结构化电子病历的应用探讨

电子病历 是 临 床 信 息 系 统 的 核 心部 分 。在 我 国 , 早 期 的 电 子 病 历 编辑器是自由文本编辑器 ,被称为 " 非 结 构化 的 电 子 病 历 " 。这 类 编 辑 器最大程度地满足了病历内容自由 描述的要求 ,医生可以通过建立病 历模板缩短完成病历 的 时 间 [ 1 ] 。但 其由于拷 贝 粘贴 造 成病 历 雷 同 率 高 ,无法对病历内容进行质控 ,更容 易导 致 病 历 质 量 下 降 。同 时 , 非 结 构化电子病历也无法满足对标准化 要求较高的科研查询需要 。
[ 8 ] 夏洪斌 ,蔡剑飞 ,陈薇薇. 大型综合性医 院电子病历系统应用与体会 [ J ]. 中国卫生质量管
理 , 2009, 5 (16) : 71 - 72, 102. [ 9 ] 彭传薇 ,刘琛玺 ,李小华. 浅谈医疗数据
质量重要性及其影响 [ J ]. 解放军医院管理杂志 , 2005, 12 (5) : 467 - 468.
随机选取 2004 年 8 月 1 日 ～12 月 31日的手工纸介病历和 2005年 8 月 1日 ～12月 31日的结构化电子病 历各 8 000份 。并随机选取同时完成 上述两类住院病历的医生 100 人 ,调 查完成病历的平均时间 ;分析两类病 历的评分结果 ,对比两类住院病历在 病案首页 、住院病历和首次病程记录 3个部分的完成质量 ;配合 "女性绝经 前早发冠心病的特点 "这一科研课题 , 以 "性别 =女 性 "、"年 龄 ≤55 岁 " 、" 入院日期 - 末次月经日期 < 2 个月 " 为查询条件 ,以 "病案号 、姓名 、性别 、 年龄 、主诉 、既往病史 、家族史 、入院诊
位的每种病理改变 、护理级别 、麻醉方 决 。目前尚缺乏公认的 、统一的 、完整
式 、手术制作不同的模板 。必须确保 的 、易用的且在医生中有广泛培训基
有医疗背景的高级用户参与 ,参与程 础的分类体系和标准 。
( 4 )门诊结构化电子病历要求按 症状而不是诊断调用结构化模板 。因 此 ,在更贴近医生看病思路的动态结 构化技术完成前 ,门诊结构化电子病 历难以完美实现 。但无论对于医院还 是医疗管理机构 ,门诊电子病历的应 用 ,其意义都远远大于纸质病历 。
通讯作者 : 李小华 :广州军区广州总医院信息中心 E - mail: lixiaohua@ vip. 163. com
收稿日期 : 2010 - 03 - 16 修回日期 : 2010 - 05 - 24 责任编辑 :姚涛
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化电子病历 ,查询工 作 量 为 1 人 ×4
图 1 主诉通用模板
小时 ,准确率 100%。
2 结构化电子病历的应用
北京安贞医院自 2005 年 2 月 开始分步实施可灵活编辑的结构化 电子病历 ,目前已经在住院系统全
统计 软 件 内 , 进 行 统 计 学 分 析 。如 图 3所示 ,通过自定义查询条件查 询出所有胸部疼痛的患者 。
医生需要按照结构化模板分别 对皮肤位置 、皮疹数量 、大小 、颜 色 、 类型等基本单元 依次 选 择 。这 样 既 不会遗漏 ,也间接地对医生的查体 (医疗行为 ) 进行了质控 。
结构化电子病历在科研检索中 的应用也十分广 泛 。查 询 条 件 和 查 询结果均可以由用户灵活定义 ,并 可以 直 接 将 查 询 结 果 导 入 SPSS等
和首次病程记录 3部分的返修率约
为 8% , 8 000 份 结 构 化 电 子 病 历
中 , 3部分的返修率约为 1% ,且大
部分返修原因为缺少上级医生手工
签字 。
2. 2. 3 科研查询 对 比 结果 8 000
份纸质病历 ,查询工作量为 30人 ×
源自文库
2个月 ,准确率 99% ; 8 000 份结构
