病案首页管理与病案质量评价新规
病案首页质量检查制度
病案首页质量检查制度为了提高住院病案首页的质量，加强管理和控制，我们制定了病案首页质控制度。
根据XXX的相关文件和我们医院的实际情况，我们要求医生填写住院病案首页时必须客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间的诊疗信息。
如果首页质控组发现任何与事实相悖的信息错误，有权要求相关医生在规定时间内修正错误。
首页质控组主要检查住院病案首页中规范的疾病诊断和手术操作名称等对住院病案首页填报完整率、主要诊断选择正确率、主要手术及操作选择正确率、其他诊断填写完整正确率、主要诊断编码正确率、其他诊断编码正确率等重要指标质控。
在进行病案首页质控中，首页质控人员负责对病案主要诊断编码、其他诊断编码、病理诊断、损伤中毒编码、手术操作编码等诊断信息进行核查，检查其是否合乎编码规则，是否与患者实际住院病情相符，如发现有任何编码问题或与实际情况不相符的情况将记为错误。
负责病案患者者基本信息与住院信息是否与病案内容实际相符，如家庭住址、户口、身份证号码、入院病情、出院转归等，如发现与实际情形不符，将病案记为错误病案。
疾病诊断编码一律使用临床版ICD-10，手术和操作编码应当一律使用临床版ICD-9-CM-3.编码员按照规范要求准确核查编写疾病分类与手术操作代码。
临床医师已经作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。
首页质控组应当按照规定的时间和要求及时、完整和准确质控病案首页。
首页质控人员应在当日工作日内，将上工作日收集的病案全部质控完毕，如有周末或节假日造成收集病案滞留应在第一工作日将滞留病案全部质控完毕，并且签字。
质控结束后，应当将质控后正确无误的病案于第二天及时装订；而将有错误登记的病案置于指定地点，通知相关科室病案质控员前来修改遗留病案。
病案首页管理规定
病案首页管理规定1. 引言本文档旨在规范病案首页的管理，保证医疗记录的准确性和完整性。
病案首页是医院系统中的重要组成部分，它包含了患者的基本信息、诊断和治疗过程等关键信息。
2. 病案首页录入要求为了保证病案首页信息的准确性，以下是病案首页录入的要求：- 必须按照规定的格式填写病案首页，包括姓名、年龄、性别、主要诊断等基本信息。
- 病案首页必须由经过培训并具备资格的医务人员进行录入。
- 录入信息时应尽量避免拼写错误和漏填项，如有错误需要及时更正。
3. 病案首页审查要求为了确保病案首页的完整性和合规性，以下是病案首页审查的要求：- 病案首页应在患者出院后的一定时间内进行审查，审查的时间要根据规定进行设置。
- 审查人员应具备相关的医务知识和专业背景，能够对病案首页进行细致的检查和审查。
- 审查过程中，如发现病案首页存在错误或不完整的情况，应及时与录入人员沟通并进行修正。
4. 病案首页管理责任为了明确病案首页管理的职责，以下是相关的管理责任：- 医院应指定专门的管理人员负责病案首页的管理和监督工作。
- 管理人员应定期对病案首页进行抽查和审核，确保其准确性和完整性。
- 病案首页管理人员应加强对医务人员的培训和指导，提高其病案首页录入和审查的能力。
5. 病案首页管理的风险控制为了降低病案首页管理中的风险，以下是一些风险控制的措施：- 引入电子病历系统，提高病案首页信息的录入和审查效率。
- 设立病案首页差错纠正机制，及时发现和纠正错误。
- 加强对医务人员的监督和培训，提高其病案首页管理的意识和能力。
6. 结论本文档是为了规范病案首页管理而制定的，通过遵守这些规定，可以保证病案首页信息的准确性和完整性，提高医疗记录的质量，为患者的治疗提供更好的支持。
病案质量控制与评价制度病案编码制度住院病案首页管理制度临床医务制度三甲评审
市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料目录：病案质量控制与评价制度病案编码制度住院病案首页管理制度一制定目的提高我院病历书写质量，加强病历的质控管理，提升医疗质量、确保医疗安全。
二适用范围全院临床科室三主要内容1 我院病历管理委员会加强病历质量管理，建立健全院科两级病历质量控制制度,评价标准及与评价组织，由具备主治医师及以上资格且有5 年以上管理住院患者临床工作经历的人员主持，根据我院实际，配备一定数量的专职及兼职质控医师。
2 院科两级病历质控人员应定期接受规范培训，参加病案专业继续教育。
掌握病案质量管理的相关法律法规、规章规范，参与起草、制定并不断完善病历质量控制与评价标准，保障病历客观、真实、准确、及时、完整、规范。
3 院科两级制定《病历书写基本规范》实施文件及培训计划，并作为临床医师“三基”训练及岗前培训的主要内容之一。
