老年人社区调查问卷(精)
社区老年人养护问卷调查表
9、您是否有特殊病史：是 否 / 您患有的特殊病史是：过敏史 传染病史 先天性疾病 其他（
）
10、其他：
生活状况： 1、您能自理日常生活吗？: 完全能够自理 部分能自理 完全不能自理
2、您是否是独居生活： 是 否
3、您平时看病有人陪护吗？: 有人陪护 无人护
4、您是否需要 24 小时健康管理： 是 否
）
是 否 是 否 是 否 是 否
2、血糖：偏高 高 正常 低 偏低 其他（
）
3、血脂：偏高 高 正常 低 偏低 其他（
）
4、心率：偏高 高 正常 低 偏低 其他（
）
5、尿酸：偏高 高 正常 低 偏低 其他（
）
6、您是否患有阿尔茨海默病（老年痴呆）：是 否
7、您是否患有慢性疾病：是 否
8、您患有的慢性病症是：高血压 冠心病 糖尿病 高脂血症 慢性支气管炎 脂肪肝 肥胖 关节炎 脑卒中 慢性胃炎 其他（ ）
编号：
社区老年养护调查表
2021 年 月 日
姓名
性别： 男 女 年龄： 岁 面貌： 党员 群众 其他
身份证号
联系电话
（电子照片）
家庭住址（小区-门牌号）：
楼层： （层）
家庭成员
年龄
联系电话
家庭住址
监护人
配偶（姓名）
子女 1（姓名）
子女 2（姓名）
子女 3（姓名）
健康状况：
1、血压：偏高 高 正常 低 偏低 其他（
5、您是否需要慢病管理： 是 否
6、您是否需要爱心食堂： 是 否 / 您需要的服务是： 食堂就餐 送餐上门
7、您是否需要老年大学： 是 否
8、您是否需要护理： 是 否
9、您是否需要社区服务： 集中照料服务 养生康乐服务 其他（
老年人社区养老满意度问卷调查
老年人社区养老满意度问卷调查［复制]1。
您的性别［单选题］＊○男○女2. 您的年龄? ［单选题］＊○60~70○70～80○80及以上3。
您的月收入状况 [单选题] ＊○1000元以下○1000(含）～3000元○3000(含）~5000元○5000（含)～10000元○10000元及以上4. 您的文化水平［单选题］＊○没上过学○小学○初中○高中○大学及以上5. 您退休前的职业状况 [单选题］＊○政府机关或企事业单位○经商○工人○教师或医生6。
您的主要收入来源［多选题]＊□子女资助□创业收入□零工工资□国家补贴□理财收入□退休金或养老金7。
您的月收入是否可以支持目前的月开销［单选题］＊○完全可以，留有富余○刚好可以,没有困难○有时不足，略有困难○入不敷出，生活困难8。
有无子女 [单选题] *○有○没有或子女不在身边9. 您子女的个数［单选题］*○一个○两个○三个○四个及以上10。
子女多久探望您一次? [单选题］＊○几乎每天○一周○两到三周○三个月○半年以上11. 您与子女关系是否和睦。
[单选题] *○是○否12。
您现在的居住状况［单选题] *○和子女一起居住○独居或和配偶居住○养老机构居住13. 与配偶的关系是否和睦［单选题］*○是○否(或离异）14. 您与邻里关系是否和睦［单选题］*○是○否15。
您现在的身体健康状况 [单选题] ＊○身体健康，○身体一般○身体状况不太好○身体状况很差16。
您的生活是否能够自理 [单选题］＊○自理生活○需要子女适当照顾或配偶相互照顾○完全不能自己，需要他人照顾17。
您生病了一般会选择 [单选题] *○只要有病就去医院○大病去医院，小病去社区门诊或私人门诊○在家吃药○听之任之18. 您平时选择就医拿药的场所是［单选题］＊○省市级医院○社区医院○就近私人门诊○药店自行买药19. 您的医药费用承担者是［单选题] *○子女○个人○社区○新农合○医保20。
您认为就医不便的主要原因是［单选题］＊○交通不便○没人陪同○就诊(挂号、排队、取药等）不便○行动不便○觉得就医很方便○其他因素(请说明） _________________21。
社区老年人需求调查问卷
XX社区老年人需求调查问卷亲爱的居民朋友：大家好！我们是XX社区服务中心的工作人员，为了更加全面的了解居民老年人领域的需求，便于开展服务工作，XX社区服务中心将在社区进行老年人领域的服务需求调研。
希望通过了解你的真实情况，为你们提供更好的服务。
您只需根据自己的实际情况，在每个问题所给出的选项中勾选（”√”）出合适答案或在横线上填写相关内容。
