽查病历数：30点评时间：2017-2抽查的病历ID号00555 053000555 682000077998005566119005565722不合理用药的病历ID号患者姓名年龄点评医师主要诊断存在的问题9 1.入院：慢性肾功能衰竭,尿毒症期2.出院：慢性肾功能衰竭,尿毒症期用药指针不明确9 慢性肾功能衰竭,尿毒症期重复用药9 肾病综合征重复用药1 肾病综合征重复用药总结分析点评依据：《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》、《中国医师药师临床用药指南》、《中药注射剂临床使用基本原则（卫医政发（2008）71号）》《四川省中药注射剂、PPI、辅助用药处方点评指南》及药品说明书和医院相关文件。
总体情况：从PASS系统随机抽取2月1日-2月28日出院患者使用血栓通注射液病历20份，进行分析点评。
科室用药存在的主要问题：1.用药指针不明确2.重复用药3.使用中药注射剂随意性比较大，个别患者使用1次或2次，维持有效血药浓度的时间短，达不到很好的治疗效果，而且病程记录缺乏对患者病情评估。
典型病例案例1病历号：0005532068病史简介：患者，刘永寿，男，68岁11月，因“咳嗽、气喘伴头晕、心累、心悸1+月，加重2+天”入院，1+月前，患者不明原因出现咳嗽、咳痰、气喘，咳白色泡沫痰，伴心累、心悸、头晕、多汗、厌油、饮食差。
2+天前，患者上述症状加重，咳嗽咳痰加重，面色苍白，并咯出血痰，伴乏力、头晕，12.31日入院治疗。
1.23病程中记录“剑突下疼痛较前明显好转”，12.31患者凝血象无明显异常，1.24 血小板未见异常。
主要诊断：慢性肾功能衰竭,尿毒症期主要用药：1.25 注射用血栓通(150mg) 450mg 静滴每天一次0.9%氯化钠注射液(科伦)(100ml:0.9g) 100ml 静滴每天一次点评分析：1.用药指针不明确病程记录中提示：12月31日患者凝血象无明显异常；1月23日患者“剑突下疼痛较前明显好转。
抗菌药物医嘱专项点评表
*：开具限制级或特殊级的抗菌药物，医嘱医生应具有相应资格或有上级医生签字。合格划“√”不合格划“×”。
抗菌药物三级管理药物名称剂量及用法用药起止日期限制特殊签字限制特殊签字限制特殊签字限制特殊签字限制特殊签字限制特殊签字点评要点
抗菌药物医嘱专项点评表
病历号：
性别：
年龄：
日期：
医嘱医生：
临床诊断
用药指征
□无
□有
□发热 □WBC↑ □NEU↑ □支原体+ □CRP↑ □PCT↑
□ESR↑ □SAA↑ □病毒+ □其它
2.抗菌药物的品种选择不适宜。 □
3.选择的剂型或给药途径不适宜。 □
4.给药剂量或频次与说明书不符。 □
5.抗菌药物使用疗程不当。 □
6.更换抗菌药物证据不足或时机不恰当。 □
7.抗菌药物联合使用不合理。 □
8.无感染指征预防应用抗菌药物。 □
9.有用药禁忌的情况。 □
10.其它_____________________________ □
细菌培养
□未培养
□已培养
培养标本：□痰 □血液 □粪便 □尿液 □
培养结果：□未发育 □检出菌：
抗菌
药物
三级
管理
药物名称
剂量及用法
用药起止日期
□限制 □特殊 □签字*
□限制 □特殊 □签字*
□限制 □特殊 □签字*
□限制 □特殊 □签字*
□限制 □特殊 □签字*
□限制 □特殊 □签字*
点评要点：
1无细菌感染的检查结果、指征及证据。 □
病例医嘱点评-经典模板-范本模板
点评科室：抽查病历数：30点评时间：2017-2
抽查的病历ID号
0005532068
0000108533
0000441635
0005533063
0000024890
0000692671
0005444196
0005551475
0005577053
0005226790
0000726179
功能主治：活血祛瘀，通脉活络。用于瘀血阻络，中风偏瘫,胸痹心痛及视网膜中央静脉阻塞症.
三七通疏胶囊主要成分：三七三醇皂苷
功能主治:活血化瘀，活络通脉,改善脑梗塞、脑缺血功能障碍，恢复缺血性脑代谢异常，抗血小板聚集，防止血栓形成,改善微循环等.
两种药物成分与功能均相似，患者同时使用两种药物，故用药重复。
总体情况：从PASS系统随机抽取2月1日-2月28日出院患者使用血栓通注射液病历20份,进行分析点评.