4 院科两级依据评价标准定期（至少每季度一次）对病历质量进行检查、评价、反馈，提出整改措施，形成质量评估报告，并作为对医师考核与科室考核的内容，持续改进病历书写质量。
年度住院病案总检查数占总住院病案数比例应≥70%，病案甲级率≥90%，无丙级病历。
加强我院病案编码管理，确保完整性，提高编码正确率。
二适用范围临床出院病案三主要内容1 按照相关要求、使用规定的疾病分类及手术操作编码字典库，安排具备相应能力和资质的专/兼职人员负责住院病案首页的疾病和手术操作编码（编目）工作。
2 编码（编目）人员应定期参加规范培训，编码时应通读病案资料，按照编码规则进行正确编码，疾病編码完整率100%，正确率≥95%；手术操作编码完整率100%，正确率≥95%。
遇有问题时应及时与临床科室、编码组长沟通、汇报。
3 我院病案科（室）已建立编码专业小组并设置组长。
组长应定期抽检，确保编码完整性、准确性，指导编码（编目）员日常工作，对编码（编目）员提交的问题进行解答，定期组织编码（编目）人员进行学习或疑难病历的编码讨论。
新病案质量评分标准
病案质量评分标准
科别：年月日住院号：负责医生：
标准说明：
标准即可用于对病案质量的欠缺评价，也可用于对病案质量的分数评价。
每一书写项目内大小欠缺扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书
写项目的标准分值。
病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的大小欠缺扣分累计最高可达40分。
手术科室相关记录部分属于病程记录大项目的一项。
复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3-5分。
满分100分，≧90分为甲级病案；
75-89.9分为乙级病案；
﹤75分为丙级病案。
存在以下重大欠缺者实行单项否决制（病案质量属乙级或丙级病历）缺入院记录；
缺出院记录或死亡记录、死亡讨论；
缺手术记录；
患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录。
以上缺一项既定为丙级病历。
危重患者缺科主任或副主任以上医师查房记录；
缺护理记录、手术护理记录单；
缺手术、有创检查治疗知情同意书或缺患者（或近亲属）签字者；
首页空白（医师填写部分或病案科填写部分）。
以上缺一项即定为乙级病历。
医院。
新病案质量评分标准
病案质量评分标准
科别：年月日住院号：负责医生：
标准说明：
标准即可用于对病案质量的欠缺评价，也可用于对病案质量的分数评价。
每一书写项目内大小欠缺扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。
病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的大小欠缺扣分累计最高可达40分。
手术科室相关记录部分属于病程记录大项目的一项。
复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3-5分。
满分100分，≧90分为甲级病案；
75-89.9分为乙级病案；
﹤75分为丙级病案。
存在以下重大欠缺者实行单项否决制（病案质量属乙级或丙级病历）
缺入院记录；
缺出院记录或死亡记录、死亡讨论；
缺手术记录；
患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录。
以上缺一项既定为丙级病历。
危重患者缺科主任或副主任以上医师查房记录；
缺护理记录、手术护理记录单；
缺手术、有创检查治疗知情同意书或缺患者（或近亲属）签字者；首页空白（医师填写部分或病案科填写部分）。
以上缺一项即定为乙级病历。
医院。
新病案质量评分标准
病案质量评分标准
科别: 年月日住院号：负责医生:
标准说明:
标准即可用于对病案质量的欠缺评价，也可用于对病案质量的分数评价。
每一书写项目内大小欠缺扣分采取累加的计分方法,最高不超过本书写项目的标准分值。
病程记录部分，标准分值为4０分，在病程记录部分内的大小欠缺扣分累计最高可达４0分。
手术科室相关记录部分属于病程记录大项目的一项。
复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加３－5分。
满分100分，≧90分为甲级病案;
７5-89．9分为乙级病案；
﹤75分为丙级病案。
存在以下重大欠缺者实行单项否决制(病案质量属乙级或丙级病历)
缺入院记录;
缺出院记录或死亡记录、死亡讨论;
缺手术记录;
患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录。
以上缺一项既定为丙级病历。