非常感谢您的配合！1、您是否为本地居民？A 是B 否2、您的身体状况？A健康B一般C不好3、您居住的情况？A独居B夫妻相伴C与子女居住D身体不好由保姆照顾E其他4、来深圳主要做些什么？A有自己的职业B照看孙子孙女等孙辈群体C健康原因需要子女照顾D享受退休生活5、现阶段，您觉得和家人相处得怎么样？A很好，十分融合B一般C不是很好D很差6、您的邻里关系怎么样？A大多数邻居都很关心您B有些邻居很关心您C遇到困难可能稍微关心D相互之间从不关心，只是点头之交7、您空闲的时候会做些什么事情？A打牌B跳广场舞C看电视/睡觉D去爬山E其他8、如果本社区开展一些活动，您是否愿意参加？A非常愿意B愿意C一般D不愿意E非常不愿意9、如果XX社区开展以下活动，您更愿意参加以下哪些？A上门探访B生活照料C老年人兴趣班(手工) D健身E休闲娱乐F健康类服务G游玩H其他10、健康是老年人经常关注的焦点，您对下面的什么健康活动比较感兴趣？A社区健康讲座B社区常规体检（测血压、体重等等）C社区义诊活动D其他11、您一般在什么时间段有时间？A上午（工作日）B下午（工作日）C晚上（工作日）D上午（星期天）E下午（星期天）F晚上（星期天）G没有特别要求12、您对社区服务中心开展老年活动还有什么好的意见和建议？_____________________________________________________________________。
对养老社区的调查问卷模板
对养老社区的调查问卷模板尊敬的养老社区居民：您好！我们是一支由社区居民组成的调查团队，现诚邀您参与我们的调查问卷。
此次调查的目标是为了了解养老社区居民对社区服务、设施和活动的满足度，以便我们能够更好地满足您的需求和改进社区的进步。
我们真诚期望您能抽出几分钟时间填写下面的问卷，您的意见和建议对我们分外重要。
请您依据您的实际状况回答以下问题：1. 您对养老社区的整体满足度如何？- 分外满足- 满足- 一般- 不满足- 分外不满足2. 您对社区设施的满足度如何？- 公共休闲区域- 健身设施- 活动场所- 图书阅览室- 其他（请填写详尽设施）3. 您对社区服务的满足度如何？- 社区医疗服务- 社区护理服务- 社区安全服务- 快递和物业管理服务- 其他（请填写详尽服务）4. 您对社区活动的满足度如何？- 文化艺术活动- 爱好爱好小组- 社交聚会- 进修培训课程- 其他（请填写详尽活动）5. 您对社区管理的满足度如何？- 社区公告和信息发布- 社区规章制度执行- 投诉处理和反馈- 居民参与和建议征集- 其他（请填写详尽管理方面）6. 您对社区的交通便利性满足吗？- 分外满足- 满足- 一般- 不满足- 分外不满足7. 您对社区的安全状况感到满足吗？- 分外满足- 满足- 一般- 不满足- 分外不满足8. 您对社区卫生状况的满足度如何？- 社区公共区域的清洁程度- 垃圾分类和处理- 绿化和环境保卫- 其他（请填写详尽卫生方面）9. 您对社区的邻里干系满足吗？- 邻里友善和互助- 社区活动和互动- 社区文化和传统- 其他（请填写详尽邻里干系方面）10. 您对社区将来进步的期望和建议是什么？分外感谢您的参与和协作！您的意见将为养老社区的改进和提升提供重要依据。
我们将严格保密您的个人信息，全部数据仅用于统计分析和改进建议。
如有任何疑问或需要援助，请准时与我们联系。
再次感谢您的支持！调查团队敬上。
老年人社会问卷调查表
老年人社会问卷调查表家庭属性：①单身②夫妇俩居住方式：①单身独住②夫妇俩同住③与子女同住A1、您的性别是：①男②女A2、您的年龄是：①55-60岁②61-65岁③66-70 ④71-75 ⑤80岁以上A3．请问您户口性质：A.农村 B.城市C.农转非A4、您的文化程度：①不识字②私塾③小学④初中⑤中专/高中⑥大专以上A5、您以前的职业身份是：农民②乡镇企业退休职工③国营大集体企业职工④文化教育、医疗系统从业人员⑤机关干部⑥个体户⑦其他A6、您现在有几个子女？①1个②2个③3个及以上。