科室用药存在的主要问题：
1。用药指针不明确
2。重复用药
3.使用中药注射剂随意性比较大,个别患者使用1次或2次,维持有效血药浓度的时间短，达不到很好的治疗效果，而且病程记录缺乏对患者病情评估。
典型病例
2、无原因改变药物剂量
患者病情，1.16。CT提示：左侧丘脑出血破入脑室；2.08。解黄色软便一次；2.14。诉腹痛，现二便正常；2.16.稍带黑色.2。26将患者血栓通注射液剂量从450mg调整为500mg每天,增加患者出血风险。建议最好不要使用增加出血风险的药物，从而规避医疗风险。
案例3：
病历号：0005565722
2.用药缺乏病情评估
使用药物前及停药时，病程记录中无相关依据描述。
3.疗程过短
该患者使用血栓通注射液仅一次，达不到治疗效果
住院病历医嘱30份点评表模板
标题：住院病历医嘱30份点评表模板摘要：住院病历医嘱30份点评表是医疗机构对住院患者进行医疗管理和评估的重要工具。
本文将介绍住院病历医嘱30份点评表的模板，并对其中重要内容进行解读和分析，以帮助医务人员更好地了解和运用该评估工具。
一、住院病历医嘱30份点评表模板1. 医院名称：________________2. 患者尊称：________________3. 住院号：________________4. 病区/科室：________________5. 主治医生：________________6. 入院日期：________________7. 出院日期：________________8. 疾病诊断：________________9. 主要症状：________________10. 住院医嘱：________________11. 医疗护理：________________12. 病情观察：_________________13. 用药情况：_________________14. 输液情况：_________________15. 生命体征：_________________16. 实验室检查：_________________17. 影像学检查：_________________18. 特殊治疗：_________________19. 饮食情况：_________________20. 护理评估：_________________21. 家属配合情况：_________________22. 随访计划：_________________23. 其他注意事项：_________________24. 评估人：_________________25. 评估时间：_________________26. 评估结果：_________________27. 意见建议：_________________二、住院病历医嘱30份点评表模板解读与分析住院病历医嘱30份点评表是医疗机构对住院患者进行综合评估和管理的重要工具。
病例医嘱点评-经典模板
主要诊断：肾病综合征
主要用药：
注射用血栓通(150mg) 450mg 静滴 即刻
%氯化钠注射液(科伦)(250ml:2.25g) 250ml 静滴 即刻
注射用血栓通(150mg) 450mg 静滴 即刻
%氯化钠注射液(科伦)(250ml:2.25g) 250ml 静滴 即刻
点评分析：
用药指针不强。
患者诊断为肾病综合征，表现为反复浮肿3年，并且为21岁青年男性，病程中无任何用药相关描述。用药指针不强。
科室整改措施
科主任签名：
年 月 日
持续改进情况
功能主治：活血化瘀，活络通脉，改善脑梗塞、脑缺血功能障碍，恢复缺血性脑代谢异常，抗血小板聚集，防止血栓形成，改善微循环等。
两种药物成分与功能均相似，患者同时使用两种药物，故用药重复。
2、无原因改变药物剂量
患者病情，.CT提示：左侧丘脑出血破入脑室；.解黄色软便一次；.诉腹痛，现二便正常；.稍带黑色。将患者血栓通注射液剂量从450mg调整为500mg每天，增加患者出血风险。建议最好不要使用增加出血风险的药物，从而规避医疗风险。
某某医院住院医嘱点评表
点评科室：抽查病历数：30点评时间：2017-2
抽查的病历ID号
0005532068
0000108533
0000441635
0005533063
0000024890
0000692671
0005444196
0005551475
0005577053
0005226790
0000726179
2.用药缺乏病情评估
使用药物前及停药时，病程记录中无相关依据描述。
住院医嘱点评表
起止时间
，其中抗菌药物________种，国家基本药物________种
不规范
□ 不适宜
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
□ 超常处方
鄂尔多斯市中心医院住院医嘱点评表
抽样科室：
病历号：
IP号：
患者年龄
性别: 男/ 女 入院时间：
基本情况 过敏史：
总费用：
既往史：
1 入院诊断： 出院诊断： 病原学检查情 况:
手术情况：
序号
药品名称
途径
溶媒
剂量
床号： 出院时间： 药品费用：
主管医师：
频率
起止时间
2
用 情
药 况 序号
抗菌药物名称 途径
溶媒
剂量 频率
起止时间
累积使用药品________种，其中抗菌药物________种，国家基本药物________种
□ 合理
□ 不规范
□ 不适宜
□ 超常处方
3
医嘱点评 结果
具体
问题
4 备注
4 备注 点评人 ：
审核人：
填表时间： 年 月 日
中心医院住院医嘱点评表
出院时间： 药品费用：
主管医师：
起止时间
人血白蛋白合理使用医嘱点评表
基本情况
科室：
住院号：
性别： 年龄：
体重：
入院时间：
出院时间：诊断Fra bibliotek主要诊断：用药诊断（用药原因）：
用药信息
单次剂量
给药频次
溶媒
起止时间
医嘱医师姓名
给药途径：□静脉滴注 □静脉推注 □肌肉注射 □其他：
合并用药名称：
肝功能白蛋白水平检测
□检测用药前：用药后：
□未检测
用药
点评分析
（□内划√进行选择）
□⑤严重贫血 □⑥肾功能不全
用法用量
及溶媒
□适宜 □不适宜（具体说明）：
联合用药
□适宜 □不适宜（具体说明）：
配伍禁忌
□适宜 □不适宜（具体说明）：
其他不适宜
人血白蛋白医嘱点评表
处方点评小组成员签名：
评价日期：
适应症
□①失血、创伤及烧伤等引起的休克
□②脑水肿及大脑损伤所致的颅压升高
□③防治低蛋白血症□④肝硬化或肾病引起的水肿或腹水
□⑤新生儿高胆红素血症□⑥成人呼吸窘迫综合征
□⑦心肺分流术、烧伤和血液透析的辅助治疗
禁忌症
□①对人血白蛋白严重过敏 □②急性肺水肿 □③高血压
□④急性心脏病者、正常血容量及高血容量的心力衰竭