危重患者缺科主任或副主任以上医师查房记录;
缺护理记录、手术护理记录单；
缺手术、有创检查治疗知情同意书或缺患者(或近亲属）签字者；
首页空白（医师填写部分或病案科填写部分）。
以上缺一项即定为乙级病历。
医院。
病案首页管理与病案质量评价新规素材课件
02
发展趋势
01
历史回顾
随着信息技术的发展，病案首页 管理将更加智能化、数字化、标
准化。
02
病案质量评价新规
病案质量评价标准
03
完整性标准
准确性标准
规范性标准
病案首页应包含患者基本信息、病情信息 、诊疗信息等关键内容，缺一不可。
病案首页所记录的信息应与医疗过程和实 际情况相符，无误差。
案例二：某医院病案质量评价实践
总结词
多维度评价、持续改进
详细描述
该医院从病案内容、书写规范、完整性等方面进行多维度评价，针对存在的问题 进行整改。通过持续改进，有效提高了病案质量。
案例三：某医院病案质量持续改进计划
总结词
目标明确、措施有力
详细描述
该医院制定了明确的病案质量持续改进目标，采取了一系列有力措施，包括加强培训、完善制度等，确保了病案 质量的持续提升。
病案首页管理与病案质量评 价新规素材课件
目录
• 病案首页管理概述 • 病案质量评价新规 • 病案首页填写规范 • 病案首页管理实践 • 病案质量评价实践 • 案例分析
01
病案首页管理概述
定义与特点
01
02
定义
特点
病案首页是病案信息的核心部分，包含了患者的基本信息、就诊记录 、诊断、治疗措施等重要信息。
病案首页信息量大，数据准确，是医疗、教学、科研、管理的重要依 据。
病案首页管理的重要性
01
提高医疗质量
病案首页管理有助于规范医疗 行为，提高医疗质量。
02
保障患者权益
准确完整的病案首页信息有助 于保障患者的知情权和权益。
病案首页质量管理制度
1.目的
为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据。
2.目标
住院病案首页填报完整率100%。
3.适用范围
全院临床病区科室、病案统计科及相关职能部门。
4.内容
4.1临床医师应当客观、真实、及时、规范、完整填写住院病案首页，使用规范的疾病诊断和手术操作名称，并对填写内容负责。
4.2 编码员采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM3对出院病案进行分类编码。
临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。
4.3病案管理人员（包括编码员）负责病案首页质量的检查工作，发现病案首页存在缺陷时，负责与医生沟通，促进首页规范化填写。
4.4对疾病编码困难的病案，及时组织专家讨论，必要时提交病案管理委员会研究讨论。
4.5编码员不定期参加对接临床科室早交班，反馈病案首页问题，并做好首页填写的指导工作。
4.6采用抽查与互查方式对编码员的编码准确性进行检查、评价、指导。
4.7每月在内网上反馈病案首页质量检查结果，并按《医疗质量考评标准》扣罚。
4.8做好主要诊断填写正确率、主要手术填写正确率和主要诊断编码正确率、主要手术编码正确率以及住院病案首页填报完整率数据汇总、反馈、分析，并落实整改措施。
4.9病案首页数据上报员及时上传数据，确保数据完整、准确。
4.10结算科做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。
4.11信息处定期维护数据传输接口，确保住院病案首页数据完整、准确。
=。
病案首页质量评价与管理制度
病案首页质量评价与管理制度第一章总则第一条目的和依据为了规范病案首页的质量评价和管理工作，提高医疗服务的质量和效率，对医院的病案首页质量进行评价和监控，特订立本制度。
本制度依据《中华人民共和国卫生法》《医疗机构管理条例》以及其他相关法律法规，结合我院的实际情况订立。
第二条适用范围本制度适用于我院全部病案首页质量评价和管理工作的组织、实施和监督。
第三条定义1.病案首页：指患者就诊期间收集的有关患者身体情形、诊断、治疗、转归等信息的文书资料。
2.病案首页质量评价：指对病案首页的完成情况、资料准确性和规范性等进行评价和监管的活动。
第二章质量评价第四条评价内容病案首页质量评价的重要内容包含以下方面：1.病案首页的规范性：包含病历填写的完整性、格式是否符合规定要求等。
2.病案首页的准确性：包含病历资料的真实性、诊断和治疗过程的准确性等。
3.病案首页的时效性：包含病历填写的及时性、更新和修改的及时性等。
4.病案首页的完整性：包含病历的记录项目是否齐全、是否有遗漏等。
第五条评价方法病案首页质量评价采用定期抽样和随机检查相结合的方法进行。
1.定期抽样：依据我院病案首页的数量和管理情况，每季度组织相关部门对肯定比例的病案首页进行抽样评价。