其中在本地的个④无子女A7、您和子女住在一起吗？①愿意②不愿意③住房小，分不开④无所谓A8、儿女多久回家看父母一次？A 每天B一星期C一个月 D .有特殊事情发生时 E.从不 F.其他A9、您们家庭成员之间的感情如何？①很好②比较好③一般④不太好⑤很不好A10、您家的家务主要由誰来做？①妻子②丈夫③子女④共同分担A11、您目前生活自理的能力：能自理需要别人适当帮助完全需要别人照顾身体健康可以照顾家人B1、您（或您夫妇）目前的月收入是：①1000元以下②1000—2000元③2000—3000元④3000元以上B2、您的收入来源是（多选题）①政府救助②退休金③养老保险④社会福利⑤子女赡养⑥其他B3、您的住房面积有多大？_________ 平方米B4、您觉得您的居住环境如何？①非常舒适②一般，但也挺舒服的③不太理想B5、您觉得自己的经济状况如何？①够用有余②大致够用③有些困难④十分困难B6、平日大部分钱用在哪儿？a.给儿孙 b.健康投资（如健康体检,购买健身用品等）c.实际医疗d.娱乐休闲 e.旅游观光C1、您觉得自己的健康状况怎么样？①很差②较差③一般④较好⑤很好C2、您的睡眠状况如何？a.感觉较好 b.晚间睡眠好 c.晚间睡眠不好d.总睡不着C3、您现患有哪些疾病？a.白内障 b.高血压 c.冠心病 d.糖尿病 e.心脑血管病 f.便秘g.慢性支气管炎h.尿失禁i. 其他C4、您是否办理医疗保险？①有，是农村医疗保险②有，是城镇医疗保险③自己办理的其它保险④没有C5、您生病了怎么办？①只要有病就去医院②大病去医院就医，小病不去医院，只是在家吃点药③只能听之任之C6、您生病时谁陪您去医院看病？①老伴②子女③邻居或朋友④亲戚⑤老同事⑥保姆⑦社区干部⑧自己去C7、子女对您的健康有多少了解？a.完全了解 b.一部分了解 c.不了解 d.其他C8、.您认为的健康的生活方式包括哪些内容？a.不喝酒、不抽烟 b.健康饮食 c.锻炼身体 d.心情好D1、您家现在有没有雇保姆或钟点工？①雇保姆②请钟点工③没有D2、您现在使用下列辅助工具吗①老花镜②助听器③拐杖④轮椅D3、您希望的养老方式是：①自己或夫妻俩自己料理②与子女同住③住养老院④请家政保姆照料⑤其他D4、您子女对您养老方式的意向是：①由子女照顾日常生活②请家政保姆照料③住养老院④其他E2、您体育锻炼运动健身的主要方式有哪些？（多选）①散步②跑步③球类④游泳⑤打拳舞剑⑥其他E3、您有心事时向谁诉说？①老伴②子女③老邻居④老同事朋友⑤亲戚⑥社区工作者⑦没有可以诉说的人E4、您有一些兴趣或爱好吗？①有很多②有一两种③没什么兴趣爱好E5、您觉得老年人最需要？a.金钱b.儿女的爱c. 社会关爱d.其他____________E6、您觉得每天都过得幸福吗？a.幸福 b.满意现状 c.孤独 d.痛苦 e.只要子女幸福就好E7、您每天说话最多的对象是谁？a.老伴 b.子女 c.朋友 d.宠物 e.医生f.活动组织的人g.身边所有人h.其它__________F1、您对目前政府养老体系和设施建设的现状是不是满意？①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意F2、为了安度幸福晚年，最希望政府为您做的事是什么？G1、您对自己的哪个方面最关注？a。
老年人社区养老服务需求调研考核试卷
注意：请将答案填写在答题括号内。
五、主观题（本题共4小题，每题5分，共20分）
1.请简述老年人社区养老服务需求调研的重要性及其对提升社区养老服务质量的积极作用。
2.描述在开展老年人社区养老服务需求调研过程中，如何确保调研数据的真实性和有效性。
A.避免引导性问题
B.确保问题的清晰性
C.尊重老年人的隐私
D.忽略老年人的特殊情况
16.以下哪些是社区养老服务的重要组成部分？（）
A.生活照料
B.医疗保健
C.心理支持
D.法律援助
17.以下哪些因素会影响社区养老服务的供给？（）
A.政策支持
B.资金投入
C.服务人员数量
D.社区地理位置
18.以下哪些措施可以提高社区养老服务人员的服务水平？（）
B.利用现代科技手段提供服务
C.加强与老年人的互动和沟通
D.提高服务价格以提升服务质量
注意：请将答案填写在答题括号内。
三、填空题（本题共10小题，每小题2分，共20分，请将正确答案填到题目空白处）
1.老年人社区养老服务的主要目的是改善老年人的__________。
2.在老年人社区养老服务中，__________是提供日常生活照顾的重要环节。
13. C
14. A
15. B
16. C
17. A
18. A
19. D
20. B
二、多选题
1. ABC
2. ABCD
3. ABC
4. ABCD
5. ABCD
6. ABC
7. ABCD
8. ABCD
9. ABC
社区养老服务需求调查问卷
社区养老服务需求调查问卷尊敬的老年朋友：非常感谢您参与我们的愉园社区老年人养老问题调研。
我们是XXX的工作人员，为了更好地了解您的生活状况和养老需求，以便今后为社区老人提供更加满意舒适的养老环境和为老服务，我们特邀请您参与我们的本次问卷填写活动。