【关键词 】 电子病历 ;结构化 ;病历质控 ;科研 The Applica tion of Structured Electron ic M ed ica l Records/ ZHO U Y i, W U Y uhao. / /Ch inese Hea lth Qua lity M an2 agem en t, 2010, 17( 4) : 12 - 14 Abstract By comparing 8000 handmade paper records and structured electronic medical records, the values of structured e2 lectronic medical records were analyzed from the finish speed and quality of medical records, the speed and quality of scientific re2 search points of views. The paper also discussed advantages and p roblem s in imp lementation of structured electronic medical re2 co rd s. Key words Electronic Medical Records; Structuring; Quality Control of Medical Records; Scientific Research F irst2author’s address Anzhen Hosp ital, Cap italM edical University, Beijing, 100029, China
疗质量进行综合评价 [ J ]. 网络财富 , 2009 ( 9 ) : 38
- 39. [ 6 ] 吴昊 ,李景波 ,徐迪雄. 电子病历应用对
医疗质量管理的挑战与对策 [ J ]. 重庆医学 , 2005, 6 (34) : 820 - 821.
[ 7 ] 刘坚 ,刘晓辉 ,周民伟. 以电子病历为基 础的整体临床信息系统建设 [ J ]. 现代医院 , 2009, 11 (9) : 126 - 127.
1 结构化电子病历的现状
目前 ,电子病历数据的结构化 处理有 2 种方法 ,即自然语言处理 ( N a tu ra l L anguage P roce ssing, NL P ) 和结 构 化 数 据 输 入 ( Structu red D a ta En try, SD E) [ 2 ] 。由于医学术语 的 语 义复杂 ,存在解释错误的情况 ,自然 语 言 处 理 在 技 术 上 尚 不 成 熟 。所 以 ,目前国内外大部分结构化电子 病历系统均采用结构化数据输入的 方 法 [ 3 ] 。但 是 , 我 国 的 病 历 书 写 要
为了进一步说明结构化电子病 历的优势 ,我们进行了如下研究 :
2. 3 结论 结构化电子病历在完成病历的
速度和 质 量 、科 研 查 询 的 速 度 和 质 量方面都要明显优于纸质病历 。
面使用 。 结构化电子病历除了能够对病
2. 1 对象与方法
3 结构化电子病历存在的问题
历完整性及完成时限进行质控外 , 也 可 通 过 建 立 基 于 诊 断 学 和 内 、外 科学教材的结构化模板 ,实现对部 分 病 历 内 容 的 质 控 。如 体 格 检 查 中 "皮疹 "的结构化模板见图 2。
( 1 )有些医生为了方便删除部分 结构化模板 ,而录入自由文本 ,导致主 诉通 用 模 板 使 用 率只 有 50%。这 是 可灵活编辑的结构化电子病历实施早 期必然出现的问题 。除了完成病历的 医生缺乏科研意识外 ,主诉通用模板 专业特异性差更是主要的原因 。在做 了相应改进之后 ,目前产科的主诉模 板为 "停经 {时间 } {时间单位 } ,见红 {时间 } {时间单位 } " ,结构化模板使 用率明显提高 。