2.随机检查：随机选取某一时间段内的病案首页，对其进行评价，以及时发现和矫正可能存在的问题。
第六条评价指标为确保评价的科学性和客观性，病案首页质量评价应依据以下指标进行：1.数据准确性：评估病案首页中的患者身份信息、诊断信息、手术操作记录等数据的准确性。
2.清楚度和规范性：评估病案首页的填写是否规范、文字是否清楚易读等。
3.记录完整性：评估病案首页中各项必填资料是否齐全、是否有遗漏等。
4.时效性：评估病案首页填写的及时性，特别是对于住院期间的紧要信息是否及时记录。
第七条评价结果依据评价指标，将病案首页质量评价分为优秀、良好、合格和不合格四个等级。
1.优秀：病案首页的填写规范，准确性高，各项记录完整，时效性好。
病案首页质量保证制度
病案首页质量保证制度
1. 引言
病案首页作为医院中重要的医疗文件，对于病患的治疗和医疗费用结算具有重要意义。
为了确保病案首页的质量与准确性，本文介绍了病案首页质量保证制度的重要性以及相关的管理措施。
2. 定义与范围
2.1 病案首页：病案首页是指记录患者基本信息、疾病诊断、治疗过程、医疗费用等内容的医疗文件。
2.2 质量保证制度：病案首页质量保证制度是指医院为确保病案首页的质量与准确性而建立的一系列管理措施和流程。
3. 重要性
病案首页质量的好坏直接关系到医院的治疗质量和医疗费用的结算。
一个准确完整的病案首页有助于医生进行临床判断和诊断，提高治疗效果；同时，也有助于医院对医疗费用进行合理统计和报销，防止过度收费和医保欺诈。
4. 管理措施
为了确保病案首页的质量与准确性，医院可以采取以下管理措施：
4.1 建立规范的病案首页编写流程，明确责任和权限；
4.2 加强医务人员的培训和教育，提高其病案首页编写能力和
质量意识；
4.3 实施病案首页的质量评审制度，对编写不规范或错误的病
案首页进行及时纠正和改进；
4.4 引入信息化技术，提高病案首页的准确性和可读性；
4.5 定期开展病案首页的质量检查和抽查，发现问题及时整改。
5. 结论
病案首页质量保证制度是医院管理的重要组成部分。
通过建立
规范的管理措施和流程，加强医务人员的教育和培训，并利用信息
化技术的支持，可以有效提高病案首页的质量与准确性，从而提升
医疗服务水平和良好医学实践。
DRGS病案首页管理制度范文
DRGS病案首页管理制度范文DRGS（Diagnosis Related Groups）病案首页管理制度范文第一章总则第一条为规范医疗机构的病案首页管理制度，提高病案首页的质量，便于统计、报销及医疗质量评价，根据国家有关法律法规和规范性文件，制定本管理制度。
第二条适用范围：本管理制度适用于医疗机构的病案首页管理和使用，包括住院、门诊、急诊等在内的各类医疗服务。
第三条病案首页是医疗机构对患者诊断、治疗、康复和护理过程进行记录、编目和总结的重要文书。
第四条医疗机构应建立病案首页管理制度，明确病案首页的流转、记录、归档和使用等工作程序和要求。
第二章病案首页记录第五条医疗机构的病案首页应当按照规定的格式、要素和顺序记录。
第六条病案首页的记录应当真实、准确、完整，涉及的医学和护理术语应当规范使用，不能使用缩写和易混淆的字词。
第七条病案首页记录的内容应当包括患者个人基本信息、诊断、治疗、康复和护理情况等各项要素。
第八条病案首页应当在患者入院后及时进行记录，记录应当由医师、护士及相关工作人员共同完成，由主管医师核实后签名。
第九条住院患者的病案首页应当在患者出院前完成，门诊患者的病案首页应当在患者就诊结束时完成。
第十条病案首页记录应当体现医疗机构的质量管理要求，包括医疗服务过程中的不良事件、风险控制和质量改进措施等。
第三章病案首页流转第十一条病案首页的流转应当按照医疗机构的规定进行，包括拟合并、分科、提供医疗服务等情况。
第十二条病案首页原件应当存放在医疗机构指定的病案室，并按照规定进行保管，不得随意放置或私自带出医疗机构。
第十三条病案首页的复印件和电子文件应当按照医疗机构的规定进行保管和传递，不得私自篡改、删除或丢失。
第十四条医疗机构应当在病案首页上标注流转的日期、办理人员和相关信息，确保病案首页的完整性和准确性。
第四章病案首页归档第十五条病案首页归档应当按照医疗机构的规定进行，保证病案的完整性、隐私性和安全性。
病案管理质量控制标准202版
病案管理质量控制标准202版国家卫生健康委员会病案管理质量控制标准（202 版）前言为了提高医疗服务的质量和安全，规范病案信息管理工作，确保病案质量，减少医疗纠纷，国家卫生健康委员会制定了病案管理质量控制标准。
本标准适用于各级各类医疗卫生机构的病案管理工作，旨在推动医疗机构的病案管理向规范化、科学化方向发展。
第一章总则1.1 目的与依据本标准的目的是规范病案管理工作，提高医疗服务质量。