本项调查采用无记名方式填答，仅作统计学意义上的数据分析，希望得到您的配合。
请在您所选择的答案项打勾。
1、请问您的性别：A、男 B、女2、请问您的年龄：A、60—65 B、66—70 C、71—75 D、76—80 E、80以上3、请问您的文化程度：A、未上过学 B、小学 C、初中D、高中（中专）E、本科（大专）以上4、请问您是否有深圳户口？A、有 B、没有5、您目前的婚姻状况是：A、有老伴B、老伴已过世C、离异 D、无婚姻经历6、您现在的居住情况是：A、自己单住B、夫妻同住C、和子女或成年孙辈一起住 D、和未成年孙辈一起住 E、其他7、您有几个子女：A、无 B、一个 C、两个 D、三个 E、三个以上8、您现在的日常起居生活主要由谁来照顾？【可多选】A、自己B、老伴C、儿女子孙或其他亲属D、保姆/钟点工E、邻里帮助F、其他9、您现在是否有医疗保险？A、有，农村医疗保险 B、有，城镇医疗保险 C、有，其他商业医疗保险 D、没有10、您当前生活经济来源主要是哪里？【可多选】A、退休金（养老保险金） B、股份红利或房屋租金等 C、子女赡养D、老伴供养E、低保F、自己劳动所得G、政府有关福利补助 H、其他12、您觉得自己目前的身体健康状况怎么样？A、较差，完全需要别人照顾 B、一般，有些事情需要别人照顾 C、较好，一般不需要别人照顾 D、很好，还可以照顾别人13、您感觉自己现在每天的精神状态怎么样？A、每天都很充实，感觉老年生活很幸福 B、虽然衣食无忧，但无事可做，常感寂寞无聊 C、人老体衰，烦心事多，感觉生活没什么意义D、其他14、您所在社区是否为老年人提供以下义工服务？【可多选】A、做饭 B、洗衣物 C、打扫卫生 D、护理 E、洗澡 F、陪送看病 G、购物 H、聊天、谈心、读书（报） I、其他_____________ J、目前没有。
关于老年人的调查问卷主题
关于老年人的调查问卷主题老年人是社会中不可忽视的重要群体，了解他们的需求、关注他们的健康和生活状况对于建设一个和谐社会至关重要。
为了更好地了解老年人的情况，我们决定开展一项关于老年人的调查问卷。
1. 生活状况调查我们将询问老年人的居住情况、家庭结构、经济状况以及是否有养老金或其他社会福利。
这些信息将帮助我们了解老年人的生活水平和经济支持情况，为政府和社会组织提供有关社会政策的参考和改进方向。
2. 健康状况调查老年人的健康状况直接关系到他们的生活质量和幸福感。
我们将询问老年人的身体健康情况、患病情况以及是否有长期疾病需要治疗。
此外，我们还将了解老年人的日常饮食习惯、作息时间以及是否有进行适当的锻炼。
这些信息将有助于我们了解老年人的健康需求，为制定相关健康政策提供参考。
3. 社交活动调查老年人的社交活动对于保持身心健康至关重要。
我们将询问老年人的社交圈子、参与社区活动的情况以及与家人和朋友的交流频率。
这些信息将帮助我们了解老年人对社交活动的需求，为社会组织和志愿者提供参考，设计更多适合老年人的社交活动。
4. 心理健康调查老年人的心理健康同样重要。
我们将询问老年人是否感到孤独、焦虑、抑郁等心理问题的存在。
此外，我们还将了解老年人是否有参与心理健康活动的需求，以及他们对心理健康服务的认知和接受程度。
这些信息将有助于我们了解老年人的心理健康需求，并为提供心理健康支持和服务制定合适的政策和项目。
通过以上调查问卷，我们希望能够全面了解老年人的生活状况、健康状况、社交活动以及心理健康情况。
这将有助于政府、社会组织和志愿者更准确地了解老年人的需求，为他们提供更好的生活和健康支持。
同时，我们也希望通过这个调查问卷推动社会对老年人问题的关注和重视，共同建设一个关爱老年人、尊重老年人的社会。
老年人调查问卷10题内容
老年人调查问卷10题内容随着社会的发展和人口老龄化的加剧，老年人的生活状况和需求成为社会关注的焦点。
为了更好地了解老年人的生活状况和需求，我们设计了一份包含10个问题的老年人调查问卷。
第一题：您的年龄是多少岁？这个问题旨在了解老年人的年龄分布情况，从而更好地分析不同年龄段老年人的生活特点和需求。
第二题：您的婚姻状况是什么？通过了解老年人的婚姻状况，可以更好地了解他们的家庭支持和社交网络情况，以及对于配偶或伴侣的需求。
第三题：您的居住情况是什么？这个问题旨在了解老年人的居住情况，包括居住在家中、独自居住还是居住在养老院等，从而更好地了解他们的生活环境和社区资源。
