以标准为导向的健康档案共享

随着我国经济的快速发展，人民的生活水平普遍改善，
提高医疗卫生服务水平是广大人民群众的迫切愿望。现代医 收稿日期：2010-02-02 基金项目：国家高技术研究发展计划（863）（2007AA02Z332； 2006AA02Z344）；浦江人才计划（08PJ14084）。 作者邮箱：yaozhihong@sibs.ac.cn
像、视频和多媒体等记录 ； (4) 健康档案应是健康的原始记录。 满足上述四个条件的健康信息记录被称之为健康档案。
3 健康档案的分类
健康档案根据其特点可以分为以数字化为特征的电子病
历（Electronic Medical Record，EMR）、以信息共享为核心的
电子健康档案（Electronic Health Record，EHR）和以个人健
专栏 FEATURES
专栏——健康信息共享和区域信息化
编者按：健康是民生的头等大事，是经济发展与社会和谐的必要保障和重要目标，也是人民群众生活质量改善的重要标
志。卫生信息化是卫生现代化的必然趋势，健康档案共享是卫生信息化的核心之一，也是提高健康服务，促进人民健康的最具 普惠性和成本效益的措施。实现健康档案共享的要素是数据标准、数据结构、数据验证和应用方法。我国健康档案共享应借鉴 国外健康档案标准openEHR和HL7 CDA，结合中国国情，并以《卫生部健康档案数据标准》为依据，进行健康档案验证和共享 的探索。目前，健康档案共享确实存在一定的困难，但我们应以“民生为重”，坚持以人为本和为人民健康服务的宗旨，以标 准为导向，循序渐进，逐步实现健康档案共享。
根据《中华人民共和国档案法》对档案的定义，健康档 案即是指人们过去和现在的与健康有关、有保存价值的各种 文字、图表、声像等不同形式的历史记录 [3]。健康档案是由 档案信息和记录档案信息的载体组成。
健康档案应包括以下四个方面的涵义 ： (1) 健康档案是医疗卫生机构和个人在特定的医疗、保健 和活动中形成的 ； (2) 健康档案是保存备查的、有保存价值的健康历史文件； (3) 健康档案的形式多种多样，包括文字、声音、医学影
[摘 要] 区域卫生信息化是社会发展的必然 趋势，健康档案共享是区域卫生信息化的 核心之一。数据标准、数据结构、数据验 证和应用方法是实现健康档案共享的四要 素。实现健康信息共享应以《卫生部健康档 案数据标准》为导向，借鉴openEHR和HL7 CDA的XML树型文档结构，采用XML Schema 进行数据验证和面向服务的系统架构。 [关键词] 健康档案；信息共享；标准； XML Schema；区域卫生信息化 [中图分类号] R197.323 [文献标志码] A doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2010.03.001 [文章编号] 1674-1633(2010)03-0001-06
图 1 健康档案信息共享关系图
4 健康信息共享
健康信息共享是在同一医疗信息系统内部（例如医院信 息系统）、不同卫生信息系统之间（例如医院信息系统与公 共卫生信息系统）和与外部信息系统之间（卫生信息系统与 社会保障信息系统、医疗保险系统）实现健康信息的完整、 准确传输与交换。 4.1 目的
信息共享是实现信息价值最大化的重要途径之一。如果 实现健康档案的信息共享，便可实现贯穿整个医护过程，横 跨医疗服务机构，跨越地理位置，使经过授权的医务人员和 医生在任何地点、任何时间都可以获取相关健康信息，有利 于正确诊断和制定合理的治疗计划。从而达到有效地减少医 疗差错、提高医疗与服务质量、控制医疗费用不合理增长的 目的，提高医疗卫生服务的可及性。信息共享有利于医疗机 构进行健康管理、健康促进和持续医疗，同时为公共卫生、 医学研究和医疗卫生管理提供决策依据。 4.2 障碍
Abstract: The emergence of regional health informationization is an inevitable trend of social development. Health record sharing is one of the core features of regional health informationization. Data standards, data structure, and methods of data verification and application are the four major elements in health record sharing. To implement such sharing, we should base on "Data Standards of Health Record" published by the Ministry of Health, reference to the tree structure of XML documents according to the OpenEHR specification and HL7 CDA, and adopt an XML schema and a SOA system for data verification. Key words: health records;information sharing; standard;XML Schema;regional health informatization
信息 内容
与医疗有关的信息
医疗信息、公共 卫生信息
医疗信息、个人 健康信息
信息 控制者
医疗服务提供者 医疗管理机构和 (医院)或管理机构 政府部门决定存 决定存放哪些信息 放哪些信息
个人决定存放哪 些信息，并且决 定谁可以访问那
些数据
信息 访问
临床医生或医务人 医生或医务人员 只有得到信息拥 员在医生办公室作 （医院）和政府 有者的同意才可 为医疗工作的一部 有关管理部门 以访问PHR (紧急
分访问EMR （疾控中心等） 状态例外)
信息 来源
医院
医院和医疗机构
医院、医疗机构 和个人
信息 医院内的临床医生 医生或公共卫生 个人、授权医生
使用者 或医务人员
医务人员
或医务人员
信息 维护者
医院
政府有关部门
个人
2 2010年第25卷 03期 VOL.25No.03