依据《中华人民共和国卫生健康委员会行业标准制定管理办法》（卫生行业标准制定国家标准）等文件。
1.2 术语与定义1.2.1 病案管理病案管理是指医疗机构根据法律、法规的规定，按照特定流程、标准和要求，对病案及其相关信息进行收集、整理、存储、分析和应用的管理工作。
1.2.2 病案病案是指医疗机构对患者开展诊疗活动过程中生成的各种医疗文书的归档汇总。
1.2.3 病案首页病案首页是指病案信息的总览页，包括患者基本信息、入院情况、出院情况、诊断信息、手术信息等。
1.3 总体要求1.3.1 病案管理应与医疗服务相结合，通过对病案信息的管理与分析，提高医疗服务质量。
1.3.2 病案管理应注重信息的真实性、准确性和完整性，确保病案记录的真实反映患者的就诊情况。
1.3.3 病案管理应以标准化流程为基础，确保病案处理程序的规范性和协同性。
第二章病案管理的基本要求2.1 病案管理流程2.1.1 病案的收集与整理医疗机构应建立完善的病案收集机制，确保每一位患者的病案都能够及时、准确地记录和整理。
在收集过程中，医务人员应尽量减少错误和遗漏。
2.1.2 病案的存储与保管医疗机构应建立规范的病案存储和保管制度，确保病案的安全性和完整性。
病案应按照规定的时间进行存档，并采取适当的措施保护病案的机密性。
2.1.3 病案的分析与应用医疗机构应对病案信息进行合理的分析和应用，为医疗质量管理提供依据，并及时反馈给相关科室和人员。
2.2 病案信息的质量控制2.2.1 病案信息的准确性医疗机构应通过培训、标准化流程等措施，提高医务人员对病案信息录入的准确性，避免输入错误和遗漏。
卫生部关于修订住院病案首页解读-V1
卫生部关于修订住院病案首页解读-V1尊敬的读者：
近日，卫生部发布了一份关于修订住院病案首页的解读。
作为内容创作者，我认为此项修订对于医疗行业具有重要意义。
因此，本文将从以下几个方面进行阐述。
一、背景介绍
住院病案首页是医院病案管理中的重要组成部分，是反映患者病情、治疗过程和疗效的重要依据。
但是，在实践中存在部分医院对住院病案首页填写不规范、不全面的情况。
因此，卫生部进行了此次修订，旨在规范住院病案首页填写标准，提升医疗服务质量。
二、主要修订内容
1. 增加病案首页填写说明
此次修订新增了一份《住院病案首页填写说明》，包括填写须知、填写方法、常见问题等方面的内容，旨在帮助医务人员规范住院病案首页填写。
2. 修改诊断名称规范
为了避免因诊断名称不规范而导致的误诊、漏诊等问题，此次修订对诊断名称规范进行了修改，要求医务人员在填写住院病案首页时必须按照规定的诊断名称填写，不得随意更改或使用非标准诊断名称。
3. 新增手术名称分类
此次修订新增了手术名称分类，并对手术编码进行了细化，旨在更好地反映手术内容和切口部位，方便医务人员和病人了解手术情况。
三、实施效果
此次修订的实施效果显著。
一方面，住院病案首页填写更加规范、全面，诊断名称和手术名称更加准确，有效避免了因不规范填写而导致的误诊、漏诊等问题。
另一方面，医务人员可以通过新的手术名称分类更好地了解手术的内容和切口部位，从而为患者提供更精准的医疗服务。
综上所述，此次卫生部关于修订住院病案首页的解读对于医疗行业具有重要意义，有利于提升医疗服务质量，规范病案管理流程，对于保障患者健康和利益具有积极的推动作用。
医院等级评审病案管理制度
一、总则为加强医院病案管理工作，提高病案质量，确保医院等级评审顺利进行，特制定本制度。
二、病案管理职责1. 医院设立病案管理部门，负责全院病案管理工作。
2. 病案管理部门配备专职人员，负责病案的收集、整理、归档、保管、查询、统计等工作。
3. 各科室负责人对本科室病案管理工作负总责，确保病案及时、准确、完整地归档。
三、病案管理要求1. 病案记录必须真实、准确、完整、规范，严禁伪造、篡改、销毁病案。
2. 病案首页作为医院数据统计的归口，必须准确填写，不得出现虚假信息。
3. 病案归档前，必须进行审核，确保病案质量。
4. 病案保管应遵循以下原则：（1）病案存放环境应保持干燥、通风、防潮、防虫、防鼠、防火、防盗。
（2）病案应按照病案编号顺序排列，便于查找。
（3）病案归档后，任何人不得随意借阅、涂改、损毁。
5. 病案查询应遵循以下规定：（1）查询病案应出示有效证件。
（2）查询病案应说明查询目的。
（3）病案查询者应遵守病案保密规定。
6. 病案统计应遵循以下规定：（1）病案统计应定期进行，确保数据准确、完整。
（2）病案统计结果应及时上报医院相关部门。
四、病案管理人员职责1. 病案管理人员应具备一定的医学、法律、档案管理等方面的知识。
2. 病案管理人员应定期参加培训，提高业务水平。
3. 病案管理人员应做好病案管理工作，确保病案质量。
五、奖惩措施1. 对病案管理工作成绩突出的科室和个人，给予表彰和奖励。