第四题：您的身体健康状况如何？通过了解老年人的身体健康状况，可以更好地了解他们对于医疗服务和健康保健的需求，以及对于日常生活活动的限制情况。
第五题：您的经济状况如何？这个问题旨在了解老年人的经济状况，包括退休金、社会福利和子女的经济支持等，从而更好地了解他们对于经济保障和消费需求的情况。
第六题：您的日常活动有哪些？通过了解老年人的日常活动，可以更好地了解他们的生活方式和兴趣爱好，从而更好地满足他们的精神需求。
第七题：您对老年人社区活动的参与情况如何？这个问题旨在了解老年人对于社区活动的参与情况，从而更好地了解他们对于社交和社区支持的需求。
第八题：您的孤独感有多大？通过了解老年人的孤独感，可以更好地了解他们的社交需求和心理健康状况，从而提供相应的支持和帮助。
第九题：您对于老年人健康服务的满意度如何？这个问题旨在了解老年人对于健康服务的满意度，从而评估现有健康服务的质量和改进的方向。
第十题：您对于老年人福利政策的了解程度如何？通过了解老年人对于福利政策的了解程度，可以更好地了解他们对于政府支持和社会保障的需求，以及提供相关政策宣传和教育。
通过这份老年人调查问卷，我们可以更全面地了解老年人的生活状况和需求，从而为他们提供更好的社会支持和服务，提高老年人的生活质量和幸福感。
社区老年人需求调查表
社区老年人需求调查表为了更好地服务于我国社区老年人，我们特制定此份调查表，旨在了解老年人的基本需求、兴趣爱好、健康状况等信息，以便我们提供更精准、更贴心的服务。
请您耐心填写，我们将竭诚为您服务。
基本信息1. 姓名：_______2. 年龄：_______3. 性别：_______（男/女）4. 联系_______5. 居住地址：_______6. 文化程度：_______（如：小学、初中、高中、大专、本科、硕士、博士）健康状况1. 您目前的健康状况如何？- 良好- 一般- 较差- 很差2. 您是否有以下疾病？- 高血压- 糖尿病- 心脏病- 关节炎- 其他：（请说明）3. 您是否定期进行体检？- 是- 否4. 您需要定期服用药物吗？- 是- 否5. 您是否有护理需求？- 是- 否生活需求1. 您是否需要购物、做饭、打扫卫生等生活方面的帮助？- 是- 否2. 您是否需要定期修剪指甲、理发、按摩等生活服务？- 是- 否3. 您是否需要陪伴就医、取药等服务？- 是- 否4. 您是否需要心理咨询、聊天解闷等服务？- 是- 否娱乐活动1. 您喜欢参加哪些娱乐活动？- 广场舞- 书法绘画- 棋牌类- 旅游- 读书看报- 其他：（请说明）2. 您是否愿意加入社区老年活动团队？- 是- 否3. 您希望社区定期组织哪些活动？- 健康讲座- 文艺表演- 亲子活动- 志愿服务- 技能培训- 其他：（请说明）其他需求1. 您还有其他方面的需求吗？- 是- 否2. 请描述您的其他需求：（请说明）感谢您的参与！我们将根据您的需求，不断优化我们的服务，让您在社区的生活更加美好！。
青田县社区老年人满意度调查问卷
青田县社区老年人满意度调查问卷尊敬的爷爷奶奶们：您好！为了更好地了解青田县社区为老年人提供的服务和设施是否满足您的需求，提高社区老年人的生活质量，我们特地开展了这次关于社区老年人满意度的调查。
您的意见和建议对我们非常重要，希望您能抽出一点时间，如实填写这份问卷。
本次调查采用匿名方式，所有信息都将严格保密，请您放心。
一、个人基本信息1、您的性别是？A 男B 女2、您的年龄是？A 60 65 岁B 66 70 岁C 71 75 岁D 76 岁及以上3、您目前的居住状况是？A 与配偶同住B 与子女同住C 独居D 其他（请注明）4、您的月收入水平大致是？A 1000 元以下B 1001 2000 元C 2001 3000 元D 3001 元及以上二、社区服务满意度1、您对社区的医疗服务是否满意？A 非常满意B 满意C 一般D 不满意E 非常不满意如果您选择不满意或非常不满意，请简要说明原因：2、您觉得社区的医疗服务设施是否齐全？A 齐全B 基本齐全C 不太齐全D 不齐全您认为还需要增加哪些医疗设施：3、您对社区组织的健康讲座和体检活动频率满意吗？A 非常满意，经常有且内容实用B 满意，有但还可以更多C 一般，偶尔有D 不满意，很少有E 非常不满意，几乎没有4、您对社区的文化娱乐活动（如广场舞、戏曲表演等）是否满意？A 非常满意，活动丰富多样B 满意，有一些活动C 一般，活动较少D 不满意，没什么活动E 非常不满意，完全没有您希望增加哪些文化娱乐活动：5、您对社区提供的健身设施（如健身器材、活动场地等）是否满意？