颈椎病.

本课件详细介绍了两类导致颈性眩晕的疾病：交感性颈椎病和椎动脉型颈椎病。

从解剖、生理、发病机制、诊断等多方面阐述颈性眩晕的发病过程，有助于学员深入理解并掌握颈性眩晕。

一、概述1993 年，Smith指出眩晕是人类疾病中的第三大症状，眩晕是多学科共有的症状：包括神经内科、脑外科、耳鼻喉科、内科、骨科、儿科、妇产科、及精神科等。

骨科疾病的眩晕主要是颈性眩晕。

颈性眩晕分两种：一是由交感性颈椎病引起，二是由椎动脉型颈椎病引起。

骨科门诊的眩晕病人中主要鉴别是颈性眩晕还是其他原因的眩晕。

眩晕是平衡系统功能障碍的表现。

机体通过前庭系统、视觉系统和本体感觉系统三者的协调来维持身体的平衡，以前庭系统最为重要。

右图为前庭神经的中枢通路。

眩晕的定义：眩晕是平衡系统（前庭、视觉、本体感觉系统）功能障碍所出现的一类复杂的症状。

是平衡障碍的一种主观感觉、空间定位障碍的运动错觉及体位障碍的错觉。

二、眩晕的原因1．前庭系统性眩晕前庭系统包括内耳前庭感受器、前庭神经及核、内侧纵束、小脑、大脑的前庭中枢。

前庭系统性眩晕的临床表现：旋转性眩晕、耳鸣、听力障碍、眼球震颤、伴有恶心呕吐、面色苍白、出汗、血压降低等植物神经症状, 症状持续时间短。

2．非前庭系统性眩晕非前庭系统性眩晕无旋转感，只是头晕眼花或轻度站立不稳，持续时间长（可达数月）。

很少伴有恶心、呕吐、出汗等植物神经症状，无眼颤。

非前庭系统性眩晕包括眼性眩晕，心、脑血管性眩晕，全身中毒性、代谢性、感染性疾病，各种原因引起的贫血，头部外伤后眩晕，颈椎病及颈肌病，神经官能症。

颈性眩晕：1926年Barre 提出颈椎关节刺激椎动脉交感神经丛可诱发头晕、头痛、颈痛等症状，称为Barre—Lieou Syndrome；1949年Bartschi Rocharx：根据眩晕与交感神经的关系提出“颈性眩晕”；1957年 Denny Brown 提出“椎基底动脉供血不足症”（VBI）；1984年5月；全国颈椎病专题讨论会对颈椎病进行了统一，达成共识。