2. 对病案管理工作不力，导致病案质量问题的科室和个人，给予通报批评或处罚。
六、附则1. 本制度由医院病案管理部门负责解释。
2. 本制度自发布之日起施行。
新病案质量评分标准
病案质量评分标准
科别：年月日住院号：负责医生：
标准说明：
标准即可用于对病案质量的欠缺评价，也可用于对病案质量的分数评价。
每一书写项目内大小欠缺扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。
病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的大小欠缺扣分累计最高可达40
分。
手术科室相关记录部分属于病程记录大项目的一项。
复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3-5分。
满分100分，≧90分为甲级病案；
75-89.9分为乙级病案；
﹤75分为丙级病案。
存在以下重大欠缺者实行单项否决制（病案质量属乙级或丙级病历）
缺入院记录；
缺出院记录或死亡记录、死亡讨论；
缺手术记录；
患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录。
以上缺一项既定为丙级病历。
危重患者缺科主任或副主任以上医师查房记录；
缺护理记录、手术护理记录单；
缺手术、有创检查治疗知情同意书或缺患者（或近亲属）签字者；
首页空白（医师填写部分或病案科填写部分）。
以上缺一项即定为乙级病历。
医院。
病案首页质控制度及质控考核细则(完整资料).doc
此文档下载后即可编辑病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。
主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
医院病案首页质量管理办法
病案首页质量管理办法根据卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》、《卫生部医管司关于开展医院质量监测评价工作的通知》等文件要求，为了进一步规范病案回收工作，加强病案首页质量管理，结合我院实际，特制定以下管理办法。
一、管床医生必须及时、准确书写病历，按时粘贴检查单并追索未回的检查报告。
病历完成出科前，须对每份出院病历进行自查，力求每份病历在移交时是完整的合格病历。
各科室安排质控医师负责病案形成的监控、终审和归集，设置专柜妥善存放整理好的出院病历。
二、病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。
签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
三、病案首页内容完整、准确。
病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。
病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合国际疾病分类原则。
病案首页中的诊断在病程、检查、检验报告中获得支持依据。
病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查、检验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。
四、患者出院后，住院病历须在规定时间内由病案室人员收回、整理、保管，住院病历在2日内回归病案室≥95%，在7个工作日内回归病案室100%。
患者出院后，住院病历2日内月回收率达100%的科室奖励1000元；超过3日严格按质控考核细则进行质控否决。
五、已移交病案室的出院病历，部分检查报告结果未出，管床医生在收到报告单后应及时送达病案室或交给病案回收人员。
管床医生收到病案首页或病历缺陷通知单后须在将修改内容送交病案室或病案回收人员，3日内仍未送到者，按照质控考核细则加倍否决。
六、病案首页填写准确率要求达到100%，住院病案首页质量检查，主要以日常普查方式进行，由病案首页录入人员负责，病案首页录入人员在录入过程中发现的问题，及时进行登记，每天分科室进行反馈，通知管床医生，管床医生应及时修改并重新打印交给病案室或病案回收人员，月底汇总，对照质控考核细则进行质控考核。
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下列病理状态的患者应当转出重症医学科： （一）急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其他专科进一步 诊断治疗； （二）病情转入慢性状态； （三）病人不能从继续加强监护治疗中获益。