A 非常满意，设施齐全且维护良好B 满意，有设施但部分需要维护C 一般，设施较少D 不满意，设施破旧或缺乏E 非常不满意，几乎没有健身设施6、您对社区的环境卫生状况是否满意？A 非常满意，干净整洁B 满意，比较卫生C 一般，有些地方需要改进D 不满意，环境较差E 非常不满意，垃圾遍地您认为社区环境卫生哪些方面需要改进：7、您对社区的治安状况是否满意？A 非常满意，感觉很安全B 满意，治安良好C 一般，偶尔有小问题D 不满意，存在一些治安隐患E 非常不满意，治安状况差8、您对社区工作人员的服务态度是否满意？A 非常满意，热情周到B 满意，态度较好C 一般，中规中矩D 不满意，态度冷漠E 非常不满意，服务很差如果您选择不满意或非常不满意，请举例说明：三、社区设施满意度1、您对社区的交通便利程度是否满意？A 非常满意，出行方便B 满意，基本能满足需求C 一般，有些不便D 不满意，交通困难E 非常不满意，出行极为不便您认为社区交通哪些方面需要改善：2、您对社区的购物便利程度是否满意？A 非常满意，购物场所多且近B 满意，能买到基本生活用品C 一般，购物不太方便D 不满意，商品种类少E 非常不满意，没有购物场所3、您对社区的公共休息区域（如公园、长椅等）是否满意？A 非常满意，数量多且舒适B 满意，有一些休息的地方C 一般，休息区域较少D 不满意，几乎没有休息区域E 非常不满意，完全没有4、您对社区的无障碍设施（如轮椅通道、扶手等）是否满意？A 非常满意，设计合理且方便B 满意，部分设施较好C 一般，无障碍设施不够完善D 不满意，存在障碍E 非常不满意，几乎没有无障碍设施四、社区养老服务满意度1、您是否了解社区提供的养老服务（如日间照料、助餐服务等）？A 非常了解B 了解一些C 不太了解D 完全不了解如果您选择不太了解或完全不了解，您希望通过何种方式了解：2、您是否享受过社区的养老服务？A 是B 否如果您享受过，请评价其服务质量：A 非常好B 好C 一般D 差E 非常差如果您选择差或非常差，请说明原因：3、您认为社区的养老服务收费是否合理？A 合理B 有点贵C 太贵D 不清楚4、您对社区为老年人提供的心理关怀服务是否满意？A 非常满意，经常有人关心B 满意，偶尔有关怀C 一般，很少有D 不满意，几乎没有E 非常不满意，从未有过五、其他方面1、您在社区生活中遇到的最大困难是什么？2、您对改善社区老年人生活有哪些建议？再次感谢您抽出时间填写这份问卷！您的意见将对我们提升社区老年人的生活质量提供重要的参考依据。
社区老年人服务需求调查问卷
社区老年人服务需求调查问卷
亲爱的社区居民，为了更好地满足社区老年人的服务需求，我
们正在进行一项调查研究。
请您花费几分钟的时间填写以下问卷，
您的意见对我们非常重要。
请您如实回答，所有信息将被保密处理，并仅用于研究目的。
感谢您的配合！
基本信息
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别： ( ) 男 ( ) 女
4. 联系方式：
关于社区老年人服务需求的问题
5. 您认为社区老年人最需要的服务是什么？
6. 您对现有社区老年人服务的满意度如何？
- 非常满意
- 满意
- 一般
- 不满意
- 很不满意
7. 您觉得社区可以提供哪些新的服务来满足老年人的需求？
8. 您认为社区应该提供哪些活动或娱乐项目来丰富老年人的生活？
9. 您对社区老年人服务设施的便利性满意吗？
- 非常满意
- 满意
- 一般
- 不满意
- 很不满意
10. 您认为有哪些因素限制了社区老年人服务的发展？
11. 您愿意为社区老年人服务做出贡献吗？如果是，请说明您可以提供的方式或资源。
其他建议和意见
请您在下方填写任何其他建议或意见，帮助我们更好地满足社区老年人的服务需求。
{您的建议和意见}
以上是我们的调查问卷，请您耐心填写。
谢谢您的参与！如有任何问题，请联系以下人员：
- [联系人1姓名]
- [联系人1电话]
- [联系人2姓名]
- [联系人2电话]。