椎动脉型颈椎病和交感型颈椎病都可以出现颈源性眩晕的共识。

交感型颈椎病和椎动脉型颈椎病导致的眩晕是完全不同的两种眩晕吗？三、交感型颈椎病1. 发病机制（1）交感神经解剖。

交感神经的中枢部：T1-T5脊髓灰质侧角内和丘脑下部后部皮层下中枢。

交感神经的周围部：交感干、椎旁神经节、交感神经及神经丛、节后纤维（灰交通支）、节前纤维（白交通支）。

灰交通支与颈脊神经相连。

白交通支经脊神经前支至神经节换元后交感神经分支。

颈交感神经节：1）颈上节：位于颈3-4椎体两旁，节前纤维来源T1-5上行交通支，交感干发出节后纤维，血管支重点到颈动脉系统。

包括：颈外动脉支：同时支配面部血管扩张，面部汗腺分泌。

颈内动脉支：与三叉神经眶上支并行，支配额部汗腺。

瞳孔支：支配瞳孔扩大。

眼睑支：支配眼睑平滑肌。

睫状神经节：支配眼球血管。

2）颈中节：纤维与颈4-5平行，变异较大，一般在甲状腺下动脉附近平颈6水平，借分支与下节相连。

包括甲状腺及甲状旁腺血管支、心支、气管支。

3）颈下节：包括灰交通支、心支和血管支。

灰交通支相当C7-T1，与胸神经构成星状神经节位于颈长肌外缘。

血管支：椎动脉并随其进入颅内，基底动脉、大脑后、小脑、脑桥、内耳、脊髓等血管和甲状腺下动脉丛。

（2）交感神经刺激学说。

交感神经刺激学说见下图。

刺激从交感神经干或灰交通支，引起反射性动脉收缩、血管痉挛，造成大脑血流减少，从而导致间歇眩晕。

Marinne(1980年)报导：电刺激实验动物的颈部交感神经，可以引起椎基底动脉、颈内动脉、内耳动脉血流减少，造成了这些部位的供血不足。

国内孙静宜通过椎动脉周围的交感神经剥离术治疗颈性眩晕，优良率达95%的优良率；曾冰那通过交感神经封闭术治疗交感性或者椎动脉性颈椎病，优良率为61.9% 。

交感神经受到刺激的机制是：颈椎间盘退变→颈椎不稳→骨赘形成→刺激交感神经末梢→交感神经功能紊乱。

2. 症状根据上述交感神经解剖特点，交感型颈椎病症状繁多：如眩晕、头痛、偏头痛、头沉、枕部痛、记忆力减退、注意力不集中、眼胀、干涩、视力变化、视物不清、眼裂变小、耳鸣、耳堵、听力下降、恶心呕吐、腹胀腹泻、嗳气、咽部异物感、心律不齐、心动过速、血压变化、多汗无汗、疼痛麻木（无神经定位）等。

脊髓血管的交感神经末梢兴奋，引起脊髓血管痉挛，造成脊髓缺血，从而出现颈椎性脊椎病的症状，也可出现类似椎动脉型颈椎病的症状。

3. 诊断交感型颈椎病的诊断，首先要观察钩椎关节增生（Lushca关节），然后看是否存在颈椎节段不稳。

一般根据根据过伸过屈的侧位片动态判定。

交感性颈椎病诊断性治疗的方法包括：（1）颈交感神经封闭 (双侧)。

方法：颈外静脉与胸锁乳突肌交角处。

进针方向：向内向下向后,碰到椎体后退针2mm。

注入药物：0.25%普鲁卡因30ml。

成功标志：出现Honner’s 综合症（瞳孔散大，结膜充血、眼睑下垂）。

目的：封闭后，了解交感症状的变化。

（2）高位硬膜外封闭。

进针部位：C7-T1，进入硬膜外腔,向上放管5cm。

注入药物：1%利多卡因5ml (0.5% 10ml)，可以置留管,2小时可重复一次。

目的：了解交感及其他颈椎病症状变化情况。

（3）戴颈围 2周(晚上不戴)。

目的：了解比较戴与不戴颈围领时交感与其他症状的变化情况。

判断这些症状是否与颈椎不稳有关。

下面为一些典型病例。

典型病例1：女性，43岁, 前“八一”女篮, 因右侧眼裂变小，颈3-4节段不稳，诊断为交感型颈椎病, 经手术治疗后，眼裂逐渐恢复。

典型病例2：女性，45岁，护士。

因咽部异物感而不断做咳嗽动作, 经检查为颈4-5节段不稳，椎间关节增生，诊断为交感型颈椎病, 经手术治疗后，咽部异物感消失。

典型病例3：女性, 40岁，售货员。

病人诉一低头就憋气，双眼眼睑下垂，但戴颈围领后症状改善。

X 线: 颈椎后凸畸形, 颈5-6明显不稳，诊断交感型颈椎病,手术后恢复。

四、椎动脉型颈椎病1. 发病机制（1）椎动脉解剖。

颈段：起源于锁骨下动脉,从颈6横突上升。

椎管段：两侧椎动脉呈直线向上行走。

枕段：绕寰、枢椎呈多个弯曲进入枕大孔。

颅内段：两侧椎动脉会合成为椎-基底动脉，主要供应脑干、小脑、颞叶下面和枕叶内侧面皮质的血液。

（2）椎动脉特点。

1）位于脑干的前庭系统对缺血非常敏感。

2）椎动脉占脑总血流量的11.5%。

3）椎动脉在寰椎部位走行迂曲。

4）颈5横突孔距椎体较近，应力、扭转力及剪力最大。

5）椎动脉直径多数左侧＞右侧，右侧代偿能力差。

（3）椎动脉压迫的机制。

1）骨赘累及横突孔及周围呈骨性狭窄，直接压迫椎动脉，颈5横突孔距椎体近，通过该处的椎动脉易累及。

2）颈椎间盘退变：椎间隙变窄，不稳，椎动脉迂曲，容易受到刺激。

3）骨赘可以直接刺激椎动脉壁，那引起椎动脉壁的交感神经末梢兴奋，血管痉挛，造成动脉供血不足。

同时骨赘刺激动脉壁，使动脉壁弹性下降，引起血流减少，甚至引起血压的下降，或椎管狭窄引起血流减少，从而加速动脉粥样硬化的沉积。

4）寰枕关节病变：包括各种畸形，可累及椎动脉，引起VBI，见左图。

可见，椎动脉型颈椎病的发病原因主要有两方面：①交感神经兴奋导致动脉痉挛，造成大脑椎基底动脉供血不足，导致椎动脉型颈椎病；②椎动脉直接受到机械压迫、牵拉、扭曲，造成大脑椎基底动脉供血不足，导致椎动脉型颈椎病。