单病种管理的起源
病案首页的作用
医院统计：病案首页是医院住院工作、疾病分类等统计报 表的原始资料 , 病案首页填写的正确与否、完整与否、 真实与否会直接影响到医院统计报表的质量； 医疗管理：病案首页是医疗质量的评估反馈； 科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等多项工作提 供信息支持； 健康档案资源的重要采取来源。
说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全 自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
湖南首页新增内容
病例分型□ 1.A 2.B 3.C 4.D，实施重症监护□1.无2.有,监护总时间:
D型（复杂危重病例 ）：指病情危重，随时有生命危险， 有循环、呼吸、消化、神经等系统一个或多个重要器官的 功能衰竭，需要“积极抢救”的患者。
病例分型的确定及变更
住院医师依据患者入院时的诊断和病情为依据； 分型记录在患者的首次病程记录中； 变更的情形： 1、入院时已潜伏而未能表现或无法在入院时判定，可由 上级医师在第一次查房后修改病历时予以变更； 2、入院后患者病情发生变化或发生医源性并发症的情 形，不能作为修改分型的原因； 3、不能将治疗后的结果反推入院时的病情，并作为修 改分型的原因。
（卫医政发„2011‟84号）
进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管 理水平； 加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方 式改革提供技术基础； 在2001年住院病案首页基础上进行修订； 2012年1月1日开始施行。
医疗机构
医疗付费方式：□ 健康卡号：
（组织机构代码：
临床路径管理
质量评估
实施临床 路径管理
总结经验 发现不足
持续改进
临床路径管理的重要意义
（一）是医院实现现代化管理的重要体现。
（二）是持续改进医疗服务质量，保障医疗安全的重要举措。
（三）为支付制度改革奠定了基础。 （四）是控制医疗费用不合理增长的有效途径。
（五）引导医院做到“三个转变”、“三个提高”。
实施临床路径管理:□ 1.未进入 2.变异退出3.完成, 实施DRGs管理:□1.无 2.按病种 3.按费用 4.两者都有 抗生素使用:□1.使用2.未使用,细菌培养标本送检:□ 1.是2.否, 法定传染病：□1.甲类2.乙类 3.丙类 肿瘤分期：T N M ; 1.0期 2.Ⅰ期 3.Ⅱ期 4.Ⅲ期 5.Ⅳ期 6.不详，新生儿Apgar评分： 分
切口愈合 等级
/
麻醉方式
麻醉医师
离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 2.有，目的: 小时 分钟 入院后
4.非医嘱离院5.死亡9.其他
电话 转科科别 疾病编码
出院诊断
疾病编码
出院诊断
疾病编码
入院 病情
主要诊断：
其他诊断：
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
损伤、中毒的外部原因 病理诊断： 药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物：
疾病编码 疾病编码 病理号 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否
血型 □ 1.A
科主任 责任护士
病案首页质量对医院发展的影响
通过收集、整理、加工、录入病案中的原始资料，生成医 院各种统计报表，通过统计分析、综合评价医院各项工作 数量、质量，是医院制定工作计划、发展规划重要依据。 病案首页质量水平的高低直接反映医院的总体医疗水平 , 关系到医院生存与发展。
卫生部关于修订住院病案首页的通知
2.B 3.O
4.AB 5.不详 6.未查 Rh □
1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
主任（副主任）医师 主治医师 进修医师 实习医师 质控护士
住院医师 编码员 质控日期 年 月 日
病案质量 □ 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师
手术及 操作编码
手术及 操作日期
手术级 别
手术及操作名称
手术及操作医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助
病例分型的标准
A型（单纯普通病例）：指常见病、多发病，病情单纯、 稳定（包括诊断明确且病情稳定的肿瘤患者），需要“一 般处理”的患者。 B型（单纯急症病例 ）：指病情单纯、诊断较明确的急诊 病人，需要“紧急处理”的患者。