社区养老现象调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解和掌握社区养老现状，优化社区养老服务，提升居民生活质量，我们特开展此次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 60岁以下B. 60-70岁C. 70-80岁D. 80岁以上3. 您的家庭人口：A. 1人B. 2人C. 3人D. 4人及以上4. 您目前居住情况：A. 独居B. 与配偶居住C. 与子女居住D. 与其他亲属居住E. 其他二、社区养老服务需求5. 您是否了解社区养老服务？A. 了解很清楚B. 了解一些C. 了解很少D. 不了解6. 您认为社区养老服务主要包括哪些内容？（可多选）A. 生活照料B. 医疗保健C. 心理慰藉D. 文体娱乐E. 其他7. 您对以下社区养老服务内容的满意度如何？（1-5分，5分为最高分）A. 生活照料B. 医疗保健C. 心理慰藉D. 文体娱乐8. 您认为以下哪些社区养老服务项目最需要改进？（可多选）A. 生活照料B. 医疗保健C. 心理慰藉D. 文体娱乐E. 其他9. 您是否愿意参与社区养老服务？A. 非常愿意B. 愿意C. 一般D. 不愿意E. 非常不愿意三、社区养老环境10. 您认为以下哪些因素对社区养老环境有较大影响？（可多选）A. 社区基础设施B. 社区环境C. 社区文化活动D. 社区邻里关系E. 其他11. 您对社区养老环境是否满意？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意12. 您认为以下哪些措施可以改善社区养老环境？（可多选）A. 增加社区养老服务设施B. 提高社区服务水平C. 加强社区文化活动D. 改善社区基础设施E. 其他四、其他意见与建议13. 您对社区养老现象还有什么其他意见或建议？感谢您的参与！您的宝贵意见将对社区养老服务的发展起到积极的推动作用。
祝您生活愉快！问卷填写说明：1. 请在相应选项前打“√”。
社区老年人活动满意度调查表
社区老年人活动满意度调查表尊敬的社区老年人：您好！为了不断改进我们社区的服务质量，提高我们的活动与服务在老年人中的满意度，我们诚挚地邀请您参与我们的活动满意度调查。
请您在填写调查表时如实提供您的意见和建议，以帮助我们更好地满足您的需求。
问题一：您参加我们社区的老年人活动频率是？- 每天- 每周一次- 每月一次- 偶尔参加- 从未参加问题二：您对社区老年人活动的组织和安排是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不太满意- 很不满意问题三：请您列举您最喜欢的社区老年人活动类型（可多选）：- 健身活动- 手工制作- 文化讲座- 音乐欣赏- 阅读俱乐部- 社交舞蹈- 其他（请注明）：______问题四：您认为社区老年人活动的时间安排是否合理？- 非常合理- 合理- 一般- 不太合理- 很不合理问题五：您对社区老年人活动的活动场所是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不太满意- 很不满意问题六：您认为社区老年人活动的组织者是否能够充分听取您的意见和建议？- 非常能够- 能够- 一般- 不太能够- 很难问题七：请您在以下方面提出您对社区老年人活动的建议（可多选）：- 增加新的活动类型- 提高活动的难度或挑战性- 增加与其他社区的联谊活动- 拓宽社区老年人活动的时间范围- 提供更多的交通接送服务- 其他建议：______谢谢您参与我们的调查！您的意见和建议对我们非常重要，我们会认真听取并尽力改进我们的服务。
如有任何其他问题，请与我们联系。
- 联系人：______- 联系______- 电子邮箱：______。
老年社区调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解老年社区的生活状况、需求以及社区服务现状，我们特制定此调查问卷。
您的宝贵意见将有助于我们改进社区服务，提升老年人生活质量。