手工纸介病历 (病历首页 、住院 病 历
和首次病程记录 )的平均时间为 67
分钟 ,完成电 子 病 历 (病 历 首 页 、住
院病历和首次病程记录 )的平均时
间为 22分钟 ,约为完成手工纸介病
历时间的 1 /3。
2. 2. 2 病案质量 对 比 结果 8 000
份纸质病历中 ,病案 首 页 、住 院 病 历
( 2)结构化模板的制作过程专 业 性 强 , 工 作 量 大 。如 结 构 化 病 理
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结构化电子病历的应用探讨 ———周 奕 吴宇浩
(5)呼吁国内病历书写模式改革 。 目前的医疗文书书写模式已经阻碍了 电子病历结构化的发展 ,阻碍了电子 病历数据院内及院际传输的标准化实 现 ,降低了医疗管理机构对病历内容 的利用价值 ,必须要改革 [ 4 ] 。笔者认 为 ,在不影响病历内容准确性的情况 下 ,医疗文书全结构化的描述完全可 以实现 ,只需要在医疗文书表现形式 上做一些灵活的改变 。如现病史描述 咳嗽咳痰的一段内容如下 : " 10 天前 开始出现发作性咳嗽 ,呈金属音 ,咳白 色粘液痰 ,易咳出 ,每天约 50毫升 ,无 痰中带血 。"以上包括了内科学和诊断 学要求的描述咳嗽咳痰时必须有的内 容 。我们完全可以用 "咳嗽开始出现 时间 "、"咳嗽的发作规律 " , "咳嗽的 音色 " , "有 无 痰 " 、"痰 颜 色 " 、"痰 性 状 "、"痰量 " 、"有无痰中带血 "等全结 构化字段的录入代替上述内容 ,而且 内容准确无误 ,不会影响到病案描述 的准确性和完整性 。
[ 10 ] 陈礼明 ,韩晨光. 电子病历内涵质量主 要影响因素分析与对策 [ J ]. 中国医院管理 , 2008, 12 (28) : 79 - 80.
[ 11 ] 梁志伟 ,罗云坚 ,刘保延. 富知识发现 型电子病历研发与应用进展 [ J ]. 中国数字医学 ,
2007, 9 (8) : 24 - 28.
《中国卫生质量管理 》第 17卷 第 4期 (总第 95期 ) 2010年 07月
图 2 皮 疹 的 结 构 化 模 板
图 3 胸 部 疼 痛 查 询 示 意 图 检查报告 、结构化护理记录 、麻醉记录 度则直接影响使用效果 。
和手术记录等 ,需要为每一个检查部
( 3)医学术语标准化问题没有解
结构化电子病历的应用探讨 ———周 奕 吴宇浩
《中国卫生质量管理 》第 17卷 第 4期 (总第 95期 ) 2010年 07月
断 、出院诊断 、血脂四项化验结果 、冠 造结果 "为查询结果 ,对比上述 2类病 历进行科研查询的速度和准确率 。
2. 2 结果
2. 2. 1 医 生 调 查 对 比 结 果 完 成
周 奕 吴宇浩 首都医科大学附属北京安贞医院 北京 100029
求以自由文本为主要表现形式 ,以 前的结构化数据输入方法无法满足 此要求 。可灵活编 辑 的 结 构 化 电 子 病历综合了结构化文本与自由文本 的优 点 , 解 决 了 上 述 问 题 。如 主 诉 通用模板见图 1。
如图 1 所 示 , 每一 个 大括 号 内 就是一个基本单元 ,双击某一个基 本单元就会出现常用的文本选项 。 例如 , {症 状 特 点 }的 下 拉 菜 单 内 有 持续性 、间断性 、反复性 、慢 性 、急 性 等 ,选 择 起 来 非 常 简 单 。而 每 一 个 相关基本 单 元可 以 随 意 删 减 和 添 加 ,以满足自由文本的编辑需要 。
《中国卫生质量管理 》第 17卷 第 4期 (总第 95期 ) 2010年 07月
结构化电子病历的应用探讨
◆周 奕 吴宇浩
【摘 要 】 通过对比 8 000份纸质病历和结构化电子病历 ,从病案完成的速度和质量以及科研查询和质量等方面 分析评价结构化电子病历的使用价值 ,讨论结构化电子病历的优势及实施过程中存在的问题 。