2. 临床表现椎动脉型颈椎病临床症状复杂，如发作性眩晕、复视眼颤，恶心呕吐、耳鸣、听力下降，下肢突然无力，猝倒(但意识清楚)，多在头颈处于某一位置时发生，偶尔有肢体麻木，感觉异常，可出现一过性瘫痪，发作性昏迷。

由于一侧椎动脉正常的情况下，另一侧病变，正常侧常常可以代偿，而不出现症状。

临床上真正的椎动脉型-颈椎病较少见，以交感型形式出现的较多见。

3. 诊断根据猝倒、眩晕症状、旋转颈实验（+），影像学检查钩椎关节增生、不稳等进行诊断。

确诊应结合MRA或椎动脉造影。

4. 颈部运动感受器寰枕关节、颈1到3关节囊和颈部肌肉分布着本体感受器和伤害感受器。

控制眼睛的运动和躯体姿势。

寰枕关节、颈1到3关节囊和颈部肌肉发生病变，导致本体感受器传入紊乱，伤害感受器传入异常信号，造成中枢神经对前庭、视觉信号分析错误，空间定位不准确，发生头晕和失稳。

Janet.L.研究发现振动引起的颈部本体感觉输入的改变，引起头部知觉变化和视觉目标移位的幻觉。

Karlberg M发现部功能紊乱引起颈部本体感受器传入紊乱，眼颤电图被诱发。

五、颈性眩晕的病因总结及症状1. 病因（1）颈椎病变：颈椎退行性变(多见于C1-3 )骨赘、钩椎关节增生、颈椎先天性畸形（寰枕融合，颅底凹陷，颈肋）、外伤、炎症。

（2）颈椎不稳。

（3）软组织病变：颈肌筋膜炎、创伤后出血、水肿、颈部韧带撕裂伤等。

（4）血管病变：一侧椎动脉先天性发育异常或缺如、颈动脉粥样硬化、血栓形成等。

（5）不良生活习惯：歪头写字、绘图、仰头工作、高枕、伏案时间过长等。

2. 症状眩晕、头痛、耳鸣、听力下降、意识障碍、一过性瘫痪、猝倒发作、复视、视力下降、眼裂大等。

六. 颈性眩晕的检查1. 颈部检查颈部扭曲试验：患者正位, 身体固定，检查者抱患者头部两侧，将其头颈慢慢做前屈、后仰、偏侧及向左右旋转45°，观察能否诱发眩晕和眼颤。

2．特殊检查（1）动力性X光片。

（2）CT及MRI：可显示颈椎管断面大小，形态,韧带有无骨化, 横突孔有无异常，脊髓及椎间盘病变等。

（3）椎动脉造影：可显示椎动脉病变部位及弯曲、扭转、狭窄、畸形等。

目前MRA及CTA已取代了血管造影。

（4）经颅多普勒超声（Transcranial dopple.TCD）：判断椎动脉供血情况3．前庭功能检查眼颤（震）电图（ENG）。

4．听力检查七、鉴别诊断颈性眩晕要与其他多科的眩晕相鉴别。

重点鉴别美尼尔氏病、前庭神经元炎、脑血管病、颅内肿瘤、药物性眩晕。

交感性颈椎病和椎动脉型颈椎病导致颈性眩晕的临床表现相似，但发病机制不同，诊断也不同，要注意区分这两种眩晕，做到准确鉴别诊断。

本课件系统介绍了颈椎病的非手术治疗，学员通过本课件的学习，可以掌握颈椎病非手术和手术治疗的指征和禁忌症，熟悉颈椎病的非手术治疗方法，学会区分错误的非手术治疗方法。

颈椎病是困扰中老年的一个常见疾病，它可以出现一般颈部的酸痛不适、头晕、上肢的放射性疼痛麻木以及四肢麻木无力等表现。

颈椎病的非手术治疗，适用于绝大多数颈椎病患者，包括绝大多数神经根型颈椎病、绝大多数交感型颈椎病、颈项部疼痛和极少数脊髓型颈椎病。

颈椎病非手术治疗的目的是缓解当前症状、痛苦，改善功能状态。

一、颈椎病非手术及手术治疗的指征1. 神经根型颈椎病（1）非手术治疗指征：神经根型颈椎病非手术治疗是神经根型颈椎病首选的治疗方式，适合于治疗大多数的神经根型颈椎病。