本问卷采取匿名填写，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 60-65岁B. 66-70岁C. 71-75岁D. 76-80岁E. 81岁以上3. 您的婚姻状况：A. 已婚B. 丧偶C. 离异D. 未婚4. 您的文化程度：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专及以上5. 您的居住形式：A. 独居B. 与子女同住C. 与配偶同住D. 与其他亲友同住E. 养老院二、生活状况6. 您目前的主要经济来源是：A. 退休金B. 养老保险C. 儿女赡养D. 其他7. 您目前的主要支出情况是：A. 医疗费用B. 食品C. 居住费用D. 其他8. 您的平均月收入是多少？A. 2000元以下B. 2000-4000元C. 4000-6000元D. 6000元以上9. 您认为目前的生活水平：A. 满意B. 一般C. 不满意10. 您对目前的居住环境满意吗？A. 满意B. 一般C. 不满意三、健康状况11. 您目前患有以下哪些疾病？（可多选）A. 高血压B. 糖尿病C. 心脏病D. 脑血管疾病E. 肺部疾病F. 其他（请注明）12. 您认为自己的健康状况：A. 很好B. 一般C. 较差13. 您每年进行健康检查的频率是：A. 每年一次B. 每两年一次C. 三年及以上一次D. 从不进行四、社区服务需求14. 您认为社区提供的以下服务中，哪些是您最需要的？（可多选）A. 医疗保健B. 文体活动C. 生活照料D. 心理咨询E. 其他（请注明）15. 您对社区组织的文体活动参与程度：A. 经常参加B. 偶尔参加C. 很少参加D. 从不参加16. 您对社区提供的医疗服务满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意17. 您对社区提供的养老服务满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意18. 您对社区提供的心理健康服务满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意五、其他建议19. 您。
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老年人社区调查问卷
尊敬的先生 /女士:
您好!北京青年政治学院学生正在做社区实习。
本次调查是为了更好的了解老
年人社区市场,在未来建设更适合老年人社区所需要的,对于您的协助,我们深表感谢! (调查资料所涉及的个人信息,我们将严格保密!
1、姓名 _______
2、性别
(1男
(2女
3、年龄
(1 60—— 69
(2 70—— 79
(3 80以上
4、您们家庭成员的感情如何
(1很好
(2比较好
(3一般
(4不太好
(5很不好
5、地址 ________________________________________________
6、联系方式 __________________________
7、退休后的经济来源(可多选
(1退休工资
(2商业保险
(3儿女
(4其它
8、退休后的家庭月总收入
(1 <2500
(2 2500—— 4000
(3 4001—— 6000
(4 >6000
9、您认为自己健康状况如何
(1很差
(2较差
(3一般
(4较好
(5很好
10、您休闲的时候一般会做什么(可多选
(1看电视 /听广播
(2锻炼身体
(3舞蹈
(4看报或阅读
(6旅游
(7做家务
(8打球
(9聊天
(10老年大学进修
(11棋牌
(12其它
11、参加兴趣小组 /社区内的活动中心 /会馆的活动次数(1每周一次或以上
(2每月一次或以上
(3每年两次或以上
(4少于每年两次
12、您每年旅游的次数
(1无
(2 1次
(3 2—— 4次
(4 5次以上
13、您在居住问题上最关注的是什么(可多选
(1社区居住舒适度
(2户型设计
(3物业管理
(4社区购物交通便利度
(5是否有其他同龄朋友
(6与子女 /孙子女常住地点距离
(7小区医疗服务便利度
(8离市区距离
(9周边环境
(10社区安全
(11休闲活动配套
(12其它
14、今年社区派人来探望过您吗
(1有
(2无
15、您希望居住的社区安排以下哪类活动(可多选
(1看电影
(2球类联谊 /比赛
(3旅游
(4阅览室
(5书法 /美术 /音乐
(6舞蹈联谊 /比赛
(7健康讲座
(8棋牌联谊 /比赛
(9计算机
(11老年大学
(12其它
16、本次重阳节您最希望的活动方式(可多选(1讲传统故事
(2曲艺文化
(3表彰
(4登山游水
(5老年运动会
(6社区寿星、笑星评选
(7老年人厨艺大赛
(8宠物秀
(9健康讲座
(10其它 _______________
17、为了能够安度晚年,您希望政府为您做的事是什么
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问卷设计者:钟琳珊边晔迪。