FEATURES
专栏
个人健康档案是个人健康、保健和诊断治疗的数字记录， 是“以人为本”的数字化健康档案。个人健康档案是由个人 直接参与并归属于个人的个人终身健康档案，实际上是个人 的健康史和人生的完整健康档案 [5]。
YAO Zhi-hong (1.Institute of Health Sciences, Shanghai Institute of Biological Sciences, Chinese Academy of Sciences, Shanghai 200025, China; 2.Shanghai Center for Bioinformation Technology,Shanghai 200235, China; 3.Ruijin Hospital Affiliated to School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200025, China)
因而，以国家卫生部标准为导向，实现健康档案共享是 区域卫生信息化的关键。
2 健康档案
健康档案是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康 促进等）过程的规范、科学记录，是以居民个人健康为核心， 贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信 息动态收集，满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要 的信息资源 [2]。
栏目主编：姚志洪 中国科学院上海健康科学研究所研究员，上海交通大学医学院附属瑞金医院教授。现任卫生部卫生 信息化专家咨询组专家、科技部国家医药卫生科学数据共享专家组专家、中国卫生信息学会卫生信 息技术应用专业委员会主任、中国卫生信息学会常务理事、中国图像图形学会常务理事、上海市信 息学会副理事长等。
电子病历、电子健康档案和个人健康档案都是健康档案， 它们之间既有区别，更有联系，有些信息需要共享 ( 见表 1 和图 1)。
部门“以我为中心”，各自为政，条块缺乏沟通和统一。最 后是实现信息共享的技术框架尚未完善，影响了共享的实施。 4.3 信息共享要素
实现健康信息共享有以下四要素（见图 2）： (1) 数据标准 ：信息只有规范在同一数据标准下，才能实 现共享 ； (2) 数据结构（数据格式标准）：当数据标准一致时，数 据的组织方法（结构）也是数据共享的重要环节 ； (3) 数据验证 ：在数据共享前，进行数据标准和数据格式 验证，只有符合标准时才进行数据传输和共享 ； (4) 实现方法 ：实现数据传输和共享的有效方法。
疗卫生服务的发展，离不开信息化，区域卫生信息化是社会 发展的必然趋势，是利国利民的大事。
区域卫生信息化的目的是通过信息化手段提高区域范围 内人民大众医疗卫生服务的整体水平。区域卫生信息化可以
1
2010年第25卷 03期 VOL.25 No.03
专栏
FEATURES
使人民大众以较低的医疗费用获得更好的医疗效果，缩短医 疗时间、减少中间环节，并得到满意、快捷而持续的健康服 务。区域卫生信息化将通过互联网，充分利用信息和通信技 术，进行远程医疗，促进卫生管理理念的转变和更新，优化 医疗卫生服务的流程，实现卫生政务的电子化，医疗服务的 网络化，公共卫生管理的数字化。
1 健康档案共享是区域卫生信息化的核心
中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《2006-2020 年 国家信息化发展战略》中指出 ：信息化是充分利用信息技术， 开发利用信息资源，促进信息交流和知识共享，提高经济增 长质量，推动经济社会发展转型的历史进程 [1]。由此可见， 信息共享是信息化的核心之一。
区域卫生信息化是充分利用信息技术，开发利用医疗卫 生信息资源，促进区域医疗卫生信息交流和知识共享，提高 医疗服务质量和效率，推动现代医疗卫生服务的发展。电子 健康档案作为区域卫生信息化的基础已成为业界的共识，而 健康档案的信息共享则成为区域卫生信息化的核心。
康为中心的个人健康档案（Electronic Personal Health Record， PHR）等 [4]。
电子病历是病人在诊断和治疗过程中产生的数字医疗信
息文档，是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床
诊疗、指导干预的卫生服务工作的电子记录，是“以医疗为
中心”的数字化病历档案。数字化信息便于管理，可以以不
以标准为导向的健康档案共享
Health Records Sharing Based on the Standardization of Health Information
姚志洪1,2,3 (1.中科院上海健康科学研究所,上海 200025；2.上海生物信息技术研究中 心,上海 200235；3.上海交通大学医 学院附属瑞金医院，上海 200025)
信息共享是指不同层次、不同部门信息系统间，信息和 信息产品的交流与共用，就是把信息这一种在互联网时代中 重要性日趋明显的资源与其他人共同分享，以便更加合理地 达到资源配置，节约社会成本，创造更多的财富，是提高信 息资源利用率，避免在信息采集、存贮和管理上重复浪费的 一个重要手段。信息共享的基础是信息标准化和规范化，并 用法律或法令形式予以保证。
同的形式表示和显示，并进行各种数据操作、查询、统计和
管理等。电子病历根据医院治疗业务流程和需要设计，满足
了医院业务和医疗管理的要求。
电子健康档案是以信息共享为核心的数字化健康档案。
医院的电子病历是电子健康档案主要信息来源和重要组成部
分，健康档案对“病历”的信息需求并非“病历”的全部， 具有高度的目的性和抽象性 [2]。电子健康档案将跨越不同的
机构和系统，在不同的信息提供者和使用者之间实现医疗信
息交换和共享。电子健康档案将为保证病人的பைடு நூலகம்全，提高医
疗质量，改善健康护理，推进病人康复和降低医疗费用而做
出贡献。
表 1 健康档案比较表
电子病历
电子健康档案 个人健康档案
目的
医疗质量控制
信息共享、公共 卫生
个人健康管理
信息 归属
医院
政府管理机构 个人-信息拥有者