C型（复杂疑难病例 ）：指病情复杂，少见病，或有多种 伴发病，或有并发症，或病情较重，诊断治疗上均存在很 大的难度，预后差，需要“慎重处理”的患者。
皮肤性病科
4
肿瘤科
4
2010年卫生部制定下发110个病种临床路径
病例分型与质量判断
单纯普通（A型） 三日确诊率 100% 单纯急症（B型） 100% 复杂疑难（C型） ≥ 80% 复杂危重（D型） ≥ 80%
初确诊吻合率
住院日超限率 药费超限率 治疗费超限率 治愈率
100%
≤20% ≤20% ≤15% ≥99%
≥900%
≤15% ≤15% ≤15% ≥95%
≥ 85%
≤30% ≤30% ≤30%
≥ 80%
≤20% ≤35% ≤35%
术前住院日
≤1日
≤3日
≤7日
重症监护（intensive care)
是指对收治的各类危重病患者，运用各种先进的医疗技术， 现代化的监护和抢救设备，对其实集中的加强治疗和护理， 以最大限度的确保病人的生存及随后的生命质量。 监护中心（ICU）是一种特殊病房。其突出特点是配备先 进监护仪器和加强集中医疗护理。ICU收治的患者病情危 重，除特殊监护外，都需要起码的心率、心电及呼吸的监 测，特殊监护因病情0年，中国医院协会受卫生部医政司委托对北京地区部分三级甲等 医院进行定期评价。评价指标从传统的床位使用率、平均住院日、治 愈好转率等指标，向切口愈合率等结果质量指标的转变。 2007年，推出4个病种——急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺 炎、脑卒中，两项手术——髋/膝关节臵换术、冠状动脉旁路移植术， 制定了以过程质量管理为主的试行评价标准。 2008年，卫生部正式印发6项单病种的质量控制指标，并确立了试点 医院，探索建立医院管理评价制度和医院管理长效机制，将医院管理 从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法制化的常态管理轨道，不 断提高我国医院管理和医疗服务水平。 2010年，卫生部制定了《第二批单病种质量控制指标》，包括围手术 期预防感染和肺炎(儿童、住院)质量控制指标。 2012年， 卫生部制定了《第三批单病种质量控制指标》，包括剖宫 产、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院、围手术期预防深静脉血 栓质量控制指标。
分
病例分型
病例分型是指患者入院时，由医师根据患者入院的途径、 病情轻重、诊疗难度和治疗可能的后果，分为不同的类型， 从而便于对患者病情评估、诊疗护理计划制订与医疗质量 控制。 病例分型的作用： 1、提高医疗护理的及时性。 2、增强医护质量控制与评价的可比性。 3、为病例（案）质量评价、分析提供类别范畴。
天
小时
分钟
住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ） 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ） （10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ） 4.康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ） 7.中药类：（14）中成药费： （15）中草药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费： 病例分型□ 1.A 2.B 3.C 4.D，实施重症监护□1.无2.有,监护总时间: 天 小时, 单病种管理□1.是2.否
病案首页管理与 病案质量评价 新规释解
李世忠
什么是病案
病案作为临床医学文书,是客观真实地记录着患者 疾病发生、发展、诊疗等各个阶段的详细过程的 原始资料,是患者住院期间医疗全过程的医疗性文 件。
什么是病案首页
是病案的缩写； 是临床诊治的原始资料浓缩,为后续治疗的基本依据; 是临床科研的基本资料来源； 是临床随访和跟踪治疗的保证; 是确保医疗统计数据准确,进行医疗统计分析,为各级管理 部门制定方针、措施和计划的重要信息。
天
小时, 单病种管理□1.是2.否
实施临床路径管理:□ 1.未进入 2.变异退出3.完成, 实施DRGs管理:□1.无 2.按病种 3.按费用 4.两者都有
抗生素使用:□1.使用2.未使用,细菌培养标本送检:□ 1.是2.否, 法定传染病：□1.甲类2.乙类 3.丙类
肿瘤分期：T
N
M
; 1.0期 2.Ⅰ期 3.Ⅱ期 4.Ⅲ期 5.Ⅳ期 6.不详，新生儿Apgar评分：
重症监护收治患者范围